Tổng quan luận án

Lỗ hoàng điểm là sự mất liên tục về mặt giải phẫu của võng mạc thần kinh cảm thụ tại vùng trung tâm hoàng điểm, gây suy giảm nghiêm trọng chức năng thị giác. Lỗ hoàng điểm xuất hiện sau chấn thương nhãn cầu chiếm dưới 10% tổng số các trường hợp lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày; trong đó tỷ lệ gặp sau chấn thương nhãn cầu kín là 1,4% và sau chấn thương nhãn cầu hở là 0,15%. Về mặt bệnh sinh, lỗ hoàng điểm chấn thương có cơ chế phức tạp, biểu hiện lâm sàng riêng biệt, tiến triển và tiên lượng khác biệt so với lỗ hoàng điểm nguyên phát. Bệnh cảnh thường xuất hiện trên mắt bị chấn thương đụng dập kết hợp nhiều tổn thương phối hợp như phù giác mạc, xuất huyết tiền phòng, đục thể thủy tinh, xuất huyết dịch kính, làm hạn chế việc phát hiện sớm và gây tổn hại chức năng thị giác nặng nề.

Trước những năm 1990, lỗ hoàng điểm chấn thương được xếp vào nhóm bệnh lý không thể can thiệp điều trị. Sau khi phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana được ứng dụng, tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm nguyên phát đạt từ 91% đến 98%. Tuy nhiên, đối với lỗ hoàng điểm chấn thương, các công bố trong y văn quốc tế ghi nhận tỷ lệ đóng lỗ sau phẫu thuật dao động trong khoảng rộng từ 45% đến 100%, và tỷ lệ cải thiện thị lực từ hai dòng Snellen trở lên đạt từ 27% đến 100%. Sự ra đời của chụp cắt lớp quang học (OCT) cho phép đánh giá các biến đổi vi thể ở từng lớp võng mạc, hỗ trợ chẩn đoán, đo lường và tiên lượng hồi phục giải phẫu, chức năng. Dù vậy, các vấn đề về cơ chế bệnh sinh, chỉ định điều trị, thời điểm phẫu thuật và các yếu tố tiên lượng vẫn tồn tại nhiều điểm chưa thống nhất. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Bùi Cao Ngữ và Đỗ Như Hơn giai đoạn 2008–2013 ghi nhận 45 ca phẫu thuật với tỷ lệ đóng thành công đạt 78,9%, song chưa có công trình phân tích toàn diện các chỉ số hình thái học vi thể trên OCT gắn liền với kết quả phẫu thuật. Luận án "Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu" được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống này với 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
  2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu có chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính. Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 05 năm 2014 đến hết tháng 07 năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các hướng nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, khả năng tự đóng, kết quả phẫu thuật tiêu chuẩn, ứng dụng chất phụ trợ và các yếu tố tiên lượng trên OCT.

Về cơ chế hình thành tổn thương, Lister (1924) đưa ra giả thuyết rách trực tiếp tại hoàng điểm do lực chấn động dội (contrecoup) hoặc do vỡ các nang hoàng điểm. Yanagiya và cộng sự nghiên cứu trên 20 bệnh nhân ghi nhận 95% lỗ hoàng điểm chấn thương có hình elip và bờ không đều, hình thành do lực đụng dập kéo giật đột ngột làm biến dạng nhãn cầu và kéo căng võng mạc hậu cực theo hướng ly tâm. Hirata sử dụng chất nhuộm indocyanine trong phẫu thuật phát hiện hiện tượng rách màng ngăn trong dọc theo bờ lỗ. Yamada quan sát thấy một số trường hợp không xuất hiện lỗ ngay mà khởi đầu bằng phù võng mạc hậu cực và bong thanh dịch khu trú. Fuchs cùng Coats mô tả hiện tượng thoái hóa dạng nang trong mô bệnh học sau chấn thương, dẫn đến sự phá vỡ cấu trúc và tạo lỗ toàn bộ chiều dày; quan điểm này được Frangieh và Tornambe củng cố qua thuyết hydrat hóa. Delori và cộng sự chứng minh sự biến dạng nhãn cầu ở thì giải nén tạo lực co kéo tiếp tuyến. Yamashita và cộng sự (2002) phân định hai nhóm: lỗ hoàng điểm hình thành cấp tính ngay sau chấn thương do lực xé rách và lỗ hình thành từ từ sau vài ngày đến vài tháng liên quan đến co kéo dịch kính - võng mạc.

Về tiến triển tự nhiên, hiện tượng lỗ hoàng điểm chấn thương tự đóng được ghi nhận trong y văn với tỷ lệ từ 10% đến 67%, chủ yếu diễn ra trong 3 tháng đầu. Các công trình tiêu biểu được tác giả tổng hợp gồm:

Tác giả (Năm) Số ca Tuổi trung bình (năm) Thời gian theo dõi (tháng) Tỷ lệ đóng LHĐ Thời gian đóng LHĐ sau chấn thương (tháng)
Mizusawa (1996) 10 — 8 10% 9
Tomii (1999) 6 — >3 67% 2,9 (0,5–5)
Yamashita (2002) 18 — 8,4 (4–12) 44% 1,7 (0,27–4)
Li (2008) 28 30 14 (3–131) 10,7% 4,5
Yuan (2015) 21 26 12 33% 1,7
Chen (2015) 27 26 9 (6–37) 38% —
Miller (2015) 28 21 26,4 39% 1,3 (0,4–15,7)

Về phẫu thuật điều trị, kỹ thuật cắt dịch kính qua pars plana do Kelly và Wendel (1991) khởi xướng được ứng dụng rộng rãi. Eckardt và cộng sự (1997) đưa vào kỹ thuật bóc màng ngăn trong, đạt tỷ lệ thành công giải phẫu 92% và chức năng 77%. Các nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính không sử dụng chất phụ trợ được điểm lại gồm: Amari (1999, 23 ca, độn SF6, giải phẫu 87%, chức năng 70%), Kuhn (2001, 17 ca, độn SF6, giải phẫu 94%, chức năng 100%), Ghoraba (2012, 22 ca, C3F8/silicone, giải phẫu 82%), Azevedo (2013, 4 ca, giải phẫu 75%, chức năng 100%), Miller (2015, 11 ca, giải phẫu 45%), Yuan (2015, 26 ca, C3F8, giải phẫu 27%, chức năng 69%), Abou Shousha (2016, 12 ca, SF6, giải phẫu 100%), Johnson (2001, 25 ca, giải phẫu 96%, chức năng 84%), Wang (71 mắt, độn C2F6, giải phẫu 90,14%, chức năng 67,61%), Kunikata (2021, 18 ca, 25G/27G, SF6, giải phẫu 94,4%).

Các nghiên cứu ứng dụng chất phụ trợ trong phẫu thuật gồm:

Tác giả (Năm) Số ca Tuổi TB (năm) Chất phụ trợ Chất độn nội nhãn Thành công giải phẫu Thành công chức năng
Rubin (1995) 12 15 TGF-β2 C3F8 67% 67%
Garcia-Arumi (1997) 14 22 Tiểu cầu SF6 93% 93%
Barreau (1997) 4 17 Tiểu cầu C3F8 75% 50%
Margherio (1998) 4 13 Plasmin C3F8 100% 100%
Chow (1999) 16 25 Plasmin C3F8 94% 69%
Watchlin (2003) 4 13 Tiểu cầu SF6 100% 100%
Wu (2007) 13 10 Plasmin C3F8/silicone 92% 92%
Jing (2013) 54 27 Tiểu cầu SF6/C2F6/C3F8 89% 52%

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính cỡ nhỏ 23G kết hợp bóc màng ngăn trong và độn khí nở trên một cỡ mẫu can thiệp thuần nhất tại Việt Nam; đồng thời phân tích mối liên quan giữa các chỉ số định lượng hình thái trên OCT (MHI, HFF, DHI, EZ, CST, CAT) với kết quả giải phẫu và phục hồi thị giác.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học võng mạc hoàng điểm, bệnh sinh tổn thương đụng dập nhãn cầu và nguyên lý phẫu thuật dịch kính võng mạc. Phân loại hình thái tổn thương trên OCT của Huang (2009) trên 73 bệnh nhân được sử dụng làm khung phân tích, chia lỗ hoàng điểm chấn thương thành 5 týp:

  • Týp 1: Phù dạng nang ở miệng lỗ trên cả lát cắt ngang và dọc (27,4%).
  • Týp 2: Phù dạng nang ở một bờ của lỗ trên cả lát cắt ngang và dọc (24,7%).
  • Týp 3: Tổn thương toàn bộ chiều dày võng mạc cảm thụ, không có phù nang, không có dịch dưới võng mạc ở bờ lỗ (19,2%).
  • Týp 4: Bong khu trú võng mạc cảm thụ ở bờ lỗ, không có tổn thương nang (23,3%).
  • Týp 5: Mỏng võng mạc cảm thụ (5,5%).

Đánh giá giải phẫu sau mổ dựa trên phân loại của Kang và Tornambe: Đóng týp 1 (đóng hoàn toàn với sự phục hồi liên tục của võng mạc hoàng điểm) và Đóng týp 2 (đóng không hoàn toàn, bờ lỗ phẳng dẹt nhưng còn để lộ lớp biểu mô sắc tố đáy). Các chỉ số định lượng trên OCT gồm:

  • Chỉ số lỗ hoàng điểm: $\text{MHI} = H / B$ (chiều cao bờ lỗ chia cho đường kính đáy).
  • Chỉ số co kéo: $\text{THI} = H / M$ (chiều cao chia cho đường kính nhỏ nhất).
  • Yếu tố tạo lỗ: $\text{HFF} = (T + D) / B$ (tổng chiều dài hai bờ mô võng mạc chia cho đường kính đáy).
  • Chỉ số kích thước: $\text{DHI} = T / B$ (đường kính đỉnh chia cho đường kính đáy).
  • Chiều dày trung tâm hoàng điểm (CST), chiều dày trung bình hoàng điểm (CAT) theo lưới ETDRS (3 vòng tròn 1 mm, 3 mm, 6 mm).
  • Tình trạng dải liên kết phần trong - phần ngoài tế bào quang thụ (EZ).

Phương pháp nghiên cứu là can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc không đối chứng.

  • Công thức tính cỡ mẫu:

$$n = \frac{\left{ Z_{1-\alpha/2} \sqrt{P_0 (1 - P_0)} + Z_{1-\beta} \sqrt{P_a (1 - P_a)} \right}^2}{(P_0 - P_a)^2}$$

Trong đó: $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$); lực thống kê $1 - \beta = 0,9$ ($Z_{1-\beta} = 1,28$); $P_0 = 0,6$ (tỷ lệ đóng lỗ theo nghiên cứu của Thapa); $P_a = 0,8$ (tỷ lệ đóng dự kiến). Cỡ mẫu lý thuyết tính toán là $n = 54,18$. Nghiên cứu thực tế thu thập $n = 61$ mắt.

  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu liên tục các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày xác định qua soi đáy mắt và OCT; tiền sử chấn thương đụng dập rõ ràng; triệu chứng cơ năng xuất hiện sau chấn thương; tuổi dưới 60; đối với lỗ nhỏ có kích thước đỉnh $\le 200\ \mu\text{m}$, không bong võng mạc cảm thụ quanh hoàng điểm, không có nang bờ lỗ, chưa bong dịch kính sau thì chỉ mổ sau 3 lần thăm khám theo dõi (mỗi lần cách 1 tháng) không thấy giảm kích thước.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Chấn thương phối hợp quá nặng (vỡ nhãn cầu, xuất huyết dịch kính dày đặc, bong võng mạc có rách chu biên qua hoàng điểm, tăng sinh dịch kính võng mạc PVR độ C trở lên); bệnh lý mắt kết hợp (glôcôm, đái tháo đường, tắc mạch võng mạc); toàn thân nặng không đủ điều kiện phẫu thuật; không hợp tác hoặc từ chối tham gia.
  • Phương tiện nghiên cứu: Bảng thị lực Snellen điện tử, nhãn áp kế Maclakov quả cân 10g, sinh hiển vi khám bệnh, kính soi đáy mắt Volk +90D, máy chụp OCT Cirrus HD 5000, máy hiển vi phẫu thuật đồng trục, máy cắt dịch kính Faros hoặc OS4 (Oertli), bộ troca 23G, cặp bóc màng 23G (Alcon), chất nhuộm BBG hoặc Trypan blue, laser nội nhãn, dịch truyền Ringer Lactate.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày tổng quan về bệnh học lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu, các kỹ thuật can thiệp ngoại khoa và các yếu tố tiên lượng. Tác giả phân tích các tổn thương phối hợp thường gặp sau chấn thương gồm xuất huyết tiền phòng (25%), chấn động võng mạc (35%), xuất huyết dịch kính dày đặc (25%), teo hắc võng mạc (25%), lùi góc (20%), rách hắc mạc (20%), rách võng mạc chu biên (10%), bong võng mạc (5%). Về mặt can thiệp, chương điểm lại kỹ thuật cắt dịch kính 3 vị trí pars plana (10h, 2h, 4h cách rìa 3–3,5 mm), bóc màng ngăn trong kiểu xé hình vòng, trao đổi khí dịch và độn nội nhãn bằng khí nở (SF6 thời gian tồn tại 2–2,5 tuần; C2F6 tồn tại 4–6 tuần; C3F8 tồn tại 8–11 tuần) hoặc dầu silicone. Ngoài ra, tác giả phân tích các cải tiến kỹ thuật như lật vạt ngược màng ngăn trong của Michalewska (2010), ghép vạt tự do màng ngăn trong của Morizane, ghép bao thể thủy tinh của Chen, ghép vạt võng mạc cảm thụ tự thân của Grewal và Mahmoud, phẫu thuật rạch võng mạc hình vòng của Charles và hình nan hoa của Reis; cùng các biến chứng thường gặp như đục thể thủy tinh (13–95%), tăng nhãn áp (4–39%), rách/bong võng mạc (1–14%) và tổn hại thị trường (7–16%).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc trên 61 mắt của các bệnh nhân dưới 60 tuổi tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 05/2014 đến tháng 07/2020. Tác giả chuẩn hóa quy trình phẫu thuật cắt dịch kính 23G, nhuộm màng ngăn trong bằng BBG hoặc Trypan blue trong 5–10 giây, bóc màng ngăn trong theo hình vòng bán kính 1–1,5 đường kính đĩa thị, trao đổi khí dịch và bơm khí nở/dầu nội nhãn. Bệnh nhân được hướng dẫn tư thế nằm sấp sau mổ. Chương quy định cụ thể các biến số nghiên cứu, bao gồm các thông số lâm sàng (triệu chứng cơ năng, thị lực quy đổi logMAR, nhãn áp) và các biến số hình thái trên OCT Cirrus HD 5000 (phân loại 5 týp theo Huang, kích thước đỉnh, kích thước đáy, CST, CAT theo 9 vùng ETDRS, tình trạng dải EZ, các chỉ số MHI, THI, HFF, DHI), quy trình xử lý số liệu thống kê y học và cam kết đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày số liệu nghiên cứu trên 61 mắt, phân bổ thành ba nhóm nội dung chính:

  • Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, thời gian từ chấn thương đến khi vào viện, thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng, thị lực vào viện, nhãn áp và đặc điểm hình thái tổn thương trên OCT theo 5 týp của Huang.
  • Kết quả điều trị: Đánh giá tỷ lệ cải thiện triệu chứng cơ năng, biến đổi nhãn áp, kết quả chức năng (thị lực trung bình trước và sau mổ, mức độ cải thiện thị lực $\ge 2$ dòng Snellen), kết quả giải phẫu (tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm chung, phân loại tỷ lệ đóng týp 1 và týp 2 tại các thời điểm theo dõi), kết quả phẫu thuật ở nhóm thất bại sau lần 1 được mổ lại lần 2 và các biến chứng phẫu thuật ghi nhận.
  • Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: Phân tích tương quan giữa hình thái bờ lỗ (nang bờ, dịch dưới bờ), týp mở ban đầu, thị lực vào viện, kích thước đỉnh và đáy lỗ hoàng điểm, tổn hại dải EZ trước mổ, các chỉ số CST, CAT, MHI, HFF với kết quả đóng giải phẫu và mức cải thiện thị lực; xác lập diện tích dưới đường cong ROC của MHI trong tiên lượng cải thiện thị lực $\ge 2$ dòng và khả năng đóng lỗ, cũng như đường cong ROC của HFF trong tiên lượng đóng lỗ týp 1.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện luận các kết quả đạt được đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế. Tác giả phân tích đặc điểm dịch tễ chấn thương đụng dập nhãn cầu, so sánh tỷ lệ thành công giải phẫu và phục hồi chức năng của phẫu thuật cắt dịch kính 23G bóc màng ngăn trong với các nghiên cứu của Amari, Kuhn, Wang, Kunikata, Yuan và Thapa. Bàn luận làm rõ giá trị của việc phục hồi dải liên kết phần trong - phần ngoài tế bào quang thụ (EZ) đối với thị lực sau mổ; đồng thời khẳng định vai trò của các chỉ số hình thái học vi thể trên OCT gồm MHI, HFF, kích thước đỉnh và bề dày võng mạc trung tâm trong việc phân tầng tiên lượng thành công phẫu thuật và định hướng lựa chọn kỹ thuật can thiệp.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đưa ra các kết quả và đóng góp mới đối với thực tiễn lâm sàng chuyên ngành Nhãn khoa:

  1. Về mặt lý luận và khoa học:
  • Cung cấp dẫn liệu lâm sàng và cận lâm sàng có hệ thống về lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu tại Việt Nam trên hệ thống máy chụp cắt lớp quang học độ phân giải cao OCT Cirrus HD 5000.
  • Xác lập giá trị tiên lượng của các chỉ số định lượng hình thái vi thể trên OCT (MHI, HFF, DHI, tình trạng tổn hại dải EZ, chiều dày CST và CAT) đối với khả năng hồi phục giải phẫu (đóng týp 1 so với đóng týp 2) và kết quả cải thiện thị giác sau phẫu thuật cắt dịch kính.
  1. Về mặt thực tiễn và điều trị:
  • Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt dịch kính đường mổ nhỏ 23G kết hợp bóc màng ngăn trong và độn khí nở nội nhãn trong điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
  • Chuẩn hóa chỉ định điều trị và thời điểm can thiệp: Đề xuất theo dõi bảo tồn từ 1 đến 3 tháng đối với các lỗ hoàng điểm kích thước đỉnh nhỏ $\le 200\ \mu\text{m}$, không có bong võng mạc cảm thụ quanh hoàng điểm, không có nang bờ và dịch kính sau chưa bong để tận dụng khả năng tự đóng; chỉ định can thiệp phẫu thuật sớm đối với các lỗ kích thước lớn hoặc có tổn thương phối hợp phức tạp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu: Luận án là nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc không có nhóm chứng đối đầu; nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm chuyên khoa (Khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương); tiêu chuẩn lựa chọn giới hạn bệnh nhân dưới 60 tuổi và loại trừ các trường hợp chấn thương nhãn cầu quá nặng hoặc bệnh lý đáy mắt phối hợp.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật cải tiến như lật vạt ngược màng ngăn trong, ghép vạt tự do màng ngăn trong hoặc ghép mô tự thân cho các trường hợp lỗ hoàng điểm chấn thương kích thước lớn, lỗ mạn tính hoặc tái phát sau phẫu thuật lần đầu; mở rộng đánh giá dài hạn sự tái cấu trúc lớp tế bào quang thụ và vi tuần hoàn hoàng điểm sau phẫu thuật.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn cho:

  • Bác sĩ chuyên khoa Mắt và phẫu thuật viên Dịch kính - Võng mạc: Tham khảo chỉ định can thiệp, quy trình kỹ thuật cắt dịch kính 23G bóc màng ngăn trong và các tiêu chuẩn đánh giá tiên lượng đóng lỗ hoàng điểm dựa trên hình ảnh OCT.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Nhãn khoa: Cung cấp khung phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng đáy mắt, công thức tính cỡ mẫu, quy trình phân tích chỉ số hình thái học vi thể (MHI, HFF, DHI) và tổng quan y văn chuyên sâu.
  • Các nhà quản lý y tế và chuyên gia lâm sàng: Xây dựng phác đồ chẩn đoán, theo dõi bảo tồn và xử trí ngoại khoa đối với chấn thương đụng dập nhãn cầu có tổn thương hoàng điểm.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu của luận án là gì? Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải đáp ứng: có lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày xác định qua soi đáy mắt và chụp OCT; có tiền sử chấn thương đụng dập nhãn cầu rõ ràng; có triệu chứng cơ năng xuất hiện sau chấn thương; tuổi dưới 60. Riêng các lỗ hoàng điểm nhỏ có kích thước đỉnh $\le 200\ \mu\text{m}$, không có bong võng mạc cảm thụ quanh hoàng điểm, không có nang bờ lỗ và chưa bong dịch kính sau thì chỉ mổ sau 3 lần thăm khám định kỳ (mỗi lần cách nhau 1 tháng) mà không thấy giảm kích thước trên OCT.

  2. Phân loại lỗ hoàng điểm chấn thương trên OCT theo Huang (2009) gồm những týp nào? Huang chia thành 5 týp:

  • Týp 1: Phù dạng nang ở miệng lỗ trên cả lát cắt ngang và dọc (27,4%).
  • Týp 2: Phù dạng nang ở một bờ của lỗ trên cả lát cắt ngang và dọc (24,7%).
  • Týp 3: Tổn thương toàn bộ chiều dày võng mạc cảm thụ, không có phù nang, không có dịch dưới võng mạc ở bờ lỗ (19,2%).
  • Týp 4: Bong khu trú võng mạc cảm thụ ở bờ lỗ, không có tổn thương nang (23,3%).
  • Týp 5: Hiện tượng mỏng đi của võng mạc cảm thụ (5,5%).

  1. Sự khác biệt giữa hình thái đóng lỗ hoàng điểm týp 1 và týp 2 sau phẫu thuật là gì? Đóng týp 1 là hình thái đóng hoàn toàn với sự phục hồi liên tục của các lớp võng mạc thần kinh cảm thụ tại trung tâm hoàng điểm, đem lại mức độ cải thiện thị lực cao hơn và bền vững. Đóng týp 2 là hình thái đóng không hoàn toàn, bờ lỗ hoàng điểm phẳng dẹt và kích thước lỗ co nhỏ lại nhưng lớp võng mạc cảm thụ không hàn gắn kín, để lộ lớp biểu mô sắc tố bên dưới. Cả hai hình thái đều được tính là thành công về mặt giải phẫu.

  2. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức và các tham số nào? Cỡ mẫu được tính theo công thức kiểm định tỷ lệ một mẫu:

$$n = \frac{\left{ Z_{1-\alpha/2} \sqrt{P_0 (1 - P_0)} + Z_{1-\beta} \sqrt{P_a (1 - P_a)} \right}^2}{(P_0 - P_a)^2}$$

Với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), lực thống kê $1 - \beta = 0,9$ ($Z_{1-\beta} = 1,28$), tỷ lệ đóng thành công tham chiếu theo nghiên cứu của Thapa là $P_0 = 0,6$, và tỷ lệ đóng dự kiến là $P_a = 0,8$. Cỡ mẫu lý thuyết tính được là 54,18 mắt; nghiên cứu thực tế chọn 61 mắt.

  1. Những chất phụ trợ và kỹ thuật phẫu thuật cải tiến nào đã được ứng dụng trong điều trị lỗ hoàng điểm khó đóng? Các chất phụ trợ gồm plasmin (hỗ trợ làm bong dịch kính sau an toàn ở người trẻ), tiểu cầu tự thân (kích thích tăng trưởng và sửa chữa mô), TGF-β2 (thúc đẩy tổng hợp collagen và hàn gắn mô), và bơm máu tự thân bảo vệ biểu mô sắc tố trước khi nhuộm màng. Các kỹ thuật cải tiến gồm lật vạt ngược màng ngăn trong (inverted ILM flap), ghép vạt tự do màng ngăn trong, ghép bao thể thủy tinh, ghép vạt tự do võng mạc cảm thụ tự thân và kỹ thuật rạch võng mạc hình vòng hoặc hình nan hoa.

Kết luận

Luận án "Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu" là công trình can thiệp lâm sàng trên 61 mắt tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của kỹ thuật cắt dịch kính 23G kết hợp bóc màng ngăn trong và độn khí nở nội nhãn trong việc phục hồi giải phẫu và chức năng thị giác cho bệnh nhân. Đồng thời, luận án đã xác lập giá trị của các chỉ số định lượng hình thái học vi thể trên OCT trong việc phân loại tổn thương và tiên lượng kết quả điều trị. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng cho việc chuẩn hóa chỉ định phẫu thuật và phác đồ xử trí lỗ hoàng điểm do chấn thương.