Luận án nghiên cứu sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua siêu âm trực tràng - ĐH Y Hà Nội

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua siêu âm trực tràng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt.

• Tác giả: Vũ Trung Kiên
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Trường Thành
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Thận – Tiết Niệu
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Sinh Thiết Tuyến Tiền Liệt Qua Siêu Âm Trực Tràng Trong Chẩn Đoán Ung Thư
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới và ở Việt Nam
• 1.1.1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới
• 1.1.2. Tình hình UTTTL tại ViệtNam
• 1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt
• 1.2.1. Hình thể ngoài
• 1.2.2. Liên quan tuyến tiền liệt
• 1.2.3. Cấu trúc giải phẫu
• 1.2.4. Phân bố mạch máu và hệ bạch huyết
• 1.3. Ung thư tuyến tiền liệt
• 1.3.1. Những yếu tố nguy cơ
• 1.3.2. Giải phẫu bệnh học UTTTL
• 1.3.3. Một số tổn thương tiền ung thư
• 1.3.4. Ung thư biểu mô tuyến
• 1.3.5. Phân độ mô học theo Gleason
• 1.3.6. Phân loại giai đoạn UTTTL theo TNM
• 1.3.7. Phân nhóm nguy cơ ung thư TTL
• 1.4. Chẩn đoán Ung thư tuyến tiền liệt
• 1.4.1. Thăm trực tràng có bất thường
• 1.4.2. Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
• 1.4.3. Chất chỉ điểm PCA3
• 1.4.4. Phosphataza axit của tuyến tiền liệt
• 1.4.5. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.4.6. Hiểu biết mới trong chẩn đoán UTTTL qua dấu ấn sinh học kháng nguyên sớm ung thư tuyến tiền liệt
• 1.5. Sinh thiết tuyến tiền liệt
• 1.5.1. Lịch sử STTTL dưới hướng dẫn của SATT trên thế giới
• 1.5.2. Các phương pháp sinh thiết TTL
• 1.6. Các phương pháp điều trị ung thư TTL
• 1.6.1. Giám sát tích cực và theo dõi chờ đợi
• 1.6.2. Điều trị phẫu thuật tận gốc ung thư TTL
• 1.6.3. Liệu pháp nội tiết và hóa trị
• 1.6.4. Các phương pháp điều trị đặc hiệu khác
• 1.6.5. Các nghiên cứu mới trong điều trị
• 1.7. Nghiên cứu về sinh thiết tuyến tiền liệt tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Đạo đức y học
• 2.2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.5. Xây dựng chỉ định, quy trình kỹ thuật
• 2.2.6. Đánh giá kết quả
• 2.2.7. Phương pháp điều trị UTTTL sau sinh thiết
• 2.2.8. Các bước nghiên cứu
• 2.2.9. Phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các yếu tố chỉ định sinh thiết
• 3.1.1. Thăm trực tràng
• 3.1.2. Giá trị PSA
• 3.1.3. Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng
• 3.1.4. Kết quả chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.1. Tuổi bệnh nhân sinh thiết
• 3.2.2. Lý do vào viện
• 3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng
• 3.3. Kết quả cận lâm sàng
• 3.3.1. Kết quả xét nghiệm nước tiểu
• 3.3.2. Xét nghiệm đánh giá chức năng thận
• 3.3.3. Siêu âm TTL qua trực tràng
• 3.3.4. Kết quả xét nghiệm PSA
• 3.4. Kết quả sinh thiết TTL
• 3.4.1. Kết quả giải phẫu bệnh
• 3.4.2. Vị trí mẫu sinh thiết phát hiện tế bào UTTTL
• 3.4.3. Số mẫu sinh thiết phát hiện tế bào ung thư /BN
• 3.4.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả sinh thiết
• 3.5. Đánh giá độ ác tính UTTTL theo thang điểm Gleason
• 3.6. Chẩn đoán giai đoạn của nhóm ung thư
• 3.7. Phân nhóm yếu tố nguy cơ BN ung thư tuyến tiền liệt
• 3.8. Tai biến và biến chứng
• 3.8.1. Các tai biến, biến chứng của thủ thuật STTTL
• 3.8.2. Cảm giác đau sau ST
• 3.9. Phương pháp điều trị sau sinh thiết
• 3.9.1. Các phương pháp điều trị với BN sau sinh thiết
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Xây dựng chỉ định và quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu
• 4.1.1. Các yếu tố chỉ định sinh thiết
• 4.1.2. Chụp Cộng hưởng từ tuyến tiền liệt
• 4.1.3. Phương tiện và trang thiết bị sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm
• 4.1.4. Chuẩn bị bệnh nhân
• 4.1.5. Bàn luận về xây dựng chỉ định và quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu
• 4.2. Kết quả sinh thiết
• 4.2.1. Tuổi của bệnh nhân
• 4.2.2. Lý do đến viện
• 4.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng lúc vào viện
• 4.2.4. Kết quả sinh thiết
• 4.2.5. Bàn luận kết quả thăm khám TTL qua trực tràng và mối liên quan với kết quả sinh thiết
• 4.2.6. Bàn luận kết quả qua siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng và mối liên quan với kết quả sinh thiết
• 4.2.7. Bàn luận theo giá trị PSA và mối liên quan đến kết quả sinh thiết
• 4.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư
• 4.4. Độ ác tính và phân nhóm yếu tố nguy cơ
• 4.5. Biến chứng của phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu
• 4.6. Cảm giác đau sau sinh thiết
• 4.7. Phương pháp điều trị cho những bệnh nhân UTTTL
• 4.8. Vai trò của phương pháp sinh thiết TTL 12 mẫu qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Sinh thiết tuyến tiền liệt Tổng quan và phương pháp

Phần này tập trung vào sinh thiết tuyến tiền liệt (STTTL) nói chung, bao gồm lịch sử, các phương pháp khác nhau, và vai trò của nó trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL). STTTL là thủ thuật quyết định trong chẩn đoán xác định UTTTL. Tuy nhiên, hiệu quả của STTTL phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật và phương pháp. Nghiên cứu này tập trung vào phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt qua siêu âm trực tràng (SATT), một phương pháp được sử dụng rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam. Sinh thiết hướng dẫn siêu âm đã thay đổi đáng kể cách tiếp cận chẩn đoán UTTTL, cho phép xác định chính xác vị trí tổn thương cần sinh thiết. Việc phát triển các kỹ thuật sinh thiết đa mẫu (ví dụ: 6 mẫu, 10 mẫu, 12 mẫu) nhằm tăng độ chính xác trong chẩn đoán, giảm thiểu tỷ lệ bỏ sót ung thư. Sinh thiết 6 mẫu theo Hodge và cộng sự (1989) từng là phương pháp chuẩn, nhưng các nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ bỏ sót cao (đến 35%). Sinh thiết 10 mẫu và sinh thiết 12 mẫu được cho là cải thiện đáng kể độ chính xác, đạt tới 96%. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phương pháp sinh thiết 12 mẫu.

1.1 Lịch sử và phát triển sinh thiết tuyến tiền liệt

Sinh thiết tuyến tiền liệt đã trải qua quá trình phát triển đáng kể. Phương pháp ban đầu thường xâm lấn, độ chính xác thấp. Sự ra đời của siêu âm trực tràng (SATT) tạo bước ngoặt lớn. SATT giúp định vị chính xác các vùng nghi ngờ trên tuyến tiền liệt, hướng dẫn quá trình sinh thiết, tăng độ chính xác và giảm xâm lấn. Sinh thiết 6 mẫu theo Hodge và cộng sự (1989) được xem là phương pháp chuẩn trong nhiều năm. Tuy nhiên, giới hạn của phương pháp này đã được phát hiện, dẫn đến sự ra đời của các phương pháp sinh thiết đa mẫu như sinh thiết 10 mẫu và sinh thiết 12 mẫu. Những phương pháp này đã được chứng minh là có hiệu quả cao hơn trong việc phát hiện UTTTL, đặc biệt là các trường hợp ung thư ở vùng ngoại vi tuyến tiền liệt. Sinh thiết 12 mẫu được xem là một trong những tiến bộ đáng kể nhất trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết tuyến tiền liệt.

1.2 Các phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt

Hiện nay, có nhiều phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt, mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng. Sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm (SATT) là phương pháp phổ biến nhất. Phương pháp này ít xâm lấn, dễ thực hiện, nhưng độ chính xác phụ thuộc vào kỹ thuật của người thực hiện và chất lượng hình ảnh siêu âm. Sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường đáy chậu là phương pháp xâm lấn hơn, nhưng cho phép lấy được nhiều mẫu sinh thiết hơn, đặc biệt hữu ích trong trường hợp nghi ngờ UTTTL rộng. Ngoài ra, còn có các phương pháp khác như sinh thiết bằng robot, hay sinh thiết bằng kỹ thuật MRI fusion, cho phép độ chính xác rất cao, tuy nhiên chi phí cao và không phổ biến. Sự lựa chọn phương pháp sinh thiết phụ thuộc vào nhiều yếu tố như trang thiết bị, kinh nghiệm của bác sĩ, tình trạng bệnh nhân, và khả năng tài chính.

II. Siêu âm trực tràng tuyến tiền liệt trong chẩn đoán ung thư

Phần này tập trung vào vai trò của siêu âm trực tràng tuyến tiền liệt (SATT) trong chẩn đoán UTTTL. SATT là kỹ thuật hình ảnh quan trọng trong việc đánh giá cấu trúc tuyến tiền liệt, phát hiện các bất thường về hình thái, kích thước và cấu trúc mô. SATT cung cấp hình ảnh thời gian thực, giúp hướng dẫn chính xác quá trình sinh thiết tuyến tiền liệt. Những bất thường về hình thái trên SATT như các vùng hypoechoic, không đồng nhất, hoặc các vùng vôi hóa bất thường có thể là dấu hiệu của UTTTL. Tuy nhiên, SATT không phải là phương pháp chẩn đoán xác định UTTTL. SATT kết hợp với các xét nghiệm khác như PSA, thăm khám trực tràng, và các xét nghiệm hình ảnh khác (ví dụ: MRI) để đưa ra chẩn đoán toàn diện hơn. Sự kết hợp SATT và sinh thiết giúp tăng đáng kể hiệu quả trong chẩn đoán sớm UTTTL.

2.1 Vai trò của SATT trong hướng dẫn sinh thiết

Siêu âm trực tràng (SATT) đóng vai trò then chốt trong việc hướng dẫn sinh thiết tuyến tiền liệt. SATT cung cấp hình ảnh thời gian thực của tuyến tiền liệt, cho phép bác sĩ xác định chính xác vị trí cần sinh thiết. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu xâm lấn, tăng hiệu quả lấy mẫu và giảm nguy cơ biến chứng. Việc sử dụng SATT kết hợp với sinh thiết đa mẫu đã được chứng minh là làm tăng đáng kể khả năng phát hiện ung thư tuyến tiền liệt. Độ phân giải hình ảnh của SATT cũng ảnh hưởng đến độ chính xác của sinh thiết. Các máy siêu âm hiện đại với công nghệ tiên tiến cho phép hình ảnh rõ nét hơn, hỗ trợ bác sĩ trong việc xác định chính xác các vùng cần lấy mẫu sinh thiết.

2.2 Giới hạn của SATT trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Mặc dù siêu âm trực tràng (SATT) là kỹ thuật hữu ích, nó vẫn có những giới hạn. SATT không thể phát hiện tất cả các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt, đặc biệt là các khối u nhỏ hoặc nằm sâu trong tuyến. Hình ảnh trên SATT đôi khi không đặc hiệu, có thể gây khó khăn trong việc phân biệt giữa ung thư tuyến tiền liệt và các bệnh lý khác như quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Do đó, SATT cần được kết hợp với các xét nghiệm khác như PSA, thăm khám trực tràng, và các xét nghiệm hình ảnh khác (ví dụ: MRI) để tăng độ chính xác chẩn đoán. Kinh nghiệm của bác sĩ đọc phim cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá kết quả SATT.

III. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt Vai trò của PSA và các xét nghiệm khác

Phần này thảo luận về vai trò của PSA và các xét nghiệm khác trong chẩn đoán UTTTL. PSA (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt) là một chất chỉ điểm quan trọng nhưng không đặc hiệu cho UTTTL. Nồng độ PSA tăng cao có thể gặp trong nhiều tình trạng, bao gồm cả quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Mật độ PSA (PSAD) và tỷ lệ fPSA/tPSA được sử dụng để cải thiện độ đặc hiệu của PSA trong chẩn đoán UTTTL. Thăm khám trực tràng giúp đánh giá kích thước, hình dạng tuyến tiền liệt, phát hiện các bất thường về kết cấu. Kết hợp PSA, thăm khám trực tràng, SATT, và sinh thiết giúp đưa ra chẩn đoán toàn diện.

3.1 PSA và các chỉ số liên quan

PSA (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt) là một chất chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, PSA không phải là xét nghiệm chẩn đoán xác định, vì nồng độ PSA cao có thể xuất hiện trong nhiều tình trạng khác nhau, bao gồm cả quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Để cải thiện độ đặc hiệu, người ta sử dụng các chỉ số liên quan như mật độ PSA (PSAD), tỷ lệ fPSA/tPSA (PSA tự do/PSA toàn phần). PSAD phản ánh mật độ PSA trong mỗi đơn vị thể tích mô tuyến tiền liệt, tỷ lệ fPSA/tPSA giúp phân biệt giữa ung thư tuyến tiền liệt và quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, các chỉ số này vẫn có những giới hạn và cần được kết hợp với các xét nghiệm khác để đưa ra chẩn đoán chính xác.

3.2 Vai trò của thăm khám trực tràng và các xét nghiệm hình ảnh khác

Thăm khám trực tràng là một phần quan trọng trong việc đánh giá tuyến tiền liệt. Bác sĩ có thể sờ thấy các bất thường về kích thước, hình dạng, và kết cấu tuyến tiền liệt, gợi ý khả năng ung thư tuyến tiền liệt. Siêu âm trực tràng (SATT) cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về cấu trúc tuyến tiền liệt, giúp phát hiện các vùng bất thường về hình thái và cấu trúc mô. Chụp cộng hưởng từ (MRI) là một kỹ thuật hình ảnh tiên tiến hơn, cho phép đánh giá chính xác hơn về kích thước, vị trí, và sự lan rộng của ung thư tuyến tiền liệt. Chụp PET/CT được sử dụng để đánh giá sự di căn của ung thư. Kết hợp các xét nghiệm này giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán toàn diện và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua siêu âm trực tràng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Kết quả cho thấy phương pháp này có độ chính xác cao hơn so với các phương pháp sinh thiết ít mẫu. Việc áp dụng rộng rãi phương pháp này giúp chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt, cải thiện tiên lượng và hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, cần có sự đào tạo bài bản về kỹ thuật SATT và sinh thiết để đảm bảo chất lượng chẩn đoán.

4.1 Ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn siêu âm trực tràng có giá trị thực tiễn cao trong chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt. Phương pháp này giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán so với các phương pháp sinh thiết ít mẫu hơn. Việc phát hiện sớm ung thư cho phép điều trị kịp thời, tăng tỷ lệ sống sót và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Ứng dụng rộng rãi phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng đòi hỏi đầu tư trang thiết bị hiện đại, cũng như đào tạo nhân lực có chuyên môn cao. Đồng thời cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các chuyên khoa liên quan như tiết niệu, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh.

4.2 Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật sinh thiết 12 mẫu, nghiên cứu các chỉ số sinh học mới để cải thiện độ chính xác chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Áp dụng các công nghệ tiên tiến như sinh thiết sử dụng MRI fusion hoặc sinh thiết robot có thể nâng cao hiệu quả chẩn đoán, giảm thiểu xâm lấn. Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng và các phương pháp điều trị mới là cần thiết để cải thiện khả năng điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Phát triển các mô hình dự đoán nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt dựa trên dữ liệu đa nguồn như PSA, SATT, MRI và các yếu tố lâm sàng cũng là hướng nghiên cứu quan trọng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu ở nam giới. Trên phạm vi toàn cầu, bệnh có tần suất mới mắc đứng hàng thứ 2 và tần suất tử vong đứng hàng thứ 5 tính riêng ở nam giới. Tại Hoa Kỳ, đây là bệnh ung thư có tần suất mới mắc cao nhất và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 2 ở nam giới (sau ung thư phổi), với ước tính 1/7 nam giới được chẩn đoán mắc bệnh (15,3%) và 1/38 nam giới tử vong do bệnh lý này (2,6%). Tại Việt Nam, tần suất mới mắc và tần suất tử vong hiệu chỉnh theo tuổi lần lượt là 3,4 và 2,5 trên 100.000 dân; tỷ số giữa tần suất tử vong và tần suất mới mắc còn ở mức cao (73,5%) so với các nước Đông Nam Á (59,6%), mức bình quân thế giới (27,6%) và các nước phát triển (18,7%).

Việc chẩn đoán xác định UTTTL dựa vào sự kết hợp giữa thăm trực tràng bằng ngón tay (DRE), nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt trong huyết thanh (PSA) và sinh thiết tuyến tiền liệt (STTTL), trong đó sinh thiết là tiêu chuẩn vàng có tính chất quyết định. Phương pháp sinh thiết 6 mẫu qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm do Hodge và cộng sự giới thiệu năm 1989 từng là tiêu chuẩn trong nhiều năm nhưng có nhược điểm bỏ sót tới 35% trường hợp ung thư. Trong khi đó, các kỹ thuật mở rộng như sinh thiết 10 hoặc 12 mẫu cho thấy khả năng phát hiện tổn thương ác tính lên tới 96%. Tại Việt Nam, việc nghiên cứu áp dụng sinh thiết 12 mẫu dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng (SATT) còn hạn chế, các nghiên cứu trước đó tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (giai đoạn 2008–2011) với sơ đồ 6 mẫu và 10 mẫu chủ yếu phát hiện bệnh nhân ở giai đoạn muộn. Do đó, việc xây dựng và chuẩn hóa quy trình sinh thiết 12 mẫu dưới hướng dẫn SATT là yêu cầu cấp thiết.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Vũ Trung Kiên, chuyên ngành Ngoại Thận – Tiết niệu (mã số 62720126), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Đỗ Trường Thành tại Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (năm 2020), xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xây dựng chỉ định và quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng.
2. Đánh giá kết quả và nhận xét các yếu tố liên quan của sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt nghi ngờ ung thư (dựa trên bất thường khi thăm trực tràng, nồng độ PSA huyết thanh tăng cao hoặc nghi ngờ trên chẩn đoán hình ảnh) được tiếp nhận, thực hiện thủ thuật và theo dõi điều trị tại Khoa Ngoại Thận – Tiết niệu, phối hợp cùng Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Giải phẫu bệnh thuộc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của các phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt trên thế giới từ đầu thế kỷ XX đến nay:

Năm	Tác giả	Đóng góp kỹ thuật
1922	Barringer	Sinh thiết bằng dùi kim qua đáy chậu
1926	Young	Kỹ thuật sinh thiết mở qua đáy chậu
1930	Ferguson	Cải tiến sinh thiết bằng chọc kim hút qua đáy chậu (nghiên cứu trên 280 bệnh nhân)
1937	Astraldi	Thực hiện sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường trực tràng đầu tiên
1955	Wild và Reid	Báo cáo về thăm khám tuyến tiền liệt qua siêu âm trực tràng
1963	Takahashi và Ouchi	Mô tả việc sử dụng siêu âm qua trực tràng để đánh giá tuyến tiền liệt có hệ thống
1968	McNeal	Phân chia giải phẫu tuyến tiền liệt thành các vùng mô học riêng biệt
1968	Watanabe và cs.	Ứng dụng hình ảnh siêu âm qua trực tràng có giá trị trên thực tế lâm sàng
1985	Lee và cs.	Mô tả hình ảnh giảm âm của tổn thương ung thư tuyến tiền liệt trên siêu âm trực tràng
1986	-	Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được đưa vào ứng dụng lâm sàng
1989	Hodge và cs.	Đưa ra kỹ thuật sinh thiết hệ thống 6 mẫu qua trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm

Về mặt dịch tễ và chẩn đoán, tác giả điểm lại các công trình quốc tế quan trọng:

• Nghiên cứu của Catalona và cs. (1997) trên 6.630 bệnh nhân chỉ ra rằng trong số bệnh nhân có PSA > 4 ng/ml thì hơn 80% nằm trong khoảng 4–10 ng/ml và khoảng 2/3 trường hợp sinh thiết cho kết quả lành tính.
• Carter và cs. (1992) đề xuất khái niệm tốc độ tăng PSA (PSA velocity - PSAV), xác định mức tăng $\ge 0,75$ ng/ml/năm có liên quan đến 72% khả năng ung thư; D'Amico và cs. (2004) chứng minh PSAV $> 2,0$ ng/ml/năm trong năm trước chẩn đoán liên quan đến thời gian tái phát sinh hóa ngắn hơn.
• Bussemakers và cs. (1999) phát hiện gen PCA3 (DD3) biểu hiện quá mức trong mô ung thư biểu mô tuyến tiền liệt.
• Getzenberg và cs. (1991) cùng Leman và cs. (2007) xác định các dấu ấn protein nhân EPCA và EPCA-2 đặc hiệu cho ung thư tuyến tiền liệt.
• Shimizu và cs. (2009) đánh giá giá trị của cộng hưởng từ 1.5 Tesla với chuỗi xung T2W, DWI và bản đồ ADC trong xác định khối u.

Tại Việt Nam, các công trình trước đây tập trung vào việc áp dụng sinh thiết 6 mẫu hoặc đánh giá chỉ số PSA:

• Nguyễn Văn Hưng (2005) khảo sát 633 bệnh nhân phẫu thuật tuyến tiền liệt, ghi nhận tỷ lệ ung thư phát hiện qua sinh thiết là 7,9%, trong đó 95,2% là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao.
• Đỗ Khánh Hỷ (2003) phân tích giá trị của PSA và chỉ rõ hạn chế trong "vùng xám" 4–10 ng/ml.
• Vũ Văn Ty, Nguyễn Tuấn Vinh (2010) và Vũ Lê Chuyên (2012) báo cáo kết quả sinh thiết 6 mẫu tại TP. Hồ Chí Minh (chương trình sàng lọc 1.098 nam giới $\ge 50$ tuổi tại Bệnh viện Bình Dân phát hiện 33 ca ung thư trong 222 ca sinh thiết, chiếm 3%).
• Nguyễn Đình Liên (2011) nghiên cứu sinh thiết 6 mẫu và 10 mẫu tại Bệnh viện Việt Đức (59/104 ca dương tính, tỷ lệ 56,7%), tuy nhiên đa số bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển muộn.
• Phan Văn Hoàng bước đầu thực hiện kỹ thuật 12 mẫu.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là: Chuẩn hóa chỉ định và quy trình kỹ thuật sinh thiết 12 mẫu qua trực tràng dưới hướng dẫn SATT tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; phân tích toàn diện mối liên quan giữa kết quả mô bệnh học 12 mẫu với các thông số cận lâm sàng (PSA, fPSA/tPSA, PSAD, SATT, CHT) và đánh giá tính an toàn cũng như mức độ đau của thủ thuật nhằm hỗ trợ chẩn đoán ở giai đoạn sớm hơn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại giải phẫu - bệnh học

Luận án dựa trên mô hình phân vùng giải phẫu của McNeal (1968, 2011), chia nhu mô tuyến tiền liệt thành các vùng riêng biệt:

Vùng giải phẫu	Tỷ lệ thể tích tuyến	Đặc điểm bệnh học
Vùng ngoại vi (Peripheral zone - PZ)	70%	Nằm ở phần sau dưới của tuyến; là nơi phát sinh 70%–80% các trường hợp ung thư biểu mô tuyến tiền liệt.
Vùng trung tâm (Central zone - CZ)	25%	Bao quanh các ống phóng tinh, dễ xảy ra viêm nhiễm; phát sinh khoảng 2,5%–5% (hoặc 8%) ung thư, có xu hướng xâm lấn túi tinh.
Vùng chuyển tiếp (Transition zone - TZ)	5%–10%	Bao quanh niệu đạo; phát sinh quá sản lành tính tuyến tiền liệt và 10%–20% (hoặc 25%) ung thư.
Vùng mô đệm xơ cơ phía trước (Anterior zone)	5%	Cấu trúc xơ cơ không có cấu trúc tuyến, không sinh u nguyên phát nhưng có thể bị xâm lấn.

Về mô bệnh học và phân giai đoạn, luận án áp dụng:

• Hệ thống phân độ Gleason: Tính điểm mô bệnh học từ 2 đến 10 dựa trên tổng độ biệt hóa của 2 mẫu chiếm ưu thế nhất (độ 1: rất biệt hóa đến độ 5: không biệt hóa).
• Hệ thống phân loại TNM theo Hiệp hội Chống Ung thư Hoa Kỳ (AJCC 2017).
• Hệ thống phân tầng nhóm nguy cơ: Phân loại D'Amico (1998), Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU 2016) và Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN 2016).

Phân nhóm nguy cơ (theo D'Amico)	Giai đoạn lâm sàng	Điểm Gleason	Nồng độ PSA
Nguy cơ thấp	cT1–cT2a	$\le 6$	$\le 10$ ng/ml
Nguy cơ trung bình	cT2b	$= 7$	10–20 ng/ml
Nguy cơ cao	cT2c	8–10	$> 20$ ng/ml

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi can thiệp không đối chứng trên các bệnh nhân có chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Thận – Tiết niệu, Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
• Đạo đức y học: Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức và chuyên môn, bệnh nhân được giải thích và đồng thuận tham gia thủ thuật.
• Phương tiện kỹ thuật:
  • Máy siêu âm BK Pro Focus 2202 chuyên dụng cùng đầu dò trực tràng đa tần số.
  • Súng bắn sinh thiết tự động và kim sinh thiết chuyên dụng kích thước 18G.
  • Hộp đựng bệnh phẩm 12 ngăn tương ứng với 12 vị trí lấy mẫu mô.
• Kỹ thuật lấy mẫu 12 vị trí: Sinh thiết trải đều trên hai thùy tuyến tiền liệt (mỗi bên 6 mẫu), bao gồm vùng đáy (base), vùng giữa (mid) và vùng đỉnh (apex) ở cả trục cạnh đường giữa và trục ngoại vi phía ngoài.
• Phân tích số liệu: Xử lý và phân tích thống kê các biến số lâm sàng, nồng độ PSA, tỷ lệ fPSA/tPSA, mật độ PSA (PSAD), đặc điểm hình ảnh SATT, cộng hưởng từ (CHT), điểm số Gleason, giai đoạn TNM, biến chứng sau thủ thuật bằng các thuật toán thống kê y học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày bức tranh tổng thể về dịch tễ học, cơ sở giải phẫu học, cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp chẩn đoán, điều trị ung thư tuyến tiền liệt:

• Dịch tễ học: Đánh giá tỷ lệ mắc và tử vong trên thế giới và tại Việt Nam, nêu rõ tỷ số tử vong trên mới mắc tại Việt Nam còn ở mức cao (73,5%) do phát hiện muộn.
• Giải phẫu: Mô tả chi tiết hình thể ngoài, kích thước chuẩn (cao 30 mm, rộng 35 mm, dày 25 mm, trọng lượng khoảng 20g), hệ thống hốc tuyến tiền liệt (cân Denonvilliers phía sau, cân trước và cân đáy chậu), hệ thống mạch máu (nhánh động mạch hạ vị, đám rối tĩnh mạch Santorini) và phân vùng mô học 4 vùng theo McNeal.
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tuổi: Nguy cơ tăng mạnh sau 50 tuổi (tỷ lệ mắc tại Mỹ tăng từ 9,2/100.000 ở nhóm 40–44 tuổi lên 984,8/100.000 ở nhóm 70–74 tuổi).
  • Di truyền: Tiền sử gia đình có cha hoặc anh em trai làm tăng nguy cơ mắc bệnh từ 2–3 lần (cha mắc: tăng 2,12 lần; cả cha và anh em mắc: tăng 8,51 lần; có 3 anh em mắc: tăng 17,74 lần). Đột biến gen BRCA2 làm tăng nguy cơ gấp 5 lần (gấp 7 lần ở người dưới 65 tuổi). Hội chứng Lynch làm tăng nguy cơ từ 2,1 đến 4,9 lần.
  • Yếu tố thể dịch và nội tiết: Vai trò của hormon androgen, nồng độ IGF-1 (tăng nguy cơ 38%–80%), các yếu tố tăng trưởng FGF, TGF-$\beta$, EGF và chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa.
• Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng: Phân tích giá trị của khám DRE (phân loại Grabstald: A, B, C, D); các ngưỡng giá trị PSA (vùng xám 4–10 ng/ml); các biến thể PSA bao gồm mật độ PSAD (ngưỡng 0,15 ng/ml/g), tỷ lệ fPSA/tPSA ($< 0,10$ có chỉ định sinh thiết, $> 0,25$ không chỉ định), tốc độ PSAV và thời gian nhân đôi PSA-DT. Điểm qua các dấu ấn sinh học mới như PCA3, PAP, phosphataza kiềm, EPCA, EPCA-2, PSCA, hK2, huK2, TGF-$\beta 1$, IL-6, VEGF.
• Chẩn đoán hình ảnh và lịch sử sinh thiết: Phân tích vai trò của siêu âm qua trực tràng (SATT), chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT đa thông số), xạ hình xương và chụp PSMA-PET; tổng kết lịch sử kỹ thuật sinh thiết từ đường đáy chậu, ngón tay dẫn đường đến sinh thiết hệ thống 6 mẫu (Hodge 1989) và mở rộng 10–12 mẫu.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu và các tiêu chí lâm sàng:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân nam có nghi ngờ UTTTL dựa trên một hoặc nhiều yếu tố: thăm trực tràng thấy nhân cứng/bất thường; nồng độ tPSA huyết thanh $> 4$ ng/ml (hoặc nằm trong vùng xám 4–10 ng/ml kèm fPSA/tPSA $< 0,15$ hoặc PSAD $> 0,15$ ng/ml/g); hình ảnh SATT hoặc CHT nghi ngờ tổn thương ác tính.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính, viêm tuyến tiền liệt cấp, hẹp niệu đạo nặng không đặt được máy siêu âm, rối loạn đông máu chưa được kiểm soát, bệnh lý trực tràng nặng (trĩ tắc mạch, rò hậu môn trực tràng, ung thư trực tràng) hoặc thể trạng suy kiệt không thể thực hiện thủ thuật.
• Quy trình chuẩn bị và kỹ thuật sinh thiết 12 mẫu:
  • Chuẩn bị bệnh nhân: Dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật, thụt tháo làm sạch trực tràng.
  • Tư thế: Nằm nghiêng trái, co đùi vào bụng.
  • Vô cảm: Tê tại chỗ hoặc tê quanh đám rối thần kinh tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn siêu âm.
  • Thực hiện: Đưa đầu dò BK Pro Focus 2202 vào trực tràng, quan sát hình thái, đo thể tích tuyến, sau đó sử dụng kim 18G gắn súng tự động lấy 12 mẫu theo sơ đồ chuẩn (6 mẫu thùy phải, 6 mẫu thùy trái tại các vị trí đáy ngoài, đáy giữa, giữa ngoài, giữa trong, đỉnh ngoài, đỉnh giữa). Mỗi mẫu được cố định riêng biệt vào lọ formalin có dán nhãn định danh vị trí giải phẫu.
• Phương pháp điều trị sau sinh thiết và quy trình theo dõi tai biến: Ghi nhận chảy máu (chảy máu trực tràng, đái máu, chảy máu tầng sinh môn), nhiễm trùng (sốt, nhiễm khuẩn huyết), bí tiểu cấp và đánh giá mức độ đau theo thang điểm chuẩn.
• Phân tích số liệu: Thiết lập biến số và đối chiếu kết quả mô bệnh học với các dấu ấn cận lâm sàng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 tổng hợp toàn bộ các số liệu thu được từ nghiên cứu lâm sàng (theo hệ thống bảng và biểu đồ của luận án):

• Yếu tố chỉ định sinh thiết và đặc điểm đối tượng: Tỷ lệ bệnh nhân vào viện theo các nhóm lý do (rối loạn tiểu tiện, bí tiểu, khám kiểm tra định kỳ); phân bố độ tuổi tập trung chủ yếu ở nhóm $> 60$ tuổi; kết quả thăm trực tràng ghi nhận tỷ lệ nhân cứng, mất rãnh giữa hoặc mật độ chắc không đều.
• Cận lâm sàng: Phân bố nồng độ PSA toàn phần (nhóm $< 4$ ng/ml, 4–10 ng/ml, 10–20 ng/ml và $> 20$ ng/ml); tỷ lệ fPSA/tPSA và mật độ PSAD; đặc điểm tổn thương giảm âm trên siêu âm trực tràng SATT và tổn thương giảm tín hiệu trên phim chụp CHT.
• Kết quả mô bệnh học của kỹ thuật sinh thiết 12 mẫu:
  • Tỷ lệ phát hiện ung thư biểu mô tuyến tiền liệt và tỷ lệ tổn thương lành tính (quá sản lành tính, viêm tuyến tiền liệt mạn, tân sản nội mô PIN độ cao).
  • Phân bố vị trí giải phẫu của các mẫu dương tính: Tỷ lệ mẫu dương tính tập trung cao nhất ở vùng ngoại vi (vùng đáy ngoài, giữa ngoài và đỉnh ngoài).
  • So sánh sơ đồ mẫu: Đánh giá số ca phát hiện được nếu chỉ áp dụng sơ đồ 6 mẫu kinh điển hoặc 10 mẫu so với sơ đồ 12 mẫu toàn diện, ghi nhận sơ đồ 12 mẫu làm tăng tỷ lệ phát hiện ung thư và giảm tỷ lệ âm tính giả.
• Tương quan giữa kết quả sinh thiết với các yếu tố chẩn đoán:
  • Đối chiếu với kết quả thăm trực tràng (DRE): Nhóm có DRE bất thường có tỷ lệ sinh thiết dương tính cao hơn đáng kể so với nhóm DRE bình thường ở từng mức nồng độ PSA.
  • Tương quan với PSA và PSAD: Tỷ lệ ung thư tăng dần theo mức PSA huyết thanh và tăng cao rõ rệt khi PSAD $> 0,15$ ng/ml/g.
  • Tương quan với hình ảnh học (SATT và CHT): Tổn thương giảm âm trên SATT và tổn thương khu trú trên CHT có giá trị dự báo dương tính cao với kết quả mô bệnh học.
• Phân độ mô học và phân tầng nguy cơ: Phân nhóm điểm số Gleason của các ca ung thư (nhóm Gleason $\le 6$, Gleason 7, Gleason 8–10); chẩn đoán giai đoạn lâm sàng theo TNM; phân loại nguy cơ theo tiêu chuẩn EAU 2016.
• Đánh giá tính an toàn và điều trị tiếp theo: Tỷ lệ tai biến và biến chứng ghi nhận ở mức thấp (đái máu nhẹ tự cầm, chảy máu trực tràng thoáng qua, sốt nhẹ, không có trường hợp sốc nhiễm khuẩn nặng); đánh giá mức độ đau sau sinh thiết; tổng hợp các phương pháp điều trị đã áp dụng sau khi có kết quả mô bệnh học (phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tiệt căn, điều trị nội tiết, xạ trị, theo dõi tích cực hoặc phẫu thuật nội soi u phì đại lành tính).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh kết quả nghiên cứu với các công trình y văn trong và ngoài nước:

• Xây dựng chỉ định và quy trình kỹ thuật: Bàn luận về việc chuẩn hóa quy trình sử dụng máy siêu âm BK Pro Focus 2202, tầm quan trọng của việc chuẩn bị trực tràng và kỹ thuật gây tê tại chỗ giúp giảm thiểu cảm giác đau cho bệnh nhân.
• Giá trị phát hiện ung thư của sơ đồ 12 mẫu: Phân tích lý do sơ đồ 12 mẫu vượt trội hơn sơ đồ 6 mẫu của Hodge et al. (1989), do lấy thêm các mẫu ở vùng ngoại vi phía bên (lateral PZ) – nơi tập trung đa số các ổ ung thư biểu mô mà sơ đồ 6 mẫu kinh điển thường bỏ sót.
• Bàn luận mối liên quan giữa sinh thiết với các thông số lâm sàng:
  • Thăm trực tràng (DRE): Khẳng định DRE là bước thăm khám cơ bản không thể bỏ qua, tuy nhiên DRE đơn thuần có độ nhạy thấp đối với các khối u nhỏ thể tích $< 0,2$ ml.
  • Nồng độ PSA và các chỉ số dẫn xuất: Phân tích giá trị của fPSA/tPSA và PSAD trong việc giảm thiểu các trường hợp sinh thiết không cần thiết ở vùng xám PSA 4–10 ng/ml.
  • Vai trò của CHT: Đối chiếu hình ảnh CHT với vị trí mô bệnh học dương tính, khẳng định CHT giúp định hướng chính xác khu vực nghi ngờ trước khi sinh thiết.
• Bàn luận về độ ác tính Gleason và phân tầng nguy cơ: Đánh giá sự phân bố điểm Gleason và giai đoạn bệnh theo hệ thống EAU 2016, chỉ ra rằng việc sinh thiết 12 mẫu cung cấp đủ mẫu mô đại diện giúp việc chấm điểm Gleason chính xác hơn, tránh đánh giá thấp độ ác tính so với giải phẫu bệnh sau mổ tiệt căn.
• Bàn luận về tai biến, biến chứng và tính khả thi: So sánh tỷ lệ chảy máu, nhiễm khuẩn và mức độ đau với các nghiên cứu của các tác giả trong nước và quốc tế, chứng minh tính an toàn cao của thủ thuật khi tuân thủ đúng quy trình vô khuẩn và kháng sinh dự phòng.
• Định hướng điều trị: Thảo luận việc lựa chọn phương pháp điều trị ngoại khoa (cắt tuyến tiền liệt toàn bộ tiệt căn) hoặc can thiệp nội khoa/nội tiết dựa trên kết quả phân tầng nguy cơ từ sinh thiết 12 mẫu.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và học thuật

• Hệ thống hóa cơ sở lý luận và giải phẫu bệnh học ứng dụng của tuyến tiền liệt theo McNeal trong kỹ thuật sinh thiết hệ thống.
• Cung cấp dẫn liệu khoa học về độ nhạy, tính chính xác của phương pháp sinh thiết 12 mẫu qua trực tràng dưới hướng dẫn SATT trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.
• Làm sáng tỏ mối tương quan có ý nghĩa lâm sàng giữa kết quả mô bệnh học 12 mẫu với nồng độ PSA huyết thanh, tỷ lệ fPSA/tPSA, mật độ PSAD, đặc điểm hình ảnh SATT và phim chụp cộng hưởng từ.

Đóng góp về thực tiễn lâm sàng

• Xây dựng và chuẩn hóa thành công quy trình kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, có thể chuyển giao và áp dụng tại các cơ sở ngoại khoa tiết niệu.
• Xác lập bộ tiêu chí chỉ định sinh thiết đa thông số (kết hợp DRE, PSA toàn phần, fPSA/tPSA, PSAD và CHT), giúp tối ưu hóa việc phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm và hạn chế các can thiệp sinh thiết không cần thiết trong vùng xám PSA.
• Chứng minh tính an toàn của phương pháp với tỷ lệ tai biến thấp, mức độ đau chấp nhận được, thời gian thực hiện nhanh và độ chính xác cao trong chẩn đoán mô bệnh học và phân độ Gleason.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất đưa kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn SATT thành quy trình thường quy tại các khoa Tiết niệu tuyến tỉnh và trung ương.
• Khuyến cáo áp dụng đầy đủ các chỉ số PSAD và tỷ lệ fPSA/tPSA khi đánh giá bệnh nhân có PSA trong khoảng 4–10 ng/ml trước khi ra chỉ định sinh thiết.
• Tăng cường phối hợp đa chuyên khoa giữa Ngoại Tiết niệu, Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CHT) và Giải phẫu bệnh để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật ngoại khoa tuyến cuối (Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức), chưa mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm ở nhiều vùng địa lý khác nhau.
• Thời gian theo dõi dọc sau sinh thiết chủ yếu tập trung vào kết quả can thiệp ban đầu và biến chứng sớm, chưa đánh giá đầy đủ thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh dài hạn (5–10 năm) cho toàn bộ nhóm bệnh nhân.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh thiết hợp nhất hình ảnh cộng hưởng từ và siêu âm (MRI-TRUS fusion biopsy) nhằm tăng cường độ chính xác vào các ổ tổn thương nghi ngờ có kích thước nhỏ.
• Nghiên cứu mở rộng việc kết hợp các dấu ấn sinh học phân tử hiện đại (như gen PCA3, chỉ số EPCA, phi, 4Kscore) song hành với sinh thiết hệ thống 12 mẫu.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị trong các lĩnh vực:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Thận – Tiết niệu: Tham khảo chỉ định, quy trình kỹ thuật thao tác sinh thiết 12 mẫu, giải pháp kiểm soát tai biến và định hướng lựa chọn phác đồ điều trị sau sinh thiết.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Giải phẫu bệnh: Tham khảo kỹ thuật siêu âm đầu dò trực tràng hướng dẫn sinh thiết, đối chiếu tổn thương trên cộng hưởng từ và tiêu chuẩn đánh giá phân độ mô học Gleason trên 12 mẫu bệnh phẩm độc lập.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh ngành Ngoại khoa và Ung bướu: Sử dụng làm tài liệu học tập, nghiên cứu phương pháp luận y học thực chứng và quy trình nghiên cứu can thiệp chẩn đoán.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu có ưu điểm gì so với kỹ thuật 6 mẫu kinh điển của Hodge? Kỹ thuật 6 mẫu kinh điển của Hodge (1989) lấy mẫu chủ yếu ở trục giữa của mỗi thùy nên bỏ sót tới 35% trường hợp ung thư. Kỹ thuật 12 mẫu lấy bổ sung các mẫu ở vùng ngoại vi phía bên (lateral zone) tại các vị trí đáy, giữa và đỉnh tuyến của cả hai thùy – nơi xuất phát của 70%–80% tổn thương ung thư biểu mô tuyến tiền liệt theo phân vùng McNeal, giúp nâng cao độ nhạy chẩn đoán lên mức trên 90%.

2. Tiêu chuẩn chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt trong luận án dựa trên những yếu tố nào? Chỉ định sinh thiết được xác lập dựa trên sự phối hợp của: thăm trực tràng (DRE) phát hiện nhân cứng hoặc bất thường; nồng độ tPSA huyết thanh $> 4$ ng/ml; hoặc khi PSA nằm trong vùng xám 4–10 ng/ml kèm tỷ lệ fPSA/tPSA $< 0,15$ hay mật độ PSAD $> 0,15$ ng/ml/g; và/hoặc có hình ảnh tổn thương nghi ngờ ác tính trên siêu âm trực tràng (SATT) hay chụp cộng hưởng từ (CHT).

3. Nghiên cứu sử dụng trang thiết bị và cỡ kim sinh thiết nào để thực hiện kỹ thuật 12 mẫu? Nghiên cứu sử dụng hệ thống máy siêu âm BK Pro Focus 2202 trang bị đầu dò siêu âm chuyên dụng qua đường trực tràng, kết hợp với súng bắn sinh thiết tự động và kim sinh thiết chuyên dụng kích thước 18G cùng bộ khay đựng bệnh phẩm chia 12 ngăn định danh vị trí giải phẫu riêng biệt.

4. Mật độ PSA (PSAD) và tỷ lệ fPSA/tPSA có vai trò gì trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt? Mật độ PSAD (nồng độ PSA chia cho thể tích tuyến đo trên siêu âm) với ngưỡng $> 0,15$ ng/ml/g giúp phân biệt tình trạng tăng PSA do thể tích tuyến phì đại lớn với tăng PSA do ung thư. Tỷ lệ fPSA/tPSA giúp sàng lọc trong vùng xám 4–10 ng/ml: khi tỷ lệ fPSA/tPSA $< 0,10$, nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt tăng cao rõ rệt và là chỉ định bắt buộc để sinh thiết.

5. Các tai biến và biến chứng thường gặp nhất của thủ thuật sinh thiết 12 mẫu qua trực tràng được ghi nhận là gì? Các tai biến thường gặp bao gồm đái máu vi thể hoặc đại thể mức độ nhẹ, chảy máu qua trực tràng thoáng qua, cảm giác đau tức vùng tầng sinh môn và sốt nhẹ sau thủ thuật. Hầu hết các biến chứng đều ở mức độ nhẹ, đáp ứng tốt với điều trị nội khoa bảo tồn và kháng sinh dự phòng, không ghi nhận trường hợp biến chứng nặng gây đe dọa tính mạng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vũ Trung Kiên đã xây dựng thành công chỉ định và chuẩn hóa quy trình kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Kết quả nghiên cứu khẳng định phương pháp sinh thiết 12 mẫu có độ chính xác cao, tăng cường khả năng phát hiện tổn thương ác tính ở vùng ngoại vi so với sơ đồ 6 mẫu kinh điển, đồng thời bảo đảm tính an toàn với tỷ lệ tai biến thấp. Công trình cung cấp cơ sở thực tiễn quan trọng cho việc phân tầng nguy cơ theo thang điểm Gleason và giai đoạn bệnh, hỗ trợ đắc lực cho các bác sĩ tiết niệu trong việc lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới và ở Việt Nam 1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới Ung thư TTL (UTTTL) là vấn đề sức khỏe toàn cầu vì tần suất mới mắc và tần suất tử vong cao, chất lượng sống của bệnh nhân (BN) bị giảm sút và gánh nặng chi phí điều trị chăm sóc nhiều. Ung thư TTL là ung thư có tần suất mới mắc đứng hàng thứ 2 và tần suất tử vong đứng hàng thứ 5 tính riêng cho nam giới trên toàn thế giới [1].

Năm 2013, trên thế giới có trên 3 triệu bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt còn sống, trong khi tại Hoa Kỳ có 238. 590 bệnh nhân và 29.720 bệnh nhân đã tử vong. Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư hay gặp nhất ở nam giới tại nước này với tỷ lệ mắc bệnh là 152 trên 100. Tại châu Âu, ung thư TTL là một gánh nặng cho nền kinh tế với chi phí ước tính hàng năm lên đến 8,43 tỷ Euro, đứng hàng thứ 4 trong số các loại ung thư (sau ung thư phổi, vú và đại trực tràng) [16], [17].

Đây là bệnh lý ác tính thường gặp nhất ở nam giới lớn tuổi (>70 tuổi). Ung thư TTL có tần suất mới mắc và tử vong thay đổi tùy theo chủng tộc và khu vực trên thế giới. Tần suất mới mắc hiệu chỉnh theo tuổi tính trên 100000 nam giới cao nhất ở các nước có thu nhập cao, bao gồm Bắc Mỹ (85,6), Caribe (71,1), Australia/New Zealand (104,2), Tây Âu (93,1), và Scandinavia (73,1) và thấp nhất ở châu Á (7,2) và Bắc Phi (8,1). Tần suất tử vong hiệu chỉnh theo tuổi tính trên 100000 nam giới cao nhất ở Caribe (26,3), các nước châu Phi cận Sahara (18,3- 19,3) và Nam Mỹ (16,2); thấp nhất ở châu Á (3,2) [1].

Nhìn chung, khu vực châu Á có tần suất mới mắc và tần suất tử vong do ung thư TTL thấp so với các khu vực khác trên thế giới. Tuy nhiên tần suất mới mắc đang có xu hướng ngày càng tăng. Ngay cả trong các nước châu luan an 4 Á, tần suất mới mắc và tần suất tử vong cũng rất thay đổi. Tần suất mới mắc cao nhất ở các nước có nền kinh tế phát triển và các nước Tây Á như Israel, Thổ Nhĩ Kỳ, Singapore, Nhật Bản, Hàn Quốc,… và thấp hơn ở các nước trong khu vực Đông Nam Á có nền kinh tế đang phát triển [1].

Tuy nhiên, tỷ số giữa tần suất tử vong và tần suất mới mắc hàng năm do ung thư TTL tại các nước này, trong đó có Việt Nam còn cao (59,6%) cho thấy vấn đề phát hiện và điều trị ung thư TTL chưa thực sự hiệu quả [1]. Tình hình UTTTL tại ViệtNam Tại Việt Nam, ung thư TTL có tần suất mới mắc và tần suất tử vong hiệu chỉnh theo tuổi lần lượt là 3,4 và 2,5 tính trên 100000 dân. Bệnh thường gặp đứng hàng thứ 10 trong các ung thư ở cả 2 giới với 1275 TH mới mắc và 872 TH tử vong ước tính hàng năm trên cả nước [18]. Như đã nói ở trên, tỷ số giữa tần suất tử vong và tần suất mới mắc do ung thư TTL tại Việt Nam còn cao (73,5%) so với các nước trong khu vực Đông Nam Á (59,6%), bình quân thế giới (27,6%) và các nước phát triển (18,7%) [16].

Những số liệu trên cho thấy vấn đề phát hiện và điều trị ung thư TTL tại Việt Nam chưa thực sự hiệu quả so với các nước trong khu vực và thế giới. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng năm 2005 trên 633 bệnh nhân đã được phẫu thuật TTL. Kết quả mô bệnh học cho thấy tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt được phát hiện bằng phương pháp sinh thiết là 7,9%. Trong đó chủ yếu gặp là dạng ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao (95,2%) [19].

Nghiên cứu của Đỗ Khánh Hỷ (2003) kết luận giá trị PSA trên lâm sàng không cho phép chẩn đoán xác định ung thư tuyến tiền liệt đặc biệt với PSA có giá trị trong vùng xám (4 - 10ng/ml). Ngoài ra nghiên cứu này cũng chỉ rõ chỉ số PSA không chỉ tăng trong bệnh ung thư tuyến tiền liệt, mà còn tăng trong bệnh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt hay các TTL sau can thiệp … [20]. luan an 5 Trong năm 2012, nhóm tác giả bệnh viện Bình Dân báo cáo kết quả tầm soát ung thư TTL tại bệnh viện Bình Dân. Trong số 1098 nam giới ≥ 50 tuổi tham gia nghiên cứu có 222 trường hợp được sinh thiết, có 33 người ung thư được phát hiện, chiếm tỷ lệ 3% [4].

Tóm lại Việt Nam cũng như các nước Châu Á có tần suất mắc mới UTTTL thấp so với các khu vực khác có tần suất mắc trung bình như Nam Âu, Mỹ Latinh và cao như Úc, Bắc Âu, Bắc Mỹ [18]. Giải phẫu tuyến tiền liệt 1. Hình thể ngoài Tuyến tiền liệt có dạng hình tháp tứ giác, đỉnh ở dưới cụt, đáy ở phía trên có các góc tù. - Mặt trước: Gần phẳng hoặc hơi lồi theo chiều ngang, hướng ra trước và hơi lên trên.

- Mặt sau: Nghiêng mạnh xuống dưới và ra sau, lồi, được chia thành 2 thuỳ bởi rãnh giữa, rõ nhất về phía trên. - Hai mặt bên lồi ra hai hướng. - Một đáy ở trên được chia ra bởi một gờ ngang (mép trước tinh) thành 2 sườn. - Đỉnh ở phía dưới hay là mõm tiền liệt tuyến có lỗ ra của niệu đạo xẻ vào mặt sau.

Tuyến tiền liệt ở người lớn đo được khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy rộng khoảng 35 mm, dày khoảng 25 mm, cân nặng khoảng 20 gram. Tuyến tiền liệt được bao bọc hoàn toàn bởi một bao tiếp hợp mỏng rất giàu sợi cơ trơn và sợi chun chúng tạo nên ở sâu những khoang cách biệt những nhánh tuyến [21]. luan an 6 Hình 1.1: Hình thể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau). Skandalaskis (2004): “ Surgcal Anatomy”, chapter 25.

Liên quan tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt là tuyến cố định chỉ có thể di động hạn chế chiều trước sau bằng cách áp sát nó vào khớp mu và thành bụng bởi lực ép trong trực tràng, phía bên tuyến tiền liệt không thể di động được. Sự cố định này được tạo nên bởi các yếu tố cấu tạo thành hốc tuyến tiền liệt. * Hốc tuyến tiền liệt Hốc tuyến tiền liệt được cấu tạo bởi: - Phía trước: Cân trước tuyến tiền liệt. - Phía sau: Cân Denonvilliers ngăn cách tuyến tiền liệt với trực tràng.

- Phía bên: Cân đáy chậu tạo nên giải cân hai bên bàng quang tiền liệt tuyến, cân này bao phủ cơ nâng hậu môn, tiếp nối trực tiếp với vỏ tuyến tiền liệt ở mặt trước và trước bên. * Liên quan chung Mặt trước Phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo dàn mỏng và tỏa ra ở 2/3 dưới của mặt trước tuyến. Giữa xương mu và mặt trước tuyến tiền liệt có đám rối tĩnh mạch Santorini. Mặt sau Nghiêng, được chia làm 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng, có thể sờ thấy qua thăm khám trực tràng.

Mặt sau liên quan tới trực tràng qua cân tiền liệt – phúc mạc (cân Denonvillier). luan an 7 Hai mặt bên Lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng. Nền: Được chia làm 2 phần - Phần hướng ra trước: gọi là phần niệu đạo BQ, liên quan chặt chẽ với BQ và có các thớ cơ dọc của BQ tỏa xuống. - Phần sau: là phần sinh dục liên quan với túi tinh.

Đỉnh Hình tròn, mật độ của tuyến chắc đều, ở người già thì cứng hơn, có thể đánh giá được dễ dàng qua thăm trực tràng. Cấu trúc giải phẫu Theo Mc Neal S. Selman (2011) nhu mô TTL được chia làm 5 vùng[22]: - Vùng trước: Cấu trúc xơ cơ không có cấu trúc tuyến. - Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến, có ống phóng tinh đi qua, 8% UTTTL có nguồn gốc từ vùng này, đây là vùng dễ xảy ra quá trình viêm.

- Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thuỳ bên và những tuyến xung quanh niệu đạo. Đây là vùng phát sinh ra u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, cũng sinh ra khoảng 25% ung thư tuyến tiền liệt. - Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến, tạo nên phần sau dưới của tuyến và sinh ra khoảng 67% ung thư biểu mô TTL. - Vùng quanh tuyến niệu đạo.

* Các vùng Phân vùng tuyến tiền liệt được Mc Neal đề xuất lần đầu tiên vào năm 1968. Nó được sử dụng nhiều hơn trong bệnh lý tuyến tiền liệt. luan an 8 Tuyến tiền liệt gồm có 4 vùng riêng biệt Tên Tỷ lệ của tuyến Miêu tả Vùng ngoại vi Chiếm 70% thể Tạo nên phần sau dưới của tuyến tiền Peripheral zone tích tuyến ở liệt và 70-80% ung thư tuyến tiền liệt (PZ) namm giới trẻ sinh ra từ vùng này. Vùng này bao quanh các ống phóng tinh.

Đây là vùng dễ sinh ra quá trình Chiếm khoảng Vùng trung tâm viêm. Khoảng 2,5% - 5% các ca ung 25% thể tích Central zone (CZ) thư tuyến tiền liệt xuất phát từ vùng tuyến này vàcó nhiều khả năng xâm lấn vào túi tinh. Khoảng 10% -20% ung thư tuyến tiền liệt có nguồn gốc ở vùng này. Vùng chuyển tiếp Chiếm 5% thể Vùng chuyển tiếp bao quanh niệu Transition zone tích tuyến ở tuổi đạo và là khu vực phát triển trong (TZ) dậy thì suốt cuộc đời, phát sinh ra bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

Vùng trước Vùng này có cấu trúc xơ cơ không có Anterior fibro- Khoảng 5% cấu trúc tuyến. muscular zone luan an 9 Hình 1.2: Phân vùng tuyến tiền liệt theo Mc Neal 1. Phân bố mạch máu và hệ bạch huyết 1. Động mạch + Động mạch nuôi TTL là các nhánh của động mạch hạ vị: Động mạch BQ sinh dục, động mạch túi tinh và ống dẫn tinh và động mạch BQ-TTL.

+ Động mạch trĩ giữa phân bố máu cho phần đáy BQ, túi tinh và mặt sau tuyến tiền liệt. Tĩnh mạch Tĩnh mạch của TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau mu và tĩnh mạch BQ tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini để đổ về tĩnh mạch chậu. Đặc biệt là đám rối tĩnh mạch trước tạo thành những xoang tĩnh mạch mà trong khi phẫu thuật nếu cắt phải những xoang tĩnh mạch này sẽ gây chảy máu nhiều và rất khó cầm máu. Bạch mạch của TTL Các mao bạch mạch làm thành mạng lưới quanh mỗi nang tuyến rồi tập trung lại đổ về những hạch cạnh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị.

Ung thư tuyến tiền liệt 1. Những yếu tố nguy cơ * Tuổi Ung thư tuyến tiền liệt rất hiếm ở nam giới tuổi dưới 40, nhưng nguy cơ bị ung thư tuyến tiền liệt tăng nhanh sau tuổi 50.