ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thanh quản (UTTQ) là bệnh lý khối u ác tính xuất phát từ các tế bào thuộc cấu trúc thanh quản. Bệnh chiếm khoảng 1,1% tổng số các ung thư nói chung, là loại ung thư thường gặp ở vùng đầu mặt cổ [1]. Theo Globocan thống kê năm 2020, toàn thế giới có 184.615 người mới mắc và 99.840 người tử vong vì UTTQ. Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2020, UTTQ đứng thứ 19 với số người mới mắc 2021 và số người tử vong là 1109 [2].
Tại Việt Nam, bệnh đứng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ, xếp sau ung thư vòm. Theo Nguyễn Tuấn Hưng, tỷ lệ mắc ung thư thanh quản ở nam giới là 2,3/100.000/năm, nữ giới là 0,4/100. Do vị trí và cấu trúc giải phẫu của vùng thanh quản – hạ họng hết sức phức tạp, hơn nữa các triệu chứng khởi đầu thường âm thầm và ít được người bệnh quan tâm. Việc thăm khám ban đầu thường khó phát hiện các tổn thương sớm và khi phát hiện bệnh thường ở giai đoạn muộn vì vậy việc điều trị gặp nhiều khó khăn [4].
Ung thư thanh quản ít được chẩn đoán ở giai đoạn sớm do các triệu chứng khởi đầu thường âm thầm, bệnh nhân chủ quan. Phát hiện tổn thương nhỏ dễ bị bỏ sót hoặc nhầm với các tổn thương lành tính, viêm nhiễm thông thường. Do đó, phần lớn bệnh nhân đến viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Khi đó u lớn, lan rộng, đã di căn hạch, xâm lấn mạch máu lớn hoặc di căn xa nên điều trị ít hiệu quả, tiên lượng xấu.
Để chẩn đoán ung thư thanh quản, ngoài khai thác tiền sử, các triệu chứng và khám lâm sàng kĩ càng, người bác sĩ cũng cần sự hỗ trợ của các phương tiện cận lâm sàng để đánh giá chính xác tổn thương vùng thanh quản. Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp chẩn đoán ung thư thanh quản như: Chụp CT, chụp MRI, chụp PET/CT,… Song hình ảnh nội soi thanh quản vẫn rất có giá trị, bước đầu giúp người thầy thuốc có thể quan sát, đánh giá trực tiếp khối u về: vị trí, kích thước, hình thái đại thể (sùi, loét, thâm nhiễm, hỗn hợp.), mức độ xâm lấn của u. Qua nội soi có thể tiến hành sinh thiết khối u làm chẩn đoán mô bệnh học. Kết quả giải phẫu bệnh chính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư thanh quản.
1 Nhằm góp phần bổ sung kiến thức về chẩn đoán ung thư thanh quản, chúng tôi tiến hành đề tài: “Chẩn đoán ung thư thanh quản bằng hình ảnh nội soi ống cứng gián tiếp và sinh thiết ống mềm” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và tổn thương thanh quản qua hình ảnh nội soi ống cứng. Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh với hình ảnh nội soi. Lịch sử nghiên cứu 1.
Trên thế giới Bệnh lý thanh quản đã được biết đến từ lâu trên thế giới. Tuy nhiên vào buổi ban đầu, thăm khám thanh quản không phải là việc dễ thực hiện. Cho đến giữa thế kỷ 19 (1854), Manuel Garcia là người đầu tiên đã dùng gương sử dụng trong nha khoa để có hình ảnh gián tiếp về thanh quản [5]. Năm 1895, Alfred Kirstein mới tiến hành soi thanh quản trực tiếp [6].
Năm 1989, Charlin và cộng sự thực hiện nghiên cứu đối chiếu hình ảnh tổn thương ung thư thanh quản giữa nội soi và chụp cắt lớp vi tính [7]. Năm 2012, Musaid và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu trong 2 năm (2009, 2010) về vai trò của thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá giai đoạn của ung thư thanh quản [8]. Năm 2017, Ciolofan và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô học và hóa mô miễn dịch của ung thư thanh quản trên 490 bệnh nhân [9]. Cho tới nay có rất nhiều phương pháp đánh giá tổn thương tại chỗ của thanh quản: Lâm sàng, soi thanh quản trực tiếp, soi thanh quản gián tiếp bằng ống cứng, ống mềm,… Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định UTTQ thì tiêu chuẩn vàng là sinh thiết u làm chẩn đoán mô bệnh học [10].
Tại Việt Nam Ở Việt Nam, năm 1962 Giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt thanh quản đầu tiên. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu để điều trị UTTQ tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương [11]. Năm 1999, Nguyễn Đình Phúc và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản và ung thư hạ họng qua 132 bệnh nhân tại khoa Ung bướu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998 [12]. 3 Năm 2003, Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng [13].
Năm 2005, Bùi thế Anh đã thực hiện đề tài “ Đối chiếu biểu hiện của Galectin-3 với đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư thanh quản – hạ họng” [14]. Cùng trong năm đó, Nguyễn Hoàng Huy đã nghiên cứu về lâm sàng và biến đổi thanh điệu ở bệnh nhân ung thư thanh quản [15]. Năm 2009, Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm [16]. Năm 2012, Nguyễn Lê Hoa nghiên cứu tổn thương tại chỗ khối u trong ung thư thanh quản qua lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật [17].
Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ của ung thư thanh quản 1. Dịch tễ học UTTQ trên thế giới ước tính khoảng 0,96% tổng số mới mắc [2]. Tỷ lệ mắc có sự khác biệt ở các vùng địa lý, đa số mắc ở nam giới, đặc biệt phổ biến ở những người có tiền sử hút thuốc [18]. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng thanh quản là cơ quan dễ bị ảnh hưởng tác hại nhất của việc hít phải chất gây ung thư mạn tính [19].
Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 12.000 trường hợp mới mắc năm 2013, dẫn đến hơn 3.600 người chết [20]. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới giảm từ năm 1980 đến 2005 và tăng lên ở phụ nữ trong cùng một thời gian, rất có thể do thay đổi mô hình sử dụng thuốc lá [18]. Ung thư biểu mô tế bào vảy là loại ung thư phổ biến nhất liên quan đến thanh quản, chiếm trên 95% trong số các bệnh ung thư này [18]. Tại Việt Nam, báo cáo của dự án quốc gia về phòng chống ung thư giai đoạn 2008-2010: tỷ lệ mắc của các ung thư ở Việt Nam năm 2010 là 181,3/100.
Trong đó ung thư vòm, ung thư khoang miệng và ung thư thanh quản là 3 loại ung thư hay gặp ở nam giới. Theo Nguyễn Tuấn Hưng tỷ lệ mắc UTTQ của Hà Nội giai đoạn 2001-2005 như sau: Nam: 2,3/100 000/năm, Nữ: 0,4/100 000/năm [3]. Nhóm tuổi hay gặp nhất là khoảng 40 – 60 tuổi, hiếm gặp ở người trẻ dưới 40 tuổi [21]. Ở nữ giới thường gặp ở nhóm tuổi trẻ [22].
Ung thư thanh 4 quản phổ biến hơn ở nam giới, nhìn chung tỷ lệ nam/nữ là 20/1 [23].Tuy nhiên, tỷ lệ này đang có xu hướng giảm trong các năm gần đây, nguyên nhân được cho là do tỷ lệ hút thuốc lá ở phụ nữ tăng lên trong hai thập kỷ qua [24]. Các yếu tố nguy cơ ❖ Hút thuốc lá và uống rượu: Hút thuốc lá và uống rượu là những yếu tố nguy cơ gây ra UTTQ đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [25]. Các nghiên cứu tại một số quốc gia đã chỉ ra mối liên quan trực tiếp giữa hút thuốc với ung thư thanh quản và những lợi ích của việc ngừng hút thuốc. Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc ung thư thanh quản của thói quen hút thuốc bao gồm: hút thuốc khi còn trẻ, hút thuốc lá nhiều năm, hút nhiều thuốc mỗi ngày và hít phải khói thuốc thụ động [26].
Rượu có ảnh hưởng nhiều đến nguy cơ ung thư vùng trên thanh môn, mức độ tác động của rượu phụ thuộc vào liều lượng [27]. Không có bằng chứng về tác động độc lập giữa các loại đồ uống có cồn đến UTTQ (IARC 1988) [28]. Hầu hết nghiên cứu kết luận rằng có sự tác động kết hợp của rượu và thuốc lá và là cấp số nhân [24]. Kết quả nghiên cứu có đối chứng từ Italia và Thụy Sĩ cho thấy, những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc ung thư thanh quản cao gấp 9,38 lần những người không hút.
Còn đối với những người lạm dụng rượu nguy cơ mắc ung thư thanh quản cao gấp 2,46 lần người không uống rượu [29]. ❖ Yếu tố nguy cơ khác: - Nghề nghiệp tiếp xúc với amiang và hóa chất khác: Có nhiều tranh cãi liên quan đến nguy cơ mắc ung thư thanh quản ở nhóm người có nghề nghiệp phơi nhiễm với amiang [30]. Tuy nhiên, đã có bằng chứng ủng hộ việc phơi nhiễm với hóa chất khác làm tăng nguy cơ mắc ung thư thanh quản, chẳng hạn như Hydrocacbon thơm đa vòng, khói diesel, acid sulfuric, bụi kim loại, bụi xi măng, véc-ni, sơn mài,… [31]. - Human papillomavirus (HPV): Các khối u liên quan đến HPV có biểu hiện mô học đặc trưng, đáp ứng tốt với hóa trị, xạ trị, đặc biệt là có tiên lượng tương đối thuận lợi.
Theo nghiên cứu của Chen WC. và cộng sự trên 106 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy 5 thanh quản cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV là 13,2%, phần lớn trong số đó là do HPV-16 [32]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng HPV không đóng vai trò chính trong gây bệnh ung thư thanh quản, DNA của HPV đã được phát hiện ở 12-25% số người có thanh quản bình thường về mặt lâm sàng và mô học [33], cho thấy rằng việc biểu hiện không thường xuyên của HPV trong UTTQ có thể là ngẫu nhiên. - Chế độ ăn uống và các yếu tố dinh dưỡng: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, chế độ ăn nhiều trái cây và rau quả góp phần bảo vệ, làm giảm nguy cơ UTTQ [29].
Trong khi đó thiếu dinh dưỡng và ăn nhiều thịt muối, cá muối làm tăng nguy cơ UTTQ. - Trào ngược dạ dày thực quản: Trào ngược dạ dày thực quản đã được chỉ ra là có làm tăng nguy cơ UTTQ, đặc biệt là ở những bệnh nhân UTTQ không có tiền sử sử dụng thuốc lá và rượu [34]. - Yếu tố di truyền: Hội chứng Bloom là được ghi nhận một hội chứng di truyền có khuynh hướng đối với ung thư thanh quản và hầu họng. Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều bằng chứng thuyết phục về di truyền trong các yếu tố nguy cơ gây UTTQ [35].
Giải phẫu và sinh lý thanh quản 1.