Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

Luận án tiến sĩ nghiên cứu y học nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng trong

• Tác giả: Vũ Thị Kim Liên
• Người hướng dẫn: PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhãn khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Keo Dán Fibrin Tự Thân Trong Phẫu Thuật Cắt Mộng Ghép Kết Mạc
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu kết mạc
• 1.2. Bệnh Mộng mắt
• 1.2.1. Khái niệm
• 1.2.2. Dịch tễ học
• 1.2.2.1. Tỷ lệ mắc và mắc mới
• 1.2.3. Yếu tố nguy cơ
• 1.2.3.1. Nhân chủng học
• 1.2.3.2. Hành vi lối sống
• 1.2.3.3. Một số yếu tố khác
• 1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của mộng và cơ chế hình thành mộng tái phát
• 1.2.5. Cấu tạo mộng mắt
• 1.2.5.1. Đại thể
• 1.2.5.2. Hình dạng
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Loại hình nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.7. Các bước tiến hành
• 2.8. Phương tiện nghiên cứu
• 2.9. Cách thức nghiên cứu
• 2.10. Các biến số nghiên cứu
• 2.11. Thu thập số liệu và chỉ tiêu đánh giá
• 2.12. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.13. Phân tích số liệu
• 2.14. Phương pháp khống chế sai số
• 2.15. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ
• 3.1.1. Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân
• 3.1.2. Kết quả thực nghiệm keo dán fibrin trên thỏ
• 3.2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc
• 3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.3. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.2.4. Biến chứng trong phẫu thuật
• 3.2.5. Kết quả cố định mảnh ghép
• 3.2.6. Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật
• 3.2.7. Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật
• 3.2.8. Kết quả so sánh hai phương pháp nghiên cứu trên cùng bệnh nhân
• 3.2.9. Kết quả phẫu thuật
• 3.3. Tóm tắt vấn đề nghiên cứu, mục tiêu và những phát hiện chính
• 3.4. Bàn luận kết quả nghiên cứu
• 3.4.1. Xây dựng quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin
• 3.4.2. Đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ
• 3.4.3. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc
• 3.4.4. Bàn luận điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu
• 3.4.4.1. Điểm mạnh của nghiên cứu
• 3.4.4.2. Hạn chế của nghiên cứu
• 3.4.5. Hướng nghiên cứu tiếp theo
• NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về keo dán fibrin

Keo dán fibrin là một sản phẩm sinh học được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật, đặc biệt trong lĩnh vực nhãn khoa. Keo dán fibrin được tạo thành từ hai thành phần chính là fibrinogen và thrombin, có khả năng tạo thành mạng lưới fibrin khi tiếp xúc với các yếu tố đông máu. Sự hình thành này tương tự như cơ chế đông máu tự nhiên, giúp cầm máu và dính các mô lại với nhau. Việc sử dụng keo dán fibrin trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc đã mở ra hướng đi mới trong điều trị, giúp giảm thiểu thời gian phẫu thuật và cải thiện kết quả hồi phục cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng keo dán fibrin có thể giảm thiểu các biến chứng như viêm, cộm vướng và tái phát sau phẫu thuật. Điều này cho thấy giá trị thực tiễn của keo dán fibrin trong phẫu thuật nhãn khoa, đặc biệt là trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

II. Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc là phương pháp điều trị chính cho bệnh mộng mắt, một tình trạng gây khó chịu và có thể ảnh hưởng đến thị lực. Phương pháp này được thực hiện bằng cách cắt bỏ tổ chức mộng và ghép một mảnh kết mạc từ vùng khác của mắt để phục hồi cấu trúc sinh lý. Việc sử dụng keo dán fibrin trong phẫu thuật này đã được nghiên cứu và chứng minh là có nhiều ưu điểm. Keo dán fibrin giúp cố định mảnh ghép kết mạc một cách hiệu quả mà không cần sử dụng chỉ khâu, từ đó giảm thiểu thời gian phẫu thuật và nguy cơ biến chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng keo dán fibrin có thể cải thiện tỷ lệ thành công của phẫu thuật và giảm thiểu tình trạng tái phát. Điều này cho thấy sự cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu và phát triển ứng dụng của keo dán fibrin trong phẫu thuật nhãn khoa.

III. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân

Nghiên cứu về keo dán fibrin tự thân cho thấy đây là một giải pháp tiềm năng trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc. Việc tạo ra keo dán fibrin tự thân từ huyết tương của chính bệnh nhân giúp giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm và dị ứng, đồng thời giảm chi phí điều trị. Kết quả thực nghiệm cho thấy keo dán fibrin tự thân có hiệu quả tương đương với keo dán fibrin thương mại trong việc cố định mảnh ghép kết mạc. Hơn nữa, việc sử dụng keo dán fibrin tự thân đã cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian hồi phục nhanh hơn. Điều này khẳng định giá trị và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật nhãn khoa, mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực này.

IV. Kết luận và hướng nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc đã chỉ ra nhiều lợi ích vượt trội so với phương pháp truyền thống. Việc sử dụng keo dán fibrin không chỉ giúp cải thiện hiệu quả phẫu thuật mà còn giảm thiểu các biến chứng và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Hướng nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc tối ưu hóa quy trình sản xuất keo dán fibrin tự thân, cũng như đánh giá lâu dài về hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong các trường hợp phẫu thuật khác nhau. Sự phát triển của công nghệ y tế và các nghiên cứu liên quan sẽ tiếp tục đóng góp vào việc nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh mộng mắt.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Mộng mắt (pterygium) là một bệnh lý tăng sinh xơ mạch lành tính phát triển từ kết mạc nhãn cầu qua vùng rìa và xâm lấn vào bề mặt giác mạc. Tỷ lệ mắc mộng mắt trong quần thể dao động từ 10,2% đến 12% ở châu Á và ghi nhận khoảng 5,24% tại Việt Nam theo điều tra dịch tễ học năm 1996, tập trung chủ yếu ở các vùng khí hậu nhiệt đới, ven biển nhiều nắng gió và bụi. Về mặt bệnh sinh, sự phơi nhiễm mạn tính với bức xạ cực tím (tia UVB) kích hoạt phản ứng viêm, biến đổi tế bào gốc vùng rìa, làm thoái hóa giãn lỏng cấu trúc collagen và gia tăng nguyên bào sợi, đồng thời gây đột biến gen ức chế khối u P53. Mặc dù không đe dọa trực tiếp đến tính mạng, mộng mắt gây ra các triệu chứng kích thích mạn tính, cảm giác dị vật, khô mắt, hạn chế vận động nhãn cầu và giảm thị lực do biến dạng bề mặt giác mạc gây loạn thị hoặc che lấp trục thị giác.

Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân được xem là tiêu chuẩn điều trị cơ bản nhằm phục hồi bề mặt nhãn cầu và hạn chế nguy cơ tái phát. Trong phương pháp kinh điển, mảnh ghép kết mạc được cố định vào nền củng mạc bằng các loại chỉ khâu phẫu thuật như nylon 10-0 hoặc vicryl. Tuy nhiên, việc sử dụng chỉ khâu bộc lộ nhiều hạn chế lâm sàng: kéo dài thời gian phẫu thuật, tạo ra chấn thương vi thể trên mô ghép, gây cộm vướng, kích thích phản ứng viêm kết mạc kéo dài, hình thành u hạt, áp xe chân chỉ và đòi hỏi thao tác cắt chỉ sau mổ. Để khắc phục, keo dán sinh học fibrin thương mại (như Tisseel, Evicel) đã được đưa vào ứng dụng nhằm dán dính vạt kết mạc. Dù giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm phản ứng viêm, keo dán thương mại có chi phí cao, khó tiếp cận tại nhiều cơ sở y tế và tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm các tác nhân gây bệnh qua đường máu (Parvovirus B19, HIV, viêm gan) hoặc gây phản ứng dị ứng từ các thành phần có nguồn gốc từ bò (như aprotinin hoặc thrombin bò).

Khoảng trống nghiên cứu chính mà luận án xác định là việc thiếu hụt một quy trình tách chiết hoàn chỉnh keo dán fibrin hoàn toàn tự thân (gồm cả hai thành phần fibrinogen và thrombin từ máu của chính bệnh nhân) với kỹ thuật đơn giản, thời gian thực hiện nhanh chóng ngay trước phẫu thuật, chi phí thấp, đảm bảo tính sẵn có và an toàn sinh học tuyệt đối.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ.
2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm:

• Đối tượng thực nghiệm: Các mẫu máu toàn phần từ người tình nguyện khỏe mạnh để tối ưu hóa quy trình tách chiết; 18 cá thể thỏ New Zealand (trên 5 tháng tuổi, trọng lượng trên 2,5 kg) khỏe mạnh được dùng trong thử nghiệm cố định mảnh ghép kết mạc và đánh giá biến đổi mô học.
• Đối tượng lâm sàng: Bệnh nhân được chẩn đoán mộng mắt nguyên phát độ II (mức độ xâm lấn đầu mộng vào giác mạc từ 2 mm đến 4 mm) có chỉ định phẫu thuật.
• Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Sinh lý và Bộ môn Mô phôi Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, phối hợp với Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên, hoàn thành và nghiệm thu năm 2023.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các cột mốc trong phẫu thuật mộng mắt và ứng dụng chất kết dính sinh học:

Kenyon và cộng sự (1985) đã thiết lập bước chuyển biến lớn trong phẫu thuật mộng mắt khi công bố kỹ thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân trên 57 mắt của 54 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ tái phát sau 2 năm theo dõi là 5,3%. Phương pháp này lấy mảnh kết mạc lành ở cực trên (nơi ít bị tổn thương bởi bức xạ UV) ghép vào vùng khuyết kết mạc sau khi cắt bỏ tổ chức mộng, tạo hàng rào ngăn chặn sự tái sinh xơ mạch.

Koranyi và cộng sự (2004, 2005) đề xuất kỹ thuật "cắt và dán" (cut-and-paste) sử dụng keo dán fibrin thương mại cố định mảnh ghép thay cho chỉ khâu. Nghiên cứu hồi cứu trên 325 mắt dùng keo so sánh với 136 mắt dùng chỉ cho thấy thời gian phẫu thuật giảm từ 18,5 phút xuống 9,7 phút, đồng thời tỷ lệ tái phát ở nhóm dùng keo là 5,3% so với 13,5% ở nhóm dùng chỉ.

Nhiều tác giả quốc tế tiếp tục nghiên cứu so sánh giữa keo dán fibrin và chỉ khâu: Ratnalingam (2010) ghi nhận tỷ lệ tái phát ở nhóm dùng keo là 4,41% so với 15,9% ở nhóm dùng chỉ; Farid (2009) ghi nhận tỷ lệ tái phát là 3,7% (keo) so với 20% (chỉ); Sarnicola (2010) báo cáo tỷ lệ tái phát 4,5% ở nhóm keo sau 2 năm. Ngược lại, một số nghiên cứu của Bahar (2007) và Huerva (2012) ghi nhận tỷ lệ tái phát không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp. Wang (2017) phân tích cơ chế phân tử trong nước mắt sau phẫu thuật, chỉ ra rằng nhóm dùng keo fibrin có nồng độ các yếu tố tăng trưởng HGF và TGF-β1 tăng cao trong ngày đầu sau mổ (thúc đẩy hàn gắn biểu mô), trong khi nồng độ yếu tố gây viêm TNF-α tăng cao ở nhóm dùng chỉ khâu.

Về phương pháp tạo keo dán fibrin tự thân: Alston đã chứng minh protamin có thể kết tủa thu nhận 96 ± 4% fibrinogen và gần 50% yếu tố XIII từ huyết tương người bằng thiết bị cơ bản. Foroutan (2011) thử nghiệm lâm sàng trên 15 mắt dùng keo tự thân (fibrinogen kết tủa bằng protamin, thrombin tạo từ huyết tương kết hợp calci clorid và ethanol), ghi nhận 2 mắt bị tuột mảnh ghép và 3 mắt bị xê dịch mảnh ghép do kỹ thuật chuẩn bị và độ dính ban đầu. Anbari (2013) sử dụng fibrinogen tự thân theo phương pháp tủa đông kết hợp với thrombin thương mại trên 47 mắt, cho tỷ lệ tái phát 0% so với 12% ở nhóm khâu chỉ. Mejia (2017) so sánh 4 kỹ thuật cố định mảnh ghép (chỉ khâu, keo thương mại, keo tự thân bán phần và dao điện lưỡng cực), nhận thấy nhóm keo dán có hiện tượng phù mảnh ghép nhiều hơn trong giai đoạn sớm.

Tại Việt Nam: Hoàng Thị Minh Châu (1995) là người triển khai và đánh giá kỹ thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân cố định bằng chỉ khâu tại Bệnh viện Mắt Trung ương với tỷ lệ thành công 98% ở mộng nguyên phát và 95% ở mộng tái phát. Phạm Thị Khánh Vân (1998) nghiên cứu ghép kết mạc tự thân kết hợp áp Mitomycin C. Nguyễn Hoàng Thụy Khanh (2012) ứng dụng keo Tisseel trong phẫu thuật mộng mắt, ghi nhận tỷ lệ tái phát sau 6 tháng là 3,3% so với 6,7% ở nhóm chỉ khâu. Huỳnh Duy Thảo và cộng sự thực hiện tách chiết fibrinogen tự thân bằng phương pháp tủa đông nhưng quy trình rã đông phức tạp và tốn nhiều thời gian.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết triệt để hạn chế của các nghiên cứu trước bằng cách xây dựng quy trình khép kín, nhanh gọn nhằm tách chiết cả hai thành phần fibrinogen (bằng kết tủa hóa học với protamin) và thrombin (bằng hoạt hóa calci clorid ở 37°C) từ chính máu của bệnh nhân ngay trước phẫu thuật, sau đó kiểm chứng qua thực nghiệm mô học trên thỏ và thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trên người.

Tác giả / Năm	Thiết kế nghiên cứu	Vật liệu cố định mảnh ghép	Cỡ mẫu (mắt)	Thời gian theo dõi	Tỷ lệ tái phát (%)
Kenyon (1985)	Tiến cứu	Chỉ Vicryl 7-0	57	2 năm	5,30%
Koranyi (2005)	Hồi cứu, có đối chứng	Keo Tisseel vs Chỉ Vicryl	325 (keo) / 136 (chỉ)	6-12 tháng	5,3% (keo) vs 13,5% (chỉ)
Ratnalingam (2010)	Thử nghiệm lâm sàng	Keo fibrin vs Chỉ	68 (keo) / 69 (chỉ)	1 năm	4,41% (keo) vs 15,9% (chỉ)
Foroutan (2011)	Thử nghiệm không đối chứng	Keo fibrin tự thân	15	6 tháng	0% (xê dịch/tuột 33,3%)
Nguyễn Hoàng Thụy Khanh (2012)	Thử nghiệm lâm sàng	Keo Tisseel vs Chỉ Vicryl	30 (keo) / 30 (chỉ)	6 tháng	3,3% (keo) vs 6,7% (chỉ)
Vũ Thị Kim Liên (2023)	Thực nghiệm & Lâm sàng đối chứng	Keo fibrin tự thân vs Chỉ Nylon 10-0	≥ 40 (keo) / ≥ 40 (chỉ)	12 tháng	Theo dõi đánh giá trong luận án

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Cơ chế hoạt động của keo dán fibrin mô phỏng lại giai đoạn cuối cùng của con đường đông máu sinh lý:

• Dưới sự hiện diện của ion calci ($Ca^{2+}$), enzym thrombin hoạt hóa sẽ cắt các liên kết peptid trên phân tử fibrinogen hòa tan, giải phóng fibrinopeptid A và B để tạo thành các đơn phân fibrin (fibrin monomer).
• Các đơn phân fibrin tự trùng hợp tạo thành mạng lưới sợi fibrin hòa tan liên kết với nhau bằng liên kết hydro lỏng lẻo.
• Yếu tố XIII (được hoạt hóa bởi thrombin khi có mặt ion calci) chuyển đổi các liên kết hydro thành liên kết đồng hóa trị bền vững giữa các chuỗi peptid của sợi fibrin lân cận, tạo thành mạng lưới keo dán không hòa tan có khả năng dính chặt bề mặt mô và cầm máu tại chỗ.

Nguyên lý tách chiết thành phần tự thân:

• Tách Fibrinogen: Dựa trên phản ứng tủa hóa học giữa huyết tương nghèo tiểu cầu (PPP) và protamin sulfat/protamin choay. Protamin là một protein polycationic có tính base mạnh tương tác với các vị trí tích điện âm trên phân tử fibrinogen, gây tủa nhanh chóng ở nhiệt độ phòng. Sau khi ly tâm loại bỏ phần dịch nổi, tủa fibrinogen được hòa tan lại bằng dung dịch natri citrat 0,2M.
• Tách Thrombin: Tận dụng prothrombin nội sinh trong huyết tương. Khi bổ sung dung dịch calci clorid ($CaCl_2$) 10% ở tỷ lệ thích hợp và ủ ấm ở 37°C, phức hợp prothrombinase được hoạt hóa tối đa để chuyển prothrombin thành thrombin hoạt động.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án triển khai kết hợp 3 giai đoạn nghiên cứu:

1. Giai đoạn 1: Nghiên cứu thực nghiệm trong phòng thí nghiệm

• Tối ưu hóa nồng độ protamin: Lấy 10 mẫu máu người tình nguyện (mỗi mẫu 20 ml chống đông bằng natri citrat 3,8%), ly tâm 1500g trong 20 phút lấy 2/3 lớp huyết tương nghèo tiểu cầu phía trên. Thử nghiệm kết hợp 1 ml huyết tương với các hàm lượng protamin: 6 mg, 7 mg, 8 mg, 9 mg, 10 mg, 11 mg, 12 mg và mẫu chứng (0 mg). Ly tâm hỗn dịch tủa với lực ly tâm 1000g trong 5 phút, hòa tan tủa trong natri citrat 0,2M, định lượng hàm lượng fibrinogen bằng máy tự động staRmax (Stago - Pháp) để xác định nồng độ tối ưu. Lặp lại thực nghiệm lần 2 trên 10 mẫu máu tiếp theo để chuẩn hóa.
• Tối ưu hóa phản ứng tạo thrombin: Lấy 10 mẫu máu, ly tâm tách huyết tương, thử nghiệm trộn 1 ml huyết tương với dung dịch $CaCl_2$ 10% ở các tỷ lệ thể tích khác nhau, ủ ấm trong bể ủ 37°C (Braun - Đức), bấm giờ xác định thời gian tạo tủa và tách lấy dung dịch thrombin.
• Tạo keo dán fibrin: Trộn fibrinogen và thrombin tách chiết được theo tỷ lệ thể tích 1:1, đánh giá thời gian đông kết và độ bền liên kết.

2. Giai đoạn 2: Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật

• Sử dụng 18 thỏ New Zealand khỏe mạnh, thực hiện phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân ở mắt thỏ.
• Chia làm 2 nhóm: Nhóm can thiệp (cố định mảnh ghép bằng keo dán fibrin tự thân điều chế từ máu thỏ) và Nhóm chứng (cố định mảnh ghép bằng chỉ khâu nylon 10-0).
• Chia 3 lô theo dõi tương ứng với các thời điểm: 7 ngày, 14 ngày và 30 ngày (mỗi lô gồm 3 thỏ nhóm keo và 3 thỏ nhóm chỉ).
• Tiêu bản mô học được nhuộm Hematoxylin & Eosin (H&E) để đánh giá mức độ thâm nhiễm tế bào viêm, tình trạng tăng sinh mạch máu, sự hòa nhập của lớp đệm mảnh ghép và tái tạo biểu mô.

3. Giai đoạn 3: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

• Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên so sánh hai tỷ lệ không hơn kém (non-inferiority trial).
• Công thức tính cỡ mẫu: $$n_1 = n_2 = f(\alpha, \beta) \frac{[p_1(100 - p_1) + p_2(100 - p_2)]}{(|p_1 - p_2| - d)^2}$$ Trong đó: chọn $\alpha = 0,05$ ($Z_{\alpha/2} = 1,96$), lực mẫu $1-\beta = 80%$ ($Z_{\beta} = 0,84$); $p_1 = 84,1%$ (tỷ lệ thành công nhóm chỉ khâu); $p_2 = 95,59%$ (tỷ lệ thành công nhóm keo); khoảng sai lệch không hơn kém cho phép $d = 6%$. Cỡ mẫu tính được là $n_1 = n_2 = 36$ mắt. Dự phòng 10% mất dấu theo dõi, cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 40 mắt cho mỗi nhóm (tổng số ít nhất 80 mắt).
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân mộng mắt nguyên phát độ II (xâm lấn giác mạc 2-4 mm), toàn thân khỏe mạnh, đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Mộng tái phát, có bệnh lý bán phần trước kèm theo, tiền sử phẫu thuật glôcôm, rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông/aspirin, không tuân thủ lịch tái khám.
• Phương tiện nghiên cứu lâm sàng: Kính hiển vi phẫu thuật, kính sinh hiển vi khám khe, bộ dụng cụ phẫu thuật vi phẫu nhãn khoa, chỉ nylon 10-0, thang điểm trực quan đánh giá đau (VAS 0-10 điểm), bệnh án mẫu chuẩn hóa.
• Thời điểm đánh giá: Ngày thứ 1, tuần thứ 1, tháng thứ 1, tháng thứ 3, tháng thứ 6 và tháng thứ 12 sau mổ.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết cơ sở giải phẫu kết mạc, bệnh học mộng mắt, cơ chế đông máu và tổng quan y văn:

• Giải phẫu kết mạc ứng dụng: Kết mạc nhãn cầu dính lỏng lẻo với củng mạc (ngoại trừ vùng cách rìa 3 mm và chỗ bám các cơ trực). Kết mạc nhãn cầu phía trên ngoài có diện tích rộng nhất (13-16 mm từ rìa đến cùng đồ), là vị trí lý tưởng nhất để lấy mảnh ghép tự thân mỏng, không kèm bao Tenon. Biểu mô kết mạc gồm 3 lớp tế bào lát tầng không sừng hóa chứa nhiều tế bào đài tiết chất nhầy (kích thước 10-12 µm).
• Cơ chế tác động của tia cực tím: Tia UVB chiếu tới góc ngoài giác mạc bị khúc xạ qua tiền phòng và hội tụ tập trung tại vùng rìa góc trong phía mũi với cường độ tăng gấp 20 lần (tại góc phương vị $\theta = \pm 15^\circ$), giải thích lý do 93% mộng mắt xuất hiện ở góc trong.
• Cấu trúc vi thể mộng mắt: Biểu mô tăng sản giả sừng hóa, đứt đoạn màng Bowman, lớp nhu mô thoái hóa giãn lỏng collagen và tăng sinh mạng lưới mao mạch tân tạo thành mỏng, rất dễ chảy máu khi phẫu thuật.
• Phân loại mộng: Phân loại theo độ xâm lấn giác mạc (Độ I: < 2 mm; Độ II: 2-4 mm; Độ III: > 4 mm) và theo hình thái lâm sàng (T1: mộng xơ; T2: mộng tiến triển; T3: mộng máu).
• Phân tích ưu - nhược điểm của các kỹ thuật cố định mảnh ghép: Chỉ khâu (chắc chắn nhưng gây viêm, lâu lành, đau cộm), Keo thương mại (dính nhanh, giảm viêm nhưng đắt, nguy cơ lây nhiễm/dị ứng), Máu tự thân tại nền (không tốn kém nhưng độ dính yếu, dễ xê dịch mảnh ghép).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh quy trình kỹ thuật chuẩn hóa:

• Quy trình lấy mẫu và điều chế keo tự thân: Rút 10-20 ml máu tĩnh mạch bệnh nhân trước giờ phẫu thuật, cho vào ống ly tâm chống đông natri citrat 3,8%. Ly tâm 1500g trong 20 phút để tách PPP. Chia huyết tương làm hai phần: một phần kết tủa với dung dịch protamin choay và ly tâm 1000g trong 5 phút để thu tủa fibrinogen (hòa tan bằng natri citrat 0,2M); phần còn lại ủ với $CaCl_2$ 10% ở 37°C để thu dung dịch thrombin.
• Kỹ thuật phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân dùng keo: Gây tê bề mặt và tê tại chỗ. Cắt bộc lộ và làm sạch tổ chức mộng trên giác mạc và nền củng mạc, đốt cầm máu tối thiểu. Đo diện tích củng mạc trần. Lấy mảnh ghép kết mạc rời ở cực trên ngoài có kích thước tương ứng, không lấy bao Tenon. Nhỏ 1 giọt thrombin lên nền củng mạc, nhỏ 1 giọt fibrinogen lên mặt dưới mảnh ghép, đặt mảnh ghép áp sát vào nền củng mạc theo đúng hướng giải phẫu rìa - rìa, dùng que gạt miết phẳng và ấn giữ nhẹ nhàng trong 1-2 phút cho keo đông kết hoàn toàn.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được thể hiện rõ qua các dữ liệu thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng:

1. Kết quả xây dựng quy trình tạo keo và thực nghiệm trên thỏ:

• Xác định nồng độ protamin tối ưu để kết tủa fibrinogen: Qua 2 lần thực nghiệm định lượng, tỷ lệ protamin choay tối ưu giúp thu nhận hàm lượng fibrinogen cao nhất và ổn định nhất từ huyết tương người.
• Xác định tỷ lệ kết hợp giữa huyết tương và $CaCl_2$ 10% để tạo thrombin hoạt động trong thời gian nhanh nhất ở 37°C.
• Kết hợp hai thành phần với tỷ lệ 1:1 tạo thành lớp keo fibrin dính chắc, thời gian đông kết đồng nhất.
• Kết quả mô học trên thỏ (nhuộm H&E):
  • Ngày thứ 7: Mảnh ghép dính phẳng trên nền củng mạc, thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân mức độ nhẹ tại ranh giới ghép ở nhóm keo, ít phản ứng viêm hơn so với nhóm khâu chỉ nylon.
  • Ngày thứ 14: Biểu mô kết mạc phủ kín bề mặt ranh giới vết mổ, bắt đầu tái lập các tế bào đài, tổ chức đệm gắn kết chặt chẽ với thượng củng mạc, mạng lưới vi mạch tân tạo phân bố đồng đều.
  • Ngày thứ 30: Mảnh ghép hòa nhập hoàn toàn vào nền nhận, cấu trúc biểu mô và nhu mô tương đương vùng kết mạc lành, không có hiện tượng hoại tử, không có phản ứng u hạt như nhóm dùng chỉ.

2. Kết quả thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân:

• Đặc điểm phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm dùng keo dán fibrin tự thân ngắn hơn rõ rệt so với nhóm dùng chỉ khâu nylon 10-0.
• Độ bám dính và cố định mảnh ghép: Tại thời điểm 1 ngày và 1 tuần sau mổ, 100% mảnh ghép ở nhóm keo dán fibrin tự thân bám dính tốt trên nền củng mạc, không có trường hợp nào bị bong hoặc tuột hoàn toàn mảnh ghép; tỷ lệ cuộn mép hoặc hở cạnh mảnh ghép rất thấp và tự biểu mô hóa ổn định sau 1 tuần.
• Diễn tiến phản ứng phù và xuất huyết: Mức độ phù nề mảnh ghép và xuất huyết dưới mảnh ghép ở nhóm keo giảm nhanh sau 1 tuần và biến mất hoàn toàn sau 1 tháng.
• Mức độ viêm kết mạc: Nhóm keo dán fibrin tự thân có mức độ cương tụ kết mạc và phản ứng viêm tại mảnh ghép ở ngày thứ 1 và tuần thứ 1 thấp hơn đáng kể so với nhóm dùng chỉ khâu nylon 10-0.
• Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân:
  • Điểm đau theo thang điểm VAS: Nhóm keo có điểm đau trung bình ở ngày thứ 1 và tuần thứ 1 thấp hơn rõ rệt so với nhóm chỉ.
  • Cảm giác cộm dị vật và chảy nước mắt: Tỷ lệ bệnh nhân có cảm giác dị vật và kích thích chảy nước mắt ở nhóm keo thấp hơn nhiều so với nhóm chỉ, bệnh nhân hồi phục sinh hoạt sớm.
• Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật: Theo dõi tại các mốc 1, 3, 6 và 12 tháng ghi nhận tỷ lệ tái phát ở nhóm dùng keo dán fibrin tự thân tương đương nhóm khâu chỉ, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Chỉ tiêu theo dõi	Nhóm Can thiệp (Keo fibrin tự thân)	Nhóm Chứng (Chỉ khâu Nylon 10-0)	Đánh giá so sánh
Thời gian phẫu thuật	Rút ngắn đáng kể	Kéo dài do thao tác khâu	Keo tự thân vượt trội
Cố định mảnh ghép ngày 1	100% bám dính trên nền củng mạc	100% cố định bằng mũi chỉ	Tương đương về độ bám dính
Mức độ đau (VAS) ngày 1 & 7	Thấp, giảm nhanh sau vài ngày	Cao hơn, kéo dài đến khi cắt chỉ	Keo tự thân ít đau hơn
Cảm giác cộm, dị vật ngày 1	Thấp, mắt êm dịu	Cao, cộm vướng do đầu mối chỉ	Keo tự thân ít cộm hơn
Mức độ viêm & cương tụ tuần 1	Viêm nhẹ tại mép ghép, giảm nhanh	Viêm mạn tính quanh chân chỉ	Keo tự thân ít viêm hơn
Tái phát sau 6 và 12 tháng	Tỷ lệ tái phát thấp	Tỷ lệ tái phát thấp	Tương đương giữa 2 nhóm

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích sâu các cơ chế sinh học và lâm sàng:

• Tính khả thi và hiệu quả của quy trình tách chiết: Sử dụng protamin để tủa fibrinogen giúp giữ lại gần như toàn vẹn yếu tố XIII nội sinh, tạo điều kiện hình thành mạng lưới liên kết chéo bền vững mà không cần bổ sung các chất ổn định tổng hợp. Thrombin điều chế bằng $CaCl_2$ 10% ở 37°C đảm bảo hoạt lực sinh học tự nhiên, tránh được nguy cơ phản ứng dị ứng kháng thể kháng thrombin bò hay chất ức chế aprotinin.
• Lý giải sự giảm phản ứng viêm và đau sau mổ: Keo dán phân bố lực căng đều khắp toàn bộ diện tích tiếp xúc giữa mảnh ghép và củng mạc, không tạo ra các điểm tỳ đè co kéo cục bộ hay phản ứng dị vật kéo dài như các nút chỉ khâu. Mảnh ghép áp sát nhanh chóng ngăn ngừa sự xâm nhập của tế bào viêm và nguyên bào sợi từ dưới nền củng mạc, thúc đẩy các mao mạch từ thượng củng mạc nhanh chóng tái lập tuần hoàn nuôi dưỡng vạt ghép.
• Phân tích biến chứng hở mép mảnh ghép: Tình trạng xê dịch hoặc hở mép nhẹ ở một số ít ca trong giai đoạn đầu được xác định do kỹ thuật lấy mảnh ghép chưa đủ bù trừ độ co rút tự nhiên của kết mạc hoặc do thao tác vuốt ép chưa đều; khi phẫu thuật viên lấy mảnh ghép rộng hơn diện khuyết khoảng 1 mm và vuốt phẳng cẩn thận, biến chứng này không còn xảy ra.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận khoa học

1. Chuẩn hóa quy trình tách chiết hai thành phần keo dán fibrin hoàn toàn tự thân (fibrinogen bằng phương pháp kết tủa hóa học với protamin và thrombin bằng phương pháp hoạt hóa calci clorid 10% ở 37°C) từ máu người. Quy trình chứng minh được tính khả thi, thời gian thực hiện ngắn và bảo tồn được yếu tố XIII nội sinh cần thiết cho sự bền vững của mạng lưới fibrin.
2. Cung cấp bằng chứng mô học thực nghiệm trên động vật (thỏ New Zealand) chứng minh keo dán fibrin tự thân có tính tương thích sinh học cao, tạo điều kiện thuận lợi cho sự bám dính, tái lập biểu mô và nuôi dưỡng mảnh ghép kết mạc mà không gây phản ứng viêm quá mức hay hoại tử mô.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Ứng dụng thành công keo dán fibrin tự thân thay thế hoàn toàn chỉ khâu trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân trên người, giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm đau đớn, giảm cảm giác cộm dị vật và hạn chế phản ứng viêm sau mổ cho người bệnh.
2. Giải pháp kỹ thuật này giúp loại bỏ hoàn toàn nguy cơ lây truyền các bệnh nhiễm trùng qua đường máu và phản ứng dị ứng từ các chế phẩm sinh học thương mại có nguồn gốc từ người khác hoặc từ động vật.
3. Mang lại giải pháp điều trị kinh tế với chi phí thấp hơn rất nhiều so với keo dán fibrin thương mại, dễ dàng áp dụng tại các bệnh viện chuyên khoa mắt và các cơ sở nhãn khoa tuyến tỉnh.

Kiến nghị và đề xuất

• Đề xuất áp dụng quy trình tạo keo dán fibrin tự thân vào thực hành lâm sàng thường quy trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân.
• Phẫu thuật viên cần lưu ý lấy mảnh ghép kết mạc có kích thước đủ rộng (lớn hơn diện củng mạc trần khoảng 1 mm), cắt sạch hoàn toàn bao Tenon dưới mảnh ghép và thực hiện thao tác miết phẳng vạt ghép đúng kỹ thuật để tối ưu hóa độ bám dính của keo.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu chỉ tập trung đánh giá trên đối tượng bệnh nhân mộng mắt nguyên phát độ II, chưa mở rộng đánh giá trên các nhóm mộng mắt tái phát phức tạp, mộng dính hoặc mộng kép.
• Các bước thao tác tách chiết thành phần keo vẫn được thực hiện thủ công bằng bơm tiêm và pipet trong phòng thí nghiệm/phòng chuẩn bị, đòi hỏi nhân lực hỗ trợ lấy máu và chuẩn bị keo trước ca mổ.
• Thời gian theo dõi lâm sàng dừng lại ở mốc 12 tháng với cỡ mẫu theo tính toán thiết kế không hơn kém; cần có các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi tỷ lệ tái phát dài hạn sau nhiều năm.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân mở rộng cho các phẫu thuật bề mặt nhãn cầu khác như ghép màng ối, phẫu thuật điều trị rò bọng sau cắt bè củng mạc, dính kết mạc trong phẫu thuật lác hoặc đóng vết mổ phẫu thuật thể thủy tinh.
• Nghiên cứu chế tạo các bộ dụng cụ khép kín (kit chuyên dụng) hỗ trợ quy trình ly tâm và tách chiết keo tự thân tự động, nhanh gọn và vô trùng tuyệt đối ngay tại phòng mổ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Mắt và Phẫu thuật viên Nhãn khoa: Nắm bắt chi tiết kỹ thuật "cắt và dán" mảnh ghép kết mạc tự thân bằng keo sinh học, các lưu ý thao tác để tránh tuột/cuộn mép mảnh ghép và quy trình chăm sóc hậu phẫu không cần cắt chỉ.
• Nghiên cứu sinh, Học viên Sau đại học chuyên ngành Nhãn khoa: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa thực nghiệm trong phòng thí nghiệm, thực nghiệm mô học trên động vật và thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên theo chuẩn không hơn kém (non-inferiority).
• Kỹ thuật viên Huyết học - Truyền máu và Dược học: Tham khảo công thức và các thông số kỹ thuật chuẩn hóa để kết tủa fibrinogen bằng protamin và hoạt hóa thrombin tự thân bằng muối calci từ thể tích máu nhỏ.
• Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Có cơ sở dữ liệu khoa học để thẩm định, phê duyệt quy trình kỹ thuật mới tại các bệnh viện, giúp giảm chi phí điều trị cho người bệnh so với việc nhập khẩu các sản phẩm keo dán sinh học thương mại đắt tiền.

Câu hỏi thường gặp

1. Quy trình điều chế keo dán fibrin tự thân trong luận án gồm những thành phần nào và thực hiện ra sao? Keo dán fibrin tự thân gồm hai thành phần chính: Fibrinogen (được tách chiết từ huyết tương nghèo tiểu cầu của người bệnh bằng phương pháp kết tủa hóa học với protamin choay, sau đó ly tâm 1000g trong 5 phút và hòa tan lại trong natri citrat 0,2M) và Thrombin (thu được bằng cách trộn huyết tương của chính bệnh nhân với dung dịch calci clorid 10% và ủ ấm ở 37°C). Khi phẫu thuật, hai thành phần này được nhỏ lên diện tiếp xúc theo tỷ lệ 1:1 để tạo thành màng keo dán dính mảnh ghép.

2. Vì sao keo dán fibrin tự thân lại có độ an toàn sinh học cao hơn keo dán fibrin thương mại? Keo dán thương mại (như Tisseel) được sản xuất từ huyết tương gộp của nhiều người hiến máu và thường chứa thrombin hoặc chất ức chế tiêu fibrin (aprotinin) chiết xuất từ bò, do đó tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm virus qua đường máu (Parvovirus B19, HIV, viêm gan) và gây phản ứng dị ứng/kháng thể kháng protein bò. Keo tự thân được điều chế hoàn toàn từ máu của chính bệnh nhân tiếp nhận phẫu thuật nên loại bỏ tuyệt đối nguy cơ lây nhiễm chéo và không gây phản ứng miễn dịch dị ứng.

3. Điểm khác biệt lớn nhất giữa việc dùng keo dán fibrin tự thân và khâu chỉ nylon 10-0 trong phẫu thuật mộng mắt là gì? Dùng keo dán fibrin tự thân giúp rút ngắn đáng kể thời gian phẫu thuật, lực dính phân bố đều khắp diện ghép, giảm thiểu chấn thương mô, làm giảm rõ rệt điểm đau (VAS), giảm cảm giác cộm dị vật và phản ứng viêm sau mổ, đồng thời người bệnh không phải trải qua thủ thuật cắt chỉ. Trong khi đó, khâu chỉ nylon 10-0 kéo dài thời gian mổ, dễ gây viêm chân chỉ, cộm vướng nhiều và đòi hỏi phải cắt chỉ sau phẫu thuật.

4. Mảnh ghép kết mạc cố định bằng keo dán fibrin tự thân có bị bong hoặc xê dịch sau mổ không? Kết quả nghiên cứu lâm sàng ghi nhận 100% mảnh ghép bám dính phẳng trên nền củng mạc ngay từ ngày đầu sau mổ, không có trường hợp nào bị bong rời hoàn toàn vạt ghép. Để đảm bảo độ dính tốt nhất, phẫu thuật viên cần lấy mảnh ghép mỏng không dính bao Tenon, kích thước rộng hơn diện củng mạc trần 1 mm, cầm máu nền củng mạc tốt và miết nhẹ giữ phẳng mảnh ghép trong 1-2 phút cho keo đông kết hoàn toàn.

5. Kết quả đánh giá mô học trên thỏ sau khi dán mảnh ghép kết mạc bằng keo tự thân thể hiện điều gì? Tại các mốc 7, 14 và 30 ngày sau mổ trên thỏ New Zealand, tiêu bản nhuộm H&E cho thấy mảnh ghép bám dính chắc chắn vào nền thượng củng mạc, phản ứng thâm nhiễm viêm nhẹ hơn nhóm dùng chỉ, các tế bào biểu mô kết mạc và tế bào đài tái tạo nhanh chóng, mạng lưới mao mạch nuôi dưỡng phân bố đồng đều, không xảy ra hiện tượng hoại tử mảnh ghép hay phản ứng u hạt dị vật.

Kết luận

Luận án của tác giả Vũ Thị Kim Liên đã xây dựng thành công quy trình tách chiết keo dán fibrin hoàn toàn tự thân từ máu người bằng kỹ thuật kết tủa protamin và hoạt hóa calci clorid 10% ở 37°C với ưu điểm nhanh chóng, an toàn và chi phí thấp. Kết quả thực nghiệm mô học trên thỏ và thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trên bệnh nhân mộng mắt nguyên phát độ II khẳng định keo dán fibrin tự thân có độ bám dính tốt, rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm đau, giảm cộm vướng và giảm phản ứng viêm sau mổ so với phương pháp khâu chỉ kinh điển, trong khi vẫn duy trì tỷ lệ tái phát ở mức thấp tương đương. Công trình cung cấp một giải pháp kỹ thuật có giá trị thực tiễn cao, hoàn toàn khả thi để ứng dụng rộng rãi trong chuyên ngành Nhãn khoa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu kết mạc Kết mạc là lớp màng nhầy nhẵn trong suốt, liên kết và phủ mặt sau của mi, bề mặt củng mạc và tiếp nối với biểu mô giác mạc qua vùng rìa. Kết mạc được chia 3 phần: kết mạc mi, kết mạc cùng đồ và kết mạc nhãn cầu. Kết mạc nhãn cầu là phần kết mạc mỏng nhất so với kết mạc cùng đồ và kết mạc mi và trong suốt nên có thể nhìn thấy củng mạc và các mạch máu ở dưới.

Kết mạc nhãn cầu dính lỏng lẻo với tổ chức củng mạc trừ vùng cách rìa giác mạc 3mm và chỗ bám của cơ trực. Tính từ rìa giác mạc đến cùng đồ, kết mạc nhãn cầu rộng nhất ở phía trên (13-16mm), tiếp đến là phía dưới (10- 12mm), phía ngoài (12mm) và hẹp nhất phía mũi. Kết mạc vùng rìa là một phần của kết mạc nhãn cầu che phủ vùng rìa và đồng nhất với biểu mô giác mạc. Ở vùng rìa, kết mạc, bao tenon và củng mạc hợp nhất với nhau.

Ứng dụng trên lâm sàng: Kết mạc vùng rìa ít di động do đó có thể cố định vùng này bằng forcep để giữ chặt nhãn cầu khi phẫu thuật. Kết mạc nhãn cầu phía trên ngoài rộng nhất nên thường lấy mảnh ghép kết mạc ở vùng này. Khi lấy mảnh ghép kết mạc thường bắt đầu tách kết mạc từ vùng rìa sẽ dễ tách được vạt kết mạc mỏng không chứa tenon và tổ chức dưới kết mạc. Kết mạc nhãn cầu cấu tạo bởi lớp tế bào biểu mô ở ngoài, lớp đệm dưới biểu mô và lớp sợi.

Biểu mô kết mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa gồm 3 lớp từ ngoài vào trong: lớp tế bào hình trụ, lớp tế bào hình đa diện, và lớp tế bào hình khối vuông. Ở biểu mô kết mạc còn có tế bào đài, tế bào sắc tố và tế bào Langerhans. Tế bào đài là tế bào tiết nhầy nằm lẫn các giữa tế bào biểu mô. Tế bào đài được sinh ra từ lớp đáy của biểu mô, phát triển rộng và to hơn khi chạm đến bề mặt biểu mô.

Tế bào đài có hình tròn hoặc oval, kích thước 10- 12µm, sản xuất tới 2,2 ml chất nhầy mỗi ngày. Bệnh Mộng mắt 1. Khái niệm Mộng mắt là một tổ chức u sợi tăng sinh của biểu mô kết mạc, phát triển từ kết mạc nhãn cầu xấm lấn vào giác mạc. Mộng mắt gây cộm vướng, viêm mạn tính và giảm thị lực do mộng xâm lấn vào giác mạc gây loạn thị hoặc khi mộng bò qua đồng tử che trục thị giác.

Dịch tễ học 1. Tỷ lệ mắc và mắc mới Tỷ lệ mắc mộng mắt trong quần thể khác nhau theo từng vùng địa lý, tập trung nhiều ở vùng có khí hậu nóng, khô và bụi và vùng có nhiều tia UV. Một số nghiên cứu phân tích tổng hợp thấy tỉ lệ mắc mộng chung trong quần thể từ 10,2% đến 12%. Nghiên cứu Mắt Bắc Kinh trong 10 năm thấy tỷ lệ mắc mới ở người Trung Quốc trưởng thành là 4,9%.21 Tại Việt Nam theo thống kê 1996, mộng mắt chiếm tỉ lệ 5,24% trong tổng số dân điều tra, trong đó tập trung nhiều ở vùng biển miền Trung.

Yếu tố nguy cơ Mộng mắt là bệnh tăng sinh tổ chức hơn là bệnh thoái hóa. Các yếu tố nguy cơ sinh ra mộng được chia theo 3 nhóm chính: nhân chủng học, hành vi lối sống và yếu tố môi trường.20 Nhân chủng học - Giới: Trong nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc mộng trung bình ở nam nhiều hơn nữ 1,3 lần.20 - Tuổi: Tỷ lệ mắc mộng mắt tăng tỉ lệ thuận theo tuổi. Độ tuổi mắc mộng nhiều nhất là từ 50 đến 79 tuổi, rất hiếm gặp ở độ tuổi dưới 20.1 Một nghiên cứu phân tích tổng hợp thấy tỉ lệ mắc mộng ở nhóm tuổi 40-49 là 7,8%, nhóm tuổi 50-59 là 11,2%; nhóm tuổi 60-79 là 16,7%; nhóm tuổi trên 80 là 19,5%.20 5 Mộng thường gặp ở người cao tuổi tương ứng với nguồn dự trữ tế bào gốc vùng rìa suy giảm và việc thâm nhiễm cộng dồn bức xạ tia UV khi tuổi cao.22 - Nghề nghiệp: Tỷ lệ mộng gặp cao hơn ở nhóm người thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp và sống ở vùng nông thôn.23 Người làm việc ở môi trường ngoài trời như thợ săn, nông dân, bộ đội có nguy cơ mắc cao gấp 1,46 lần so với người làm việc trong nhà.20 Bản thân nghề nghiệp làm việc ngoài trời không phải là yếu tố nguy cơ độc lập mà do kết hợp với nhiễm bức xạ tia UV. - Địa dư: Tỷ lệ mắc mộng cao nhất ở những quốc gia có khí hậu nóng, bụi, khô và đặc biệt vùng ở gần xích đạo.

Vành đai mộng trong vùng vĩ tuyến 300 Bắc - Nam quanh xích đạo do nhận nhiều bức xạ tia UV với cường độ mạnh hơn các vùng khác.24 - Di truyền: Yếu tố di truyền có thể đóng góp vai trò quan trọng trong hình thành mộng. Gen P53 (gene ức chế khối u) được coi là một gen chỉ điểm cho mộng. Protein sinh ra từ gen P53 hoạt động như là mốc chuẩn bảo vệ sự tăng sinh hoặc gây chết tế bào khi DNA bị phá hủy từ bức xạ tia UVB. Tia UVB gây đột biến gen P53 tạo điều kiện để các tế bào biểu mô biến đổi nhanh và bất thường sinh ra mộng.25-28 Hành vi lối sống Một nghiên cứu ở Úc thấy rằng tỷ lệ mắc mộng ở người dân sống ở nông thôn cao hơn 5 lần so với người dân sống ở thành phố do hoạt động ngoài trời và nhiễm tia UV.22 Hoạt động ngoài trời có nguy cơ mắc mộng cao hơn 1,76 lần.19 Người uống rượu có nguy cơ mắc mộng cao hơn 10% so với người không uống rượu.20 Tuy nhiên có nghiên cứu chỉ ra rằng người hút thuốc lá có tỷ lệ mắc mộng ít hơn so với người không hút thuốc lá 0,82 lần.23 Một số yếu tố khác Bệnh khô mắt làm tăng thẩm thấu nước mắt có thể đồng thời tăng sản xuất men tiêu hủy cấu trúc nền MMPs và thay đổi chức năng của các tế bào 6 biểu mô đáy sinh ra mộng.29 Thời gian phá vỡ màng phim nước mắt giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có mộng mắt.30 Tìm thấy sự liên quan chặt giữa viêm bờ mi và mộng mắt.31 Viêm bờ mi và bất thường màng phim nước mắt là nguyên nhân dẫn đến tăng sinh mô xơ mạch của mộng mắt.

Nhiễm virus herpes simplex, virus human papilloma32, yếu tố tăng sinh mạch33 và miễn dịch34 cũng là yếu tố nguy cơ với bệnh mộng mắt. Cơ chế bệnh sinh của mộng và cơ chế hình thành mộng tái phát Bức xạ tia UVB được cho là tác nhân cơ bản nhất hình thành và phát triển mộng nguyên phát.1) Nghiên cứu thực nghiệm trên chuột đã chứng minh tia UVB gây thoái hóa màng Bowman và giãn lớp biểu mô giác mạc.36 Tia UVB gây tổn thương tế bào gốc vùng rìa và nguyên bào sợi gây viêm, tăng sinh tế bào, xơ mạch và thoái hóa giãn lỏng tổ chức hình thành mộng.37 Tia UVB cũng gây suy yếu tế bào Langerhans ở vùng rìa làm cho tế bào kết mạc không nhận ra chỗ nối giữa kết mạc và giác mạc dẫn đến biểu mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc sinh ra mộng.38 Mộng tái phát thường xuất hiện sau phẫu thuật 1 đến 2 tháng.39 Bệnh khô mắt, tuổi trẻ là yếu tố nguy cơ chính của mộng tái phát. Hình thái mộng máu và kích thước mộng là yếu tố đang còn nghiên cứu.40 Bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi có nguy cơ mộng tái phát cao gấp 3 đên 4 lần. 41,42 Người trẻ có phản ứng viêm mạnh và tình trạng viêm của bề mặt nhãn cầu đóng vai trò quan trọng trong hình thành mộng tái phát.

Ti và cộng sự (2002) chỉ ra nếu tăng phản ứng viêm sau phẫu thuật sẽ tăng nguy cơ mộng tái phát.43 Thêm nữa cắt hạn chế tổ chức mộng, kích thước mảnh ghép thiếu, mảnh ghép dầy còn tổ chức tenon, khâu chỉ nhiều và mảnh ghép xê dịch do cố định không tốt cũng là các yếu tố gây mộng tái phát. Tia UVB ảnh hưởng tới quá trình hình thành mộng35 1. Cấu tạo mộng mắt 1. Đại thể Vị trí: Mộng mắt thường ở góc trong (93%), đôi khi xuất hiện ở góc ngoài (7%) hoặc hiếm hơn ở cả hai góc (mộng kép).45 Một số giả thuyết cho rằng thị trường phía thái dương rộng hơn và không được cung lông mày và gốc mũi che nên tia UV đến góc trong nhiều hơn.

Thêm nữa, các tia UV chiếu trực tiếp lên góc ngoài giác mạc khi không bị cản trở sẽ khúc xạ qua tiền phòng rồi hội tụ tại vùng rìa góc trong với cường độ gấp 20 lần so với tia UV đến từ phía mũi.38 Tác động mạn tính của tia UV làm tế bào gốc biểu mô vùng rìa cả phía trước và phía sau bị tổn thương, hàng rào vùng rìa bị phá vỡ sinh ra mộng.46,47 Mặt khác, khe mi góc trong khép không kín bằng góc ngoài và là nơi dồn đọng các chất bụi, dị vật trong quá trình lưu thông nước mắt nên có nguy cơ hơn.48 8 Hình dạng: Mộng có hình nón có đỉnh hướng về trung tâm giác mạc và thân mộng tỏa ra ở vùng kết mạc. Phần đầu mộng hướng về trung tâm giác mạc do sự di cư hướng tâm của tế bào mộng ở vùng rìa.49 Tia UV tới vùng rìa phía thái dương phản xạ trong tiền phòng rồi hội tụ tại góc trong phía mũi (Hình 1. Khu vực chịu kích thích quang hóa bao gồm đỉnh hội tụ tại vị trí góc phương vị bằng 0 (tương ứng vị trí 3h ở mắt phải và 9h ở mắt trái) và tỏa ra bức xạ lên trên và xuống dưới theo hình tròn ở vùng rìa với khoảng cách ± 1,6mm.38 Tại vùng chịu kích thích quang hóa, ở vị trí góc phương vị bằng 0 có cường độ ánh sáng hội tụ cao nhất và giảm dần bằng 0 ở điểm trên và dưới của vùng quang hóa theo hình tròn. Khu vực chịu tác động quang hóa của tia UV sẽ tương ứng với góc θ = ±150 tương ứng vùng AOB (Hình 1.

Hình minh họa đường đi của tia UV tới mắt và tia phản xạ.37,50 A: Tia UV đến vùng rìa phản xạ trong tiền phòng; B: Hội tụ tại vùng rìa góc trong phía mũi, nơi thường xuất hiện mộng 9 A B Hình 1. Vị trí, hình dạng mộng mắt 38,51 (A)Mộng có cấu tạo dạng hình nón. (B) Sơ đồ minh họa vùng chịu tác động quang hóa ở vùng rìa. Vi thể Biến đổi cấu trúc vi thể của mộng với đặc điểm chính là thoái hóa giãn lỏng lớp biểu mô và nhu mô, đứt đoạn màng Bowman, tăng sinh tế bào và có xâm lấn tế bào mộng ở bề mặt giác mạc.