Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp" do nghiên cứu sinh Phạm Thị Mỹ Hạnh thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa (mã số: 9720157), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Trọng Văn và TS. Nguyễn Chiến Thắng, hoàn thành năm 2023.

+-------------------------------------------------------------------------+
| THÔNG TIN CHUNG VỀ LUẬN ÁN TIẾN SĨ                                      |
+---------------------+---------------------------------------------------+
| Đề tài              | Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt   |
|                     | bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt     |
|                     | liên quan tuyến giáp                              |
| Tác giả             | Phạm Thị Mỹ Hạnh (Nghiên cứu sinh Khóa 36)        |
| Chuyên ngành / Mã số| Nhãn khoa / 9720157                               |
| Cơ sở đào tạo       | Trường Đại học Y Hà Nội                           |
| Người hướng dẫn     | 1. TS. Nguyễn Chiến Thắng                         |
|                     | 2. PGS. Phạm Trọng Văn                            |
| Cơ sở thực hiện     | Bộ môn - Khoa Mắt, Bộ môn - Khoa Tai Mũi Họng,    |
|                     | Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y            |
| Thời gian bảo vệ    | Năm 2023                                          |
+---------------------+---------------------------------------------------+

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh mắt liên quan tuyến giáp (Thyroid related eye disease - TED) là một bệnh lý tự miễn dịch xảy ra do sự xuất hiện của các kháng thể tự thân kháng lại thụ thể tuyến giáp và các tổ chức tế bào trong hốc mắt. Đây là biểu hiện ngoài tuyến giáp phổ biến nhất của bệnh Basedow, trong đó có khoảng 4,9% đến 6,1% trường hợp phát triển thành TED mức độ nặng đe dọa thị lực. Quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh trải qua hai giai đoạn chính: giai đoạn viêm (hoạt tính) và giai đoạn ổn định (xơ hóa). Trong giai đoạn hoạt tính, phản ứng viêm và thâm nhiễm tế bào làm gia tăng thể tích tổ chức hậu nhãn cầu, gây chèn ép thị thần kinh và loét giác mạc do hở mi. Ở giai đoạn ổn định, những biến đổi xơ hóa vĩnh viễn gây lồi mắt, song thị và co rút mi, làm biến dạng khuôn mặt và suy giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Phẫu thuật giảm áp hốc mắt giữ vai trò then chốt nhằm bảo tồn chức năng thị giác, phòng ngừa biến chứng giác mạc và giải quyết tình trạng lồi mắt thông qua việc cắt bỏ các thành xương hốc mắt hoặc lấy bớt tổ chức mỡ phì đại để mở rộng thể tích khoang chứa. Lịch sử ngoại khoa ghi nhận hơn mười phương pháp giảm áp hốc mắt khác nhau qua các đường mổ mở ngoài da, qua đường kết mạc cùng đồ hoặc đường tiền đình miệng (Caldwell-Luc). Tuy nhiên, các kỹ thuật mổ mở bộc lộ nhiều nhược điểm như để lại sẹo ngoài da, gây tê bì vùng mặt, đè ép thị thần kinh trong mổ và tỷ lệ biến chứng cao.

Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt qua đường mũi ra đời từ những năm 1990, cho phép tiếp cận trực tiếp thành trong và đỉnh hốc mắt qua các xoang sàng mà không cần rạch da ngoài, không gây đè đẩy nhãn cầu và giảm thiểu tổn thương tổ chức mềm. Mặc dù phương pháp này đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, tại Việt Nam, các nghiên cứu công bố trước đây chủ yếu tập trung vào phẫu thuật mổ mở (như đường mổ lật toàn bộ mi). Chưa có công trình chuyên sâu nào đánh giá đầy đủ việc ứng dụng phẫu thuật nội soi đường mũi trong điều trị TED tại các cơ sở y tế trong nước.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án được thiết lập nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp tại Bệnh viện Quân y 103.
  2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp, được tiếp nhận và điều trị can thiệp phẫu thuật tại Khoa Mắt - Bệnh viện Quân y 103.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn:
    • Bệnh nhân có biểu hiện TED chèn ép thị thần kinh theo tiêu chuẩn của Curro (2014).
    • Bệnh nhân lồi mắt do TED ở giai đoạn ổn định từ 6 tháng trở lên theo tiêu chuẩn của Nhóm nghiên cứu bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu (EUGOGO 2016).
    • Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc các bệnh lý viêm nhiễm cấp tính hoặc bệnh lý ác tính vùng mũi xoang; bệnh nhân có chống chỉ định toàn thân không cho phép gây mê nội khí quản.
  • Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Quân y 103 trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 12 năm 2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phát triển các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt

Lịch sử ngoại khoa giảm áp hốc mắt đã trải qua hơn một thế kỷ phát triển với nhiều cột mốc kỹ thuật:

  • Năm 1936: Sewall lần đầu tiên mô tả kỹ thuật giảm áp thành trong hốc mắt qua đường mổ ngoài, thực hiện cắt bỏ thành trong và nạo xoang sàng tiếp cận tới xoang bướm.
  • Năm 1950: Hirsch ứng dụng kỹ thuật phá sàn ổ mắt (trước đó được Lewkowitz mô tả năm 1932 trong điều trị viêm xoang).
  • Năm 1957: Walsh và Ogura kết hợp giảm áp thành trong và sàn hốc mắt qua đường mổ Caldwell-Luc (đi qua tiền đình miệng và xoang hàm). Phương pháp này được sử dụng phổ biến đến thập niên 1980 nhưng bộc lộ tỷ lệ biến chứng cao: đau xoang kéo dài, tê bì thần kinh dưới ổ mắt, sẹo xơ lợi, tổn thương chân răng và lệch nhãn cầu xuống dưới.
  • Năm 1990 và 2001: Kennedy (1990) và Michel (2001) lần đầu tiên công bố kỹ thuật phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt qua đường mũi. Kỹ thuật này nhanh chóng thay thế đường mổ Caldwell-Luc nhờ khả năng quan sát phẫu trường phóng đại rõ nét, giải phóng triệt để áp lực vùng đỉnh hốc mắt và hạn chế tối đa các biến chứng mô mềm.

Tổng hợp các hướng nghiên cứu quốc tế

Tác giả đã điểm lại các công trình nghiên cứu trên y văn thế giới về hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật nội soi giảm áp:

  • Quy mô mẫu nghiên cứu: Theo tổng quan hệ thống của Tsetsos và cộng sự (2020) từ các cơ sở dữ liệu MEDLINE, ScienceDirect và Cochrane Library, đa số các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi giảm áp đơn thuần là nghiên cứu hồi cứu (cỡ mẫu lên tới 216 mắt). Các nghiên cứu tiến cứu thường có cỡ mẫu nhỏ hơn, trong đó nghiên cứu tiến cứu lớn nhất được ghi nhận là 32 mắt.
  • Hiệu quả giảm độ lồi mắt: Mức giảm độ lồi trung bình qua phẫu thuật nội soi đơn thuần dao động từ 2,07 mm đến 4,85 mm. Các nghiên cứu tiêu biểu gồm có Gulati (2015) trên 65 mắt (giảm trung bình 4,0 mm), Woods (2020) trên 35 mắt (giảm trung bình 3,26 mm). Đáng chú ý, Wu và cộng sự (2015) tại Trung Quốc báo cáo mức giảm độ lồi đạt 8,2 ± 1,8 mm trên 216 mắt TED thể mỡ khi sử dụng dụng cụ cắt hút mỡ nội soi; Lee và cộng sự (2016) ghi nhận mức giảm 6,2 ± 1,2 mm trên 72 mắt chèn ép thị thần kinh.
  • Hiệu quả phục hồi chức năng thị giác: Các nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu trên nhóm bệnh nhân chèn ép thị thần kinh (cỡ mẫu từ các ca lâm sàng đến 148 mắt) đều ghi nhận thị lực cải thiện từ 1 đến 3 dòng bảng Snellen (Rajabi 2019, Liang 2019, Dolman 2021). Tỷ lệ giảm thị lực thứ phát sau mổ nội soi được Pletcher và cộng sự (2006) báo cáo là dưới 5%.
  • Biến chứng song thị và các cải tiến kỹ thuật: Tỷ lệ song thị mới xuất hiện hoặc tăng nặng sau phẫu thuật giảm áp thành trong và thành dưới dao động từ 15% đến 63% (Pletcher 2006). Hiện tượng này xuất phát từ việc nón cơ vận nhãn dịch chuyển vào khoang xoang sàng gây mất cân bằng vận nhãn. Để khắc phục, Goldberg (1996) đề xuất bảo tồn mảnh xương góc dưới trong ổ mắt (inferomedial orbital strut) trong mổ mở, sau đó được Bleier (2014) và Prita (2013) nghiên cứu ứng dụng trong phẫu thuật nội soi. Metson (1999) giới thiệu kỹ thuật bảo tồn dải màng xương rộng 1 cm tương ứng vị trí cơ trực trong (tỷ lệ song thị giảm còn 16,7% so với 20% ở nhóm chứng). Yao và cộng sự (2016) áp dụng bảo tồn dải màng xương kết hợp lấy bỏ phần sau của mảnh xương góc dưới trong trên 115 mắt, ghi nhận tỷ lệ song thị là 17%.
  • Biến chứng mũi xoang và nền sọ: Tỷ lệ viêm xoang sau mổ dao động từ 3,5% đến 18%, phần lớn là viêm xoang hàm bít tắc do mỡ hốc mắt che lỗ thông hoặc viêm xoang trán do tổn thương ngách trán khi lấy xương giấy quá cao. Biến chứng rò dịch não tủy và tổn thương mạch máu lớn được báo cáo với tần suất rất thấp dưới dạng các ca lâm sàng riêng lẻ.

Vị trí và khoảng trống mà luận án lựa chọn giải quyết

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Chiến Thắng (2014) đã ứng dụng kỹ thuật mở lật toàn bộ mi giảm áp hai thành xương kết hợp lấy mỡ trên 65 mắt của 44 bệnh nhân. Tuy nhiên, kỹ thuật nội soi giảm áp qua đường mũi là một hướng tiếp cận hoàn toàn mới, đòi hỏi sự phối hợp liên chuyên khoa Nhãn khoa và Tai Mũi Họng. Luận án của NCS. Phạm Thị Mỹ Hạnh là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam đánh giá tính khả thi, hiệu quả cải thiện lâm sàng (thị lực, độ lồi, thị trường, nhãn áp), tỷ lệ tai biến - biến chứng và các yếu tố tiên lượng của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt đường mũi trên bệnh nhân TED.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu học ứng dụng

Luận án xây dựng cơ sở phẫu thuật dựa trên các cấu trúc giải phẫu hốc mắt và hệ thống xoang cạnh mũi liên quan trực tiếp đến đường vào nội soi:

+-------------------------------------------------------------------------+
| CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CHÍNH TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢM ÁP              |
+----------------------+--------------------------------------------------+
| Thành trong hốc mắt  | Cấu tạo bởi xương giấy (lamina papyracea) của     |
|                      | khối bên xương sàng, mỏng, tiếp giáp đỉnh hốc    |
|                      | mắt và vòng gân Zinn ở phía sau.                 |
| Mảnh xương góc dưới  | Khớp nối sàng - hàm (inferomedial orbital strut),|
| trong ổ mắt          | điểm nâng đỡ giải phẫu ngăn nhãn cầu sa tụt.     |
| Thành dưới hốc mắt   | Trần xoang hàm, mỏng ở phía trong so với đường   |
|                      | đi của thần kinh dưới ổ mắt.                     |
| Hệ thống xoang sàng  | Gồm 5 - 15 tế bào sàng; trần sàng dày 0,5 mm ở    |
|                      | ngoài và mỏng dần còn 0,2 mm ở phía trong.       |
| Mỏm móc              | Có 6 kiểu bám (Landsberg & Friedman 2001):       |
|                      | - Bám xương giấy (52%)                           |
|                      | - Bám thành sau trong Agger nasi (18,5%)         |
|                      | - Bám xương giấy + chân bám cuốn giữa (17,5%)    |
|                      | - Bám chỗ tiếp nối cuốn giữa - mảnh sàng (7%)     |
|                      | - Bám sàn sọ (3,6%)                              |
|                      | - Bám cuốn giữa (1,4%)                           |
| Mốc mạch máu -       | Theo Nguyễn Thị Quỳnh Lan và Hoàng Lương:       |
| thần kinh            | - Gai mũi trước đến ĐM sàng trước: 56,9 - 58,7 mm|
|                      | - Đến ĐM sàng sau: 66,3 - 68,9 mm                |
|                      | - Đến đầu thần kinh thị giác: 68,8 - 71,8 mm     |
+----------------------+--------------------------------------------------+

Bệnh sinh học và các thang điểm phân loại lâm sàng

  • Cơ chế bệnh sinh: Quá trình tự miễn kích hoạt thâm nhiễm tế bào lympho T ($CD4^+$, $CD8^+$, $CD45RO^+$, $CD45RB^+$), tế bào mast và đại thực bào vào mô mỡ và bao cơ vận nhãn. Các nguyên bào sợi tăng sinh, biệt hóa thành tế bào mỡ và tăng tiết glycosaminoglycan (chủ yếu là hyaluronate và chondroitin sulfate). Các chất này có áp lực thẩm thấu cao, giữ nước mạnh, làm thể tích cơ và mỡ tăng gấp nhiều lần trong khoang hốc mắt có thể tích xương cố định, gây tăng áp lực đỉnh hốc mắt và đẩy lồi nhãn cầu ra trước.
  • Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hoạt tính (điểm viêm CAS theo EUGOGO 2016): Đánh giá dựa trên 7 triệu chứng lâm sàng: đau sau nhãn cầu tự phát, đau khi vận nhãn, ban đỏ mi, cương tụ kết mạc, phù kết mạc, sưng phù cục lệ/nếp bán nguyệt, phù nề mi mắt. Mỗi dấu hiệu tính 1 điểm; khi tổng điểm $\ge 3/7$, bệnh nhân được xác định ở giai đoạn viêm (hoạt tính).
  • Phân loại mức độ nặng: Sử dụng phân loại NOSPECS cải biên của Werner (1977), phân loại của EUGOGO (chia 3 mức: đe dọa thị lực, trung bình - nặng, nhẹ) và thang điểm VISA (đánh giá 4 thành phần: Vision, Inflammation, Strabismus, Appearance với tổng điểm tối đa là 20).
  • Đặc điểm độ lồi: Độ lồi mắt người Việt Nam trưởng thành bình thường theo nghiên cứu được trích dẫn là $12 \pm 1,75\text{ mm}$.

Quy trình kỹ thuật và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc trước và sau phẫu thuật theo 3 bước chuẩn hóa:

+-------------------------------------------------------------------------+
| QUY TRÌNH 3 BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU VÀ PHẪU THUẬT                    |
+-------------------------------------------------------------------------+
| BƯỚC 1: ĐÁNH GIÁ VÀ CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ                                   |
| - Khám nhãn khoa toàn diện: thị lực (logMAR), thị trường (Freitag &      |
|   Tanking), sắc giác, nhãn áp, độ lồi (thước Hertel), đánh giá song thị. |
| - Chụp CT Scan/MRI hốc mắt: đo chỉ số Barrett, chỉ số Nugent, đánh giá   |
|   mức độ phì đại cơ trực và chèn ép đỉnh hốc mắt.                       |
| - Khám nội soi tai mũi họng đánh giá giải phẫu vách ngăn, cuốn mũi.     |
| - Đánh giá tình trạng toàn thân, chức năng tuyến giáp (FT3, FT4, TSH).  |
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
| BƯỚC 2: PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢM ÁP HỐC MẮT (MÊ NỘI KHÍ QUẢN)             |
| 1. Cắt mỏm móc, mở rộng lỗ thông xoang hàm tối đa về phía sau dưới.     |
| 2. Nạo toàn bộ tế bào sàng trước và tế bào sàng sau, bộc lộ xương giấy. |
| 3. Bộc lộ và mở rộng lỗ thông xoang bướm (khi cần giải phóng đỉnh).     |
| 4. Phá bỏ thành trong hốc mắt (xương giấy), chừa lại dải xương an toàn  |
|    ở bờ trên trước để tránh tổn thương nền sọ và ngách trán.            |
| 5. Phá bỏ phần trong sàn hốc mắt (trong dây thần kinh dưới ổ mắt).      |
| 6. Rạch màng xương hốc mắt dọc theo trục cơ để tổ chức mỡ và nón cơ     |
|    thoát vị vào các hốc xoang đã được mở thông.                         |
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
| BƯỚC 3: CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI HẬU PHẪU                                   |
| - Rút bấc mũi, chăm sóc rửa mũi xoang định kỳ dưới nội soi.              |
| - Đánh giá lại thị lực, thị trường, sắc giác, độ lồi mắt, nhãn áp, điểm  |
|   song thị và các biến chứng mũi xoang ở các mốc sau mổ.                |
+-------------------------------------------------------------------------+

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu luận án khái quát vị trí của TED trong bệnh lý nội tiết - nhãn khoa, nhấn mạnh tỷ lệ 4,9 - 6,1% trường hợp đe dọa thị lực do bệnh lý thị thần kinh hoặc loét giác mạc. Tác giả phân tích tính tất yếu của can thiệp phẫu thuật giảm áp hốc mắt trong cả hai giai đoạn: cấp cứu giải phóng chèn ép thị thần kinh trong giai đoạn hoạt tính khi điều trị nội khoa thất bại và can thiệp phục hồi thẩm mỹ, chức năng trong giai đoạn ổn định. Qua việc phân tích lược sử và ưu thế của phẫu thuật nội soi qua đường mũi so với các đường mổ mở truyền thống, tác giả xác định tính cấp thiết của đề tài và công bố 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể.

Chương 1: Tổng quan

Chương Tổng quan gồm 33 trang văn bản, tập trung vào 4 nhóm nội dung lý thuyết và thực tiễn:

  1. Giải phẫu hốc mắt và xoang cạnh mũi: Trình bày chi tiết cấu trúc 4 thành xương hốc mắt, các khe ổ mắt, bao màng xương, vòng gân Zinn và các cơ vận nhãn (đặc biệt là cơ trực trong và cơ trực dưới). Mô tả hệ thống xoang sàng (mảnh nền cuốn giữa, trần sàng, ngách trán), xoang bướm, xoang hàm và các biến thể giải phẫu mỏm móc (theo Landsberg & Friedman), các mốc khoảng cách từ gai mũi trước đến động mạch sàng trước, sàng sau và thần kinh thị giác (theo Nguyễn Thị Quỳnh Lan và Hoàng Lương).
  2. Bệnh học TED: Phân tích sinh bệnh học miễn dịch (lympho T, đại thực bào, glycosaminoglycan, chuyển dạng nguyên bào sợi thành tế bào mỡ), bệnh cảnh lâm sàng, diễn biến tự nhiên theo đường cong Rundle, các hệ thống phân loại và chẩn đoán (NOSPECS, EUGOGO, VISA).
  3. Điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp: Trình bày phác đồ điều trị nội khoa theo hướng dẫn EUGOGO (corticoid liều cao tĩnh mạch, xạ trị, thuốc ức chế miễn dịch) và chỉ định ngoại khoa. Mô tả chi tiết các phương pháp phẫu thuật giảm áp: lấy mỡ, cắt 1 thành xương, 2 thành xương, 3 thành xương qua các đường mổ khác nhau.
  4. Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt và tình hình nghiên cứu: Lược sử từ Sewall, Walsh-Ogura đến Kennedy; phân tích ưu nhược điểm của kỹ thuật nội soi; tổng kết y văn quốc tế về cỡ mẫu, mức giảm độ lồi (2,07 - 8,2 mm), tỷ lệ phục hồi thị lực (tăng 1 - 3 dòng Snellen), tỷ lệ song thị (15 - 63%), biến chứng viêm xoang (3,5 - 18%), rò dịch não tủy và các yếu tố tiên lượng trước mổ (tuổi, giới, đái tháo đường, thị lực ban đầu, thời gian mắc bệnh, kỹ thuật bảo tồn mảnh xương góc dưới trong và màng xương).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu (từ trang 37 đến trang 63):

  • Đối tượng: Bệnh nhân TED được phân loại thành 2 nhóm rõ rệt: Nhóm TED có chèn ép thị thần kinh (chỉ định bảo tồn chức năng) và Nhóm TED lồi mắt ở giai đoạn ổn định $\ge 6\text{ tháng}$ (chỉ định phục hồi chức năng/thẩm mỹ).
  • Địa điểm và thời gian: Triển khai tại Khoa Mắt, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2021.
  • Tiêu chuẩn loại trừ và đánh giá: Loại trừ bệnh lý mũi xoang cấp tính/ác tính và bệnh lý toàn thân nặng. Ứng dụng tiêu chuẩn 7 điểm viêm của EUGOGO 2016, tiêu chuẩn chèn ép thị thần kinh của Curro (2014), đo độ lồi bằng thước Hertel, đánh giá tổn thương thị trường theo phân loại của Freitag và Tanking, đánh giá song thị theo thang điểm chuyên biệt.
  • Quy trình kỹ thuật phẫu thuật: Chuẩn hóa 6 bước thao tác phẫu thuật nội soi qua đường mũi dưới gây mê nội khí quản: xử lý mỏm móc, mở xoang hàm, nạo sàng trước - sau, mở xoang bướm (nếu cần), mở xương giấy và sàn hốc mắt trong, rạch màng xương giải áp.
  • Phương pháp xử lý số liệu và y đức: Trình bày các biến số nghiên cứu, thuật toán thống kê y học và cam kết tuân thủ đạo đức nghiên cứu sinh học trên người bệnh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và phát hiện lâm sàng thu được từ nghiên cứu can thiệp (từ trang 63 đến trang 94):

  • Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật: Phân tích cơ cấu dịch tễ học (tuổi, giới tính), tình trạng bệnh lý tuyến giáp (Basedow, bình giáp, sau điều trị iod phóng xạ hoặc phẫu thuật tuyến giáp), phân bố thời điểm khởi phát triệu chứng mắt so với bệnh lý giáp.
  • Đặc điểm lâm sàng theo từng nhóm:
    • Nhóm chèn ép thị thần kinh: Thời gian nhìn mờ, thị lực trước mổ theo thang logMAR, đặc điểm tổn thương thị trường theo Freitag & Tanking, rối loạn sắc giác, tổn hại phản xạ hướng tâm đồng tử (RAPD), độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu chèn ép trên phim CT/MRI (chỉ số Barrett, chỉ số Nugent).
    • Nhóm lồi mắt: Độ lồi mắt ban đầu đo bằng thước Hertel, điểm số viêm CAS, mức độ co rút mi và tình trạng song thị.
  • Kết quả phẫu thuật:
    • Hiệu quả giảm độ lồi: Thống kê mức độ giảm độ lồi trung bình trên nhóm lồi mắt và nhóm chèn ép thị thần kinh qua các mốc thời gian theo dõi hậu phẫu.
    • Hiệu quả phục hồi thị giác: Tỷ lệ và mức độ cải thiện thị lực (logMAR), phục hồi tổn thương thị trường, cải thiện sắc giác và giải phóng chèn ép thị thần kinh sau mổ; biến đổi độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai (RNFL).
    • Biến đổi nhãn áp: Thống kê sự thay đổi trị số nhãn áp trước và sau phẫu thuật.
  • Tai biến và biến chứng: Tỷ lệ chảy máu trong mổ, tổn thương màng não/rò dịch não tủy, tỷ lệ song thị mới xuất hiện hoặc tăng nặng, tỷ lệ viêm xoang sau mổ (viêm xoang hàm, viêm xoang trán).
  • Phân tích các yếu tố ảnh hưởng: Tương quan giữa tuổi, thời gian mắc bệnh, thị lực ban đầu, độ lồi ban đầu, điểm viêm với kết quả phục hồi chức năng; ảnh hưởng của kỹ thuật lấy bỏ hoặc bảo tồn mảnh xương góc dưới trong ổ mắt tới mức giảm độ lồi và tỷ lệ song thị.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận (từ trang 94 đến trang 136) phân tích sâu sắc các kết quả nghiên cứu và đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán: Phân tích mối liên quan giữa tuổi cao, giới nam với nguy cơ chèn ép thị thần kinh; đánh giá giá trị chẩn đoán của các triệu chứng lâm sàng và chỉ số chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính.
  • Bàn luận về hiệu quả lâm sàng: Đánh giá mức độ giảm độ lồi của phẫu thuật nội soi đường mũi so với các kỹ thuật mổ mở hoặc kỹ thuật phối hợp đa thành xương; cơ chế và mức độ hồi phục thị lực, thị trường sau khi giải áp đỉnh hốc mắt; phân tích nguyên nhân hạ nhãn áp sau phẫu thuật.
  • Bàn luận về tai biến và biến chứng: Phân tích nguyên nhân và các biện pháp kiểm soát chảy máu trong mổ; đánh giá cơ chế xuất hiện song thị sau mổ và vai trò của việc bảo tồn dải màng xương hoặc mảnh xương góc dưới trong; phân tích biến chứng viêm xoang sau mổ và phương pháp phòng ngừa thông qua mở rộng lỗ thông xoang đúng kỹ thuật.
  • Bàn luận về các yếu tố tiên lượng và chỉ định: Đánh giá vai trò của điều trị corticoid trước mổ; phân tích ảnh hưởng của thời gian bị bệnh, độ lồi ban đầu và thị lực trước mổ tới khả năng phục hồi; đề xuất quy chuẩn chỉ định phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị TED tại Việt Nam.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

Căn cứ trên các nội dung được trình bày trong luận án, công trình mang lại những đóng góp cụ thể cho chuyên ngành Nhãn khoa và Tai Mũi Họng:

  1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật nội soi giảm áp đường mũi tại Việt Nam: Luận án là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam ứng dụng thành công kỹ thuật phẫu thuật nội soi đường mũi để giảm áp thành trong và sàn trong hốc mắt điều trị TED, mở ra hướng phối hợp liên chuyên khoa Nhãn khoa - Tai Mũi Họng hiệu quả.
  2. Chứng minh hiệu quả giải phóng chèn ép thị thần kinh: Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi cho phép tiếp cận chính xác và an toàn tới vùng đỉnh hốc mắt, mang lại hiệu quả cao trong việc cải thiện thị lực, phục hồi thị trường và sắc giác ở những bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh do TED kháng trị hoặc đáp ứng kém với corticoid.
  3. Đánh giá toàn diện hiệu quả giảm độ lồi và cải thiện nhãn áp: Cung cấp số liệu định lượng chính xác về mức độ giảm lồi mắt trên bệnh nhân người Việt Nam, đồng thời ghi nhận tác dụng làm giảm áp lực nội nhãn sau khi hốc mắt được giải áp.
  4. Xác định các yếu tố ảnh hưởng và tối ưu hóa kỹ thuật: Phân tích rõ mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng ban đầu (thị lực, độ lồi, thời gian mắc bệnh) với kết quả sau mổ; làm sáng tỏ ảnh hưởng của việc can thiệp lên mảnh xương góc dưới trong ổ mắt đối với hiệu quả giảm độ lồi và nguy cơ song thị thứ phát.
+-------------------------------------------------------------------------+
| TỔNG HỢP CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ KỸ THUẬT ĐƯỢC PHÂN TÍCH               |
+----------------------+--------------------------------------------------+
| Yếu tố trước mổ      | - Thị lực trước mổ tương quan thuận với thị      |
|                      |   lực sau mổ.                                    |
|                      | - Độ lồi trước mổ càng lớn thì mức độ giảm       |
|                      |   độ lồi sau mổ càng nhiều.                      |
|                      | - Tuổi cao, giới nam, đái tháo đường là các yếu  |
|                      |   tố nguy cơ của chèn ép thị thần kinh.          |
| Yếu tố kỹ thuật      | - Giữ lại dải xương giấy trên trước giúp tránh    |
|                      |   tổn thương màng não và viêm xoang trán.        |
|                      | - Mở rộng tối đa lỗ thông xoang hàm giúp dự      |
|                      |   phòng biến chứng viêm xoang hàm bít tắc.       |
|                      | - Cân nhắc bảo tồn mảnh xương góc dưới trong ở   |
|                      |   nhóm lồi mắt đơn thuần để giảm thiểu song thị; |
|                      |   loại bỏ triệt để ở nhóm chèn ép thị thần kinh. |
+----------------------+--------------------------------------------------+

Kiến nghị và đề xuất giải pháp

  • Tăng cường phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa Nội tiết, Nhãn khoa và Tai Mũi Họng trong quản lý, theo dõi và chỉ định can thiệp phẫu thuật đúng thời điểm cho bệnh nhân TED.
  • Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt đường mũi nên được ưu tiên lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp TED có chèn ép thị thần kinh không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 2 tuần, cũng như các trường hợp lồi mắt mức độ trung bình - nặng ở giai đoạn ổn định.
  • Phẫu thuật viên cần nắm vững các mốc giải phẫu mũi xoang nguy hiểm (vị trí động mạch sàng trước, trần sàng, ngách trán, ống thị giác) và tuân thủ các nguyên tắc an toàn khi phá xương, rạch màng xương để hạn chế tối đa các tai biến rò dịch não tủy và tổn thương cơ vận nhãn.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Quân y 103), chưa thực hiện thiết kế nghiên cứu đa trung tâm có nhóm chứng ngẫu nhiên đối đầu trực tiếp giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ mở.
  • Thời gian theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật chủ yếu tập trung vào các kết quả trung hạn; cần tiếp tục theo dõi dài hạn để đánh giá sự ổn định độ lồi, tỷ lệ tái phát viêm và diễn biến lâu dài của tình trạng song thị.
  • Kỹ thuật đòi hỏi trang thiết bị phẫu thuật nội soi chuyên dụng và phẫu thuật viên phải được đào tạo chuyên sâu về giải phẫu nội soi mũi xoang - nền sọ.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm chuẩn hóa chỉ số lâm sàng sau phẫu thuật cho người Việt Nam.
  • Nghiên cứu ứng dụng kết hợp phẫu thuật nội soi đường mũi với các kỹ thuật giảm áp thành ngoài sâu hoặc cắt hút mỡ hốc mắt nội soi trong điều trị các trường hợp lồi mắt mức độ nặng.
  • Ứng dụng chụp cắt lớp quang học (OCT) để theo dõi sâu hơn sự biến đổi cấu trúc lớp sợi thần kinh quanh gai thị (RNFL) và tế bào hạch võng mạc sau phẫu thuật giải áp đỉnh hốc mắt.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn và lý luận cao đối với nhiều đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ Nhãn khoa: Nắm bắt quy trình chẩn đoán, phân loại giai đoạn hoạt tính và mức độ nặng của TED; xác định chính xác thời điểm chỉ định phẫu thuật giảm áp bảo tồn chức năng thị giác.
  • Bác sĩ Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Nền sọ: Tham khảo chi tiết các bước phẫu thuật nội soi mũi xoang giải áp hốc mắt, các mốc giải phẫu an toàn vùng xương giấy, trần sàng, lỗ thông xoang hàm và kỹ thuật rạch màng xương.
  • Bác sĩ Nội tiết: Có thêm cơ sở phối hợp lâm sàng trong việc đánh giá mức độ tổn thương mắt của bệnh nhân Basedow và chuyển tuyến can thiệp ngoại khoa kịp thời khi điều trị nội khoa không hiệu quả.
  • Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa chuẩn mực, hệ thống tài liệu tổng quan y văn phong phú và phương pháp đánh giá thống kê y sinh học chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt qua đường mũi có những ưu điểm gì vượt trội so với các đường mổ mở truyền thống?

Phẫu thuật nội soi đường mũi cho phép tiếp cận trực tiếp thành trong và vùng đỉnh hốc mắt dưới hình ảnh phóng đại rõ nét, giải phóng triệt để sự chèn ép của các cơ vận nhãn phì đại lên thần kinh thị giác. Kỹ thuật này đi qua các xoang tự nhiên nên hoàn toàn không để lại sẹo ngoài da, không gây phù nề tổ chức quanh mắt, không sử dụng dụng cụ đè đẩy nhãn cầu trong mổ (giúp tránh làm tăng áp lực tức thời lên thị thần kinh) và rút ngắn thời gian hồi phục của người bệnh.

2. Chỉ định phẫu thuật giảm áp hốc mắt trong điều trị TED được phân loại như thế nào theo mục tiêu điều trị?

Chỉ định phẫu thuật giảm áp hốc mắt được chia thành hai nhóm chính:

  • Phẫu thuật bảo tồn chức năng: Chỉ định cấp cứu hoặc bán cấp cho TED mức độ đe dọa thị lực do chèn ép thị thần kinh (khi điều trị corticoid liều cao sau 2 tuần không cải thiện) hoặc do hở mi gây loét hoại tử giác mạc.
  • Phẫu thuật phục hồi chức năng và thẩm mỹ: Chỉ định cho TED mức độ trung bình - nặng có lồi mắt, biến dạng thẩm mỹ hoặc đau tức sau nhãn cầu khi bệnh đã ở giai đoạn ổn định (hết viêm) từ 6 tháng trở lên và chức năng tuyến giáp đã được kiểm soát bình giáp.

3. Những mốc giải phẫu quan trọng nào cần đặc biệt lưu ý trong quá trình phẫu thuật để phòng ngừa tai biến?

Các mốc giải phẫu quan trọng bao gồm:

  • Khớp trán sàng và trần sàng: Nơi có độ dày xương rất mỏng (từ 0,2 đến 0,5 mm) và màng não dính chặt; phẫu thuật viên cần để lại một dải xương giấy nhỏ ở phía trên trước để tránh làm rách màng não gây rò dịch não tủy và tránh tổn thương ngách trán gây viêm xoang trán.
  • Động mạch sàng trước: Nằm ở khớp trán sàng, cách gai mũi trước khoảng 56,9 - 58,7 mm; cần kiểm soát cẩn thận để tránh nguy cơ đứt mạch gây chảy máu tụ hậu nhãn cầu.
  • Dây thần kinh hàm trên/thần kinh dưới ổ mắt: Là mốc giới hạn ngoài khi phá sàn hốc mắt nhằm tránh gây tê bì vùng má và răng.
  • Vòng gân Zinn và ống thị giác: Ở đỉnh hốc mắt, cách gai mũi trước khoảng 68,8 - 71,8 mm, cần thao tác bộc lộ chính xác khi cần giải áp đỉnh.

4. Biến chứng song thị sau phẫu thuật giảm áp hốc mắt xuất hiện do cơ chế nào và có các giải pháp kỹ thuật nào để hạn chế?

Song thị sau mổ phát sinh do nón cơ và tổ chức mỡ hốc mắt thoát vị vào khoang xoang sàng và xoang hàm rỗng, làm dịch chuyển trục cơ trực trong và cơ trực dưới, gây mất cân bằng vận nhãn hoặc tăng nặng tình trạng lác trong. Để hạn chế biến chứng này, các giải pháp kỹ thuật được áp dụng gồm: bảo tồn mảnh xương góc dưới trong ổ mắt (inferomedial orbital strut), bảo tồn dải màng xương rộng khoảng 1 cm tương ứng vị trí cơ trực trong, hoặc phối hợp giảm áp thành ngoài cân bằng. Tuy nhiên, đối với các trường hợp chèn ép thị thần kinh nặng, việc phá xương và rạch màng xương triệt để vẫn phải được ưu tiên hàng đầu để giải phóng áp lực đỉnh hốc mắt.

5. Tiêu chuẩn đánh giá một bệnh nhân TED đang ở giai đoạn hoạt tính (viêm) trong nghiên cứu là gì?

Luận án sử dụng bảng điểm viêm lâm sàng (CAS) theo tiêu chuẩn của EUGOGO 2016 gồm 7 dấu hiệu: đau tự phát phía sau nhãn cầu, đau khi vận động mắt, ban đỏ mi mắt, xung huyết kết mạc, phù nề kết mạc (chemosis), sưng phù cục lệ/nếp bán nguyệt và sưng nề mi mắt. Mỗi dấu hiệu có mặt được tính 1 điểm. Khi bệnh nhân có tổng điểm $\ge 3/7$, mắt được xác định đang ở giai đoạn hoạt tính (viêm); khi tổng điểm $< 3/7$, bệnh nhân được đánh giá ở giai đoạn ổn định.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Thị Mỹ Hạnh là công trình nghiên cứu chuyên sâu, có giá trị khoa học và thực tiễn cao trong lĩnh vực Nhãn khoa tại Việt Nam. Công trình đã làm chủ và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt qua đường mũi, chứng minh tính hiệu quả vượt trội và an toàn của phương pháp trong việc giải phóng chèn ép thị thần kinh, phục hồi chức năng thị giác và giảm độ lồi mắt cho bệnh nhân mắc bệnh mắt liên quan tuyến giáp. Đồng thời, việc phân tích chi tiết các mốc giải phẫu, các yếu tố tiên lượng và biện pháp kiểm soát biến chứng cung cấp cơ sở dữ liệu học thuật quan trọng, góp phần định hướng thực hành ngoại khoa liên chuyên khoa Nhãn khoa - Tai Mũi Họng một cách chuẩn mực và bền vững.