Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu hốc mắt và các xoang cạnh mắt 1. Đặc điểm giải phẫu hốc mắt 1. Các thành xương hốc mắt Thành trên do mảnh ổ mắt của xương trán và cánh nhỏ xương bướm tạo thành.
Ở phía sau, chỗ gặp nhau giữa trần và thành trong (gốc của cánh nhỏ xương bướm) có lỗ của ống thị giác nối thông hốc mắt với hố sọ giữa là nơi chui qua của thần kinh thị giác và động mạch mắt. Thành trong có hình dạng gần giống hình chữ nhật, chủ yếu là thành ngoài của các xoang sàng là một mảnh xương mỏng (mặt ngoài của khối bên xương sàng). Thành trong kéo dài từ mào lệ trước (mỏm trán của xương hàm trên) ở phía trước đến đỉnh hốc mắt ở phía sau. Ở phía trước của thành trong, mào lệ trước và mào lệ sau tạo nên rãnh lệ (chứa túi lệ), tạo thành thành bên của hốc mũi, nằm trên chân bám cuốn giữa ở phía trong.
Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt đi quá mốc giải phẫu này có thể gây tổn thương lệ đạo. Thân xương bướm là một xương cứng, tạo thành giới hạn sau cùng của thành trong, liên tiếp với ống thị giác. Thành trong nối với trần hốc mắt ở khớp trán sàng. Khớp trán sàng là giới hạn trên an toàn trong giảm áp thành trong.
Việc lấy bỏ xương giấy đến, quá vị trí này dẫn đến nguy cơ rò dịch não tuỷ, lộ màng cứng và vỏ não thuỳ trán. Các mạch và các thần kinh sàng trước và sau rời khỏi hốc mắt qua các lỗ sàng trước và sau nằm ở khớp trán sàng.6 Thành trong nối với sàn ổ mắt bằng khớp sàng hàm là giới hạn của phần xương góc dưới trong ổ mắt (inferomedial orbital strut). Ở phía trước, phần xương này được tạo bởi xương hàm trên dày chắc ở bờ ổ mắt và có tổ chức xơ sợi dày chắc kết nối với 4 nhãn cầu và giữ đảm bảo cho nhãn cầu ở đúng vị trí trong hốc mắt. Ở giữa, cấu trúc được tạo bởi chỗ nối giữa xương hàm trên mỏng và xương giấy.
Ở phía sau đến đỉnh ổ mắt, cấu trúc là khớp nối dày, cứng hình tam giác giữa xương sàng và xương khẩu cái. Một số nghiên cứu đã chỉ rõ mối liên quan giữa phần xương góc dưới trong ổ mắt và tình trạng song thị sau mổ giảm áp hốc mắt hoặc sau chấn thương.6,7,8 Thành dưới có hình gần giống tam giác, thoải dần về phía trước, chủ yếu tạo nên từ mặt ổ mắt xương hàm trên ngoài ra còn có 1 phần nhỏ được tạo thành từ xương gò má ở phía trước ngoài và xương khẩu cái ở tận cùng phía sau. Sàn ổ mắt là trần xoang hàm. Ở 2/3 sau sàn ổ mắt bị ngăn cách với cánh lớn xương bướm bởi khe dưới ổ mắt, một khe thông xuống dưới với hố chân bướm khẩu cái và hố thái dương dưới.
Thần kinh hàm trên lướt qua khe này chạy tới rãnh dưới ổ mắt rồi đi vào ống dưới ổ mắt và thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt nằm ở mặt trước của thân xương hàm trên. Phần sàn ổ mắt phía bên trong dây thần kinh hàm trên thường mỏng, dễ làm thủng khi phẫu thuật. Đây cũng là phần thường được lấy bỏ trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt.6 Thành ngoài là thành xương dày nhất, ngăn cách hốc mắt với hố thái dương. Thành được tạo bởi chủ yếu là xương gò má và cánh lớn xương bướm.
Cùng hướng về phía trước nhưng thành ngoài bị chia cắt với trần của hốc mắt bởi khe hốc mắt trên (giữa cánh lớn và cánh nhỏ của xương bướm), khe này rộng về phía trong. Khe hốc mắt trên là nơi đi qua của thần kinh III, thần kinh IV, nhánh mắt thần kinh V và thần kinh VI. Các mô mềm trong hốc mắt có liên quan đến phẫu thuật nội soi giảm áp Màng xương hốc mắt: Liên tiếp tại bờ hốc mắt với ngoại cốt mạc ở mặt ngoài các xương sọ và mở rộng vào các mi tạo thành cân vách hốc mắt. Tại các lỗ thông hốc mắt với hộp sọ, màng xương liên tiếp với lớp màng não 5 cứng.
Ở phần sau hốc mắt màng xương dày lên ở quanh ống thị giác và phần trung tâm khe ổ mắt trên thành vòng gân chung (gân Zinn) là chỗ bám cho bốn cơ thẳng. Các cơ vận nhãn: Cơ trực trong nằm sát xương giấy. Trong TED, cơ trực trong phì đại quá mức có thể làm xương giấy bị ấn lõm thậm chí bị nứt vỡ, biến dạng. Cơ trực trong có thể bị tổn thương trong phẫu thuật xoang sàng khi sơ xuất mở vào hốc mắt.
Cơ trực dưới nằm sát sàn hốc mắt ở phía sau, ở phía trước, cơ này ngăn cách với sàn hốc mắt bằng tổ chức mỡ hốc mắt. Đặc điểm giải phẫu các xoang cạnh hốc mắt 1. Xoang sàng Thường có từ 5 - 15 tế bào sàng, nằm trong bề dày của 2 khối bên xương sàng, mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng. Mảnh nền cuốn giữa phân chia các tế bào sàng thành các tế bào sàng trước và các tế bào sàng sau.
Các tế bào sàng trước được chia thành 3 nhóm nhỏ lần lượt từ trước ra sau là nhóm tế bào mỏm móc, nhóm tế bào ngách và nhóm tế bào bóng.10 Các tế bào sàng sau nằm ở phía sau mảnh nền cuốn giữa, thường có từ 3 đến 5 tế bào dẫn lưu vào ngách mũi trên. Mảnh nền cuốn trên đi từ chỗ bám của mảnh nền cuốn giữa ra sau và xuống dưới đến mặt trước xoang bướm, chia các tế bào sàng sau ra thành 2 tầng: tầng dưới là tế bào sàng sau trung tâm, tầng trên thường có 2 tế bào là tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng. Trần sàng tương đối dày ở phía ngoài (0,5 mm) và mỏng dần về phía trong, chỗ mỏng nhất là 0,2 mm.11 Màng não ở đây dính tương đối chắc vào xương do vậy nguy cơ chảy dịch não tủy là rất cao khi có tổn thương trần sàng.12,13 Trần sàng có thể bị khuyết tự nhiên, màng não, não có thể thoát vị qua ổ khuyết vào các tế bào sàng.14 Để tránh biến chứng này trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt, phẫu thuật viên tránh làm tổn thương trần sàng và khi lấy bỏ xương giấy về 6 phía trên, không nên lấy bỏ triệt để xương giấy mà cần để lại một dải xương nhỏ.15 Các động mạch sàng: Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau, là nhánh của động mạch mắt đi qua 2 ống động mạch sàng trước và ống động mạch sàng sau, cùng với dây thần kinh tương ứng vào hố sọ trước ở bờ ngoài của mảnh sàng. Động mạch sàng trước to hơn và ổn định hơn động mạch sàng sau.
Động mạch sàng trước nằm giữa cơ chéo trên và cơ trực trong trước khi chui qua ống động mạch sàng, nằm ở phía sau bóng sàng cách 2 - 3 mm, thường ra ở nền sọ nhưng cũng có thể thấp hơn, nằm trong tế bào sàng trước. Động mạch có nhiều nguy cơ bị tổn thương khi có xoang trên hốc mắt to, động mạch nằm thấp so với nền sọ và nằm trong xoang sàng. Động mạch sàng sau đi trong vách xương giữa tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng (Onodi), ít bị tổn thương trong phẫu thuật. Xoang bướm Xoang bướm nằm trong xương bướm, thường có một vách ngăn lớn phân chia thành 2 xoang bướm.
Hai xoang bướm thường có kích thước không đều nhau. Thành trước xoang bướm còn gọi là thành mũi có lỗ thông xoang bướm, thường là mỗi xoang một lỗ thông đổ vào nghách bướm sàng. Chiều dày thành này khoảng 0,1 - 0,5 mm. Thành này có liên quan đến các xoang sàng sau, đặc biệt trong một số trường hợp có tế bào sàng sau cùng Onodi.
Thành sau dày, liên quan đến nền sọ sau, xoang tĩnh mạch nền, và cầu não. Trần xoang bướm có liên quan đến tuyến yên, trước tuyến yên có giao thoa thị giác và ống thị giác. Thành dưới là trần của vòm họng. Thành bên liên quan đến xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong, dây thần kinh hàm trên.
Xoang hàm Là xoang lớn nhất trong các xoang cạnh mũi. Xoang có thể có 1 hoặc nhiều lỗ thông xoang đổ vào khe bán nguyệt. Trần xoang hàm là sàn ổ mắt. Trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt, mở rộng lỗ thông xoang hàm tối đa về phía trên ngoài mục đích tránh bít tắc lỗ thông xoang sau mổ còn có tác dụng tạo đường vào tiếp cận sàn ổ mắt.
Xoang trán Có 2 xoang trán, ngăn cách với nhau bởi một vách xương. Xoang trán liên quan chặt chẽ với trần ổ mắt và và nền sọ trước. Phẫu thuật giảm áp trần ổ mắt đã bị loại bỏ từ lâu do các biến chứng nặng như tổn thương màng não, não. Một số cấu trúc giải phẫu liên quan trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt Phẫu thuật nội soi giảm áp có các bước đầu tiên tương tự phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Anand đưa ra 9 điểm mốc giải phẫu xoang sàng: mỏm móc, bóng sàng, lỗ thông xoang hàm, độ sâu của hố khứu giác so với trần sàng, xương giấy, lỗ thông xoang trán ngay đỉnh của khe bán nguyệt, mảnh nền cuốn mũi giữa ngăng cách giữa tế bào sàng trước và tế bào sàng sau, lỗ thông xoang bướm và thành sau xoang bướm. Rouvier đưa ra 10 điểm mốc mốc xoang sàng khi phẫu thuật nội soi: mỏm móc, bóng sàng, lỗ thông xoang hàm, xương giấy, lỗ ống lệ mũi ở khi mũi dưới, gờ ống lệ mũi ngang vị trí đầu cuốn mũi giữa nơi động mạch sàng trước chạy vào hố sọ trước, động mạch sàng sau, lỗ thông xoang bướm, bờ trên của cung cửa mũi sau.11 Cuốn mũi giữa Cuốn giữa dài khoảng 4 cm, bám vào xương sàng bằng chân bám cuốn giữa. Chân bám cuốn giữa được chia thành 3 đoạn. Đoạn giữa và đoạn sau 8 được gọi là mảnh nền, là vách phân chia các xoang sàng trước và xoang sàng sau.
Đây là mốc quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Bình thường cuốn mũi giữa cong lồi vào trong. Trong trường hợp cuốn giữa đảo chiều, chiều cong này lại quay ra ngoài. Trong cuốn giữa có thể có một tế bào khí lớn gọi là xoang hơi cuốn giữa.
Cuốn giữa đảo chiều và xoang hơi cuốn giữa có thể chèn ép đường dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách và làm hẹp trường mổ trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt.11 Mỏm móc Lấy bỏ mỏm móc và mở rộng lỗ thông xoang hàm là một bước trong phẫu thuật nội soi giảm áp. Mỏm móc là một xương nhỏ, hình móc câu, đính với xương sàng bằng mảnh nền.
