CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu đường mật 1. Giải phẫu đường mật trong gan Tiểu thùy gan hình trụ, ở giữa là tĩnh mạch trung tâm, đổ vào tĩnh mạch gan, rồi đổ vào tĩnh mạch chủ. Xung quanh tĩnh mạch trung tâm là các bè tế bào gan, xếp thành hình nan hoa.
Mỗi bè tế bào thường có 2 lớp tế bào gan và giữa các lớp tế bào là các tiểu quản mật. Mật tiết ra từ tế bào gan được đổ vào các vi quản mật, nhiều vi quản mật hợp thành ống trung gian Hering, 3-4 ống Hering hợp thành ống quanh tiểu thùy và nhiều ống quanh tiểu thùy hợp thành ống gian tiểu thùy nằm trong khoang gian tiểu thùy Kiernan. Các ống gian tiểu thùy đổ vào các ống mật lớn ở mức hạ phân thùy (HPT) rồi hợp thành hai ống gan phải (OGP) và ống gan trái (OGT) để cuối cùng đổ vào ống gan chung. Sự hợp lưu của các ống HPT và phân thùy (PT) đổ vào ống gan có nhiều dạng thay đổi khác nhau ở từng cá thể.
Vi quản mật và các tiểu quản mật Nguồn: theo Netter F.] OGP được tạo bởi sự hợp lưu của ống phân thùy giữa-phải (hay trước) và ống phân thùy bên-phải (hay sau). Ngoài ra nó còn nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải-dưới của thùy đuôi, trước khi hợp với OGT thành ống gan chung. 4 OGT tập hợp các ống phân thùy bên trái và giữa trái và nhận thêm 1-2 ống nhỏ của phần đỉnh và nửa trái phân thùy lưng hay thùy đuôi. Sự phân chia đường mật trong gan thường đi cùng với sự phân chia của động mạch và tĩnh mạch.
Nói một cách khác, sự phân chia này thường có mặt 3 thành phần trên và gọi là bộ ba cửa, ngoại trừ các trường hợp biến đổi giải phẫu đường mật. Phân bố đường mật trong gan theo Trịnh Văn Minh 1. Ống phân thùy giữa-phải 3. Các ống phân thùy bên-trái 2.
Ống phân thùy bên-phải 4. Các ống phân thùy giữa-trái Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2010) [7. Giải phẫu đường mật ngoài gan Đường mật ngoài gan có 2 loại là đường mật chính và đường mật phụ. Đường mật chính là những ống dẫn dịch mật từ gan tới đường tiêu hóa.
Đường mật phụ gồm túi mật và ống túi mật. Gọi là phụ vì khi cần thiết, có thể cắt bỏ mà không ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh. Đường mật chính Đường mật chính gồm OGP, OGT, ống gan chung (OGC), và ống mật chủ (OMC). - OGP dài khoảng 7 mm nhận dịch mật từ gan phải - OGT dài khoảng 17 mm nhận dịch mật từ gan trái Hai ống này từ gan ra, khi đến rốn gan, hợp với nhau tạo thành OGC.
5 - OGC dài khoảng 3-5cm, đường kính khoảng 5-6 mm, nằm ở bờ phải cuống gan, bên trái là động mạch gan riêng, phía sau là tĩnh mạch cửa. OGC đi từ rốn gan xuống phía dưới, tới bờ trên đoạn 1 tá tràng thì gặp ống túi mật, tạo nên OMC. - Chiều dài OMC thay đổi tùy theo chỗ ống túi mật kết nối với OGC, đường kính khoảng 6-8mm, tối đa 10mm. Đường kính to nhỏ khác nhau theo tuổi, ở người nhiều tuổi to hơn người ít tuổi.
Từ trên xuống OMC đi theo một đường cong hướng về bên phải. OMC có 4 đoạn: trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và trong thành tá tràng. OMC nhận dịch mật từ OGC và từ ống túi mật để đổ vào bóng Vater. Ngoài dịch mật, bóng Vater còn nhận dịch tụy từ ống tụy chính (ống Wirsung).
Từ bóng Vater, dịch mật và dịch tụy qua nhú tá tràng lớn đổ vào tá tràng. Nhú tá tràng lớn nằm ở bờ trong đoạn 2 tá tràng, chỗ nối 2/3 trên và 1/3 dưới, cách môn vị khoảng 8-10cm. Trên nhú tá tràng lớn có 1 nếp niêm mạc dài gọi là nếp dọc tá tràng. Ở nhú tá tràng lớn có cơ thắt, được gọi là cơ thắt Oddi.
Khoảng 20-30% trường hợp không có bóng Vater, OMC và ống tụy chính đổ dịch mật và dịch tụy vào tá tràng bởi 2 lỗ riêng biệt. Đường mật phụ Đường mật phụ gồm túi mật và ống túi mật. Chức năng của túi mật là cô đặc và tích tụ dịch mật. Chức năng của ống túi mật là dẫn dịch mật đã được cô đặc từ túi mật xuống OMC.
Túi mật Túi mật nằm ở mặt tạng của gan, trong hố túi mật, gần bờ trước gan. Túi mật dài 7-10cm, chỗ rộng nhất 2,5-3cm. Túi mật có 3 phần: đáy, thân và cổ. Cổ túi mật cách xa gan 5-10mm, nối với gan bằng mạc treo, trong mạc treo có động mạch túi mật.
6 Ống túi mật Ống túi mật khá nhỏ, dẫn dịch mật từ túi mật xuống ống mật chủ. Trong lòng ống có những nếp niêm mạc hình xoắn tạo thành van Heister. Van này cản trở thuốc cản quang khi bơm để chụp X quang đường mật. Tùy theo kiểu kết nối với ống mật chính mà chiều dài ống túi mật thay đổi, từ 0,5 đến 3cm Hình 1.
Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (2012) [8. Biến đổi giải phẫu đường mật trong gan và cửa gan Những biến đổi giải phẫu của đường mật rất phong phú. Do hiện tượng trượt của một hay những ống phân thùy hay hạ phân thùy, nghĩa là di chuyển vị trí tận cùng bình thường của chúng sang một vị trí bất thường khác. Ống mật phân thùy có thể trượt toàn bộ hay chỉ một phần của nó, nghĩa là trượt một ống hạ phân thùy, có thể trượt đơn thuần, chỉ liên quan đến một phân thùy hay trượt phức hợp, kéo theo một phần nhỏ hơn của phân thùy bên cạnh.
Những biến đổi giải phẫu trên còn ít được biết đến, song nó rất cần thiết cho các nhà chẩn đoán hình ảnh để đọc phim chính xác, cũng như cho các nhà phẫu thuật để xử lý thích hợp khi phẫu thuật đường mật, cắt túi mật, cắt gan… 1. Các bất thường của giải phẫu đường mật ngoài gan Các ống mật phụ bất thường đổ vào cổ hoặc ống túi mật, xuất phát từ OGP, bờ phải OGC, OMC hoặc chính túi mật. Ống mật phụ hiện diện khoảng 7 10% [9.], kích thước ống mật phụ bình thường hoặc nhỏ hơn ống túi mật, ống mật từ gan đổ trực tiếp vào túi mật rất hiếm Bất thường sự hội tụ ống gan phải và trái, ống túi mật với OGC, ống túi mật đổ vào OGP. Ống mật phụ từ OGP đổ vào OGC.
Ở Việt nam có một số nghiên cứu về các biến đổi đường mật như của Trịnh Hồng Sơn [10.]và Nguyễn Hữu Thịnh [11.], dạng I: chỉ có 1 ống duy nhất cho gan trái và 1 ống duy nhất cho gan phải; dạng II: có 2 ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải; dạng IIa: dạng chia 3 ở ngã ba ống gan gồm IIa1 là ống gan trái, ống phân thùy 4 và ống gan phải đổ chung; IIa2 là ống gan trái, ống phân thùy trước và ống phân thùy sau đổ chung; dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào OGC; dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào OGT; dạng III: có 3 ống mật cho gan phải hoặc cho gan trái; dạng IV: có 2 ống mật cho gan trái và 2 ống mật cho gan phải. Phân loại giải phẫu đường mật trong gan theo Trịnh Hồng Sơn Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn (1998) [10. Các ống gan phụ Nguồn: theo Netter F.] Có nhiều dạng ống túi mật đổ bất thường vào ống mật chính. Ống túi mật đổ vào bên phải hoặc sau OGC, ống túi mật đổ vào bên trái OMC, hoặc chạy dọc theo và đổ thấp ở OMC, ống túi mật đổ vào OGP, ống túi mật ngắn hoặc không tồn tại [9.
Các dạng biến đổi giải phẫu ống túi mật theo Trịnh Văn Minh Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2010) [7. Đại cương về bệnh lý rò mật Rò mật là tình trạng rò rỉ dịch mật từ bất kỳ vị trí nào trên hệ thống đường mật: ống dẫn mật trong gan, OGC, OMC, ống túi mật hoặc túi mật. Rò rỉ mật có thể chảy tự do vào ổ bụng hoặc thoát ra ngoài khoang màng bụng qua các ống dẫn lưu ra da hoặc vết mổ trên thành bụng [14. Định nghĩa phổ biến nhất của rò mật là sự hiện hiện của một hoặc nhiều yếu tố sau đây: (1) dịch mật chảy ra từ ổ bụng qua vết thương hoặc dẫn lưu với bilirubin toàn phần >5mg/ml hoặc lớn hơn 3 lần so với chỉ số trong huyết tương, (2) ổ tụ dịch mật trong ổ bụng được xác định bởi sự chọc hút xuyên qua da, (3) bằng chứng thuốc cản quang rò rỉ từ ống mật qua chụp đường mật cản quang [15.
Nhiều tác giả định nghĩa rò mật sau phẫu thuật dựa trên ngưỡng thể tích và nồng độ bilirubin trong dịch dẫn lưu với giá trị ngưỡng về thể tích là 20- 50ml và nồng độ bilirubin trong dịch dẫn lưu là 5-20mg/dl. Tuy nhiên, theo Koch và cộng sự (2010) [17.] không dựa vào thể tích bởi vì sẽ không chính xác trong trường hợp có báng bụng hoặc rò từ hệ bạch huyết. Tình huống lâm sàng có thể gây nên rò mật rất đa dạng như sau phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật cắt đường mật, phẫu thuật tạo hình đường mật, cắt gan, ghép gan, các thủ thuật can thiệp nong hẹp đường mật, đốt u gan bằng sóng cao tầng, sinh thiết gan, thủng đường mật trong nội soi mật-tụy ngược dòng và chấn thương gan. Với một khối lượng rất lớn các thủ thuật can thiệp gan- mật như hiện nay thì vấn đề rò mật tiếp tục là một thách thức đáng kể trong thực hành lâm sàng.
Những tiến bộ trong công nghệ chẩn đoán hình 9 ảnh học cũng như các kỹ thuật can thiệp qua da và nội soi đã tạo thuận lợi rất nhiều trong chẩn đoán và điều trị rò mật. Can thiệp điều trị để điều trị rò mật bao gồm can thiệp qua da, qua nội soi và phẫu thuật được áp dụng có chọn lọc tùy thuộc vào nguyên nhân, vị trí giải phẫu, mức độ nghiêm trọng và thời gian chẩn đoán bệnh. Các nguyên lý cơ bản trong điều trị là kiểm soát bên ngoài của đường mật bị rò rỉ, kiểm soát nhiễm khuẩn, xác định vị trí giải phẫu đường mật và giải áp đường mật. Nhanh chóng chẩn đoán chính xác và điều trị thích hợp là cần thiết để có kết quả lâm sàng tốt nhất [14.
Nguyên nhân rò mật Ở Hoa kỳ, phần lớn rò mật là biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật. Rò mật có thể chia làm 2 loại: tổn thương đường mật lớn và tổn thương đường mật nhỏ.