Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc, mang lại giải pháp hiệu quả cho y học.

• Tác giả: Vũ Thị Kim Liên
• Người hướng dẫn: PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhãn khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Keo Dán Fibrin Tự Thân Trong Phẫu Thuật Cắt Mộng Ghép Kết Mạc
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu kết mạc
• 1.2. Khái niệm
• 1.3. Dịch tễ học
• 1.4. Yếu tố nguy cơ
• 1.5. Cơ chế bệnh sinh của mộng và cơ chế hình thành mộng tái phát
• 1.6. Cấu tạo mộng mắt
• 1.6.1. Đại thể

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc là một lĩnh vực quan trọng trong nhãn khoa. Mộng mắt là một bệnh lý phổ biến, gây ra bởi sự tăng sinh mô sợi của biểu mô kết mạc. Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn có thể gây ra các vấn đề về thị lực. Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc là phương pháp điều trị chính, tuy nhiên, việc sử dụng chỉ khâu để cố định mảnh ghép có thể dẫn đến nhiều biến chứng. Do đó, việc nghiên cứu và ứng dụng keo dán fibrin tự thân nhằm thay thế chỉ khâu là cần thiết. Nghiên cứu này không chỉ giúp cải thiện hiệu quả phẫu thuật mà còn giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật.

1.1. Tình hình nghiên cứu

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng keo dán fibrin trong phẫu thuật nhãn khoa mang lại nhiều lợi ích. Keo dán fibrin có khả năng tạo ra một môi trường lành mạnh cho sự phục hồi của mô, đồng thời giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng. Nghiên cứu của Kenyon vào năm 1985 đã mở ra một hướng đi mới trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc. Tuy nhiên, việc sử dụng keo dán fibrin thương mại vẫn còn nhiều hạn chế về chi phí và khả năng tiếp cận. Do đó, nghiên cứu về keo dán fibrin tự thân là một bước tiến quan trọng, giúp giảm chi phí và tăng tính khả thi trong điều trị.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một mẫu thỏ, với mục tiêu xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin tự thân và đánh giá hiệu quả của nó trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc. Quy trình tách chiết fibrinogen và thrombin từ huyết tương của thỏ được thực hiện bằng cách sử dụng protamin và calci clorid. Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm thời gian phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng và mức độ phục hồi của mô sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy keo dán fibrin tự thân không chỉ giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật mà còn giảm thiểu các biến chứng như viêm và tái phát mộng.

2.1. Quy trình tạo keo dán fibrin

Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân bao gồm các bước tách chiết fibrinogen và thrombin từ huyết tương. Huyết tương được ly tâm để tách lấy phần huyết tương giàu tiểu cầu, sau đó kết hợp với protamin để tách chiết fibrinogen. Thrombin được tạo ra bằng cách kết hợp huyết tương với calci clorid. Kết quả là một sản phẩm keo dán fibrin có khả năng dính tốt và an toàn cho mô. Việc sử dụng keo dán fibrin tự thân không chỉ giúp giảm chi phí mà còn giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm từ nguồn gốc bên ngoài.

III. Kết quả và thảo luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy keo dán fibrin tự thân có hiệu quả cao trong việc cố định mảnh ghép kết mạc. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật giảm đáng kể so với phương pháp sử dụng chỉ khâu. Các triệu chứng như viêm, đau và cảm giác dị vật cũng được cải thiện rõ rệt. Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong điều trị mộng mắt, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng để khẳng định tính an toàn và hiệu quả của keo dán fibrin tự thân trong các trường hợp phức tạp hơn.

3.1. Đánh giá hiệu quả

Đánh giá hiệu quả của keo dán fibrin tự thân cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong quá trình phục hồi của bệnh nhân. Thời gian hồi phục nhanh hơn, tỷ lệ tái phát thấp hơn và mức độ hài lòng của bệnh nhân cao hơn. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc sử dụng keo dán fibrin tự thân giúp giảm thiểu các biến chứng như viêm và nhiễm trùng, điều này rất quan trọng trong phẫu thuật nhãn khoa. Kết quả này khẳng định giá trị thực tiễn của nghiên cứu và mở ra hướng đi mới cho các phương pháp điều trị trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh lý mộng thịt (pterygium) là tình trạng tăng sinh xơ mạch bất thường của kết mạc nhãn cầu xâm lấn vào bề mặt giác mạc, chiếm tỷ lệ từ 10,2% đến 12% dân số châu Á và đặc biệt tập trung tại "vành đai mộng" nằm trong khoảng vĩ tuyến 30° Bắc – Nam quanh xích đạo. Tại Việt Nam, thống kê dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh là 5,24% dân số, gia tăng rõ rệt ở các tỉnh duyên hải miền Trung do tiếp xúc liên tục với bức xạ cực tím (UVB), khô nóng và bụi gió. Bản chất sinh bệnh học của mộng thịt liên quan mật thiết đến sự suy giảm tế bào gốc vùng rìa (limbal stem cells), kích hoạt đột biến gen ức chế khối u $P53$, tăng tiết các men tiêu hủy cấu trúc nền (MMPs), cùng sự phóng thích quá mức các cytokine gây viêm như Interleukin, VEGF, b-FGF và TNF-$\alpha$.

Phẫu thuật cắt mộng kết hợp ghép kết mạc tự thân (Conjunctival Autografting – CAG) được Kenyon khởi xướng từ năm 1985 hiện vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị nhằm tái tạo hàng rào sinh lý vùng rìa và hạn chế tối đa nguy cơ tái phát. Tuy nhiên, phương pháp cố định mảnh ghép truyền thống bằng chỉ khâu phẫu thuật (Nylon 10-0 hoặc Vicryl 8-0) bộc lộ nhiều nhược điểm nghiêm trọng: thời gian phẫu thuật kéo dài, phản ứng viêm dai dẳng quanh chân chỉ, nguy cơ u hạt, áp-xe kết mạc và kích thích cơ năng nặng nề (đau chói, cộm vướng, chảy nước mắt). Việc sử dụng keo dán fibrin thương mại (như Tisseel của Baxter hay Evicel của Ethicon) dù rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm tỷ lệ tái phát (dao động từ 3,3% đến 5,3%) nhưng lại vấp phải rào cản chi phí rất cao (khoảng 50–150 USD/ml), quy trình rã đông phức tạp và tiềm ẩn nguy cơ lây truyền mầm bệnh qua đường máu (Parvovirus B19 lây nhiễm trên 20%, virus viêm gan, HIV, prion CJD) cũng như nguy cơ dị ứng do chứa thrombin hoặc aprotinin từ huyết tương bò.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi được xác định: Chưa có một quy trình chuẩn hóa, khép kín và tối ưu hóa để điều chế đồng thời cả hai thành phần Fibrinogen và Thrombin hoàn toàn tự thân (100% autologous fibrin glue) với chi phí thấp, thao tác nhanh gọn ngay tại phòng mổ, đồng thời chứng minh đầy đủ tính an toàn mô học trên thực nghiệm động vật và hiệu quả lâm sàng qua thử nghiệm đối chứng nghiêm ngặt.

Luận án tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Vũ Thị Kim Liên (chuyên ngành Nhãn khoa, Mã số: 9720157, Trường Đại học Y Hà Nội, 2023) dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu và TS. Nguyễn Huy Bình đã giải quyết triệt để bài toán khoa học này với hai câu hỏi và giả thuyết nghiên cứu chính:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Quy trình phân tách Fibrinogen bằng phương pháp kết tủa hóa học với Protamine và hoạt hóa Thrombin tự thân bằng Calci Clorid ($CaCl_2$) từ huyết tương nghèo tiểu cầu (PPP) cần đạt tỷ lệ nồng độ tối ưu nào để tạo màng keo sinh học vững chắc trong thời gian thao tác dưới 10 phút?
   • Giả thuyết 1 (H1): Tỷ lệ kết hợp Protamine và $CaCl_2$ tối ưu sẽ trích xuất trên 90% lượng Fibrinogen huyết tương, bảo tồn Yếu tố XIII và tạo phức hợp kết dính Fibrin polyme hóa ổn định, an toàn trên mô học mắt thỏ New Zealand.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Sử dụng keo dán fibrin tự thân có mang lại hiệu quả cố định mảnh ghép tương đương hoặc vượt trội chỉ khâu Nylon 10-0 về độ bám dính, mức độ phản ứng viêm, điểm đau cơ năng và tỷ lệ kiểm soát tái phát sau 12 tháng hay không?
   • Giả thuyết 2 (H2): Keo dán fibrin tự thân giảm có ý nghĩa thống kê thời gian phẫu thuật, giảm đau chói sau mổ, rút ngắn thời gian biểu mô hóa giác mạc và duy trì tỷ lệ tái phát mộng dưới 5%.

Khung lý thuyết của luận án tích hợp Thuyết sinh bệnh học suy giảm tế bào gốc vùng rìa (Limbal Stem Cell Deficiency Theory), Thuyết đông máu thác ghềnh sinh học (Coagulation Cascade Model) và Thuyết lành sẹo bề mặt nhãn cầu (Ocular Surface Wound Healing Mechanics). Nghiên cứu được triển khai toàn diện qua hai giai đoạn: thực nghiệm quy trình trên 43 mẫu máu người và 18 thỏ New Zealand; thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 80 mắt bệnh nhân mộng thịt nguyên phát độ II theo dõi dọc trong 12 tháng.

Literature Review và Positioning

Lịch sử điều trị mộng thịt chứng kiến sự tiến hóa liên tục của các trường phái can thiệp bề mặt nhãn cầu. Trường phái cổ điển áp dụng kỹ thuật cắt mộng để hở củng mạc (bare sclera) ghi nhận tỷ lệ tái phát thảm họa từ 30% đến 88%. Bước ngoặt xảy ra vào năm 1985 khi Kenyon và cộng sự công bố kỹ thuật ghép kết mạc tự thân sử dụng 8 mũi chỉ rời Vicryl 7-0 trên 57 mắt, hạ thấp tỷ lệ tái phát xuống còn 5,3% sau 2 năm theo dõi. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp sau của Ti và cộng sự (2002) cùng Suzuki (2000) đã chứng minh rằng chỉ phẫu thuật đóng vai trò như một dị vật kích hoạt sự thâm nhiễm tế bào Langerhans, tăng sinh bạch cầu đa nhân và kích thích các nguyên bào sợi dưới kết mạc di chuyển, từ đó gia tăng nguy cơ hình thành mộng tái phát.

Đầu thế kỷ 21, trường phái keo sinh học xuất hiện với kỹ thuật "cut-and-paste" tiên phong của Koranyi (2004, 2005), so sánh 325 mắt dán keo Tisseel với 136 mắt khâu chỉ, cho thấy thời gian phẫu thuật rút ngắn từ 18,5 phút xuống 9,7 phút và tỷ lệ tái phát giảm từ 13,5% xuống 5,3%. Tổng quan hệ thống của Romano và cộng sự (2016) trên 762 mắt khẳng định keo fibrin thương mại ưu việt hơn chỉ khâu về khả năng ức chế tái phát. Ngược lại, một luồng quan điểm đối nghịch từ Bahar và cộng sự (2007) hay Huerva và cộng sự (2012) lại cho rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái phát giữa keo thương mại và chỉ khâu (11,9% so với 7,7% ở nghiên cứu của Bahar), đồng thời cảnh báo rủi ro bong tuột mảnh ghép do lực dính của keo phân rã sớm trước khi mô hạt liên kết hoàn toàn.

Để vượt qua nhược điểm chi phí đắt đỏ của keo thương mại, xu hướng sử dụng máu tự thân (autologous blood coagulum) tại nền củng mạc được Bhatnagar (2015) và Kumar (2018) đề xuất. Mặc dù tiết kiệm chi phí tuyệt đối, tổng quan hệ thống của Zeng và cộng sự (2018) từ 7 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã kết luận: máu tự thân cố định mảnh ghép kém bền vững nhất, dẫn đến tỷ lệ xê dịch và co rút mảnh ghép cao vượt trội so với keo fibrin và chỉ khâu.

Đối với keo fibrin tự thân, các nghiên cứu quốc tế trước đây chỉ dừng lại ở mức "bán tự thân" hoặc quy trình quá phức tạp:

• Nghiên cứu của Anbari (2013) trên 47 mắt chỉ tách Fibrinogen tự thân bằng phương pháp tủa đông (Cryoprecipitation) mất 24 giờ rã đông, trong khi Thrombin vẫn phải dùng chế phẩm thương mại của người.
• Mejia và cộng sự (2017) so sánh 4 kỹ thuật (chỉ khâu, keo Tissucol, keo tự thân và dao điện lưỡng cực), ghi nhận tỷ lệ hở mép mảnh ghép phía mũi lên tới 23,8% ở nhóm keo tự thân và nồng độ Thrombin thương mại kích hoạt phản ứng viêm giả mô.
• Nghiên cứu của Foroutan và cộng sự (2011) trên 15 mắt dùng Protamine tách Fibrinogen nhưng cỡ mẫu quá nhỏ, không có nhóm chứng đối đầu và tỷ lệ tuột/xê dịch mảnh ghép lên tới 33,33%.

Tại Việt Nam, từ công trình nền tảng ghép kết mạc rìa tự thân của Hoàng Thị Minh Châu (1995) đạt thành công 98% đến các thử nghiệm keo Tisseel của Nguyễn Hoàng Thùy Khanh (2012) và keo tự thân tủa đông của Huỳnh Duy Thảo, chưa có công trình nào thiết lập được quy trình chiết xuất kép Fibrinogen-Thrombin hoàn toàn tự thân bằng Protamine kết hợp $CaCl_2$ được kiểm chứng đồng bộ từ vi thể mô học động vật đến thử nghiệm lâm sàng mù đôi. Luận án của Vũ Thị Kim Liên định vị chính xác vào khoảng trống này, tạo bước đột phá trong việc tự chủ hoàn toàn vật liệu sinh học nhãn khoa.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng Thuyết lành vết thương bề mặt nhãn cầu và Thuyết thác ghềnh đông máu thông qua các luận điểm khoa học có tính bước ngoặt:

1. Tối ưu hóa phản ứng đồng trùng hợp Fibrin tự thân: Minh chứng rằng phức hợp Fibrinogen chiết xuất bằng Protamine giữ lại được tới 50% hàm lượng Yếu tố XIII nội sinh. Khi kết hợp với Thrombin tự thân hoạt hóa từ $CaCl_2$, enzyme Transglutaminase (Yếu tố XIIIa) nhanh chóng biến đổi các liên kết hydro yếu ớt thành các cầu nối đồng hóa trị vĩnh viễn giữa các chuỗi $\alpha$ và $\gamma$ của monome fibrin, tạo nên mạng lưới polyme sinh học có sức căng bề mặt đồng đều, ngăn chặn hiện tượng co kéo cục bộ của chỉ khâu.
2. Cơ chế phong tỏa không gian vi môi trường (Microenvironmental Spatial Blockade): Keo dán fibrin tự thân hoạt động như một màng ngăn sinh học bán thấm sinh lý, bịt kín hoàn toàn các vi mạch tổn thương và khoảng trống dưới mảnh ghép, ngăn cản triệt để sự xâm nhập và di chuyển hướng tâm của các nguyên bào sợi quá sản từ bao Tenon và củng mạc, ức chế tín hiệu dẫn truyền TGF-$\beta 1$ gây xơ hóa.
3. Động học cân bằng miễn dịch - biểu mô: Dịch chuyển mô hình phản ứng viêm sau mổ từ trạng thái thâm nhiễm bạch cầu trung tính kéo dài (do chỉ khâu) sang trạng thái tái tạo mô sinh lý, giải phóng yếu tố tăng trưởng HGF nội sinh giúp biểu mô giác mạc vùng rìa hàn gắn nhanh gấp 1,5 lần so với kỹ thuật truyền thống.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án được xây dựng dựa trên sự liên kết đa tầng giữa ba cấu phần:

• Cấu phần Hóa sinh - Huyết học: Kiểm soát nồng độ Protein toàn phần, Fibrinogen kết tủa và hoạt tính đơn vị Thrombin từ huyết tương nghèo tiểu cầu (PPP).
• Cấu phần Mô bệnh học thực nghiệm: Đánh giá sự dung nạp sinh học, phản ứng thâm nhiễm viêm tế bào lympho, tế bào biểu mô mầm và cấu trúc liên kết sợi collagen tại diện tiếp xúc mảnh ghép - củng mạc qua các mốc 7, 14 và 30 ngày nhuộm Hematoxylin-Eosin (H&E).
• Cấu phần Lâm sàng Nhãn khoa can thiệp: Đo lường định lượng các biến số hồi phục lâm sàng gồm độ dính phẳng mảnh ghép, độ phù nề, mức độ xuất huyết, cảm giác đau (thang điểm VAS 10 bậc), thời gian phẫu thuật và tỷ lệ tái phát khách quan dưới kính sinh hiển vi.

Điều kiện biên (Boundary conditions): Khung phân tích áp dụng tối ưu cho bệnh nhân mộng thịt nguyên phát độ II, không mắc các rối loạn đông máu toàn thân, không điều trị thuốc chống đông (Aspirin, Heparin, Warfarin) và diện tích mảnh ghép kết mạc kiểm soát trong giới hạn từ $4 \times 4\text{ mm}$ đến $6 \times 8\text{ mm}$.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ lập trường nhận thức luận thực chứng (Positivism) với thiết kế nghiên cứu tịnh tiến đa giai đoạn (Translational Multi-phase Experimental & Clinical Design):

• Giai đoạn 1 (In vitro Laboratory Phase): Nghiên cứu thực nghiệm trong phòng thí nghiệm nhằm chuẩn hóa quy trình chiết tách Fibrinogen và Thrombin.
• Giai đoạn 2 (In vivo Animal Phase): Thử nghiệm tiền lâm sàng trên 18 thỏ New Zealand thuần chủng (trọng lượng $>2,5\text{ kg}$, trên 5 tháng tuổi), thiết kế 2 nhóm đối đầu (Keo tự thân vs Chỉ khâu Nylon 10-0) qua 3 lô thời gian (7, 14, 30 ngày) để sinh thiết giải phẫu bệnh.
• Giai đoạn 3 (Clinical Phase - RCT): Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên trên bệnh nhân mộng thịt nguyên phát độ II điều trị tại Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên và Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội.

Cỡ mẫu lâm sàng được tính toán theo công thức thử nghiệm so sánh hai tỷ lệ không thua kém (non-inferiority test) với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$, lực mẫu $1-\beta = 80%$, tỷ lệ thành công ước tính của nhóm chỉ $P_1 = 84,1%$, nhóm keo $P_2 = 95,59%$, biên độ tương đương $d = 6%$. Cỡ mẫu tối thiểu là 36 mắt mỗi nhóm. Dự phòng $10%$ mất dấu theo dõi, nghiên cứu tuyển chọn tròn 80 mắt (40 mắt nhóm can thiệp keo fibrin tự thân và 40 mắt nhóm chứng chỉ khâu Nylon 10-0).

Quy trình nghiên cứu rigorous

1. Quy trình trích xuất Fibrinogen:
   • Lấy 10–20 ml máu tĩnh mạch chống đông bằng Natri Citrat 3,8% (tỷ lệ 1:9). Ly tâm 1500g trong 20 phút bằng máy ly tâm SMIC-80 để thu huyết tương nghèo tiểu cầu (PPP).
   • Bổ sung dung dịch Protamine Choay (1000 UI/ml) vào PPP theo nồng độ khảo sát từ $6\text{ mg}$ đến $12\text{ mg/ml}$ huyết tương. Ly tâm hỗn dịch tủa ở tốc độ 1000g trong 5 phút.
   • Loại bỏ phần dịch nổi, hòa tan tủa Fibrinogen đặc bằng dung dịch Natri Citrat 0,2M, thu được dung dịch Fibrinogen tự thân đậm đặc. Định lượng kiểm định trên hệ thống máy tự động staRmax (Stago - Pháp).
2. Quy trình trích xuất Thrombin:
   • Lấy 1 ml PPP kết hợp với dung dịch Calci Clorid ($CaCl_2$) 10% theo các tỷ lệ thể tích khảo sát (1:0,05; 1:0,1; 1:0,15; 1:0,2), ủ trong máy ủ ấm nhiệt độ ổn định $37^\circ\text{C}$ (Braun - Đức).
   • Tách chiết Thrombin hoạt hóa ngay sau khi xuất hiện mạng sợi đông vón.
3. Quy trình phẫu thuật lâm sàng:
   • Phẫu tích bộc lộ và cắt sạch tổ chức đầu, thân mộng và bao Tenon thoái hóa trên bề mặt củng mạc.
   • Lấy mảnh ghép kết mạc tự thân tại cực trên ngoài nhãn cầu (mảnh ghép mỏng, không chứa tổ chức Tenon, có chứa tế bào biểu mô vùng rìa).
   • Nhỏ 1 giọt Thrombin tự thân lên nền củng mạc hở, nhỏ 1 giọt Fibrinogen tự thân lên mặt dưới mảnh ghép, lập tức áp mảnh ghép vào diện nhận, vuốt phẳng bằng bay gạt thủy tinh và cố định mép ghép trong thời gian từ 30 đến 60 giây.

Tính giá trị (Validity) và độ tin cậy (Reliability) được bảo đảm qua việc chuẩn hóa công cụ đo lường: máy định lượng Fibrinogen staRmax có hệ số biến thiên $CV < 2,5%$, đánh giá giải phẫu bệnh mù đôi bởi 2 chuyên gia mô phôi học độc lập, và đánh giá lâm sàng theo thang điểm VAS chuẩn quốc tế.

Data và phân tích

Toàn bộ dữ liệu định lượng được làm sạch và xử lý trên phần mềm thống kê sinh học SPSS phiên bản 22.0 (IBM Corp.). Các biến số liên tục (thời gian phẫu thuật, kích thước mảnh ghép, điểm đau VAS) được biểu thị dưới dạng Trung bình $\pm$ Độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) và kiểm định bằng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test. Các biến số định danh, thứ bậc (tỷ lệ xuất huyết, phù nề, viêm, tái phát) được phân tích bằng $\chi^2$ (Chi-square) hoặc Fisher's exact test. Ngưỡng ý nghĩa thống kê xác lập tại $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu ghi nhận 5 phát hiện mang tính đột phá thực nghiệm và lâm sàng:

1. Xác lập tỷ lệ vàng trong chiết xuất Fibrinogen và Thrombin: Khối lượng Protamine tối ưu đạt hiệu suất cao nhất là $10\text{ mg}$ Protamine cho $1\text{ ml}$ huyết tương, thu hồi tới $94,6 \pm 3,2%$ hàm lượng Fibrinogen với nồng độ đậm đặc đạt $78,4 \pm 6,5\text{ mg/ml}$. Đối với Thrombin, tỷ lệ $1\text{ ml}$ PPP kết hợp $0,1\text{ ml } CaCl_2\text{ 10}%$ ở nhiệt độ $37^\circ\text{C}$ cho thời gian tạo Thrombin nhanh nhất (dưới 4 phút), khi hòa trộn tỷ lệ 1:1 với Fibrinogen tạo khối keo sinh học vững chắc hoàn toàn trong vòng $35 \pm 5\text{ giây}$.
2. Minh chứng mô học về tính tương thích sinh học tuyệt hảo: Trên mắt thỏ thực nghiệm, mảnh ghép cố định bằng keo fibrin tự thân cho thấy bề mặt biểu mô kết mạc liền phẳng hoàn toàn sau 7 ngày; đến ngày thứ 14 và 30, lớp đệm nhu mô tái tạo sợi collagen có định hướng, không còn thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, không xuất hiện phản ứng dị vật hay u hạt xơ hóa như ở lô đối chứng dùng chỉ Nylon 10-0.
3. Rút ngắn vượt bậc thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm keo fibrin tự thân là $15,8 \pm 3,2\text{ phút}$, ngắn hơn có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$) so với nhóm khâu chỉ Nylon 10-0 ($31,4 \pm 5,6\text{ phút}$), giúp giảm hơn 50% thời gian căng thẳng cho cả phẫu thuật viên và người bệnh.
4. Cắt giảm triệt để các biến chứng cơ năng và kích thích bề mặt:
   • Tỷ lệ đau sau mổ ngày thứ 1 (VAS $\ge 4$) ở nhóm keo tự thân chỉ chiếm 7,5% so với 72,5% ở nhóm chỉ khâu ($p < 0,001$).
   • Triệu chứng cộm vướng dị vật và chảy nước mắt ngày thứ 1 và tuần thứ 1 ở nhóm keo giảm tới 80% so với nhóm chỉ ($p < 0,01$).
   • Tỷ lệ phù nề mảnh ghép mức độ vừa/nặng sau 1 tuần ở nhóm keo là 5,0% so với 27,5% ở nhóm chỉ ($p = 0,006$).
5. Kiểm soát tái phát vượt trội sau 12 tháng: Tỷ lệ mộng tái phát sau 12 tháng ở nhóm keo dán fibrin tự thân là 2,5% (1/40 mắt), thấp hơn nhóm khâu chỉ Nylon 10-0 là 7,5% (3/40 mắt), với $100%$ các trường hợp nhóm keo đạt kết quả thẩm mỹ hoàn hảo, mảnh ghép hòa nhập trong suốt vào nhãn cầu.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Bổ sung chứng cứ lâm sàng vững chắc cho mô hình ức chế xơ hóa bề mặt nhãn cầu thông qua việc loại bỏ phản ứng viêm dị vật của chỉ khâu, tái lập cân bằng áp lực tiếp xúc giữa mảnh ghép và nền củng mạc.
• Về đổi mới phương pháp luận: Cung cấp một giao thức điều chế chất kết dính sinh học tại chỗ (Point-of-care Autologous Biomaterial Protocol) có thể mở rộng ứng dụng cho nhiều phẫu thuật nhãn khoa phức tạp khác như ghép màng ối, hàn lỗ rò bọng mổ glôcôm, cố định thể thủy tinh nhân tạo không cần chỉ và phẫu thuật lác.
• Về ứng dụng thực tiễn và chính sách y tế: Giúp các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện độc lập hoàn toàn về mặt kỹ thuật, tiết kiệm hàng tỷ đồng chi phí vật tư y tế nhập ngoại đắt tiền, loại bỏ hoàn toàn gánh nặng rủi ro pháp lý liên quan đến lây nhiễm chéo chế phẩm máu sinh học từ nguồn người hiến tặng.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu thẳng thắn nhìn nhận 4 hạn chế khoa học cần tiếp tục hoàn thiện:

1. Giới hạn cỡ mẫu và phân nhóm bệnh lý: Nghiên cứu mới chỉ tập trung trên đối tượng mộng thịt nguyên phát độ II; chưa mở rộng đánh giá chuyên biệt trên nhóm mộng thịt tái phát phức tạp có xơ dính dải mi cầu hoặc mộng thịt kép (cả góc trong và góc ngoài).
2. Thời gian theo dõi dịch tễ: Mốc theo dõi 12 tháng dù đủ ghi nhận phần lớn các ca tái phát sớm (thường xuất hiện trong 1–3 tháng đầu) nhưng cần dữ liệu theo dõi dài hạn từ 3 đến 5 năm để đánh giá triệt để tỷ lệ tái phát muộn dưới tác động tích lũy của tia cực tím tại vùng nhiệt đới.
3. Đo lường các dấu ấn sinh học phân tử trên người: Chưa tiến hành định lượng nồng độ cytokine gây viêm ($IL-6$, $TNF-\alpha$) và yếu tố tăng trưởng ($HGF$, $TGF-\beta 1$) trực tiếp trong màng phim nước mắt của bệnh nhân sau mổ mà chủ yếu dựa trên các chỉ số hình thái lâm sàng và mô học thỏ.
4. Mức độ tự động hóa quy trình điều chế: Các bước ly tâm, rút dịch và ủ ấm vẫn thực hiện thủ công bán tự động, phụ thuộc vào kỹ năng thao tác vô trùng của điều dưỡng phòng mổ.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Hướng 1: Phát triển bộ kít chiết tách keo fibrin tự thân khép kín (All-in-one Closed Extraction Kit) tích hợp buồng vi lưu để chuẩn hóa thao tác trong vòng 5 phút.
• Hướng 2: Tiến hành thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm (Multi-center RCT) đối đầu trực tiếp giữa keo dán fibrin tự thân và keo dán thương mại Tisseel trên mộng thịt tái phát.
• Hướng 3: Đánh giá sự kết hợp giữa keo dán fibrin tự thân với huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) nhằm tăng cường mật độ tế bào mầm và yếu tố tăng trưởng biểu mô trong các tổn thương trợt loét giác mạc khó liền.
• Hướng 4: Nghiên cứu ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong phân tích hình ảnh OCT bán phần trước (AS-OCT) để đo lường độ dày lớp keo sinh học và động học tái tưới máu mảnh ghép sau mổ.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật (Academic Impact): Luận án tạo ra bước đột phá về tài liệu tham khảo chuyên ngành tại Việt Nam và khu vực Đông Nam Á, dự kiến đóng góp vào các công bố quốc tế thuộc hệ thống ISI/Scopus với tiềm năng trích dẫn cao trong các hướng dẫn điều trị bệnh lý bề mặt nhãn cầu.
• Chuyển đổi y tế và kinh tế ngành: Thay thế hoàn toàn các sản phẩm keo thương mại nhập khẩu giá $150\text{ USD/ml}$, giúp giảm trực tiếp chi phí điều trị cho bệnh nhân xuống dưới $5\text{ USD}$ (chỉ bao gồm chi phí ống nghiệm, kim tiêm, hóa chất $CaCl_2$ và Protamine Choay), tối ưu hóa nguồn quỹ Bảo hiểm Y tế.
• Tác động xã hội và an toàn người bệnh: Triệt tiêu hoàn toàn nỗi lo sợ lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm qua đường máu (HIV, viêm gan B, viêm gan C, Parvovirus B19) và sốc phản vệ với protein ngoại lai từ huyết thanh bò, nâng cao chất lượng cuộc sống và khả năng phục hồi thị lực lao động cho người dân vùng biển và nông thôn.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và bác sĩ nội trú Nhãn khoa: Tiếp cận một mô hình nghiên cứu tịnh tiến hoàn chỉnh từ lý thuyết huyết học, mô học thực nghiệm đến thử nghiệm can thiệp lâm sàng chặt chẽ.
• Phẫu thuật viên Nhãn khoa: Sở hữu một kỹ thuật cố định mảnh ghép an toàn, dễ thao tác, rút ngắn một nửa thời gian ngồi bàn mổ, loại bỏ khâu cắt chỉ phức tạp và nâng cao tính thẩm mỹ sau mổ.
• Hệ thống y tế công lập và bệnh viện địa phương: Có khả năng tự chủ công nghệ điều chế sinh học ngay tại phòng mổ mà không đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, nâng cao năng lực phẫu thuật nhãn khoa tuyến cơ sở.
• Bệnh nhân mộng thịt: Trải nghiệm quá trình phẫu thuật êm ái, giảm đau đớn, hồi phục thị lực và sinh hoạt bình thường chỉ sau 24–48 giờ với tỷ lệ tái phát gần như bằng không.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?
   • Luận án đã mở rộng Thuyết thác ghềnh đông máu tự nhiên trong vi môi trường nhãn khoa khi chứng minh rằng việc kết tủa Fibrinogen bằng Protamine nồng độ $10\text{ mg/ml}$ bảo tồn nguyên vẹn $50%$ Yếu tố XIII nội sinh. Điều này tạo điều kiện cho Thrombin tự thân hoạt hóa phản ứng đồng trùng hợp fibrinogen thành mạng lưới polyme fibrin không hòa tan liên kết chéo vững chắc, tạo lớp màng sinh học ức chế hoàn toàn sự di chuyển của nguyên bào sợi dưới kết mạc mà không cần bổ sung Aprotinin nhân tạo.
2. Điểm đổi mới phương pháp luận khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế trước đây?
   • So với công trình của Anbari (2013) dùng phương pháp tủa đông mất 24 giờ và vẫn phải mua Thrombin người thương mại, hay nghiên cứu của Foroutan (2011) thao tác trên mẫu nhỏ không nhóm chứng, luận án đã chuẩn hóa một quy trình chiết xuất kép 100% tự thân (cả Fibrinogen và Thrombin) khép kín trong thời gian dưới 10 phút, đồng thời thiết kế thử nghiệm có nhóm chứng đối đầu với chỉ khâu trên 80 mắt được giám sát mô học chặt chẽ.
3. Phát hiện gây bất ngờ nhất có dữ liệu thực nghiệm chứng minh là gì?
   • Phát hiện bất ngờ nhất là nồng độ Thrombin tự thân điều chế bằng cách hoạt hóa PPP với $CaCl_2\text{ 10}%$ (tỷ lệ 10:1) ở $37^\circ\text{C}$ cho tốc độ đông kết keo sinh học chỉ trong $35 \pm 5\text{ giây}$, hoàn toàn tương đương với chế phẩm Thrombin 4 UI/ml thương mại của hãng Baxter, nhưng mang lại chỉ số dung nạp mô học vượt trội khi không làm xuất hiện bất kỳ tế bào khổng lồ dị vật (foreign body giant cells) nào trên tiêu bản thỏ sau 30 ngày.
4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh không?
   • Có. Toàn bộ quy trình được định lượng hóa chi tiết từng bước: từ thể tích máu rút ($10\text{ ml}$), loại ống chống đông (Natri Citrat 3,8%), thông số ly tâm ($1500g \times 20\text{ phút}$), định lượng Protamine ($10\text{ mg/ml}$), tỷ lệ $CaCl_2$ ($1:0,1$), nhiệt độ ủ ($37^\circ\text{C}$), đến kỹ thuật bộc lộ diện ghép và thời gian ép giữ mảnh ghép ($30–60\text{ giây}$). Bất kỳ trung tâm nhãn khoa nào có trang bị máy ly tâm thông thường đều có thể tái lập chính xác 100%.
5. Chương trình nghiên cứu 10 năm được phác thảo như thế nào?
   • Kế hoạch 10 năm tập trung vào 3 trụ cột: (1) Chuẩn hóa bộ Kit thương mại hóa keo tự thân vô trùng dùng một lần; (2) Mở rộng chỉ định lâm sàng sang điều trị phẫu thuật bề mặt nhãn khoa chuyên sâu (ghép màng ối điều trị hội chứng Stevens-Johnson, bỏng kiềm giác mạc, cố định IOL); (3) Xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về động học liền vết thương nhãn khoa ứng dụng huyết tương tự thân.

Kết luận

1. Xây dựng thành công quy trình chuẩn hóa chiết xuất keo dán fibrin 100% tự thân: Đạt tỷ lệ thu hồi Fibrinogen $94,6 \pm 3,2%$ ($10\text{ mg}$ Protamine Choay/1 ml PPP) và hoạt hóa Thrombin tự thân nhanh chóng với $CaCl_2\text{ 10}%$ ở $37^\circ\text{C}$, tạo keo kết dính sinh học ổn định chỉ trong $35 \pm 5\text{ giây}$.
2. Xác lập bằng chứng an toàn mô học thực nghiệm: Trên 18 thỏ New Zealand, keo fibrin tự thân chứng minh khả năng dung nạp sinh học tuyệt đối, tái tạo biểu mô phẳng đều sau 7 ngày và phục hồi hoàn toàn cấu trúc sợi liên kết nhu mô sau 30 ngày mà không gây phản ứng viêm dị vật.
3. Đột phá về hiệu quả phẫu thuật lâm sàng: Giảm hơn 50% thời gian phẫu thuật so với kỹ thuật khâu chỉ Nylon 10-0 ($15,8 \pm 3,2\text{ phút}$ so với $31,4 \pm 5,6\text{ phút}$, $p < 0,001$).
4. Tối ưu hóa sự hồi phục và chất lượng sống của bệnh nhân: Giảm tỷ lệ đau sau mổ ngày đầu từ 72,5% xuống 7,5% ($p < 0,001$), đồng thời kiểm soát tỷ lệ tái phát mộng thịt ở mức rất thấp (2,5% so với 7,5% sau 12 tháng).
5. Mở ra kỷ nguyên y học cá thể hóa trong phẫu thuật nhãn khoa tại Việt Nam: Cung cấp giải pháp vật liệu sinh học tự thân an toàn, sẵn có, chi phí cực thấp, độc lập hoàn toàn với nguồn chế phẩm ngoại nhập, tạo tiền đề vững chắc cho việc phát triển các kỹ thuật tái tạo bề mặt nhãn cầu tiên tiến trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ TR¯âNG Đ¾I HâC Y HÀ NÞI Vi THà KIM LIÊN NGHIÊN CĄU ĄNG DĀNG KEO DÁN FIBRIN TĀ THÂN TRONG PHÀU THUÂT CÄT MÞNG GHÉP K¾T M¾C LUÂN ÁN TI¾N S) Y HâC HÀ NÞI - 2023 Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ TR¯âNG Đ¾I HâC Y HÀ NÞI Vi THà KIM LIÊN NGHIÊN CĄU ĄNG DĀNG KEO DÁN FIBRIN TĀ THÂN TRONG PHÀU THUÂT CÄT MÞNG GHÉP K¾T M¾C Ngành: Nhãn khoa Mã sá: 9720157 LUÂN ÁN TI¾N S) Y HâC Ng°ßi h°ớng dẫn khoa học: 1.TS Hoàng Thị Minh Châu 2. Nguyễn Huy Bình HÀ NÞI - 2023 i LâI CÀM ¡N Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án tiến sĩ, em xin trân trọng cảm ơn: Đảng ÿy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt - Trưßng Đại học Y Hà Nội. Bộ môn Sinh lý và Bộ môn Mô phôi trưßng Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình nghiên cāu. Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu và TS.

Nguyễn Huy Bình – Thầy cô hướng dẫn đã luôn tận tình chỉ bảo, dìu dắt và đồng hành cùng em trong quá trình học tập và nghiên cāu; chia sẻ những kiến thāc, kinh nghiệm và động viên để em có thể hoàn thành được luận án này. Em xin gửi lßi cảm ơn sâu sắc đến Các Thầy Cô trong Hội đồng khoa học đã đóng góp những ý kiến quý báu để em học hỏi và hoàn thành tốt luận án này. Em xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong Bộ môn Mắt - Trưßng Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thāc cho em trong quá trình học nghiên cāu sinh. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và những ngưßi thân yêu đã luôn ÿng hộ, động viên và giúp đỡ tôi phấn đấu trong học tập và trưáng thành trong cuộc sống và sự nghiệp.

Tôi xin trân trọng cảm ơn và biết ơn tới tất cả! Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2022 Hãc viên Vj Thá Kim Liên ii LâI CAM ĐOAN Tôi là Vũ Thị Kim Liên, nghiên cāu sinh khóa 35 Tr°ßng Đ¿i học Y Hà Nái, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiÁp thực hiện d°ới sự h°ớng dẫn cÿa PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu và TS Nguyễn Huy Bình. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cāu nào khác đã đ°ÿc công bá t¿i Việt Nam. Các sá liệu và thông tin trong nghiên cāu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°ÿc xác nhận và chấp thuận cÿa c¡ sá n¡i nghiên cāu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm tr°ớc pháp luật về những cam kÁt này. Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2023 Ng°ãi vi¿t cam đoan Vũ Thị Kim Liên iii MĀC LĀC LâI CÀM ¡N. i LâI CAM ĐOAN. iii DANH MĀC CÁC BÀNG.

vii DANH MĀC CÁC HÌNH. Bệnh Máng mắt. Dịch tễ học. Cấu t¿o máng mắt.

Phân lo¿i máng mắt. Triệu chāng lâm sàng. Các ph°¡ng pháp điều trị máng mắt. Cấu t¿o keo dán fibrin.

C¡ chÁ ho¿t đáng cÿa keo dán fibrin. Sản xuất keo dán fibrin. Keo dán fibrin th°¡ng m¿i. Keo dán fibrin tự thân.

Āng dāng keo dán fibrin trong nhãn khoa. Tình hình nghiên cāu trong và ngoài n°ớc. Những h°ớng nghiên cāu chính. Những tồn t¿i và vấn đề cần nghiên cāu.

H°ớng nghiên cāu mới. ĐàI T¯þNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĄU. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn lo¿i trừ.

Ph°¡ng pháp nghiên cāu. Lo¿i hình nghiên cāu. Cỡ mẫu nghiên cāu. Các b°ớc tiÁn hành.

Ph°¡ng tiện nghiên cāu. Cách thāc nghiên cāu. Thu thập sá liệu và chỉ tiêu đánh giá. Địa điểm và thßi gian nghiên cāu.

Phân tích sá liệu. Ph°¡ng pháp kháng chÁ sai sá. Xây dựng quy trình t¿o keo dán fibrin và đánh giá kÁt quả thực nghiệm trên thß. Quy trình t¿o keo dán fibrin tự thân.

KÁt quả thực nghiệm keo dán fibrin trên thß. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn cÿa keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cāu. Đặc điểm lâm sàng.

Đặc điểm phẫu thuật. BiÁn chāng trong phẫu thuật. KÁt quả cá định mảnh ghép. Triệu chāng lâm sàng sau phẫu thuật.

Triệu chāng c¡ năng sau phẫu thuật. KÁt quả so sánh hai ph°¡ng pháp nghiên cāu trên cùng bệnh nhân. KÁt quả phẫu thuật. Tóm tắt vấn đề nghiên cāu, māc tiêu và những phát hiện chính.

Bàn luận kÁt quả nghiên cāu. Xây dựng quy trình tách chiÁt các thành phần t¿o keo dán fibrin. Đánh giá kÁt quả thực nghiệm trên thß. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn cÿa keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt máng ghép kÁt m¿c.

Bàn luận điểm m¿nh và h¿n chÁ cÿa nghiên cāu. Điểm m¿nh cÿa nghiên cāu. H¿n chÁ cÿa nghiên cāu. H°ớng nghiên cāu tiÁp theo.

118 NHþNG ĐÓNG GÓP MàI CĂA LUÂN ÁN. 119 DANH MĀC CÁC CÔNG TRÌNH Đà CÔNG Bà LIÊN QUAN Đ¾N LUÂN ÁN TÀI LIÞU THAM KHÀO PHĀ LĀC vi DANH MĀC CÁC CHþ VI¾T TÄT Chÿ Ti¿ng Anh Ti¿ng Vißt vi¿t tÅt b-FGF Basic fibroblast growth factor YÁu tá tăng sinh nguyên bào sÿi căn bản FDA Food and Drug Administration C¡ quan quản lý thực phẩm và thuác Hoa Kỳ H&E Hematoxylin eosin Ph°¡ng pháp nhuám mô học HB-EGF Heparin binding epidermal YÁu tá tăng tr°áng th°ÿng bì growth factor có gắn heparin HGF Hepatocyte Growth Factor YÁu tá tăng tr°áng (thúc đẩy hình thành m¿ch máu mới) IL Interleukins Interleukin MMPs Matrix Metalloproteinases Men tiêu hÿy cấu trúc nền PPP Platele Poor Plasma HuyÁt t°¡ng nghèo tiểu cầu PRP Platele Rich Plasma HuyÁt t°¡ng giàu tiểu cầu TTT Thÿy tinh thể UV Ultraviolet Tia cực tím VEGF Vascular endothelia cell YÁu tá tăng sinh tÁ bào nái growth factor m¿ch vii DANH MĀC CÁC BÀNG Bảng 1. Tháng kê tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật á mát sá nghiên cāu. Hàm l°ÿng fibrinogen tách chiÁt đ°ÿc theo các khái l°ÿng protamin á lần thā nhất.

Hàm l°ÿng fibrinogen tách chiÁt đ°ÿc theo các khái l°ÿng protamin á lần thā 2. Tỉ lệ kÁt hÿp giữa huyÁt t°¡ng và calci clorid để t¿o thrombin. Tỷ lệ % fibrinogen thu đ°ÿc và thßi gian t¿o thành keo fibrin. Phân bá bệnh nhân nghiên cāu theo giới.

Phân bá bệnh nhân theo nhóm tuổi và nhóm nghiên cāu. Phân lo¿i máng trong nhóm nghiên cāu. So sánh thßi gian phẫu thuật trung bình giữa 2 nhóm nghiên cāu. Kích th°ớc mảnh ghép kÁt m¿c.

Tình tr¿ng xuất huyÁt mảnh ghép trong phẫu thuật. Tình tr¿ng xuất huyÁt kÁt m¿c nền trong phẫu thuật. KÁt quả cá định mảnh ghép kÁt m¿c sau phẫu thuật 1 ngày. Đặc điểm cá định mảnh ghép kÁt m¿c sau phẫu thuật 1 ngày.

Đặc điểm cá định mảnh ghép kÁt m¿c sau phẫu thuật 1 tuần. Māc đá phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày. Mái liên quan giữa māc đá phù mảnh ghép và tình tr¿ng há c¿nh mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày. Māc đá phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần.

Māc đá phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng. Tình tr¿ng xuất huyÁt mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày. Tình tr¿ng xuất huyÁt mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần. Tình tr¿ng xuất huyÁt mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng.

Māc đá viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày. Māc đá viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần. Māc đá viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng. Māc đá đau sau phẫu thuật 1 ngày.

Māc đá đau sau phẫu thuật 1 tuần. Triệu chāng cảm giác dị vật sau phẫu thuật 1 ngày. Triệu chāng cảm giác dị vật sau phẫu thuật 1 tuần. Triệu chāng chảy n°ớc mắt sau phẫu thuật 1 ngày.

Triệu chāng chảy n°ớc mắt sau phẫu thuật 1 tuần. Tình tr¿ng viêm mảnh ghép kÁt m¿c 1 tuần sau phẫu thuật á nhóm bệnh nhân phẫu thuật cả 2 mắt. Māc đá đau sau phẫu thuật 1 ngày. Māc đá đau sau phẫu thuật 1 tuần.

KÁt quả phẫu thuật đánh giá sau 1 tháng. KÁt quả phẫu thuật đánh giá sau 3 tháng. KÁt quả phẫu thuật đánh giá sau 6 tháng. Tái phát sau phẫu thuật t¿i thßi điểm 6 tháng và 12 tháng.

So sánh kích th°ớc mảnh ghép kÁt m¿c và thßi gian phẫu thuật 93 ix DANH MĀC CÁC HÌNH Hình 1. Tia UVB ảnh h°áng tới quá trình hình thành máng. Hình minh họa đ°ßng đi cÿa tia UV tới mắt và tia phản x¿. Vị trí, hình d¿ng máng mắt.

Đặc điểm mô học cÿa máng. Thay đổi lớp nhu mô trong máng mắt. Phân lo¿i máng theo hình thái lâm sàng. Hình minh họa kĩ thuật ghép kÁt m¿c tự thân cÿa Kenyon.

S¡ đồ minh họa giai đo¿n cuái quá trình đông máu tự nhiên. S¡ đồ minh họa nguyên lý t¿o keo dán fibrin. Keo Tisseel cÿa hãng Baxter. Kĩ thuật cắt máng ghép kÁt m¿c tự thân dùng keo dán fibrin.

S¡ đồ quy trình tách chiÁt các thành phần t¿o keo dán fibrin. Máu toàn phần sau khi ly tâm để tách lấy huyÁt t°¡ng. Quy trình t¿o keo dán fibrin tự thân. Fibrinogen và thrombin thu đ°ÿc từ huyÁt t°¡ng thß.

Ghép kÁt m¿c mắt thß. Tổ chāc mô học mảnh ghép kÁt m¿c mắt 7 ngày. Mô học tổ chāc mảnh ghép kÁt m¿c mắt 14 ngày. Mô học tổ chāc mảnh ghép kÁt m¿c mắt 30 ngày.

63 1 Đ¾T VÂN ĐÀ Máng mắt là tổ chāc x¡ m¿ch phát triển từ kÁt m¿c bò qua vùng rìa xâm lấn vào giác m¿c. Máng mắt là bệnh th°ßng gặp với tỷ lệ mắc khoảng 10,2% dân sá châu Á.1 Giải phẫu bệnh cÿa máng mắt là sự thoái hóa giãn lßng lớp collagen và gia tăng các tÁ bào sÿi cÿa kÁt m¿c. Các nguy c¡ chính sinh ra máng đ°ÿc biÁt đÁn nh° tiÁp xúc tia cực tím (UVB), sáng á khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới, làm việc nhiều ngoài trßi hay do yÁu tá di truyền. Máng mắt không ảnh h°áng trầm trọng đÁn thị lực nh°ng gây kích thích mắt, cảm giác dị vật, khô mắt, h¿n chÁ vận nhãn và những bận tâm về thẩm mĩ cho ng°ßi bệnh.

Mát sá tr°ßng hÿp máng mắt phát triển và xâm lấn ráng trên giác m¿c che đồng tử gây giảm thị lực.