CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1. Giai đoạn đầu: từ năm 1777 đến cuối thế kỉ XIX − Sandifort (1777): mô tả một khối u xuất phát từ dây thần kinh (TK) VIII, nằm cả ở ống tai trong và GCTN, đè ép lên thân não [10]. Thời kì này bệnh được phát hiện ở giai đoạn rất muộn, thiếu thuốc và trang thiết bị nên bệnh nhân (BN) thường tử vong do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não hoặc biến chứng của phẫu thuật.
Giai đoạn phẫu thuật thần kinh: khoảng 60 năm đầu của thế kỉ XX − Krause (1903): mô tả phương pháp mổ u dây VIII đường dưới chẩm [14]. − Cushing (1917): khuyến cáo kết hợp đo thính lực và nghiệm pháp nhiệt trong chẩn đoán u TKTG. Ông cho rằng chỉ nên lấy u trong bao để giảm tai biến [10]. − Những năm 1950: chụp não thất bơm lipiodol [10].
Trong giai đoạn này, chẩn đoán u TKTG còn muộn khi khối u to đã gây tăng áp lực nội sọ (TALNS). Phẫu thuật do các nhà Phẫu thuật thần kinh (PTTK) thực hiện theo đường mổ dưới chẩm, nhằm mục tiêu cứu sống BN. Giai đoạn tai thần kinh: từ sau năm 1960 đến nay − House (1964): bắt đầu phương pháp phẫu thuật u TKTG theo đường xuyên mê nhĩ và đường trên xương đá [14]. − Jewett và Williston (1971): đo đáp ứng thính giác thân não (ABR) [16].
− Năm 1987: chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não có tiêm gadolinium [17]. Từ giai đoạn này, bệnh thường được phát hiện sớm hơn khi có các triệu chứng nghe kém, chóng mặt hay ù tai. Phẫu thuật có sự phối hợp chặt chẽ của chuyên khoa Tai Mũi Họng (TMH) và PTTK, cho phép lấy u hiệu quả cùng với bảo tồn chức năng dây VII và sức nghe. Nghiên cứu ở Việt Nam − Nguyễn Thường Xuân (cuối những năm 1970): bắt đầu mổ u TKTG theo đường dưới chẩm.
− Lương Sỹ Cần, Lê Thưởng và Nguyễn Tấn Phong (1979): chụp ống tai trong cản quang để chẩn đoán sớm u TKTG [18]. − Dương Đình Chỉnh (2001): nghiên cứu u TKTG trên phim XQ sọ thường và CLVT sọ não [19]. − Một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật u TKTG theo đường mổ dưới chẩm đều do các nhà PTTK thực hiện như Võ Văn Nho (2001) [21], Đồng Văn Hệ (2001) [8], Hà Kim Trung (2007) [22], Nguyễn Kim Chung (2014) [9]. Tuy nhiên các biến chứng, đặc biệt là liệt mặt ngoại biên còn cao.
GIẢI PHẪU MÊ NHĨ VÀ GÓC CẦU TIỂU NÃO 1. Mê nhĩ Mê nhĩ nằm trong xương đá, là một hệ thống hốc xương rỗng thông với nhau chứa ngoại dịch, gồm có: tiền đình; ốc tai; ba ống bán khuyên (OBK) ngoài (ngang), trước (trên) và sau; cống tiền đình và cống ốc tai. Nằm trong mê nhĩ xương là mê nhĩ màng chứa nội dịch. Mê nhĩ có các liên quan là [23]: − Phía ngoài: hòm tai và xương chũm.
− Phía trong: ống tai trong và GCTN. − Phía trước: vòi nhĩ và động mạch (ĐM) cảnh trong. − Phía sau: xoang tĩnh mạch (TM) xích ma. − Phía trên: thuỳ thái dương của bán cầu đại não.
− Phía dưới: vịnh TM cảnh trong, các dây TK IX-X-XI. Giải phẫu mê nhĩ (bên trái) [24]. Cống tiền đình. Cống ốc tai.
Lỗ TM cảnh. Ống tai trong. Ba OBK: OBK ngoài (ngang) nằm nghiêng tạo với mặt phẳng Francfort một góc 30o mở về phía trước, OBK trên (trước) thẳng đứng vuông góc với trục xương đá, OBK sau thẳng đứng song song với trục xương đá. Mỗi OBK đều mở vào tiền đình bởi một đầu phình (đầu bóng) và một đầu không phình (trụ đơn); riêng trụ đơn của OBK trên và sau hợp lại thành trụ 6 chung trước khi thông với tiền đình.
Các OBK có liên quan chủ yếu với dây VII: thành trong đầu bóng OBK trên với đoạn 1, thành dưới OBK ngoài với đoạn 2 và khuỷu, thành ngoài đầu bóng OBK sau với đoạn 3 [25],[26]. Tiền đình: hình trứng dài 6-7 mm, rộng 3 mm, sâu 5-6 mm với trục chạy theo chiều ra trước, xuống dưới và ra ngoài, tạo với mặt phẳng đứng dọc một góc 45o. Tiền đình có 6 thành [23],[27] với liên quan là: − Thành ngoài: có cửa sổ bầu dục được đế xương bàn đạp lắp vào và cửa sổ tròn được màng nhĩ phụ Scarpa đậy lên, phía trong đoạn 2 và 3 dây VII. − Thành trong tạo nên 1/3 sau đáy ống tai trong.
− Thành trước: nằm phía sau ngoài đoạn 1 dây VII. − Thành trên và sau: có lỗ đổ vào của các OBK. − Thành dưới: là nguyên uỷ mảnh xoắn ốc của ốc tai. Liên quan mê nhĩ với tai giữa phải (đã lấy thành sau và trên ống tai ngoài) [28].
Xoang TM xích ma. Thuỳ thái dương. Cống tiền đình. Xương bàn đạp.
Cửa sổ tròn. Cống tiền đình: từ thành trong tiền đình chạy về phía mặt sau xương đá ở khoảng giữa lỗ ống tai trong và xoang TM xích ma. Cống dài khoảng 8mm, đường kính 2-6 mm, chứa ống nội dịch dẫn về túi nội dịch nằm giữa hai lớp của màng não cứng phía trước xoang TM xích ma [27]. 7 Cống ốc tai: xuất phát từ vòng đáy ốc tai ở vịn nhĩ, phía trước cửa sổ tròn khoảng 1 mm đến mở vào mặt dưới xương đá ngay phía trước gai của lỗ TM cảnh, phía sau ngoài dây IX-X-XI.
Cống dài khoảng 10-13 mm, nối thông ngoại dịch của mê nhĩ với dịch não tuỷ (DNT) ở khoang dưới nhện [25]. Ống tai trong 1. Cấu tạo Ống tai trong có hình trụ, chiều dài khoảng 11-13 mm, đi từ thành trong mê nhĩ đến GCTN theo hướng nằm ngang, hơi nghiêng ra ngoài, xuống dưới và ra trước, tạo với mặt phẳng Francfort một góc 15º [29],[30]. Ống có hai đầu là: − Đầu trong (lỗ ống tai trong): mở vào GCTN ở chỗ nối 1/3 trong với 2/3 ngoài mặt sau xương đá, gần bờ trên hơn bờ dưới.
Lỗ có hình bầu dục, kích thước trung bình chiều ngang là 4,5 mm (2,5-6 mm), cao 5 mm (3,5-6,5 mm) [27]. Liên quan giải phẫu đáy ống tai trong (bên phải) [31]. − Đầu ngoài (đáy ống tai trong): là một mảnh xương mỏng ngăn cách với mê nhĩ, có nhiều lỗ thủng nhỏ cho các sợi TK chạy qua gọi là mảnh sàng. Một mào xương nằm ngang (mào liềm) nhô lên chia mảnh sàng thành hai tầng: tầng trên có dây VII nằm ở phía trước và ngăn cách với dây TK tiền đình trên ở phía sau bởi một mào xương nằm thẳng đứng (thanh Bill); tầng dưới có dây TK ốc tai nằm ở phía trước và dây TK tiền đình dưới nằm ở phía sau [32],[33],[34].
Thành phần − Màng não cứng: dính chặt với mặt trong ống tai trong như màng xương và liên tiếp với màng não cứng của hố sọ sau. Ở đáy ống tai trong, màng não cứng mỏng dần, bao phủ mảnh sàng và có nhiều lỗ nhỏ cho các sợi TK tiền đình và ốc tai chui qua [34],[35]. − Thần kinh: + Gồm dây VII và VIII (do các dây TK ốc tai, tiền đình trên và dưới tạo thành). Bó dây VII-VIII không chạy thẳng mà xoắn giống chiều xoắn của ốc tai cùng bên, vì vậy khi đến lỗ ống tai trong dây VII thường nằm ở vị trí trước dưới (63%) hơn là trước trên (37%) [29],[32],[36].
Hướng đi của bó TK VII - VIII (bên phải) [37]. + Ở đáy ống tai trong, các neuron của dây TK tiền đình trên tập hợp thành hạch tiền đình trên (hạch Scarpa), của dây TK tiền đình dưới tập hợp thành hạch tiền đình dưới (hạch Boetcher) [33]. − Mạch máu: + ĐM mê nhĩ: tách từ ĐM tiểu não trước dưới, cấp máu cho màng não, bó dây VII-VIII và tai trong [33],[38]. + TM mê nhĩ, dẫn lưu từ tai trong về xoang TM đá trên [35].
+ ĐM tiểu não trước dưới: ở 14-40% trường hợp ĐM này từ GCTN chui vào ống tai trong tạo thành một quai, sau đó quặt ra cấp máu cho tiểu não và thân não [39]. Hình dạng và liên quan GCTN là khoảng không gian ở hố sọ sau hình cái chêm với góc nhọn ở phía ngoài, đáy mở vào phía trong [30],[32] có giới hạn: − Phía trước ngoài: mặt sau xương đá, bắt đầu từ vùng dốc nền. − Phía sau: mặt trước ngoài của bán cầu tiểu não và cuống tiểu não. − Phía trên: lều tiểu não.
− Phía dưới: hạnh nhân tiểu não. − Phía trong: ở trên là bờ dưới cầu não và cuống tiểu não, dưới là trám hành. Màng nhện bao bọc các cấu trúc của GCTN tạo thành khoang dưới nhện chứa DNT được tiết ra từ đám rối mạch mạc của não thất bên và não thất tư. Từ đây có các vách ngăn tạo thành bể cầu tiểu não trên nằm ở mặt trước ngoài và 2/3 dưới cầu não (chứa dây V, VII, VIII và ĐM tiểu não trước dưới); bể cầu tiểu não dưới nằm ở mặt trước ngoài của hành não (chứa dây IX-X-XI-XII, ĐM thân nền, ĐM tiểu não sau dưới, TM đá dưới) [40].
Các bể dịch não tuỷ của góc cầu tiểu não [40]. Các thành phần của góc cầu tiểu não GCTN có rất nhiều dây TK và mạch máu, được mô tả thành các bó mạch TK trên, giữa và dưới [30],[31],[41]. 10 Bó mạch thần kinh trên: − Dây V: hợp thành từ một rễ vận động và một rễ cảm giác thoát ra ở mặt bên cầu não, sau đó đi ra trước đến đỉnh xương đá rồi chui vào hố Meckel để vào hố sọ giữa. − ĐM tiểu não trên: tách ra từ ĐM thân nền, chạy phía trên dây V, đến cấp máu cho mặt trên tiểu não và mặt ngoài cầu não.
− TM đá trên (TM Dandy): được tạo nên từ rất nhiều TM dẫn lưu máu từ tiểu não đổ vào xoang TM đá trên. Bó mạch thần kinh giữa: − Dây VI: xuất phát từ rãnh hành cầu, phía trong và trước dưới so với dây VII và VIII, sau đó chạy thẳng lên trên ở mặt trước cầu não về phía dốc nền rồi chui vào ống Dorello ở mặt sau đỉnh xương đá. − Dây VII: thoát ra từ bờ dưới cầu não, gần đầu ngoài rãnh hành cầu, chạy phía trước hoặc trước trên dây VIII để đến ống tai trong. − Dây VIII: từ ống tai trong chạy về rãnh hành cầu ở phía sau ngoài và dưới dây VII, phía trên dây IX, ngoài đám rối mạch mạc não thất IV và trong thùy nhung.
− ĐM tiểu não trước dưới: tách từ ĐM đốt sống hoặc thân nền, thường tạo thành một quai mạch chạy ở phía trên, dưới hoặc xen vào giữa dây VII-VIII và có thể chui vào ống tai trong (14-40%). ĐM tiểu não trước dưới cho hai nhánh bên là ĐM dưới lồi cung và ĐM mê nhĩ, sau đó phân nhánh tận cấp máu cho thân não và tiểu não. − TM cuống tiểu não giữa: dẫn lưu máu về TM đá trên.