Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Dị vật đường thở (DVĐT) là một cấp cứu y khoa nguy hiểm trong chuyên khoa Tai Mũi Họng, thường gặp nhất ở trẻ em nhưng cũng có thể xuất hiện ở người lớn. Đây là tình trạng các vật thể lạ rơi vào và mắc lại tại thanh quản, khí quản hoặc phế quản. Dị vật đường thở đe dọa trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân do nguy cơ ngạt thở cấp tính, đồng thời có thể gây ra những tổn thương viêm nhiễm nặng nề, áp xe phổi, xẹp phổi hoặc tràn khí nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

Tại Việt Nam, đặc điểm dị vật đường thở chịu ảnh hưởng rõ nét bởi yếu tố tập quán sinh hoạt, địa lý và lứa tuổi. Ở vùng miền núi, thói quen sử dụng nước suối sinh hoạt tạo điều kiện cho các loại dị vật sống như con tắc te (đỉa suối) chui vào đường thở; trong khi ở khu vực nông thôn và thành thị, các loại hạt thực vật (hạt lạc, hạt na, hạt dưa) cùng các mảnh đồ chơi nhựa, pin điện tử nhỏ thường là nguyên nhân gây tai nạn ở trẻ nhỏ do thói quen vừa ăn vừa đùa nghịch, khóc hoặc ngậm đồ chơi. Bên cạnh nguy cơ ngạt thở cấp, biểu hiện lâm sàng của dị vật đường thở dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp dưới thông thường (như viêm phế quản, hen phế quản, lao phổi), dẫn đến việc xử trí chậm trễ.

Nhằm làm rõ thực trạng bệnh lý và đánh giá hiệu quả can thiệp can thiệp ngoại khoa chuyên khoa, đề tài nghiên cứu được xác định với 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có dị vật đường thở.
  2. Đánh giá kết quả điều trị bằng nội soi ống cứng trực tiếp gắp dị vật đường thở.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ 30 bệnh nhân được chẩn đoán mắc dị vật đường thở và điều trị can thiệp gắp dị vật tại cơ sở y tế.
  • Không gian nghiên cứu: Khoa Nội soi – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
  • Thời gian nghiên cứu: Dữ liệu thu thập từ tháng 08 năm 2018 đến tháng 02 năm 2020.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và giải phẫu - sinh lý bệnh

Khóa luận xây dựng trên nền tảng giải phẫu học và sinh lý học hệ thống thanh - khí - phế quản:

  • Thanh quản: Nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3 - C6, giữ ba chức năng sinh lý sống còn: hô hấp (khe thanh môn mở tối đa thì hít vào nhờ cơ nhẫn - phễu sau), phát âm và bảo vệ đường hô hấp dưới (phản xạ co thắt thanh môn và phản xạ ho tống dị vật). Khẩu độ thanh quản trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn, niêm mạc dễ phù nề gây bít tắc đường thở nhanh chóng.
  • Khí quản và Phế quản: Khí quản gồm 16 - 20 vòng sụn chữ C, chia đôi thành hai phế quản gốc ở đốt sống ngực D4 - D5. Phế quản gốc phải có khẩu kính lớn hơn (12 - 16 mm so với 10 - 14 mm ở bên trái) và có hướng đi dốc, thẳng trục với khí quản hơn (trong khi phế quản gốc trái tạo góc 45° - 75°), do đó dị vật có xu hướng rơi vào phế quản gốc phải nhiều hơn.
  • Cơ chế bệnh sinh và phân loại dị vật: Phản xạ nuốt và đóng thanh môn bị gián đoạn (do cười đùa, khóc, rối loạn phản xạ ở trẻ dưới 4 tuổi hoặc người già) khiến vật lạ rơi vào đường dẫn khí. Dị vật được phân thành nhóm hữu cơ (thực vật chứa dầu, xương động vật, dị vật sống) dễ gây viêm phù nề, nhiễm trùng sớm; và nhóm vô cơ (kim loại, nhựa, pin cúc áo) ít gây viêm sớm nhưng pin acid hoặc vật sắc nhọn có nguy cơ thủng loét niêm mạc cao.
  • Triệu chứng học: Gồm hội chứng xâm nhập (phản xạ co thắt thanh quản và ho rũ rượi kéo dài, tím tái khi vật lạ qua thanh môn), hội chứng định khu (tùy vị trí thanh quản, khí quản hay phế quản) và hội chứng nhiễm trùng thứ phát.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp (chùm ca bệnh lâm sàng).
  • Cỡ mẫu: $n = 30$ bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án có đầy đủ dữ liệu hành chính, chuyên môn; có biên bản phẫu thuật nội soi ống cứng ghi rõ thời gian, vị trí, tính chất dị vật và mức độ tổn thương niêm mạc; có theo dõi diễn biến hậu phẫu; bệnh nhân điều trị ngoại trú phải có đầy đủ hồ sơ can thiệp thủ thuật.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc các bệnh lý đường hô hấp mạn tính nặng nề kết hợp làm sai lệch kết quả đánh giá.
  • Phương tiện can thiệp: Bộ nội soi thanh khí phế quản ống cứng gắn nguồn sáng lạnh, bộ kẹp gắp dị vật đường thở chuyên dụng các cỡ, bộ dụng cụ mở khí quản, ống nghe và máy chụp X-quang.
  • Quy trình thu thập và xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu gồm 3 bước (hành chính, triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng, kết quả can thiệp điều trị). Số liệu được nhập và phân tích bằng các phần mềm thống kê y học EpiData và Stata.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa các tài liệu khoa học về cấu trúc giải phẫu, kích thước thanh - khí - phế quản theo lứa tuổi và giới tính; sinh lý hô hấp, phản xạ bảo vệ và cơ chế thần kinh phó giao cảm chi phối đường thở. Tác giả phân tích chi tiết nguyên nhân (thói quen ngậm đồ vật, ăn uống thiếu tập trung, tai biến nha khoa, dùng thuốc sai cách) và cơ chế bệnh sinh của dị vật đường thở.

Chương này trình bày toàn diện bệnh cảnh lâm sàng:

  • Hội chứng xâm nhập: Xuất hiện ở khoảng 93% trường hợp nhưng có thể bị bỏ qua nếu không có người lớn chứng kiến.
  • Hội chứng định khu: Dị vật thanh quản gây khàn tiếng, khó thở thanh quản; dị vật khí quản gây khó thở kiểu hen, cơn ho rũ rượi, tiếng "lật phật cờ bay"; dị vật phế quản gây giảm rì rào phế nang, ran rít khu trú.
  • Các thể đặc biệt: Dị vật bỏ quên (thời gian mắc $> 7$ ngày) và dị vật sống (con tắc te).
  • Cận lâm sàng và biến chứng: Giá trị của X-quang ngực thẳng/nghiêng trong phát hiện dị vật cản quang và các tổn thương thứ phát (khí phế thũng, xẹp phổi, phế quản phế viêm, tràn dịch/khí màng phổi). Đồng thời, tác giả tổng hợp quy trình cấp cứu ban đầu (nghiệm pháp Heimlich, dốc ngược vỗ lưng trẻ nhỏ, chọc kim màng giáp nhẫn) và kỹ thuật nội soi gắp dị vật bằng ống cứng dưới gây mê hồi sức.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp tiếp cận nghiên cứu tại Khoa Nội soi – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương trong giai đoạn từ tháng 08/2018 đến tháng 02/2020. Tác giả thiết lập tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiêm ngặt với 30 trường hợp bệnh án có ghi nhận can thiệp nội soi ống cứng lấy dị vật.

Quy trình nghiên cứu chuẩn hóa qua 3 bước:

  1. Tuyển chọn hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn.
  2. Thu thập dữ liệu dịch tễ, tiền sử, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, hình ảnh X-quang, phương pháp sơ cứu ban đầu, vị trí/bản chất dị vật và diễn biến lâm sàng.
  3. Đánh giá kết quả điều trị theo 4 mức độ: Tốt (ổn định hoàn toàn, X-quang bình thường, đủ điều kiện xuất viện), Khá (lâm sàng khỏi, X-quang chưa phục hồi hoàn toàn), Không tốt/Trung bình (để lại di chứng hoặc cần trị liệu kéo dài) và Xấu (tử vong).

Số liệu nghiên cứu được mã hóa và xử lý trên phần mềm EpiData và Stata.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng chi tiết của 30 bệnh nhân nghiên cứu qua các bảng thống kê và biểu đồ:

Nhóm chỉ số Phân loại / Đặc điểm Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Phân bố giới tính Nam 19 63,33%
Nữ 11 36,67%
Phân bố lứa tuổi Dưới 1 tuổi 2 6,67%
1 – 6 tuổi 9 30,00%
7 – 18 tuổi 6 20,00%
Trên 18 tuổi 13 43,33%
Bản chất dị vật Hữu cơ (Thực vật: 40,00%; Động vật: 33,33%) 22 73,33%
Vô cơ (Kim loại: 13,33%; Nhựa: 3,33%; Răng: 3,33%; Khác: 6,67%) 8 26,67%
Loại dị vật thực vật Hạt lạc 6 50,00%
Hạt na 4 33,33%
Hạt khác (hạt dưa, hướng dương) 2 16,67%
Thời gian mắc dị vật Dưới 1 ngày 17 56,67%
1 – 6 ngày 10 33,33%
Trên 7 ngày (dị vật bỏ quên) 3 10,00%
Hội chứng xâm nhập Có (Rõ rệt: 83,33%; Thoáng qua: 10,00%) 28 93,33%
Không khai thác được 2 6,67%
Triệu chứng lâm sàng Ho (Ho không theo cơn: 60,00%; Ho theo cơn: 20,00%) 29 96,67%
Khó thở (Khó thở thanh quản: 26,67%) 22 73,33%
Ran rít khi nghe phổi 20 66,67%
Rì rào phế nang giảm hoặc mất 10 33,33%
Hình ảnh X-quang Thấy dị vật cản quang 6 20,00%
Hình ảnh biến chứng (Viêm phế quản: 6,67%; Xẹp phổi: 3,33%) 3 10,00%
Phổi bình thường 24 80,00%
Vị trí mắc dị vật Khí quản 10 33,33%
Thanh quản 8 26,67%
Phế quản gốc phải 8 26,67%
Phế quản gốc trái 4 13,33%
Xử trí ban đầu Móc họng 12 40,00%
Nghiệm pháp Heimlich 5 16,67%
Mở khí quản tuyến trước 2 6,67%
Không can thiệp gì trước khi đến viện 11 36,67%
Can thiệp nội soi Nội soi gắp thành công sau 1 lần 25 83,33%
Phải nội soi lần 2 5 16,67%
Kết quả điều trị Tốt 25 83,33%
Khá 3 10,00%
Trung bình / Không tốt 2 6,67%
Tử vong (Xấu) 0 0,00%

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh, đối chiếu các số liệu thu được với các công trình nghiên cứu của các tác giả đi trước trong ngành Tai Mũi Họng:

  • Dịch tễ học: Tỷ lệ nam giới chiếm đa số (63,33%, tỷ lệ nam/nữ là 1,7:1). Tỷ lệ bệnh nhân trên 18 tuổi chiếm 43,33%, có sự khác biệt so với các y văn kinh điển (Lương Sỹ Cần: trẻ dưới 4 tuổi chiếm 75%; Nguyễn Đình Khang: trẻ 1-3 tuổi chiếm 69,3%; Võ Lâm Phước: trẻ 1-3 tuổi chiếm 53,3%). Tác giả giải thích nguyên nhân là do nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Nội soi - một đơn vị điều trị ban ngày, khám theo yêu cầu nên tỷ lệ bệnh nhân người lớn đến khám chuyển tuyến cao hơn các đơn vị cấp cứu đêm.
  • Lâm sàng và chẩn đoán: Khẳng định giá trị định hướng của hội chứng xâm nhập (93,33%) và sự nguy hiểm của các thói quen sơ cứu sai cách trong cộng đồng (như móc họng chiếm tới 40%, có thể đẩy dị vật xuống sâu hơn hoặc gây co thắt phù nề thanh quản).
  • Hiệu quả can thiệp: Đánh giá cao vai trò của nội soi phế quản ống cứng kết hợp gây mê hồi sức, giúp lấy dị vật chính xác, kiểm soát tốt đường thở, tỷ lệ can thiệp thành công trong 1 lần đạt 83,33%, không có ca tử vong.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Dị vật hữu cơ chiếm tỷ lệ áp đảo (73,33%), trong đó hạt thực vật (lạc, na) chiếm 40% và động vật (xương, đỉa, tôm) chiếm 33,33%. Hội chứng xâm nhập là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng nhất (93,33%). Triệu chứng cơ năng phổ biến nhất là ho (96,67%) và khó thở (73,33%); triệu chứng thực thể nổi bật là ran rít (66,67%) và giảm rì rào phế nang (33,33%). Trên X-quang, đa số dị vật không cản quang (80% phim không thấy dị vật trực tiếp), chỉ 20% thấy hình ảnh cản quang và 10% có hình ảnh biến chứng phổi.
  • Vị trí và can thiệp: Dị vật khí quản chiếm 33,33%, phế quản phải chiếm 26,67%, thanh quản 26,67% và phế quản trái 13,33%.
  • Kết quả điều trị bằng nội soi ống cứng: Phẫu thuật nội soi ống cứng trực tiếp gắp dị vật đạt kết quả tốt ở 83,33% bệnh nhân; 10% đạt kết quả khá; 6,67% kết quả trung bình; không ghi nhận trường hợp tử vong. 53,33% bệnh nhân được xuất viện ngay sau 1 ngày điều trị; 83,33% chỉ cần nội soi 1 lần duy nhất để giải phóng hoàn toàn dị vật.

Kiến nghị thực tiễn của tác giả

  • Tuyên truyền phòng ngừa và giáo dục sơ cứu: Tăng cường cảnh báo nguy cơ hóc dị vật ở trẻ nhỏ và thói quen ngậm dị vật khi làm việc ở người lớn. Khuyến cáo cộng đồng tuyệt đối không dùng tay móc họng khi chưa xác định vị trí dị vật; phổ cập quy trình thực hiện nghiệm pháp Heimlich đúng kỹ thuật tại tuyến y tế cơ sở và trong trường học, gia đình.
  • Chuyên môn y tế: Nâng cao cảnh giác chẩn đoán dị vật đường thở ở những bệnh nhân có hội chứng xâm nhập hoặc ho kéo dài điều trị nội khoa không đỡ. Sử dụng nội soi ống cứng trực tiếp kết hợp gây mê hồi sức giãn cơ có kiểm soát là biện pháp tiêu chuẩn, an toàn để chẩn đoán xác định và loại bỏ dị vật.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế nghiên cứu:
    • Cỡ mẫu còn nhỏ ($n = 30$ bệnh nhân), giới hạn trong phạm vi các ca bệnh được can thiệp tại Khoa Nội soi (đơn vị điều trị ban ngày của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương), do đó cơ cấu tuổi có tỷ lệ người lớn cao hơn mô hình bệnh tật cấp cứu chung của toàn viện.
    • Thời gian theo dõi chủ yếu đánh giá trong giai đoạn nằm viện ngắn ngày, chưa theo dõi dọc dài hạn sau xuất viện đối với các tổn thương viêm mạn tính hoặc sẹo hẹp đường thở.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn tại các khoa Cấp cứu chuyên khoa Tai Mũi Họng và Nhi khoa.
    • So sánh chi tiết hiệu quả và độ an toàn giữa nội soi ống cứng và nội soi ống mềm trong từng thể dị vật và từng vị trí giải phẫu đặc thù.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên khảo hữu ích cho:

  • Sinh viên Y đa khoa, Bác sĩ nội trú, Học viên sau đại học chuyên ngành Tai Mũi Họng và Nhi khoa: Tham khảo khung lý thuyết giải phẫu - sinh lý đường thở, quy trình chẩn đoán lâm sàng dựa trên hội chứng xâm nhập và các triệu chứng định khu.
  • Bác sĩ Cấp cứu và Bác sĩ Tai Mũi Họng tuyến cơ sở: Cung cấp thông tin thực chứng về các sai lầm trong sơ cứu ban đầu (tỷ lệ móc họng cao), hướng dẫn nhận định hình ảnh X-quang gián tiếp và chỉ định chuyển tuyến an toàn.
  • Phần đáng tham khảo nhất: Bảng số liệu chi tiết về đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ vị trí dị vật (Chương 3) và quy trình xử trí cấp cứu ban đầu bằng nghiệm pháp Heimlich cũng như kỹ thuật gắp dị vật qua nội soi ống cứng (Chương 1 và Chương 3).

Câu hỏi thường gặp

1. Bản chất dị vật đường thở nào chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu?
Dị vật có nguồn gốc hữu cơ chiếm tỷ lệ cao nhất với 73,33% (trong đó hạt thực vật chiếm 40,00%, nguồn gốc động vật chiếm 33,33%). Trong nhóm hạt thực vật, hạt lạc chiếm tỷ lệ cao nhất (50,00%), tiếp theo là hạt na (33,33%). Dị vật vô cơ chỉ chiếm 26,67%.

2. Hội chứng xâm nhập xuất hiện với tỷ lệ bao nhiêu và có ý nghĩa gì trong chẩn đoán?
Hội chứng xâm nhập xuất hiện ở 93,33% bệnh nhân trong nghiên cứu (83,33% biểu hiện rõ rệt, 10,00% thoáng qua). Đây là dấu hiệu lâm sàng có giá trị định hướng chẩn đoán hàng đầu, phản ánh phản xạ co thắt thanh môn và cơn ho dữ dội nhằm tống vật lạ ra khỏi đường thở.

3. Vị trí nào trong đường thở ghi nhận dị vật mắc lại nhiều nhất?
Dị vật mắc tại khí quản nhiều nhất với tỷ lệ 33,33% (10/30 ca), tiếp đến là thanh quản (26,67% - 8 ca), phế quản gốc phải (26,67% - 8 ca) và phế quản gốc trái (13,33% - 4 ca).

4. Phương pháp sơ cứu ban đầu nào được người nhà áp dụng nhiều nhất trước khi nhập viện?
Biện pháp móc họng được thực hiện nhiều nhất, chiếm tới 40,00% (12/30 ca), trong khi nghiệm pháp Heimlich chỉ được áp dụng ở 16,67% (5 ca) và có 36,67% (11 ca) không được xử trí gì trước khi đến viện. Tác giả nhấn mạnh móc họng là biện pháp nguy hiểm có thể đẩy dị vật vào sâu hơn.

5. Hiệu quả điều trị bằng phương pháp nội soi ống cứng gắp dị vật đạt kết quả như thế nào?
Phương pháp đạt kết quả tốt ở 83,33% bệnh nhân (hết hoàn toàn triệu chứng lâm sàng, X-quang bình thường), 10,00% đạt kết quả khá và 6,67% kết quả trung bình, không có ca nào tử vong. Có 83,33% bệnh nhân chỉ cần nội soi 1 lần và 53,33% bệnh nhân hồi phục, xuất viện trong vòng 24 giờ sau can thiệp.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Bùi Tiến Thành đã khảo sát toàn diện đặc điểm bệnh học và kết quả điều trị trên 30 ca bệnh dị vật đường thở tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Kết quả khẳng định hội chứng xâm nhập là tiêu chuẩn lâm sàng cốt lõi giúp định hướng chẩn đoán, trong khi dị vật hữu cơ (đặc biệt là hạt lạc và dị vật nguồn gốc động vật) chiếm đa số các trường hợp mắc. Can thiệp bằng nội soi ống cứng trực tiếp kết hợp gây mê hồi sức chứng minh tính an toàn và hiệu quả vượt trội với tỷ lệ thành công tốt đạt 83,33%, giải phóng đường thở nhanh chóng và giảm thiểu tối đa các biến chứng nguy hiểm.