Tổng quan luận án
Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu
U thần kinh thính giác (u tế bào schwann dây thần kinh tiền đình) là khối u lành tính phát sinh từ dây thần kinh số VIII, chiếm trên 80% các tổn thương vùng góc cầu tiểu não và khoảng 6% đến 8% tổng số các khối u nội sọ. Tại Việt Nam, công tác chẩn đoán bệnh lý này trước đây thường gặp khó khăn do biểu hiện lâm sàng nghèo nàn hoặc không điển hình ở giai đoạn sớm, dẫn đến việc phần lớn bệnh nhân nhập viện khi khối u đã có kích thước lớn, gây chèn ép thân não, tiểu não và gây hội chứng tăng áp lực nội sọ.
Về mặt điều trị ngoại khoa, trong nhiều thập kỷ, phẫu thuật u thần kinh thính giác tại các cơ sở phẫu thuật thần kinh trong nước chủ yếu được thực hiện qua đường mổ dưới chẩm. Phương pháp này bộc lộ những nhược điểm lớn như đòi hỏi phải vén bán cầu tiểu não gây phù và dập não, khó tiếp cận triệt để phần u nằm sâu trong đáy ống tai trong, tỷ lệ tổn thương dây thần kinh số VII cao dẫn đến liệt mặt sau mổ từ 91% đến 100%, cùng tỷ lệ tử vong dao động từ 4,2% đến 21,4%.
Đường mổ xuyên mê nhĩ được phát triển trong chuyên ngành tai thần kinh trên thế giới nhằm khắc phục những nhược điểm trên, cho phép bộc lộ sớm dây thần kinh số VII, tiếp cận trực tiếp khối u từ ống tai trong ra góc cầu tiểu não mà không cần hoặc chỉ vén tối thiểu bán cầu tiểu não. Khoảng trống nghiên cứu được đặt ra là sự thiếu hụt các nghiên cứu toàn diện, có hệ thống tại Việt Nam về việc kết hợp chuyên khoa Tai Mũi Họng và Phẫu thuật thần kinh để đánh giá đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đồng thời triển khai áp dụng và đánh giá kết quả của kỹ thuật phẫu thuật u thần kinh thính giác theo đường mổ xuyên mê nhĩ.
Mục tiêu nghiên cứu
Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, thính lực, chức năng tiền đình và chẩn đoán hình ảnh u thần kinh thính giác.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật u thần kinh thính giác theo đường mổ xuyên mê nhĩ.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Gồm 50 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u thần kinh thính giác và được chỉ định điều trị phẫu thuật theo đường mổ xuyên mê nhĩ bởi kíp phẫu thuật phối hợp giữa chuyên khoa Tai Mũi Họng và Phẫu thuật thần kinh.
- Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, phối hợp với Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cu Ba.
- Phạm vi thời gian: Quá trình thu thập số liệu, can thiệp phẫu thuật và theo dõi sau mổ diễn ra từ tháng 9 năm 2012 đến tháng 5 năm 2017.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Các hướng nghiên cứu trước trong và ngoài nước
Lịch sử nghiên cứu và điều trị u thần kinh thính giác được tác giả điểm lại qua ba giai đoạn quốc tế chính và các mốc nghiên cứu tại Việt Nam:
- Giai đoạn đầu (1777 đến cuối thế kỷ XIX): Sandifort (1777) lần đầu tiên mô tả khối u xuất phát từ dây thần kinh số VIII nằm ở ống tai trong và góc cầu tiểu não gây đè ép thân não. Giai đoạn này bệnh nhân thường tử vong do phát hiện muộn và thiếu phương tiện điều trị.
- Giai đoạn phẫu thuật thần kinh (60 năm đầu thế kỷ XX):
- Krause (1903) mô tả kỹ thuật mổ u dây thần kinh số VIII qua đường dưới chẩm.
- Cushing (1917) khuyến cáo phối hợp đo thính lực và nghiệm pháp nhiệt trong chẩn đoán, chủ trương phẫu thuật lấy u trong bao nhằm giảm thiểu tai biến tử vong.
- Thập niên 1950 áp dụng phương pháp chụp não thất bơm lipiodol để định vị khối u.
- Giai đoạn tai thần kinh (từ sau năm 1960 đến nay):
- House (1964) khởi xướng đường mổ xuyên mê nhĩ và đường qua hố sọ giữa, mở ra kỷ nguyên phối hợp giữa Tai Mũi Họng và Phẫu thuật thần kinh.
- Jewett và Williston (1971) đưa phương pháp đo điện thế gợi thính giác thân não (ABR) vào chẩn đoán.
- Năm 1987, ứng dụng chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ gadolinium trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hình ảnh.
- Các nghiên cứu tại Việt Nam:
- Nguyễn Thường Xuân (cuối thập niên 1970) bắt đầu thực hiện mổ u thần kinh thính giác theo đường dưới chẩm.
- Lương Sỹ Cần, Lê Thưởng và Nguyễn Tấn Phong (1979) ứng dụng kỹ thuật chụp cản quang ống tai trong để chẩn đoán sớm.
- Dương Đình Chỉnh (2001) nghiên cứu chẩn đoán u thần kinh thính giác trên phim X-quang thường quy và chụp cắt lớp vi tính.
- Các nghiên cứu phẫu thuật theo đường dưới chẩm của các tác giả thuộc chuyên ngành Phẫu thuật thần kinh: Võ Văn Nho (2001), Đồng Văn Hệ (2001), Hà Kim Trung (2007), Nguyễn Kim Chung (2014) ghi nhận các hạn chế về tỷ lệ liệt mặt ngoại biên sau mổ còn cao (91% - 100%) và tỷ lệ tử vong 4,2% - 21,4%.
Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết
Luận án tập trung giải quyết khoảng trống trong việc áp dụng kỹ thuật phẫu thuật đường xuyên mê nhĩ tại Việt Nam. Nghiên cứu xác lập quy trình chẩn đoán đa phương thức (lâm sàng, thính lực đơn âm, nghiệm pháp nhiệt, ABR, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ), đồng thời đánh giá hiệu quả của đường mổ xuyên mê nhĩ trong việc bộc lộ u, kiểm soát khối u ở ống tai trong, bảo tồn cấu trúc và chức năng dây thần kinh số VII, cũng như theo dõi tình trạng u tồn dư và tái phát.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sử dụng
- Giải phẫu học: Cấu trúc mê nhĩ xương, mê nhĩ màng; cấu trúc ống tai trong (gồm lỗ ống tai trong, mào liềm, thanh Bill, phân bố bó mạch thần kinh VII - VIII, động mạch mê nhĩ, động mạch tiểu não trước dưới); cấu trúc không gian và các bể dịch não tủy vùng góc cầu tiểu não.
- Bệnh sinh và di truyền: Khối u có nguồn gốc từ tế bào schwann bao bọc dây thần kinh tiền đình trên hoặc tiền đình dưới tại vùng chuyển tiếp Obersteiner-Redlich. Bệnh sinh liên quan đến đột biến gen NF2 định vị tại nhánh dài nhiễm sắc thể số 22 (22q12), mã hóa protein ức chế khối u schwannomin (merlin) gồm 587 acid amin. Sự mất chức năng của cả hai alen NF2 dẫn đến tăng sinh tế bào không kiểm soát. Biến đổi sinh hóa liên quan gồm tăng biểu hiện FGF, PDGF và yếu tố tăng sinh nội mạch VEGF tương ứng với các thụ thể VEGFR1, VEGFR2.
- Mô bệnh học: Phân loại cấu trúc mô học theo hai dạng: Antoni A (các tế bào hình thoi bện xoắn, có thể xuất hiện thể Verocay) và Antoni B (mô đệm lỏng lẻo, tế bào tròn nhỏ, thoái hóa vi nang). Nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với protein S-100.
- Khung phân loại lâm sàng và cận lâm sàng:
- Phân độ liệt mặt ngoại biên theo hệ thống 6 mức độ của House-Brackmann (từ độ I: bình thường đến độ VI: liệt hoàn toàn).
- Đánh giá mức độ ù tai và chóng mặt theo thang phân loại của Kanzaki (từ độ I đến độ IV).
- Đánh giá mức độ đau đầu theo thang điểm tương tự thị giác (Visual Analogue Scale - VAS từ 0 đến 10 điểm).
- Phân loại sức nghe dựa trên ngưỡng nghe trung bình (Pure Tone Average - PTA tại các tần số 0,5 - 1 - 2 - 4 kHz) theo Hiệp hội Lời nói - Ngôn ngữ - Thính học Hoa Kỳ (ASHA): Nghe bình thường (0 - 15 dB), Nghe kém nhẹ (16 - 40 dB), Nghe kém vừa (41 - 70 dB), Nghe kém nặng (71 - 90 dB).
- Phân loại hình dạng thính lực đồ theo tiêu chuẩn của Gimsing: dạng nằm ngang, đi xuống, đi lên, hình đồi, lòng máng và không xác định.
- Phân loại giai đoạn kích thước khối u theo khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận quốc tế về các hệ thống báo cáo kết quả đối với u thần kinh thính giác (dựa trên đường kính lớn nhất của phần u trong góc cầu tiểu não trên phim cộng hưởng từ).
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca bệnh có can thiệp lâm sàng, không có nhóm chứng.
- Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích với tổng số $N = 50$ bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Chẩn đoán u thần kinh thính giác trên phim cộng hưởng từ sọ não có tiêm thuốc đối quang từ.
- Có chỉ định phẫu thuật lần đầu theo đường xuyên mê nhĩ (khối u có đường kính $\ge 11\text{ mm}$ và/hoặc sức nghe giảm với $\text{PTA} > 50\text{ dB}$).
- Hoàn thành thăm khám nội soi Tai Mũi Họng, đo thính lực đơn âm, làm nghiệm pháp nhiệt, chụp cắt lớp vi tính xương thái dương.
- Kết quả mô bệnh học sau mổ xác nhận u tế bào schwann.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ theo dõi sau mổ.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
- Khối u ở bên tai nghe duy nhất.
- Khối u có đường kính $< 20\text{ mm}$ ở bên tai nghe tốt hơn.
- Đang có tình trạng nhiễm trùng tiến triển ở tai giữa hoặc vùng mũi họng.
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật.
| Nhóm phương pháp |
Kỹ thuật và công cụ áp dụng |
Tiêu chuẩn / Chỉ số đánh giá |
| Thăm dò tiền đình |
Nghiệm pháp nhiệt (Caloric test): kích thích luân phiên nước ấm ($44^\circ\text{C}$), nước lạnh ($30^\circ\text{C}$), và nước $10^\circ\text{C}$ (khi mất đáp ứng). |
Công thức Jongkees tính giảm đáp ứng một bên: $\text{UW} = \frac{(\text{WR}+\text{CR}) - (\text{WL}+\text{CL})}{\text{WR}+\text{CR}+\text{WL}+\text{CL}} \times 100%$. Dương tính khi $\text{UW} > 22%$. Phân loại theo Teggi. |
| Thăm dò thính giác |
Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng; đo đáp ứng thính giác thân não (ABR). |
Ngưỡng nghe PTA; tiêu chuẩn ABR: kéo dài thời gian tiềm tàng sóng I-V $\ge 4,4\text{ ms}$, chênh lệch liên tai sóng I-V $> 0,2\text{ ms}$, sóng V $\ge 0,2\text{ ms}$. |
| Chẩn đoán hình ảnh |
- Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não chuỗi xung T1W, T2W (FSE, CISS), T1 3D có tiêm Gd.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương độ phân giải cao ($\le 0,7\text{ mm}$). |
- CHT: Kích thước u góc cầu tiểu não, mật độ (đặc/hỗn hợp), mức độ lan đáy ống tai trong.
- CLVT: Đo đường kính, chiều dài ống tai trong theo Mamikoglu; đánh giá giải phẫu cống Fallop, vịnh tĩnh mạch cảnh, xoang xích ma. |
| Can thiệp ngoại khoa |
Phẫu thuật đường xuyên mê nhĩ: mở xương chũm mở rộng, khoét mê nhĩ, bộc lộ thành sau ống tai trong và góc cầu tiểu não, lấy u, bịt hốc mổ bằng mỡ tự thân. |
Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật, máy hút siêu âm Sonopet (Stryker), hệ thống máy theo dõi và dò thần kinh NIM-Response 3.0 (Medtronic). |
Nguồn dữ liệu
Dữ liệu được thu thập trực tiếp từ hồ sơ bệnh án mẫu nghiên cứu, kết quả đo chức năng thính giác - tiền đình, phim chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, biên bản phẫu thuật và kết quả theo dõi định kỳ tại các thời điểm: ngày đầu sau mổ, 6 tháng, 12 tháng và thời điểm kết thúc nghiên cứu.
Nội dung chính theo từng chương
Đặt vấn đề
Phần mở đầu xác định vị trí dịch tễ của u thần kinh thính giác là khối u hay gặp nhất ở vùng góc cầu tiểu não. Văn bản phân tích thực trạng điều trị ngoại khoa tại Việt Nam thời gian qua chủ yếu theo đường dưới chẩm, ghi nhận tỷ lệ biến chứng liệt mặt ngoại biên còn rất cao (91% - 100%) và nguy cơ tử vong 4,2% - 21,4%. Từ đó, tác giả khẳng định sự cần thiết của việc nghiên cứu có hệ thống các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và áp dụng đường mổ xuyên mê nhĩ nhằm nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu tai biến cho người bệnh.
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương này cung cấp bức tranh toàn diện về bệnh lý u thần kinh thính giác qua các nội dung:
- Lịch sử nghiên cứu: Phân tích tiến trình phát triển từ giai đoạn phẫu thuật thần kinh thuần túy đến giai đoạn tai thần kinh hiện đại với sự hỗ trợ của kính vi phẫu, máy theo dõi thần kinh và chụp cộng hưởng từ.
- Giải phẫu mê nhĩ, ống tai trong và góc cầu tiểu não: Mô tả chi tiết mốc giải phẫu xương đá, các ống bán khuyên, tiền đình, cống tiền đình, cống ốc tai. Phân tích cấu trúc giải phẫu đáy ống tai trong với mào liềm và thanh Bill – cấu trúc mốc then chốt giúp định vị dây thần kinh số VII trong phẫu thuật. Trình bày liên quan của các bó mạch thần kinh trên (dây V, ĐM tiểu não trên), giữa (dây VI, VII, VIII, ĐM tiểu não trước dưới) và dưới (dây IX, X, XI, ĐM tiểu não sau dưới) trong góc cầu tiểu não.
[Tầng trên ống tai trong] [Tầng dưới ống tai trong]
- Bệnh học u thần kinh thính giác: Tổng kết cơ chế di truyền phân tử đột biến gen NF2, protein schwannomin/merlin, các yếu tố tăng trưởng mạch máu VEGF, cấu trúc vi thể Antoni A, Antoni B và thể Verocay. Phân tích tốc độ phát triển khối u (trung bình 1,42 mm/năm). Trình bày các biến đổi giải phẫu do u gây ra: dây VII bị đẩy ra trước dưới trong 70% trường hợp, biến dạng và giãn rộng ống tai trong.
- Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt: Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán xác định dựa trên lâm sàng, nghiệm pháp nhiệt, ABR và cộng hưởng từ. Phân tích tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt với u màng não (meningioma - chân bám rộng, góc tù với xương đá, dấu hiệu đuôi màng não), nang biểu bì (epidermoid cyst - không ngấm thuốc, tăng tín hiệu trên Diffusion), u dây VII (hình quả tạ), và u bao thần kinh của các dây thần kinh sọ khác.
- Các phương pháp điều trị:
- Theo dõi định kỳ bằng CHT: Áp dụng cho u $< 20\text{ mm}$, u ở người cao tuổi hoặc tai nghe duy nhất. Tỷ lệ u không to lên chiếm 65% - 70%.
- Tia xạ (Xạ phẫu Gamma Knife, LINAC): Kiểm soát u 87% - 98%, nhưng nguy cơ liệt mặt 0% - 6,1%, giảm sức nghe 22% - 60%, nguy cơ ác tính hóa và gây khó khăn cho phẫu thuật nếu thất bại.
- Phẫu thuật: So sánh ba đường mổ chính:
| Tiêu chí |
Đường mổ dưới chẩm |
Đường mổ qua hố sọ giữa |
Đường mổ xuyên mê nhĩ |
| Khả năng lấy u |
Lấy được u mọi kích thước nhưng khó lấy hết u ở đáy ống tai trong. |
Hạn chế, chỉ áp dụng cho u nội ống hoặc ra góc cầu $\le 10\text{ mm}$. |
Lấy triệt để u mọi kích thước ở ống tai trong và góc cầu tiểu não. |
| Bảo tồn sức nghe |
Có thể bảo tồn (thành công chung 8% - 57%, giảm còn 17% nếu u $> 20\text{ mm}$). |
Bảo tồn tốt nhất cho u nhỏ đáy ống tai trong (32% - 68%). |
Không bảo tồn (hy sinh hoàn toàn sức nghe bên mổ). |
| Bảo tồn dây VII |
Khó khăn, phát hiện dây VII muộn sau khi lấy u; tỷ lệ liệt mặt cao (91% - 100%). |
Tỷ lệ tổn thương $< 10%$. |
Nhận diện dây VII sớm ở đáy ống tai trong; tỷ lệ bảo tồn chức năng cao. |
| Vén mô não |
Phải vén bán cầu tiểu não; nguy cơ dập não, phù não, đau đầu sau mổ cao (21% - 47%). |
Phải vén thùy thái dương; nguy cơ dập não, thất ngôn bán cầu ưu thế. |
Không cần hoặc chỉ vén tối thiểu tiểu não; không gây dập nhu mô não. |
| Biến chứng rò DNT |
Tỷ lệ rò dịch não tủy từ 11% đến 15%. |
Tỷ lệ rò dịch não tủy $< 10%$. |
Tỷ lệ rò dịch não tủy thấp hơn (8% - 11%). |
- Biến chứng phẫu thuật và xử trí: Phân tích nguyên nhân, cơ chế và biện pháp xử trí tai biến chảy máu (tổn thương xoang xích ma, tĩnh mạch Dandy, động mạch AICA), biến chứng thần kinh trung ương (phù não, viêm màng não), liệt các dây thần kinh sọ (V, VI, VII, IX, X, XI), rò dịch não tủy và kiểm soát khối u tồn dư/tái phát.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Trình bày chi tiết phương pháp luận của đề tài:
- Thiết kế nghiên cứu tiến cứu can thiệp trên 50 bệnh nhân tại ba bệnh viện phối hợp.
- Quy trình 5 bước thực hiện nghiên cứu từ thông qua đề cương, khám thu thập dữ liệu lâm sàng/cận lâm sàng, tiến hành phẫu thuật, đánh giá kết quả hậu phẫu theo các mốc thời gian, đến xử lý thống kê.
- Chuẩn hóa quy trình thực hiện nghiệm pháp nhiệt (tính chỉ số UW), đo thính lực đơn âm (tính PTA), quy chuẩn thông số chụp CHT (chuỗi xung T1W, T2W, T1 3D Gd với độ dày 5-6 mm) và chụp CLVT xương thái dương (đo đường kính theo Mamikoglu).
- Quy trình kỹ thuật mổ xuyên mê nhĩ: đường rạch da sau tai, khoét chũm mở rộng, bộc lộ các mốc giải phẫu (dây VII đoạn 2-3, xoang xích ma, màng não hố sọ sau), khoét ba ống bán khuyên và tiền đình, mở thành sau ống tai trong bộc lộ thanh Bill và mào liềm, nhận diện dây VII, phẫu tích tách khối u bằng máy hút siêu âm Sonopet có hướng dẫn của máy dò thần kinh NIM3, lấy u, cầm máu và đóng kín hốc mổ bằng mỡ bụng tự thân.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Cấu trúc danh mục kết quả của luận án thể hiện các phát hiện nghiên cứu thực nghiệm trên 50 bệnh nhân:
- Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, tỷ lệ giới tính (nam/nữ); lý do khám bệnh chính; tỷ lệ các triệu chứng cơ năng thường gặp (nghe kém, ù tai, chóng mặt, đau đầu, tê bì nửa mặt) và thời gian biểu hiện triệu chứng; các triệu chứng thực thể thần kinh và tiền đình.
- Đặc điểm chức năng thính giác và tiền đình: Kết quả nghiệm pháp nhiệt (tỷ lệ có đáp ứng, mức độ giảm đáp ứng tiền đình một bên UW); phân loại mức độ giảm sức nghe theo PTA và phân bố hình dạng thính lực đồ (nằm ngang, đi xuống, hình đồi, lòng máng...).
- Đặc điểm hình ảnh học: Kết quả cộng hưởng từ (kích thước u, tỷ lệ u đặc/hỗn hợp nang, mức độ lan đến đáy ống tai trong) và cắt lớp vi tính (hình dạng ống tai trong, đường kính ống tai trong). Khảo sát mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng với kích thước u, mật độ u và mức độ lan vào đáy ống tai trong; đối chiếu chỉ số PTA và đường kính ống tai trong với kích thước u.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật xuyên mê nhĩ:
- Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) và nguyên ủy xuất phát của khối u.
- Kết quả lấy u (lấy toàn bộ, lấy gần toàn bộ, lấy một phần) và các yếu tố ảnh hưởng.
- Tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.
- Đánh giá diễn biến phục hồi chức năng dây thần kinh số VII sau mổ theo phân độ House-Brackmann tại các thời điểm theo dõi; đối chiếu mức độ liệt mặt với kích thước và đặc điểm u.
- Thời gian nằm viện trung bình (ngày), mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng và tỷ lệ u tái phát/u tồn dư phát triển trở lại.
Chương 4: Bàn luận
Tác giả bàn luận, phân tích sâu các phát hiện nghiên cứu và đối chiếu với y văn:
- Phân tích giá trị của các dấu hiệu lâm sàng sớm (nghe kém tiếp nhận một bên tiến triển, ù tai tiếng cao) và hạn chế của chẩn đoán giai đoạn sớm tại Việt Nam.
- Bàn luận mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh học (CHT, CLVT) với tổn thương giải phẫu và độ khó trong phẫu thuật.
- Phân tích chuyên sâu về hiệu quả phẫu thuật đường xuyên mê nhĩ:
- Đánh giá ưu thế vượt trội của việc nhận diện dây thần kinh số VII ở đáy ống tai trong (dựa vào thanh Bill) giúp hạ thấp tỷ lệ liệt mặt vĩnh viễn so với đường mổ dưới chẩm.
- Bàn luận vai trò của trang thiết bị hiện đại (máy hút siêu âm Sonopet, máy theo dõi thần kinh NIM3) trong việc rút ngắn thời gian mổ và tăng tỷ lệ lấy u an toàn.
- Phân tích diễn biến phục hồi chức năng dây VII theo thời gian và đánh giá kiểm soát u tồn dư qua theo dõi định kỳ bằng chụp cộng hưởng từ.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp mới về mặt học thuật và thực tiễn
- Đóng góp học thuật:
- Hệ thống hóa toàn diện các đặc điểm lâm sàng, thính lực, chức năng tiền đình và chẩn đoán hình ảnh của u thần kinh thính giác tại Việt Nam, thiết lập mối liên quan giữa các thông số cận lâm sàng (chỉ số giảm đáp ứng tiền đình UW, ngưỡng nghe PTA, biến đổi ống tai trong trên CLVT, hình ảnh CHT) với giai đoạn và đặc điểm giải phẫu của khối u.
- Cung cấp cơ sở khoa học giải phẫu ứng dụng chi tiết về vùng mê nhĩ, ống tai trong (thanh Bill, mào liềm) và góc cầu tiểu não phục vụ tiếp cận phẫu thuật tai thần kinh.
- Đóng góp thực tiễn:
- Luận án là công trình nghiên cứu can thiệp tiến cứu áp dụng thành công kỹ thuật phẫu thuật u thần kinh thính giác theo đường mổ xuyên mê nhĩ tại Việt Nam với sự phối hợp chặt chẽ giữa hai chuyên khoa Tai Mũi Họng và Phẫu thuật thần kinh.
- Chứng minh tính ưu việt của đường mổ xuyên mê nhĩ trong việc bộc lộ rõ phẫu trường, lấy triệt để khối u ở cả ống tai trong và góc cầu tiểu não mà không gây dập não tiểu não, cải thiện rõ rệt tỷ lệ bảo tồn dây thần kinh số VII và giảm thiểu các biến chứng nặng so với đường mổ dưới chẩm truyền thống.
- Ứng dụng hiệu quả các phương tiện kỹ thuật hiện đại gồm kính hiển vi phẫu thuật, máy hút siêu âm Sonopet (Stryker) và hệ thống máy dò - theo dõi thần kinh liên tục trong mổ NIM3 (Medtronic) vào phẫu thuật tai thần kinh.
Kiến nghị và giải pháp đề xuất
- Đẩy mạnh sự phối hợp liên chuyên khoa Tai Mũi Họng, Thần kinh và Phẫu thuật thần kinh trong việc phát hiện sớm u thần kinh thính giác thông qua sàng lọc các bệnh nhân có nghe kém tiếp nhận một bên, ù tai hoặc rối loạn thăng bằng bằng nghiệm pháp nhiệt và chụp cộng hưởng từ sọ não.
- Chỉ định áp dụng đường mổ xuyên mê nhĩ cho các trường hợp u thần kinh thính giác có kích thước $\ge 11\text{ mm}$ hoặc bệnh nhân đã có nghe kém nặng ($\text{PTA} > 50\text{ dB}$), đặc biệt khi khối u đã lan sâu đến đáy ống tai trong.
- Xây dựng quy trình theo dõi bắt buộc sau phẫu thuật bằng chụp cộng hưởng từ sọ não có tiêm đối quang từ định kỳ (tối thiểu 5 năm) để phát hiện sớm các trường hợp u tồn dư phát triển trở lại hoặc u tái phát nhằm có chiến lược xử trí bổ sung kịp thời bằng phẫu thuật hoặc xạ phẫu.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế của nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện theo mô hình mô tả loạt ca bệnh có can thiệp, không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên song song với đường mổ dưới chẩm trong cùng một khoảng thời gian.
- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 50 bệnh nhân, được thu thập tại một trung tâm phẫu thuật thần kinh phối hợp với các khoa tai mũi họng.
- Phạm vi kỹ thuật: Đường mổ xuyên mê nhĩ bản chất đòi hỏi phải khoét bỏ hệ thống mê nhĩ xương, do đó chỉ áp dụng được cho nhóm bệnh nhân chấp nhận hy sinh sức nghe bên tai bệnh hoặc sức nghe chức năng đã bị tổn thương nặng từ trước ($\text{PTA} > 50\text{ dB}$).
Hướng nghiên cứu tiếp
- Mở rộng thời gian theo dõi dọc dài hạn (trên 10 đến 25 năm) bằng chụp cộng hưởng từ để đánh giá chính xác hơn nữa tỷ lệ tiến triển của u tồn dư và tỷ lệ tái phát muộn.
- Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật phục hồi chức năng nghe trong cùng một thì phẫu thuật đường xuyên mê nhĩ, như cấy ốc tai điện tử (khi bảo tồn được dây thần kinh ốc tai) hoặc cấy điện cực thính giác thân não (Auditory Brainstem Implant - ABI) cho những trường hợp có chỉ định.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:
- Bác sĩ và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Tai Mũi Họng: Tham khảo chi tiết về giải phẫu tai thần kinh, quy trình thăm dò chức năng tiền đình bằng nghiệm pháp nhiệt (cách tính và diễn giải chỉ số UW Jongkees), kỹ thuật khoan xương thái dương, khoét mê nhĩ và bộc lộ đáy ống tai trong.
- Bác sĩ và Phẫu thuật viên Thần kinh: Tham khảo phương pháp tiếp cận góc cầu tiểu não không qua đường vén não, kỹ thuật phẫu tích khối u bảo tồn dây thần kinh số VII với sự hỗ trợ của máy hút siêu âm Sonopet và máy theo dõi thần kinh NIM3, cùng chiến lược phối hợp kíp mổ liên chuyên khoa.
- Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Thính học: Tham khảo hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh CHT/CLVT phân biệt u thần kinh thính giác với u màng não, nang biểu bì, u dây VII; quy chuẩn đánh giá hình thái ống tai trong theo Mamikoglu và phân loại thính lực đồ theo Gimsing.
Câu hỏi thường gặp
1. Chỉ số giảm đáp ứng tiền đình một bên (UW) được tính toán như thế nào và có ý nghĩa gì trong chẩn đoán u thần kinh thính giác?
Chỉ số UW (Unilateral Weakness) được tính theo công thức của Jongkees dựa trên tổng thời gian xuất hiện động mắt (tính bằng giây) sau khi kích thích nước ấm ($44^\circ\text{C}$) và nước lạnh ($30^\circ\text{C}$) vào hai tai:
$$\text{UW} = \frac{(\text{WR} + \text{CR}) - (\text{WL} + \text{CL})}{\text{WR} + \text{CR} + \text{WL} + \text{CL}} \times 100%$$
(Trong đó WR, CR là thời gian động mắt kích thích tai phải bằng nước ấm, nước lạnh; WL, CL là thời gian động mắt kích thích tai trái bằng nước ấm, nước lạnh).
Giá trị $\text{UW} > 22%$ được xác định là có tổn thương giảm đáp ứng tiền đình bên thử nghiệm. Nghiệm pháp nhiệt có độ nhạy chẩn đoán khoảng 80%, giúp phát hiện sớm các khối u xuất phát từ dây thần kinh tiền đình trên và các u vùng ống tai trong - góc cầu tiểu não.
2. Gen nào chịu trách nhiệm trong cơ chế bệnh sinh của u thần kinh thính giác và đặc điểm mô bệnh học điển hình là gì?
U thần kinh thính giác liên quan trực tiếp đến đột biến gen NF2 nằm trên nhiễm sắc thể 22q12. Gen này mã hóa protein schwannomin (merlin) gồm 587 acid amin có chức năng ức chế khối u và điều hòa phân chia tế bào schwann. Khi cả hai alen của gen bị bất hoạt sẽ dẫn đến mất merlin và hình thành u.
Về mặt mô bệnh học, khối u gồm hai dạng cấu trúc vi thể: dạng Antoni A (tế bào hình thoi dài xếp thành bó xoắn, có thể có thể Verocay với các nhân tế bào xếp hàng rào) và dạng Antoni B (tế bào tròn nhỏ, chất nền lỏng lẻo thoái hóa vi nang). Nhuộm hóa mô miễn dịch peroxidase dương tính đặc hiệu với dấu ấn protein S-100.
3. Mốc giải phẫu then chốt nào ở đáy ống tai trong giúp phẫu thuật viên định vị dây thần kinh số VII trong đường mổ xuyên mê nhĩ?
Ở đáy ống tai trong, mào xương nằm ngang (mào liềm) chia mảnh sàng thành tầng trên và tầng dưới. Tại tầng trên, dây thần kinh số VII nằm ở phía trước, được ngăn cách với dây thần kinh tiền đình trên ở phía sau bởi một mào xương nằm thẳng đứng gọi là thanh Bill (Bill's bar). Thanh Bill và mào liềm là hai mốc giải phẫu cố định bất biến, giúp phẫu thuật viên xác định chính xác và bộc lộ dây thần kinh số VII ngay từ đầu thì phẫu thuật trước khi tiến hành bóc tách khối u.
4. Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật u thần kinh thính giác theo đường mổ xuyên mê nhĩ trong nghiên cứu là gì?
Phẫu thuật theo đường xuyên mê nhĩ được chỉ định cho các bệnh nhân u thần kinh thính giác đáp ứng các tiêu chuẩn:
- Khối u có đường kính lớn nhất $\ge 11\text{ mm}$ trên phim cộng hưởng từ và/hoặc bệnh nhân đã có giảm sức nghe với ngưỡng nghe trung bình $\text{PTA} > 50\text{ dB}$.
- Đường kính khối u góc cầu tiểu não $> 30\text{ mm}$ hoặc khối u ở mọi kích thước nhưng sức nghe chức năng không còn tốt (chỉ số phân biệt lời $< 50%$).
- Khối u không đáp ứng hoặc thất bại với điều trị tia xạ.
- Không thuộc các tiêu chuẩn loại trừ (không mổ đường này nếu u ở bên tai nghe duy nhất hoặc u $< 20\text{ mm}$ ở bên tai nghe tốt hơn).
5. Những trang thiết bị chuyên dụng nào được sử dụng để hỗ trợ phẫu thuật lấy u và bảo tồn dây thần kinh trong luận án?
Quá trình phẫu thuật đường xuyên mê nhĩ trong nghiên cứu sử dụng các trang thiết bị chuyên sâu gồm:
- Kính hiển vi phẫu thuật chuyên dụng cho phẫu thuật tai và phẫu thuật thần kinh.
- Máy hút phẫu thuật siêu âm Sonopet (hãng Stryker) giúp làm rỗng và tán nhỏ khối u từ trong bao một cách chọn lọc mà không làm tổn thương các mạch máu và cấu trúc thần kinh lân cận.
- Hệ thống máy dò và theo dõi chức năng thần kinh liên tục trong mổ NIM-Response 3.0 (NIM3 của hãng Medtronic) giúp phát hiện, định vị và đánh giá tính toàn vẹn của dây thần kinh số VII trong suốt quá trình phẫu tích khối u.
Kết luận
Luận án "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần kinh thính giác và đánh giá kết quả phẫu thuật theo đường mổ xuyên mê nhĩ" là công trình nghiên cứu y học chuyên sâu, giải quyết toàn diện các vấn đề chẩn đoán đa phương thức và điều trị ngoại khoa u góc cầu tiểu não. Thông qua việc nghiên cứu tiến cứu trên 50 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức phối hợp với Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Việt Nam Cu Ba, tác giả đã làm rõ các đặc điểm thính lực, tiền đình, chẩn đoán hình ảnh và xác lập quy trình phối hợp liên chuyên khoa Tai Mũi Họng - Phẫu thuật thần kinh. Kết quả nghiên cứu khẳng định đường mổ xuyên mê nhĩ kết hợp máy theo dõi thần kinh NIM3 và máy hút siêu âm Sonopet là phương pháp tiếp cận an toàn, cho phép lấy triệt để khối u, bộc lộ sớm và bảo tồn tối đa cấu trúc dây thần kinh số VII, đồng thời hạn chế biến chứng dập não so với đường mổ dưới chẩm truyền thống.
