Nghiên cứu ứng dụng sinh thiết tuyến tiền liệt qua siêu âm trực tràng để chẩn đoán ung thư

• Tác giả: Vũ Trung Kiên
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Trường Thành
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Thận – Tiết Niệu
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Sinh Thiết Tuyến Tiền Liệt Qua Siêu Âm Trực Tràng Trong Chẩn Đoán Ung Thư
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới và ở Việt Nam
• 1.1.1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới
• 1.1.2. Tình hình UTTTL tại ViệtNam
• 1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt
• 1.2.1. Hình thể ngoài
• 1.2.2. Liên quan tuyến tiền liệt
• 1.2.3. Cấu trúc giải phẫu
• 1.2.4. Phân bố mạch máu và hệ bạch huyết
• 1.3. Ung thư tuyến tiền liệt
• 1.3.1. Những yếu tố nguy cơ
• 1.3.2. Giải phẫu bệnh học UTTTL
• 1.3.3. Một số tổn thương tiền ung thư
• 1.3.4. Ung thư biểu mô tuyến
• 1.3.5. Phân độ mô học theo Gleason
• 1.3.6. Phân loại giai đoạn UTTTL theo TNM
• 1.3.7. Phân nhóm nguy cơ ung thư TTL
• 1.4. Chẩn đoán Ung thư tuyến tiền liệt
• 1.4.1. Thăm trực tràng có bất thường
• 1.4.2. Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
• 1.4.3. Chất chỉ điểm PCA3
• 1.4.4. Phosphataza axit của tuyến tiền liệt
• 1.4.5. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.4.6. Hiểu biết mới trong chẩn đoán UTTTL qua dấu ấn sinh học kháng nguyên sớm ung thư tuyến tiền liệt
• 1.5. Sinh thiết tuyến tiền liệt
• 1.5.1. Lịch sử STTTL dưới hướng dẫn của SATT trên thế giới
• 1.5.2. Các phương pháp sinh thiết TTL
• 1.6. Các phương pháp điều trị ung thư TTL
• 1.6.1. Giám sát tích cực và theo dõi chờ đợi
• 1.6.2. Điều trị phẫu thuật tận gốc ung thư TTL
• 1.6.3. Liệu pháp nội tiết và hóa trị
• 1.6.4. Các phương pháp điều trị đặc hiệu khác
• 1.6.5. Các nghiên cứu mới trong điều trị
• 1.7. Nghiên cứu về sinh thiết tuyến tiền liệt tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Đạo đức y học
• 2.2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.5. Xây dựng chỉ định, quy trình kỹ thuật
• 2.2.6. Đánh giá kết quả
• 2.2.7. Phương pháp điều trị UTTTL sau sinh thiết
• 2.2.8. Các bước nghiên cứu
• 2.2.9. Phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các yếu tố chỉ định sinh thiết
• 3.1.1. Thăm trực tràng
• 3.1.2. Giá trị PSA
• 3.1.3. Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng
• 3.1.4. Kết quả chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.1. Tuổi bệnh nhân sinh thiết
• 3.2.2. Lý do vào viện
• 3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng
• 3.3. Kết quả cận lâm sàng
• 3.3.1. Kết quả xét nghiệm nước tiểu
• 3.3.2. Xét nghiệm đánh giá chức năng thận
• 3.3.3. Siêu âm TTL qua trực tràng
• 3.3.4. Kết quả xét nghiệm PSA
• 3.4. Kết quả sinh thiết TTL
• 3.4.1. Kết quả giải phẫu bệnh
• 3.4.2. Vị trí mẫu sinh thiết phát hiện tế bào UTTTL
• 3.4.3. Số mẫu sinh thiết phát hiện tế bào ung thư /BN
• 3.4.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả sinh thiết
• 3.5. Đánh giá độ ác tính UTTTL theo thang điểm Gleason
• 3.6. Chẩn đoán giai đoạn của nhóm ung thư
• 3.7. Phân nhóm yếu tố nguy cơ BN ung thư tuyến tiền liệt
• 3.8. Tai biến và biến chứng
• 3.8.1. Các tai biến, biến chứng của thủ thuật STTTL
• 3.8.2. Cảm giác đau sau ST
• 3.9. Phương pháp điều trị sau sinh thiết
• 3.9.1. Các phương pháp điều trị với BN sau sinh thiết
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Xây dựng chỉ định và quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu
• 4.1.1. Các yếu tố chỉ định sinh thiết
• 4.1.2. Chụp Cộng hưởng từ tuyến tiền liệt
• 4.1.3. Phương tiện và trang thiết bị sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm
• 4.1.4. Chuẩn bị bệnh nhân
• 4.1.5. Bàn luận về xây dựng chỉ định và quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu
• 4.2. Kết quả sinh thiết
• 4.2.1. Tuổi của bệnh nhân
• 4.2.2. Lý do đến viện
• 4.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng lúc vào viện
• 4.2.4. Kết quả sinh thiết
• 4.2.5. Bàn luận kết quả thăm khám TTL qua trực tràng và mối liên quan với kết quả sinh thiết
• 4.2.6. Bàn luận kết quả qua siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng và mối liên quan với kết quả sinh thiết
• 4.2.7. Bàn luận theo giá trị PSA và mối liên quan đến kết quả sinh thiết
• 4.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư
• 4.4. Độ ác tính và phân nhóm yếu tố nguy cơ
• 4.5. Biến chứng của phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu
• 4.6. Cảm giác đau sau sinh thiết
• 4.7. Phương pháp điều trị cho những bệnh nhân UTTTL
• 4.8. Vai trò của phương pháp sinh thiết TTL 12 mẫu qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

I. Sinh thiết tuyến tiền liệt Tổng quan và phương pháp

Phần này tập trung vào sinh thiết tuyến tiền liệt (STTTL) nói chung, bao gồm lịch sử, các phương pháp khác nhau, và vai trò của nó trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL). STTTL là thủ thuật quyết định trong chẩn đoán xác định UTTTL. Tuy nhiên, hiệu quả của STTTL phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật và phương pháp. Nghiên cứu này tập trung vào phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt qua siêu âm trực tràng (SATT), một phương pháp được sử dụng rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam. Sinh thiết hướng dẫn siêu âm đã thay đổi đáng kể cách tiếp cận chẩn đoán UTTTL, cho phép xác định chính xác vị trí tổn thương cần sinh thiết. Việc phát triển các kỹ thuật sinh thiết đa mẫu (ví dụ: 6 mẫu, 10 mẫu, 12 mẫu) nhằm tăng độ chính xác trong chẩn đoán, giảm thiểu tỷ lệ bỏ sót ung thư. Sinh thiết 6 mẫu theo Hodge và cộng sự (1989) từng là phương pháp chuẩn, nhưng các nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ bỏ sót cao (đến 35%). Sinh thiết 10 mẫu và sinh thiết 12 mẫu được cho là cải thiện đáng kể độ chính xác, đạt tới 96%. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phương pháp sinh thiết 12 mẫu.

1.1 Lịch sử và phát triển sinh thiết tuyến tiền liệt

Sinh thiết tuyến tiền liệt đã trải qua quá trình phát triển đáng kể. Phương pháp ban đầu thường xâm lấn, độ chính xác thấp. Sự ra đời của siêu âm trực tràng (SATT) tạo bước ngoặt lớn. SATT giúp định vị chính xác các vùng nghi ngờ trên tuyến tiền liệt, hướng dẫn quá trình sinh thiết, tăng độ chính xác và giảm xâm lấn. Sinh thiết 6 mẫu theo Hodge và cộng sự (1989) được xem là phương pháp chuẩn trong nhiều năm. Tuy nhiên, giới hạn của phương pháp này đã được phát hiện, dẫn đến sự ra đời của các phương pháp sinh thiết đa mẫu như sinh thiết 10 mẫu và sinh thiết 12 mẫu. Những phương pháp này đã được chứng minh là có hiệu quả cao hơn trong việc phát hiện UTTTL, đặc biệt là các trường hợp ung thư ở vùng ngoại vi tuyến tiền liệt. Sinh thiết 12 mẫu được xem là một trong những tiến bộ đáng kể nhất trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết tuyến tiền liệt.

1.2 Các phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt

Hiện nay, có nhiều phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt, mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng. Sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm (SATT) là phương pháp phổ biến nhất. Phương pháp này ít xâm lấn, dễ thực hiện, nhưng độ chính xác phụ thuộc vào kỹ thuật của người thực hiện và chất lượng hình ảnh siêu âm. Sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường đáy chậu là phương pháp xâm lấn hơn, nhưng cho phép lấy được nhiều mẫu sinh thiết hơn, đặc biệt hữu ích trong trường hợp nghi ngờ UTTTL rộng. Ngoài ra, còn có các phương pháp khác như sinh thiết bằng robot, hay sinh thiết bằng kỹ thuật MRI fusion, cho phép độ chính xác rất cao, tuy nhiên chi phí cao và không phổ biến. Sự lựa chọn phương pháp sinh thiết phụ thuộc vào nhiều yếu tố như trang thiết bị, kinh nghiệm của bác sĩ, tình trạng bệnh nhân, và khả năng tài chính.

II. Siêu âm trực tràng tuyến tiền liệt trong chẩn đoán ung thư

Phần này tập trung vào vai trò của siêu âm trực tràng tuyến tiền liệt (SATT) trong chẩn đoán UTTTL. SATT là kỹ thuật hình ảnh quan trọng trong việc đánh giá cấu trúc tuyến tiền liệt, phát hiện các bất thường về hình thái, kích thước và cấu trúc mô. SATT cung cấp hình ảnh thời gian thực, giúp hướng dẫn chính xác quá trình sinh thiết tuyến tiền liệt. Những bất thường về hình thái trên SATT như các vùng hypoechoic, không đồng nhất, hoặc các vùng vôi hóa bất thường có thể là dấu hiệu của UTTTL. Tuy nhiên, SATT không phải là phương pháp chẩn đoán xác định UTTTL. SATT kết hợp với các xét nghiệm khác như PSA, thăm khám trực tràng, và các xét nghiệm hình ảnh khác (ví dụ: MRI) để đưa ra chẩn đoán toàn diện hơn. Sự kết hợp SATT và sinh thiết giúp tăng đáng kể hiệu quả trong chẩn đoán sớm UTTTL.

2.1 Vai trò của SATT trong hướng dẫn sinh thiết

Siêu âm trực tràng (SATT) đóng vai trò then chốt trong việc hướng dẫn sinh thiết tuyến tiền liệt. SATT cung cấp hình ảnh thời gian thực của tuyến tiền liệt, cho phép bác sĩ xác định chính xác vị trí cần sinh thiết. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu xâm lấn, tăng hiệu quả lấy mẫu và giảm nguy cơ biến chứng. Việc sử dụng SATT kết hợp với sinh thiết đa mẫu đã được chứng minh là làm tăng đáng kể khả năng phát hiện ung thư tuyến tiền liệt. Độ phân giải hình ảnh của SATT cũng ảnh hưởng đến độ chính xác của sinh thiết. Các máy siêu âm hiện đại với công nghệ tiên tiến cho phép hình ảnh rõ nét hơn, hỗ trợ bác sĩ trong việc xác định chính xác các vùng cần lấy mẫu sinh thiết.

2.2 Giới hạn của SATT trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Mặc dù siêu âm trực tràng (SATT) là kỹ thuật hữu ích, nó vẫn có những giới hạn. SATT không thể phát hiện tất cả các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt, đặc biệt là các khối u nhỏ hoặc nằm sâu trong tuyến. Hình ảnh trên SATT đôi khi không đặc hiệu, có thể gây khó khăn trong việc phân biệt giữa ung thư tuyến tiền liệt và các bệnh lý khác như quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Do đó, SATT cần được kết hợp với các xét nghiệm khác như PSA, thăm khám trực tràng, và các xét nghiệm hình ảnh khác (ví dụ: MRI) để tăng độ chính xác chẩn đoán. Kinh nghiệm của bác sĩ đọc phim cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá kết quả SATT.

III. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt Vai trò của PSA và các xét nghiệm khác

Phần này thảo luận về vai trò của PSA và các xét nghiệm khác trong chẩn đoán UTTTL. PSA (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt) là một chất chỉ điểm quan trọng nhưng không đặc hiệu cho UTTTL. Nồng độ PSA tăng cao có thể gặp trong nhiều tình trạng, bao gồm cả quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Mật độ PSA (PSAD) và tỷ lệ fPSA/tPSA được sử dụng để cải thiện độ đặc hiệu của PSA trong chẩn đoán UTTTL. Thăm khám trực tràng giúp đánh giá kích thước, hình dạng tuyến tiền liệt, phát hiện các bất thường về kết cấu. Kết hợp PSA, thăm khám trực tràng, SATT, và sinh thiết giúp đưa ra chẩn đoán toàn diện.

3.1 PSA và các chỉ số liên quan

PSA (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt) là một chất chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, PSA không phải là xét nghiệm chẩn đoán xác định, vì nồng độ PSA cao có thể xuất hiện trong nhiều tình trạng khác nhau, bao gồm cả quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Để cải thiện độ đặc hiệu, người ta sử dụng các chỉ số liên quan như mật độ PSA (PSAD), tỷ lệ fPSA/tPSA (PSA tự do/PSA toàn phần). PSAD phản ánh mật độ PSA trong mỗi đơn vị thể tích mô tuyến tiền liệt, tỷ lệ fPSA/tPSA giúp phân biệt giữa ung thư tuyến tiền liệt và quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, các chỉ số này vẫn có những giới hạn và cần được kết hợp với các xét nghiệm khác để đưa ra chẩn đoán chính xác.

3.2 Vai trò của thăm khám trực tràng và các xét nghiệm hình ảnh khác

Thăm khám trực tràng là một phần quan trọng trong việc đánh giá tuyến tiền liệt. Bác sĩ có thể sờ thấy các bất thường về kích thước, hình dạng, và kết cấu tuyến tiền liệt, gợi ý khả năng ung thư tuyến tiền liệt. Siêu âm trực tràng (SATT) cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về cấu trúc tuyến tiền liệt, giúp phát hiện các vùng bất thường về hình thái và cấu trúc mô. Chụp cộng hưởng từ (MRI) là một kỹ thuật hình ảnh tiên tiến hơn, cho phép đánh giá chính xác hơn về kích thước, vị trí, và sự lan rộng của ung thư tuyến tiền liệt. Chụp PET/CT được sử dụng để đánh giá sự di căn của ung thư. Kết hợp các xét nghiệm này giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán toàn diện và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua siêu âm trực tràng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Kết quả cho thấy phương pháp này có độ chính xác cao hơn so với các phương pháp sinh thiết ít mẫu. Việc áp dụng rộng rãi phương pháp này giúp chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt, cải thiện tiên lượng và hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, cần có sự đào tạo bài bản về kỹ thuật SATT và sinh thiết để đảm bảo chất lượng chẩn đoán.

4.1 Ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn siêu âm trực tràng có giá trị thực tiễn cao trong chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt. Phương pháp này giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán so với các phương pháp sinh thiết ít mẫu hơn. Việc phát hiện sớm ung thư cho phép điều trị kịp thời, tăng tỷ lệ sống sót và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Ứng dụng rộng rãi phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng đòi hỏi đầu tư trang thiết bị hiện đại, cũng như đào tạo nhân lực có chuyên môn cao. Đồng thời cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các chuyên khoa liên quan như tiết niệu, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh.

4.2 Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật sinh thiết 12 mẫu, nghiên cứu các chỉ số sinh học mới để cải thiện độ chính xác chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Áp dụng các công nghệ tiên tiến như sinh thiết sử dụng MRI fusion hoặc sinh thiết robot có thể nâng cao hiệu quả chẩn đoán, giảm thiểu xâm lấn. Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng và các phương pháp điều trị mới là cần thiết để cải thiện khả năng điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Phát triển các mô hình dự đoán nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt dựa trên dữ liệu đa nguồn như PSA, SATT, MRI và các yếu tố lâm sàng cũng là hướng nghiên cứu quan trọng.