Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và kết quả điều trị dị vật đường thở bằng nội soi ống cứng trực tiếp

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và kết quả điều trị dị vật đường thở bằng nội soi ống, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Bùi Tiến Thành
• Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Tuấn Sơn
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Dị Vật Đường Thở Bằng Nội Soi Ống Cứng
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ - PHẾ QUẢN
• 1.1.1. Giải phẫu - Thanh quản
• 1.1.2. Sinh lý Thanh quản
• 1.1.3. Khí - phế quản
• 1.1.3.1. Giải phẫu khí quản
• 1.1.3.2. Giải phẫu phế quản
• 1.1.3.3. Sinh lý khí - phế quản
• 1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
• 1.2.1. Do bản thân người bệnh
• 1.2.2. Do thầy thuốc
• 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
• 1.3. PHÂN LOẠI DỊ VẬT
• 1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• 1.4.1. Hội chứng xâm nhập
• 1.4.2. Hội chứng định khu
• 1.4.2.1. Dị vật ở thanh quản
• 1.4.2.2. Dị vật ở khí quản
• 1.4.2.3. Dị vật ở phế quản
• 1.5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
• 1.6. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.6.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 1.6.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.6.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.6.2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 1.6.2.3. Thời gian nghiên cứu
• 1.6.2.4. Phương tiện nghiên cứu
• 1.6.2.5. Qui trình nghiên cứu
• 1.6.2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 1.6.2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 1.7. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.7.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 1.7.1.1. Phân bố theo giới
• 1.7.1.2. Phân bố theo lứa tuổi
• 1.7.1.3. Bản chất dị vật
• 1.7.1.4. Phân loại dị vật thực vật
• 1.7.1.5. Thời gian mắc dị vật trong đường thở
• 1.7.1.6. Hội chứng xâm nhập
• 1.7.1.7. Hình ảnh X-quang
• 1.7.1.8. Vị trí dị vật
• 1.7.2. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ
• 1.7.2.1. Phân bố theo giới và theo tuổi
• 1.7.2.2. Phân bố theo địa dư và thời điểm trong năm
• 1.7.2.3. Phân loại dị vật
• 1.7.2.4. Thời gian mắc dị vật
• 1.7.2.5. Hội chứng xâm nhập
• 1.7.2.6. Triệu chứng cơ năng
• 1.7.2.7. Triệu chứng thực thể
• 1.7.2.8. Hình ảnh X-quang
• 1.7.2.9. Vị trí dị vật
• 1.7.3. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG
• 1.7.3.1. Sơ cứu ban đầu
• 1.7.3.2. Mở khí quản
• 1.7.3.3. Số lần nội soi chẩn đoán và gắp dị vật
• 1.7.3.4. Thời gian điều trị
• 1.7.3.5. Kết quả điều trị
• 1.7.3.6. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có dị vật đường thở
• 1.7.3.7. Về kết quả điều trị dị vật đường thở bằng nội soi ống cứng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị vật đường thở (DVĐT) là tình trạng nghiêm trọng khi vật lạ mắc lại trong đường hô hấp, thường gặp ở trẻ em. Việc xử trí kịp thời là rất quan trọng để tránh biến chứng nặng nề. Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có DVĐT, đồng thời đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp nội soi ống cứng. Sự phát triển của kỹ thuật nội soi đã giúp cải thiện đáng kể quy trình chẩn đoán và điều trị, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng do DVĐT.

II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

Đặc điểm lâm sàng của DVĐT thường biểu hiện qua hội chứng xâm nhập, với triệu chứng như khó thở, ho rũ rượi, và có thể dẫn đến tím tái. Các triệu chứng này phụ thuộc vào vị trí và bản chất của dị vật. Dị vật ở thanh quản thường gây khàn tiếng và khó thở, trong khi dị vật ở khí quản có thể gây ra cơn khó thở kiểu hen. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể thực hiện các biện pháp cấp cứu kịp thời.

2.1. Hội chứng xâm nhập

Hội chứng xâm nhập là biểu hiện điển hình khi DVĐT xảy ra, với triệu chứng như ngạt thở, ho dữ dội. Khoảng 93% bệnh nhân có DVĐT sẽ xuất hiện hội chứng này. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể không biểu hiện rõ ràng, đặc biệt là ở trẻ em hoặc khi dị vật nhỏ. Việc nhận diện hội chứng xâm nhập giúp chẩn đoán chính xác và nhanh chóng.

2.2. Triệu chứng theo vị trí dị vật

Triệu chứng lâm sàng của DVĐT cũng khác nhau tùy thuộc vào vị trí của dị vật. Dị vật ở thanh quản thường gây khó thở thanh quản, trong khi dị vật ở khí quản có thể gây ra cơn khó thở dữ dội. Dị vật ở phế quản thường gây rối loạn thông khí và có thể dẫn đến biến chứng phổi. Việc phân loại và xác định vị trí dị vật là rất quan trọng trong quá trình điều trị.

III. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Các triệu chứng cận lâm sàng của DVĐT thường được xác định qua hình ảnh X-quang và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Hình ảnh X-quang có thể cho thấy vị trí và bản chất của dị vật, giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác. Việc chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như viêm phế quản hay hen phế quản cũng rất quan trọng để tránh nhầm lẫn trong điều trị.

3.1. Hình ảnh X quang

Hình ảnh X-quang là công cụ quan trọng trong việc xác định vị trí của DVĐT. Hình ảnh có thể cho thấy các dấu hiệu như tắc nghẽn đường thở hoặc các biến chứng như viêm phổi. Việc phân tích hình ảnh X-quang giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quát về tình trạng bệnh nhân và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt là bước quan trọng trong việc xác định DVĐT. Các triệu chứng của DVĐT có thể dễ dàng nhầm lẫn với các bệnh lý khác như viêm phế quản hay hen phế quản. Do đó, việc nắm rõ các triệu chứng và đặc điểm lâm sàng là cần thiết để đưa ra chẩn đoán chính xác và kịp thời.

IV. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG

Kết quả điều trị DVĐT bằng phương pháp nội soi ống cứng cho thấy tỷ lệ thành công cao. Phương pháp này cho phép bác sĩ tiếp cận và gắp dị vật một cách hiệu quả, giảm thiểu biến chứng và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Việc thực hiện nội soi cần được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

4.1. Tỷ lệ thành công

Tỷ lệ thành công của phương pháp nội soi ống cứng trong điều trị DVĐT rất cao, với nhiều trường hợp được gắp dị vật thành công ngay trong lần nội soi đầu tiên. Điều này cho thấy sự hiệu quả của phương pháp này trong việc xử lý các tình huống cấp cứu liên quan đến DVĐT.

4.2. Biến chứng và theo dõi sau điều trị

Mặc dù tỷ lệ thành công cao, nhưng vẫn có thể xảy ra một số biến chứng sau khi thực hiện nội soi. Việc theo dõi bệnh nhân sau điều trị là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và xử lý kịp thời. Các bác sĩ cần hướng dẫn bệnh nhân về các triệu chứng cần chú ý sau khi xuất viện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ - PHẾ QUẢN 1. Giải phẫu - Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3 - C6. Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới của sụn nhẫn.

Ở phía trên thanh quản thông với hạ họng, ở dưới thông với khí quản [9] - Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới: [2] + Nam: dài 44 mm, rộng 43 mm; đường kính trước - sau 36 mm. + Nữ: dài 36 mm, rộng 41 mm; đường kính trước - sau 26 mm. Trước tuổi dậy thì, giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt. - Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đôi.

Đó là các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phễu, sụn nhẫn, sụn sừng và sụn vừng. Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng và dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh quản được lót bởi niêm mạc đường hô hấp [1, 2, 9].

3 luan an Hình 1. Thiết đồ cắt ngang qua thanh quản [16] 1. Sinh lý Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng [3, 7] - Chức năng hô hấp: + Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể. Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn – phễu sau phụ trách.

Ở tư thế thở, hai dây thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giác cân. Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều khiển này tùy thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm – toan. + Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thông không khí từ mũi họng tới khí quản. Thì hít vào thanh môn mở tối đa giúp cho không khí đi vào khí phế quản.

Vì một nguyên nhân nào đó làm cho thanh môn không mở rộng hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở [8, 16]. - Chức năng phát âm: + Chức năng này có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực hiện khi hai dây thanh khép kín. 4 luan an + Dưới tác động của luồng không khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm rung động hai dây thanh, khi đi qua chỗ hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp biểu mô của hai dây thanh và tạo ra âm thanh. + Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độ căng của dây thanh.

Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của hốc mũi, ổ miệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu. + Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêm mạc bị phù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ. Chuyển hóa năng lượng ở trẻ em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đôi người lớn. Về dịch tễ học, đây cũng là lứa tuổi có DVĐT cao nhất (70%) [4] do đó dễ gây khó thở và biến chứng nặng kể cả tử vong.

- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới: + Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi sụn nắp thanh thiệt của cơ phễu chéo, do đó thức ăn không vào đường thở. Khi cơ chế này bị rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở. + Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực bên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí đẩy mạnh và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài.

+ Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó, sự kích thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đập chậm, ngừng tim. Vì thế trong kỹ thuật nội soi đường thở cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản [21]. Khí - phế quản 1.

Giải phẩu khí quản - Khí quản là một ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh quản, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống cổ C6, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng cách chia đôi thành phế quản gốc phải và phế quản gốc trái, ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực D4 hoặc bờ trên đốt sống ngực D5. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản [16] - Về cấu trúc, khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, được tạo nên bởi nhiều vòng sụn hình chữ C hoặc hình móng ngựa (16 - 20 vòng) nối với nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng. - Về kích thước, chiều dài khí quản ở nam là giới là 12 cm, ở nữ là 11cm. Đoạn khí quản cổ khoảng 6 - 7 cm, đoạn khí quản ngực khoảng 5 - 6 cm.

6 luan an - Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng người. Sơ sinh: 5 mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành: 16mm [9]. Giải phẫu phế quản - Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đôi thành hai phế quản gốc phải và trái đi vào hai phổi. - Hướng chia của các phế quản gốc: + Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản.

+ Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia giữa hai phế quản khoảng 45 - 750. - Kích thước của các phế quản gốc: + Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 - 14 mm, đường kính khoảng 12 - 16 mm, số vòng sụn là 6 - 8. + Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 - 70 mm, đường kính khoảng 10 - 14 mm, số vòng sụn là 12 – 14 [9, 23, 29]. - Do phế quản gốc phải có đặc điểm thẳng chiều với khí quản hơn và có đường kính lớn hơn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải nhiều hơn phế quản gốc trái.

Cũng do đặc điểm giải phẫu này mà trong nội soi phế quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi hướng sang trái [26]. - Mỗi phế quản gốc sau khi đi vào phổi sẽ chia nhỏ dần gọi là cây phế quản. Từ mỗi phế quản gốc chia ra: + Bên phải có ba phế quản phân thùy * Phế quản thùy trên phải: tách thẳng góc với phế quản gốc phải cách chỗ chia đôi khí quản khoảng 1,5 cm và cho ba phế quản phân thùy 1, 2, 3. * Phế quản thùy giữa phải: tách dưới thùy trên khoảng 1,5 cm và cho hai phế quản phân thùy 4 và 5.

7 luan an * Phế quản thùy dưới phải: ở dưới phế quản thùy giữa và chia ra năm phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10 [9, 16]. + Bên trái có hai phế quản phân thùy * Phế quản thùy trên trái: cách chỗ phân chia khí quản 4 - 5 cm, cho phế quản phân thùy 1, 2, 3, 4, 5. * Phế quản thùy dưới trái: cho các phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10. Tuy nhiên trong thực tế soi có thể không có phân thùy 7 [9, 16].

Hình ảnh cây phế quản [16] 1. Sinh lý khí - phế quản - Khí - phế quản có hai chức năng chính là ahô hấp và bảo vệ phổi, các chức năng này được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật. - Chức năng hô hấp: 8 luan an + Khí - phế quản là các ống dẫn khí từ bên ngoài cơ thể sau khi đi qua đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản) để vào hai phổi. + Toàn bộ đường dẫn khí này chịu sự ảnh hưởng của Epinephrine và Norepinephrine lưu hành trong máu và chúng được tiết ra mỗi khi hệ thần kinh giao cảm kích thích tuyến thượng thận.

Cả hai chất này, nhất là Epinephrine tác động lên thụ thể β2 gây ra hiện tượng giãn phế quản. Còn chất Acetylcholine khi bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắt tiểu phế quản ở mức độ nhẹ gây tình trạng như hen phế quản. - Chức năng bảo vệ quá trình hô hấp + Làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho không khí đến phổi đã được bão hòa hơi nước. + Điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào: cho dù nhiệt độ môi trường bên ngoài cơ thể có thể rất nóng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế nang đều có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (37oC).

Cơ chế bảo vệ này được thực hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phong phú) nên khi mở khí quản, cơ chế bảo vệ trên không còn nữa. + Chất tiết của khí - phế quản có chứa immunoglobulin và các chất khác có tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững. - Góp phần vào chức năng phát âm của thanh quản do luồng khí đi lên từ phổi qua phế quản, khí quản đến thanh môn làm cho hai dây thanh rung động và phát ra âm thanh [17, 23, 29]. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.

Do bản thân người bệnh 9 luan an - Thói quen ngậm đồ vật nhỏ trong miệng khi chơi, khi làm việc. - Khóc, cười đùa trong khi ăn. - Rối loạn phản xạ họng - thanh quản ở người già và trẻ em, đặc biệt ở trẻ dưới 4 tuổi do cơ khép thanh quản trên ba bình diện khi nuốt chưa hoàn chỉnh. - Liệt cơ họng - thanh quản, đeo canuyn lâu.

- Do uống nước suối có dị vật sống đi vào đường thở (hay gặp con tắc te). Do thầy thuốc - Nhổ răng gây rơi răng, mũi khoan răng rơi vào đường thở. - Cho uống thuốc cả viên không đúng qui cách. Cơ chế bệnh sinh - Đáy lưỡi thành sau họng và các trụ Amidan khẩu cái đều tham gia vào động tác nuốt.

Phản xạ nuốt được dẫn truyền trong thần kinh lưỡi - họng làm ngừng hô hấp và co kéo các nẹp phễu - nắp thanh quản, các dây thanh và làm nghiêng nắp thanh quản bởi cơ giáp - nắp thanh quản. Đồng thời có sự co các cơ trên xương móng làm nâng thanh quản lên trên và ra trước khoảng 2 - 7 cm. Lúc này nắp thanh quản đã che kín lối vào thanh quản và thức ăn đi tiếp xuống thực quản.