CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu kết mạc Kết mạc là lớp màng nhầy nhẵn trong suốt, liên kết và phủ mặt sau của mi, bề mặt củng mạc và tiếp nối với biểu mô giác mạc qua vùng rìa. Kết mạc được chia 3 phần: kết mạc mi, kết mạc cùng đồ và kết mạc nhãn cầu. Kết mạc nhãn cầu là phần kết mạc mỏng nhất so với kết mạc cùng đồ và kết mạc mi và trong suốt nên có thể nhìn thấy củng mạc và các mạch máu ở dưới.
Kết mạc nhãn cầu dính lỏng lẻo với tổ chức củng mạc trừ vùng cách rìa giác mạc 3mm và chỗ bám của cơ trực. Tính từ rìa giác mạc đến cùng đồ, kết mạc nhãn cầu rộng nhất ở phía trên (13-16mm), tiếp đến là phía dưới (10- 12mm), phía ngoài (12mm) và hẹp nhất phía mũi. Kết mạc vùng rìa là một phần của kết mạc nhãn cầu che phủ vùng rìa và đồng nhất với biểu mô giác mạc. Ở vùng rìa, kết mạc, bao tenon và củng mạc hợp nhất với nhau.
Ứng dụng trên lâm sàng: Kết mạc vùng rìa ít di động do đó có thể cố định vùng này bằng forcep để giữ chặt nhãn cầu khi phẫu thuật. Kết mạc nhãn cầu phía trên ngoài rộng nhất nên thường lấy mảnh ghép kết mạc ở vùng này. Khi lấy mảnh ghép kết mạc thường bắt đầu tách kết mạc từ vùng rìa sẽ dễ tách được vạt kết mạc mỏng không chứa tenon và tổ chức dưới kết mạc. Kết mạc nhãn cầu cấu tạo bởi lớp tế bào biểu mô ở ngoài, lớp đệm dưới biểu mô và lớp sợi.
Biểu mô kết mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa gồm 3 lớp từ ngoài vào trong: lớp tế bào hình trụ, lớp tế bào hình đa diện, và lớp tế bào hình khối vuông. Ở biểu mô kết mạc còn có tế bào đài, tế bào sắc tố và tế bào Langerhans. Tế bào đài là tế bào tiết nhầy nằm lẫn các giữa tế bào biểu mô. Tế bào đài được sinh ra từ lớp đáy của biểu mô, phát triển rộng và to hơn khi chạm đến bề mặt biểu mô.
Tế bào đài có hình tròn hoặc oval, kích thước 10- 12µm, sản xuất tới 2,2 ml chất nhầy mỗi ngày. Bệnh Mộng mắt 1. Khái niệm Mộng mắt là một tổ chức u sợi tăng sinh của biểu mô kết mạc, phát triển từ kết mạc nhãn cầu xấm lấn vào giác mạc. Mộng mắt gây cộm vướng, viêm mạn tính và giảm thị lực do mộng xâm lấn vào giác mạc gây loạn thị hoặc khi mộng bò qua đồng tử che trục thị giác.
Dịch tễ học 1. Tỷ lệ mắc và mắc mới Tỷ lệ mắc mộng mắt trong quần thể khác nhau theo từng vùng địa lý, tập trung nhiều ở vùng có khí hậu nóng, khô và bụi và vùng có nhiều tia UV. Một số nghiên cứu phân tích tổng hợp thấy tỉ lệ mắc mộng chung trong quần thể từ 10,2% đến 12%. Nghiên cứu Mắt Bắc Kinh trong 10 năm thấy tỷ lệ mắc mới ở người Trung Quốc trưởng thành là 4,9%.21 Tại Việt Nam theo thống kê 1996, mộng mắt chiếm tỉ lệ 5,24% trong tổng số dân điều tra, trong đó tập trung nhiều ở vùng biển miền Trung.
Yếu tố nguy cơ Mộng mắt là bệnh tăng sinh tổ chức hơn là bệnh thoái hóa. Các yếu tố nguy cơ sinh ra mộng được chia theo 3 nhóm chính: nhân chủng học, hành vi lối sống và yếu tố môi trường.20 Nhân chủng học - Giới: Trong nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc mộng trung bình ở nam nhiều hơn nữ 1,3 lần.20 - Tuổi: Tỷ lệ mắc mộng mắt tăng tỉ lệ thuận theo tuổi. Độ tuổi mắc mộng nhiều nhất là từ 50 đến 79 tuổi, rất hiếm gặp ở độ tuổi dưới 20.1 Một nghiên cứu phân tích tổng hợp thấy tỉ lệ mắc mộng ở nhóm tuổi 40-49 là 7,8%, nhóm tuổi 50-59 là 11,2%; nhóm tuổi 60-79 là 16,7%; nhóm tuổi trên 80 là 19,5%.20 5 Mộng thường gặp ở người cao tuổi tương ứng với nguồn dự trữ tế bào gốc vùng rìa suy giảm và việc thâm nhiễm cộng dồn bức xạ tia UV khi tuổi cao.22 - Nghề nghiệp: Tỷ lệ mộng gặp cao hơn ở nhóm người thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp và sống ở vùng nông thôn.23 Người làm việc ở môi trường ngoài trời như thợ săn, nông dân, bộ đội có nguy cơ mắc cao gấp 1,46 lần so với người làm việc trong nhà.20 Bản thân nghề nghiệp làm việc ngoài trời không phải là yếu tố nguy cơ độc lập mà do kết hợp với nhiễm bức xạ tia UV. - Địa dư: Tỷ lệ mắc mộng cao nhất ở những quốc gia có khí hậu nóng, bụi, khô và đặc biệt vùng ở gần xích đạo.
Vành đai mộng trong vùng vĩ tuyến 300 Bắc - Nam quanh xích đạo do nhận nhiều bức xạ tia UV với cường độ mạnh hơn các vùng khác.24 - Di truyền: Yếu tố di truyền có thể đóng góp vai trò quan trọng trong hình thành mộng. Gen P53 (gene ức chế khối u) được coi là một gen chỉ điểm cho mộng. Protein sinh ra từ gen P53 hoạt động như là mốc chuẩn bảo vệ sự tăng sinh hoặc gây chết tế bào khi DNA bị phá hủy từ bức xạ tia UVB. Tia UVB gây đột biến gen P53 tạo điều kiện để các tế bào biểu mô biến đổi nhanh và bất thường sinh ra mộng.25-28 Hành vi lối sống Một nghiên cứu ở Úc thấy rằng tỷ lệ mắc mộng ở người dân sống ở nông thôn cao hơn 5 lần so với người dân sống ở thành phố do hoạt động ngoài trời và nhiễm tia UV.22 Hoạt động ngoài trời có nguy cơ mắc mộng cao hơn 1,76 lần.19 Người uống rượu có nguy cơ mắc mộng cao hơn 10% so với người không uống rượu.20 Tuy nhiên có nghiên cứu chỉ ra rằng người hút thuốc lá có tỷ lệ mắc mộng ít hơn so với người không hút thuốc lá 0,82 lần.23 Một số yếu tố khác Bệnh khô mắt làm tăng thẩm thấu nước mắt có thể đồng thời tăng sản xuất men tiêu hủy cấu trúc nền MMPs và thay đổi chức năng của các tế bào 6 biểu mô đáy sinh ra mộng.29 Thời gian phá vỡ màng phim nước mắt giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có mộng mắt.30 Tìm thấy sự liên quan chặt giữa viêm bờ mi và mộng mắt.31 Viêm bờ mi và bất thường màng phim nước mắt là nguyên nhân dẫn đến tăng sinh mô xơ mạch của mộng mắt.
Nhiễm virus herpes simplex, virus human papilloma32, yếu tố tăng sinh mạch33 và miễn dịch34 cũng là yếu tố nguy cơ với bệnh mộng mắt. Cơ chế bệnh sinh của mộng và cơ chế hình thành mộng tái phát Bức xạ tia UVB được cho là tác nhân cơ bản nhất hình thành và phát triển mộng nguyên phát.1) Nghiên cứu thực nghiệm trên chuột đã chứng minh tia UVB gây thoái hóa màng Bowman và giãn lớp biểu mô giác mạc.36 Tia UVB gây tổn thương tế bào gốc vùng rìa và nguyên bào sợi gây viêm, tăng sinh tế bào, xơ mạch và thoái hóa giãn lỏng tổ chức hình thành mộng.37 Tia UVB cũng gây suy yếu tế bào Langerhans ở vùng rìa làm cho tế bào kết mạc không nhận ra chỗ nối giữa kết mạc và giác mạc dẫn đến biểu mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc sinh ra mộng.38 Mộng tái phát thường xuất hiện sau phẫu thuật 1 đến 2 tháng.39 Bệnh khô mắt, tuổi trẻ là yếu tố nguy cơ chính của mộng tái phát. Hình thái mộng máu và kích thước mộng là yếu tố đang còn nghiên cứu.40 Bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi có nguy cơ mộng tái phát cao gấp 3 đên 4 lần. 41,42 Người trẻ có phản ứng viêm mạnh và tình trạng viêm của bề mặt nhãn cầu đóng vai trò quan trọng trong hình thành mộng tái phát.
Ti và cộng sự (2002) chỉ ra nếu tăng phản ứng viêm sau phẫu thuật sẽ tăng nguy cơ mộng tái phát.43 Thêm nữa cắt hạn chế tổ chức mộng, kích thước mảnh ghép thiếu, mảnh ghép dầy còn tổ chức tenon, khâu chỉ nhiều và mảnh ghép xê dịch do cố định không tốt cũng là các yếu tố gây mộng tái phát. Tia UVB ảnh hưởng tới quá trình hình thành mộng35 1. Cấu tạo mộng mắt 1. Đại thể Vị trí: Mộng mắt thường ở góc trong (93%), đôi khi xuất hiện ở góc ngoài (7%) hoặc hiếm hơn ở cả hai góc (mộng kép).45 Một số giả thuyết cho rằng thị trường phía thái dương rộng hơn và không được cung lông mày và gốc mũi che nên tia UV đến góc trong nhiều hơn.
Thêm nữa, các tia UV chiếu trực tiếp lên góc ngoài giác mạc khi không bị cản trở sẽ khúc xạ qua tiền phòng rồi hội tụ tại vùng rìa góc trong với cường độ gấp 20 lần so với tia UV đến từ phía mũi.38 Tác động mạn tính của tia UV làm tế bào gốc biểu mô vùng rìa cả phía trước và phía sau bị tổn thương, hàng rào vùng rìa bị phá vỡ sinh ra mộng.46,47 Mặt khác, khe mi góc trong khép không kín bằng góc ngoài và là nơi dồn đọng các chất bụi, dị vật trong quá trình lưu thông nước mắt nên có nguy cơ hơn.48 8 Hình dạng: Mộng có hình nón có đỉnh hướng về trung tâm giác mạc và thân mộng tỏa ra ở vùng kết mạc. Phần đầu mộng hướng về trung tâm giác mạc do sự di cư hướng tâm của tế bào mộng ở vùng rìa.49 Tia UV tới vùng rìa phía thái dương phản xạ trong tiền phòng rồi hội tụ tại góc trong phía mũi (Hình 1. Khu vực chịu kích thích quang hóa bao gồm đỉnh hội tụ tại vị trí góc phương vị bằng 0 (tương ứng vị trí 3h ở mắt phải và 9h ở mắt trái) và tỏa ra bức xạ lên trên và xuống dưới theo hình tròn ở vùng rìa với khoảng cách ± 1,6mm.38 Tại vùng chịu kích thích quang hóa, ở vị trí góc phương vị bằng 0 có cường độ ánh sáng hội tụ cao nhất và giảm dần bằng 0 ở điểm trên và dưới của vùng quang hóa theo hình tròn. Khu vực chịu tác động quang hóa của tia UV sẽ tương ứng với góc θ = ±150 tương ứng vùng AOB (Hình 1.
Hình minh họa đường đi của tia UV tới mắt và tia phản xạ.37,50 A: Tia UV đến vùng rìa phản xạ trong tiền phòng; B: Hội tụ tại vùng rìa góc trong phía mũi, nơi thường xuất hiện mộng 9 A B Hình 1. Vị trí, hình dạng mộng mắt 38,51 (A)Mộng có cấu tạo dạng hình nón. (B) Sơ đồ minh họa vùng chịu tác động quang hóa ở vùng rìa. Vi thể Biến đổi cấu trúc vi thể của mộng với đặc điểm chính là thoái hóa giãn lỏng lớp biểu mô và nhu mô, đứt đoạn màng Bowman, tăng sinh tế bào và có xâm lấn tế bào mộng ở bề mặt giác mạc.