ĐẶT VẤN ĐỀ Adenoma tuyến yên là u lành, u phát triển từ tế bào thùy trước của mô tuyến yên, chiếm tỉ lệ từ 10-15% các u nguyên phát trong sọ. Rất ít nghiên cứu đưa ra con số chính xác về xuất độ mắc bệnh và có sự khác nhau tùy vào mỗi quần thể dân cư khác nhau [1], [2]. Do đặc điểm vị trí giải phẫu và chức năng nội tiết của tuyến yên nên các adenoma tuyến yên chỉ được chẩn đoán khi gây nên các xáo trộn, có hai hội chứng thường gặp là hội chứng khối u và hội chứng nội tiết. Tuy nhiên, khá nhiều khối u không gây ra triệu chứng gì và vì thế đã bỏ sót chẩn đoán.
Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, những thăm dò nội tiết chính xác, các khối u này đã được chẩn đoán sớm hơn khi người bệnh chỉ có một số rối loạn nội tiết và kích thước u còn nhỏ [2]. Điều trị adenoma tuyến yên phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có thể lựa chọn các phương pháp: nội khoa, phẫu thuật hay xạ trị. Nội khoa có vai trò trong hầu hết trường hợp u tăng tiết nội tiết tố, phẫu thuật là phương pháp thường được lựa chọn cho u có kích thước lớn. Mặc dù có nhiều tiến bộ nhưng việc phẫu thuật lấy hết hoàn toàn khối u không phải lúc nào cũng dễ dàng.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) ghi nhận tỉ lệ mô u tồn lưu sau phẫu thuật từ 12,8 - 42% các trường hợp [3], [4]. Khi đó u sẽ tiếp tục tiến triển, phẫu thuật lại trong các trường hợp này thường gặp nhiều khó khăn. Dựa vào đặc tính nhạy với tia xạ của adenoma tuyến yên, xạ trị được sử dụng nhằm hỗ trợ tiêu diệt các tế bào u tồn dư hay u tái phát sau phẫu thuật. Phương pháp xạ phẫu Dao Gamma đã được đề cập là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả.
Xạ phẫu Dao Gamma điều trị bệnh adenoma tuyến yên đã được thực hiện trên thế giới từ những năm thập niên 1960, kỹ thuật điều trị liên tục được cải tiến, phát triển đã cho kết quả khả quan về hiệu quả sớm cũng như việc luan an 2 theo dõi lâu dài sau điều trị. Hiện nay, trên thế giới đang có nhiều thay đổi và tiến bộ lớn trong điều trị adenoma tuyến yên. Việc phối hợp nhiều phương pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [5], [6], [7], [8], [9]. Tại Việt Nam, những năm của thập kỷ trước, việc điều trị adenoma tuyến yên chủ yếu chỉ bằng nội khoa và phẫu thuật.
Khoa Ngoại thần kinh của Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh là nơi tiếp nhận điều trị nhiều bệnh lý u não và hệ thần kinh trong đó có adenoma tuyến yên. Có nhiều trường hợp gặp khó khăn trong việc kiểm soát bệnh bằng điều trị nội khoa hay phẫu thuật lại. Với phương tiện được trang bị là hệ thống xạ phẫu Dao Gamma, chúng tôi đã tiến hành điều trị hỗ trợ cho các trường hợp này. Trong những năm gần đây, một số cơ sở y tế đã áp dụng xạ phẫu Dao Gamma để điều trị bệnh lý adenoma tuyến yên, có nghiên cứu về xạ phẫu Dao Gamma cho bệnh lý này.
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về xạ phẫu Dao Gamma cho người bệnh adenoma tuyến yên tồn dư hoặc tái phát sau phẫu thuật. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma sau phẫu thuật adenoma tuyến yên” với các mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh adenoma tuyến yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật. Đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma ở người bệnh adenoma tuyến yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật.
luan an 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tuyến yên bình thƣờng 1. Đặc điểm phôi học Tuyến yên được chia làm hai phần riêng biệt là thùy trước và thùy sau, giữa hai thùy là một vùng nhỏ gần như không có mạch máu, gọi là phần trung gian, chúng gần như biến mất ở loài người trong khi ở một số loài động vật cấp thấp nó lớn hơn và giữ một số chức năng [10]. Tuyến yên cấu tạo bởi hai thùy có nguồn gốc khác nhau.
Thùy trước còn gọi là yên tuyến có nguồn gốc từ ngoại bì thành trên của hầu. Thùy trước được chia làm ba phần: phần phễu, phần trung gian và phần xa. Thùy sau còn gọi là yên thần kinh có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh [11]. Sự phát triển tuyến yên *Nguồn: theo Carlson B.
(2014) [12] Túi Rathke tiếp nhận một túi thừa của sàn não thất III phát triển xuống phía dưới; phần trên hợp nhất lại trở thành cuống tuyến yên (hay còn gọi là phễu) và đoạn cuối phình ra trở thành thùy sau. Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên. Cuống tuyến yên có các thành phần: tuyến, mạch luan an 4 máu và các thành phần thần kinh. Phần tuyến của cuống tuyến yên là phần củ của thùy trước.
Thành phần mạch máu gồm các động mạch nuôi, hệ thống tĩnh mạch cửa và mạng lưới mao mạch. Sự hình thành xương bướm ngăn cách tuyến yên với xoang miệng. Những di tích của tuyến yên được gọi là tuyến yên hầu có thể sót lại ở trong hoặc dưới xương bướm [13]. Đặc điểm giải phẫu học Tuyến yên là một tuyến nội tiết kích thước nhỏ, có đường kính ngang khoảng 12mm, đường kính trước sau 8mm, trọng lượng trung bình của tuyến yên ở người trưởng thành khoảng 500 - 600mg.
Tuyến yên nằm trong hố yên, một hốc xương xơ không dãn được ở nền sọ và được nối với vùng dưới đồi bằng cuống tuyến yên [14], [15]. Các cấu trúc liên quan: - Hố yên: Hố yên nằm ở mặt trên thân xương bướm được giới hạn trước, sau, dưới bởi các cấu trúc xương xơ của yên bướm. Giới hạn phía trên hố yên là củ yên, giới hạn phía sau là mảnh vuông xương bướm. Thành dưới là một lớp xương mỏng cấu tạo nên mái của xoang bướm.
Vì thế hầu hết các đường mổ ngoài sọ vào hố yên đều phải qua xoang bướm [13]. - Xoang hang: Giới hạn hai bên là thành trong xoang hang. Các xoang hang nằm ngay bên ngoài hố yên, kéo dài từ khe ổ mắt trên tới đỉnh xương đá. Xoang hang chứa một số cấu trúc quan trọng: các dây III, IV, V1 và V2 chạy dọc theo mặt trong của thành xoang hang, mỗi dây thần kinh được bao phủ bằng một lớp mô liên kết mềm có nguồn gốc từ màng cứng.
Treo lơ lửng nhờ các dải sợi giữa thành ngoài và xương bướm là dây VI. Động mạch cảnh trong nằm sát với thành trong xoang hang và thành bên xoang bướm. Các xoang tĩnh mạch liên kết hai xoang hang có thể tìm thấy ở bờ của hoành yên và xung quanh tuyến yên. Việc đặt tên các liên kết gian xoang hang dựa trên mối liên hệ của chúng với tuyến yên.
Trong phẫu thuật qua xương bướm có thể chảy máu khi gặp phải các xoang tĩnh mạch này [16], [17]. luan an 5 - Hoành yên: Phía trên hố tuyến yên là hoành yên. Hoành yên là phần màng cứng tạo thành mái che phủ hố yên. Nó che phủ hầu hết tuyến yên ngoại trừ một phần nhỏ ở trung tâm, nơi mà cuống tuyến yên đi qua.
Hoành yên có cấu trúc không đồng nhất: mỏng ở xung quanh nơi có cuống tuyến yên đi qua và dày ở ngoại vi. Cấu trúc mỏng manh này không phải là hàng rào thích hợp để bảo vệ các cấu trúc trên yên trong các cuộc mổ qua xoang bướm. Lỗ hoành yên lớn hơn cuống tuyến yên vì vậy trong một số trường hợp màng nhện có thể thòng xuống hố yên qua hoành yên và đây là nguy cơ rò dịch não tủy sau phẫu thuật vùng này [16]. - Xương bướm: Xương bướm nằm ở trung tâm nền sọ.
Xương bướm có liên quan trực tiếp với khoang mũi hầu ở phía dưới và tuyến yên ở phía trên. Vì vậy nó là con đường cho hầu hết các phẫu thuật các u vùng hố yên. Xương bướm cũng có liên quan trực tiếp với các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng, qua các lỗ ra vào nền sọ [16]. - Xoang bướm: Xoang bướm nằm trong phần thân của xương bướm.
Mọi đường mổ ngoài sọ vào hố yên đều phải qua xoang bướm. Chính vì vậy, nó rất quan trọng cho các đường mổ này. Xoang bướm bị phân chia bởi vách dọc giữa, vách này thường lệch qua một bên. Xoang bướm có hình dạng, kích thước thay đổi theo từng cá nhân do mức độ tạo khoang khí của xoang khác nhau và được chia làm ba loại: loại vỏ ốc, loại trước yên và loại yên [16].
- Động mạch cảnh trong: Khoảng cách từ tuyến yên tới rìa động mạch cảnh trong từ 1-3mm. Trong một số trường hợp động mạch cảnh trong nhô qua thành xoang hang tiến sát vào tuyến yên. Biến chứng xuất huyết nặng trong những trường hợp phẫu thuật tuyến yên qua xoang bướm có thể do tổn thương động mạch cảnh trong hoặc một nhánh của nó [18]. - Não thất III: nằm ở trung tâm của hộp sọ ngay phía trên tuyến yên và não giữa, nằm giữa hai bán cầu não, đồi thị và vùng dưới đồi.
Nó liên quan mật thiết tới vòng mạch Willis và hệ thống tĩnh mạch sâu của não [18]. luan an 6 - Giao thoa thị giác: nằm ngay phía trước trên của tuyến yên. Nó được hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai dây thần kinh thị giác. Hai dây này chạy chếch vào trong, ra sau và chếch lên trên rồi hợp với nhau ở ngay trên mỏm trước.
Phía sau, giao thoa thị giác tách ra thành dải thị giác. Những khối u tuyến yên vị trí chếch lên trên dễ gây chèn ép giao thoa thị giác và gây ảnh hưởng đến thị lực của người bệnh [18]. Tuyến yên và các cấu trúc liên quan *Nguồn: theo Shier D. (2012)[19] - Mạch máu: Tuyến yên được cấp máu bởi hai nhóm động mạch là nhóm động mạch tuyến yên trên và nhóm động mạch tuyến yên dưới.
+ Động mạch yên trên: bắt nguồn từ động mạch cảnh đoạn xoang hang, cung cấp máu cho lồi giữa, tuyến yên trước và cuống tuyến yên. Hệ thống cửa, vùng dưới đồi - tuyến yên được cấu tạo bởi mạng mao mạch thứ nhất xuất phát từ động mạch yên trên. Mạng mao mạch này tỏa ra ở vùng lồi giữa rồi tập trung thành những tĩnh mạch cửa dài đi qua cuống tuyến yên rồi xuống luan an 7 thùy trước tỏa thành mạng mao mạch thứ hai cung cấp 90% lượng máu cho thùy trước.