CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH LÝ LỖ HOÀNG ĐIỂM DO CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NHÃN CẦU 1. Cơ chế sinh bệnh học của lỗ hoàng điểm chấn thương Cho đến nay, cơ chế chính xác hình thành lỗ hoàng điểm chấn thương vẫn chưa sáng tỏ. Một số giả thuyết chính được xem xét như sau: Sự kéo giãn của võng mạc do biến dạng của nhãn cầu hoặc do lực tác động trực tiếp lên cực sau chấn thương, có thể gây ra rách vỡ hoàng điểm.20 Sự thoái hóa dạng nang của hoàng điểm do chấn thương sẽ làm hình thành lỗ hoàng điểm một thời gian sau chấn thương.21,22 Bong dịch kính sau do chấn thương có thể gây ra tổn thương hoàng điểm.23 Ngoài ra, Gass đề xuất rằng các cơ chế sinh bệnh học của lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu có thể là một hoặc sự kết hợp của một số yếu tố như hoại tử và thoái hóa nang sau chấn thương, xuất huyết dưới hoàng điểm do rách hắc mạc, lực co kéo dịch kính theo hướng trước - sau.24 Cơ chế rách hoàng điểm do lực đụng dập trực tiếp hoặc do biến dạng nhãn cầu sau chấn thương Lỗ hoàng điểm nguyên phát thường tiến triển dần dần trong nhiều tháng, trong khi đó lỗ hoàng điểm chấn thương thường hình thành ngay sau chấn thương.25 Năm 1924, Lister cho rằng các lỗ hoàng điểm chấn thương có thể do vết rách trực tiếp ở hoàng điểm ở vị trí lực chấn động dội (contrecoup) tác dụng hoặc do vỡ các nang hoàng điểm do chấn thương.26 Yanagiya và cs đã giả thuyết rằng lực cơ học tác động lan truyền đến hoàng điểm làm đứt vỡ ngay lập 4 tức vùng trung tâm hoàng điểm và mất mô hoàng điểm.20 Thật vậy, khi tiến hành nghiên cứu trên 20 bệnh nhân có lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu, có đến 95% lỗ hoàng điểm có hình elip và bờ không đều.
Tác giả cho rằng do lực đụng dập kéo giật đột ngột trên hoàng điểm tạo nên các lỗ hoàng điểm có hình dạng đặc thù như trên, khác hẳn với những lỗ hoàng điểm nguyên phát do lực co kéo dịch kính - võng mạc từ từ và đồng đều. Yanagiya cũng đưa ra giả thuyết rằng, sự biến dạng của nhãn cầu do chấn thương với hiện tượng dịch chuyển ra sau của hậu cực, làm kéo căng võng mạc hậu cực theo hướng li tâm, gây rách hoàng điểm ngay lập tức trong chấn thương, do cấu trúc các lớp trong của võng mạc không có độ đàn hồi và độ cứng như củng mạc. Sử dụng nhuộm màu indocyanine trong quá trình cắt dịch kính, Hirata phát hiện thấy hiện tượng rách màng ngăn trong dọc theo lỗ hoàng điểm trên một số mắt bị chấn thương.27 Tác giả cho rằng rách màng ngăn trong là một biểu hiện cho tổn thương các lớp trong võng mạc, do võng mạc hậu cực bị kéo căng theo hướng li tâm dưới lực nén vào nhãn cầu theo hướng trước - sau, là tiền đề cho sự hình thành lỗ hoàng điểm xuất hiện sớm cũng như giải thích cho các tổn hại tương ứng trên thị trường. Chấn thương đụng dập Rách màng ngăn trong Lỗ hoàng điểm Rách hắc mạc Hình 1.
Hiện tượng rách màng ngăn trong trong chấn thương đụng dập nhãn cầu27 5 Tuy nhiên gần đây, khi thực hiện khám nghiệm OCT sớm trên các bệnh nhân bị lỗ hoàng điểm vào những ngày đầu tiên sau chấn thương, Yamada quan sát thấy có trường hợp lỗ hoàng điểm không xuất hiện ngay lập tức.28 Thay vào đó là hiện tượng phù võng mạc hậu cực và bong thanh dịch võng mạc khu trú ở hoàng điểm. Từ đó tác giả giả thuyết rằng sự hiện diện của phù võng mạc có thể do tăng tính thấm của mạch máu võng mạc và chấn động võng mạc, cũng có thể là bước đầu dẫn đến sự hình thành lỗ hoàng điểm. Cơ chế thoái hóa dạng nang của hoàng điểm Các mô tả mô bệnh học đầu tiên về các lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày và lỗ lớp hoàng điểm được báo cáo đầu tiên bởi Fuchs và Coats.21,22 Fuchs nghiên cứu mô học hoàng điểm một mắt bị chấn thương đụng dập trước đó 5 tháng quan sát thấy thoái hóa dạng nang ở 0,34 mm quanh hoàng điểm với sự biến mất của các tế bào hạch, lớp nhân trong, lớp rối trong; lớp nhân ngoài và màng giới hạn ngoài vẫn còn được bảo tồn. Một vài năm sau, Coats ghi nhận những thay đổi dạng nang trong võng mạc tiếp giáp với lỗ hoàng điểm khi quan sát mô học của mắt tử thi, kết luận rằng không có sự hình thành lỗ hoàng điểm ngay tại thời điểm chấn thương và lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày xuất hiện khi các nang hoàng điểm mở rộng và vỡ ra.
Cùng quan điểm như vậy, Frangieh cho rằng các nang hoàng điểm trong lớp rối ngoài và lớp nhân trong là biểu hiện thường gặp nhất đi kèm theo lỗ hoàng điểm và sự nối liền của các nang là nguyên nhân gây ra lỗ hoàng điểm.29 Trong một số trường hợp lỗ hoàng điểm xuất hiện muộn, chấn thương được cho là gây ra co mạch phản ứng, tiếp sau đó là hiện tượng giãn mạch, dẫn đến thoái hóa nang của trung tâm hoàng điểm. Sự kết tụ của các nang sau đó có thể tạo ra một lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày.30 Nghiên cứu gần đây hơn của Tornambe đã đưa ra lý thuyết hydrat hóa, đề xuất rằng một lỗ hổng trong lớp võng mạc bên trong sẽ phá vỡ cân bằng 6 nội môi, gây ra sưng tấy các lớp trong võng mạc và tạo ra lỗ hoàng điểm.31 Các tác giả cũng cho rằng hiện tượng thoái hóa và lực co kéo dịch kính võng mạc là yếu tố bổ trợ cho sự hình thành lỗ hoàng điểm. Cơ chế liên quan đến co kéo dịch kính Nghiên cứu thực nghiệm của Delori và cs trên mắt chấn thương đụng dập nhãn cầu cho thấy trong thì giải nén có sự giãn nở của nhãn cầu ở đường xích đạo, theo sau là sự dẹt lại và dịch chuyển ra sau của hậu cực.32 Với chuyển động kiểu lò xo này, lực co kéo có thể nằm theo hướng tiếp tuyến với bề mặt võng mạc, gây áp lực lớn lên những vùng võng mạc có dịch kính bám dính và khá giống với cơ chế co kéo dịch kính - võng mạc xảy ra ở lỗ hoàng điểm nguyên phát. Lực co kéo đột ngột tác động lên vùng hoàng điểm mỏng mảnh làm hình thành tức thời một lỗ hoàng điểm trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt trên nhóm đối tượng trẻ tuổi với mối liên kết dịch kính - võng mạc rất chắc chắn.
Cơ chế này có thể liên quan với những trường hợp lỗ hoàng điểm xuất hiện sớm sau khi bị chấn thương. Yamashita và cs tiến hành chụp OCT sớm sau khi các bệnh nhân bị chấn thương.23 Tác giả nhận thấy lỗ hoàng điểm kết hợp với chấn động võng mạc có thể xuất hiện rất sớm vào ngày đầu tiên sau chấn thương và hoàn toàn không có hiện tượng bong dịch kính sau kèm theo. Ở trường hợp khác, tác giả lại quan sát thấy lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày với dịch kính sau còn bám dính ở một mép của lỗ hoàng điểm và gai thị. Đáng chú ý hơn là khi dịch kính sau bong ra hoàn toàn khỏi hoàng điểm thì lỗ hoàng điểm tự đóng lại được.
Từ đó, Yamashita cho rằng có 2 loại lỗ hoàng điểm chấn thương. Một loại hình thành ngay sau khi chấn thương, với sự kéo giật và rách của trung tâm hoàng điểm gây tổn thương thị lực cấp tính. Loại thứ hai xảy ra dần dần, từ vài ngày đến vài tháng sau chấn thương với cơ chế tương tự như hội chứng co kéo dịch kính - hoàng điểm.23 7 Một số những cơ chế khác liên quan đến chấn động võng mạc33, chấn thương gián tiếp34 hay laser nhãn cầu, laser thẩm mỹ35-37 cũng đã được báo cáo và tiếp tục nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lỗ hoàng điểm chấn thương 1.
Đặc điểm lâm sàng của lỗ hoàng điểm chấn thương Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân lỗ hoàng điểm chấn thương có thể thấy nhìn mờ hoặc méo hình, tiến triển dần dần đến một ám điểm trung tâm, hoặc bệnh nhân có thể xuất hiện ám điểm trung tâm ngay lập tức. Thị lực của bệnh nhân lỗ hoàng điểm chấn thương thường thay đổi rất khác nhau, tùy thuộc kích thước lỗ hoàng điểm, độ mạn tính của lỗ hoàng điểm và các tổn thương phối hợp của võng mạc cũng như các cấu trúc khác trong nhãn cầu do chấn thương. Đôi khi những triệu chứng do chấn thương như giảm thị lực toàn bộ, song thị, mất thị trường hay đau nhức mắt kèm theo có thể che lấp những dấu hiệu cơ năng điển hình của bệnh cảnh lỗ hoàng điểm. Hình ảnh lỗ hoàng điểm chấn thương38,39 Triệu chứng thực thể Trên lâm sàng, lỗ hoàng điểm được chẩn đoán bằng đèn khe với kính soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp với một lõm ranh giới rõ ở trung tâm hoàng điểm làm gián đoạn chùm tia sáng.
Lỗ hoàng điểm chấn thương có hình thái khá đa dạng, có thể có hình tròn đều, hình bầu dục, hình liềm hoặc hình móng ngựa. Ngoài ra, có thể có viền dịch dưới võng mạc quanh lỗ hoàng điểm. Biểu 8 mô sắc tố võng mạc thường vẫn nguyên vẹn trong giai đoạn cấp tính nhưng có thể có những thay đổi mãn tính như teo hoặc tăng sản, theo thời gian. Test Watzke-Allen là test có độ nhạy cảm và đặc hiệu rất cao.
Bệnh nhân có lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày sẽ nhận thức được sự gãy khúc, thu hẹp hoặc biến dạng của khe sáng. Lỗ hoàng điểm chấn thương có thể phối hợp với những tổn thương khác do chấn thương như: xuất huyết tiền phòng (25%), lùi góc (20%), chấn động võng mạc (35%), xuất huyết dịch kính dày đặc (25%), teo hắc võng mạc (25%), rách hắc mạc (20%), rách võng mạc chu biên (10%), bong võng mạc (5%). Triệu chứng cận lâm sàng Mặc dù khám nghiệm lâm sàng đóng vai trò chủ yếu trong chẩn đoán lỗ hoàng điểm, các khám nghiệm cận lâm sàng cũng giúp ích nhiều trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt lỗ hoàng điểm với những tổn thương khác. - Siêu âm B: có ích trong việc đánh giá mặt tiếp xúc dịch kính võng mạc cũng như xuất huyết dịch kính kèm theo.
- Bất thường lưới Amsler: mặc dù nhạy cảm đối với các tổn thương hoàng điểm, khám nghiệm này không đặc hiệu cho lỗ hoàng điểm. Xác định được ám điểm trung tâm nhỏ do lỗ hoàng điểm bằng cách sử dụng lưới Amsler là khó khăn.