Nghiên cứu ứng dụng sinh thiết tuyến tiền liệt qua siêu âm trực tràng để chẩn đoán ung thư

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua siêu âm trực tràng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt.

• Tác giả: Vũ Trung Kiên
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Trường Thành
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Thận – Tiết Niệu
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Sinh Thiết Tuyến Tiền Liệt Qua Siêu Âm Trực Tràng Trong Chẩn Đoán Ung Thư
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới và ở Việt Nam
• 1.1.1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới
• 1.1.2. Tình hình UTTTL tại ViệtNam
• 1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt
• 1.2.1. Hình thể ngoài
• 1.2.2. Liên quan tuyến tiền liệt
• 1.2.3. Cấu trúc giải phẫu
• 1.2.4. Phân bố mạch máu và hệ bạch huyết
• 1.3. Ung thư tuyến tiền liệt
• 1.3.1. Những yếu tố nguy cơ
• 1.3.2. Giải phẫu bệnh học UTTTL
• 1.3.3. Một số tổn thương tiền ung thư
• 1.3.4. Ung thư biểu mô tuyến
• 1.3.5. Phân độ mô học theo Gleason
• 1.3.6. Phân loại giai đoạn UTTTL theo TNM
• 1.3.7. Phân nhóm nguy cơ ung thư TTL
• 1.4. Chẩn đoán Ung thư tuyến tiền liệt
• 1.4.1. Thăm trực tràng có bất thường
• 1.4.2. Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
• 1.4.3. Chất chỉ điểm PCA3
• 1.4.4. Phosphataza axit của tuyến tiền liệt
• 1.4.5. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.4.6. Hiểu biết mới trong chẩn đoán UTTTL qua dấu ấn sinh học kháng nguyên sớm ung thư tuyến tiền liệt
• 1.5. Sinh thiết tuyến tiền liệt
• 1.5.1. Lịch sử STTTL dưới hướng dẫn của SATT trên thế giới
• 1.5.2. Các phương pháp sinh thiết TTL
• 1.6. Các phương pháp điều trị ung thư TTL
• 1.6.1. Giám sát tích cực và theo dõi chờ đợi
• 1.6.2. Điều trị phẫu thuật tận gốc ung thư TTL
• 1.6.3. Liệu pháp nội tiết và hóa trị
• 1.6.4. Các phương pháp điều trị đặc hiệu khác
• 1.6.5. Các nghiên cứu mới trong điều trị
• 1.7. Nghiên cứu về sinh thiết tuyến tiền liệt tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Đạo đức y học
• 2.2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.5. Xây dựng chỉ định, quy trình kỹ thuật
• 2.2.6. Đánh giá kết quả
• 2.2.7. Phương pháp điều trị UTTTL sau sinh thiết
• 2.2.8. Các bước nghiên cứu
• 2.2.9. Phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các yếu tố chỉ định sinh thiết
• 3.1.1. Thăm trực tràng
• 3.1.2. Giá trị PSA
• 3.1.3. Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng
• 3.1.4. Kết quả chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.1. Tuổi bệnh nhân sinh thiết
• 3.2.2. Lý do vào viện
• 3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng
• 3.3. Kết quả cận lâm sàng
• 3.3.1. Kết quả xét nghiệm nước tiểu
• 3.3.2. Xét nghiệm đánh giá chức năng thận
• 3.3.3. Siêu âm TTL qua trực tràng
• 3.3.4. Kết quả xét nghiệm PSA
• 3.4. Kết quả sinh thiết TTL
• 3.4.1. Kết quả giải phẫu bệnh
• 3.4.2. Vị trí mẫu sinh thiết phát hiện tế bào UTTTL
• 3.4.3. Số mẫu sinh thiết phát hiện tế bào ung thư /BN
• 3.4.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả sinh thiết
• 3.5. Đánh giá độ ác tính UTTTL theo thang điểm Gleason
• 3.6. Chẩn đoán giai đoạn của nhóm ung thư
• 3.7. Phân nhóm yếu tố nguy cơ BN ung thư tuyến tiền liệt
• 3.8. Tai biến và biến chứng
• 3.8.1. Các tai biến, biến chứng của thủ thuật STTTL
• 3.8.2. Cảm giác đau sau ST
• 3.9. Phương pháp điều trị sau sinh thiết
• 3.9.1. Các phương pháp điều trị với BN sau sinh thiết
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Xây dựng chỉ định và quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu
• 4.1.1. Các yếu tố chỉ định sinh thiết
• 4.1.2. Chụp Cộng hưởng từ tuyến tiền liệt
• 4.1.3. Phương tiện và trang thiết bị sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm
• 4.1.4. Chuẩn bị bệnh nhân
• 4.1.5. Bàn luận về xây dựng chỉ định và quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu
• 4.2. Kết quả sinh thiết
• 4.2.1. Tuổi của bệnh nhân
• 4.2.2. Lý do đến viện
• 4.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng lúc vào viện
• 4.2.4. Kết quả sinh thiết
• 4.2.5. Bàn luận kết quả thăm khám TTL qua trực tràng và mối liên quan với kết quả sinh thiết
• 4.2.6. Bàn luận kết quả qua siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng và mối liên quan với kết quả sinh thiết
• 4.2.7. Bàn luận theo giá trị PSA và mối liên quan đến kết quả sinh thiết
• 4.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư
• 4.4. Độ ác tính và phân nhóm yếu tố nguy cơ
• 4.5. Biến chứng của phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu
• 4.6. Cảm giác đau sau sinh thiết
• 4.7. Phương pháp điều trị cho những bệnh nhân UTTTL
• 4.8. Vai trò của phương pháp sinh thiết TTL 12 mẫu qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Sinh thiết tuyến tiền liệt Tổng quan và phương pháp

Phần này tập trung vào sinh thiết tuyến tiền liệt (STTTL) nói chung, bao gồm lịch sử, các phương pháp khác nhau, và vai trò của nó trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL). STTTL là thủ thuật quyết định trong chẩn đoán xác định UTTTL. Tuy nhiên, hiệu quả của STTTL phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật và phương pháp. Nghiên cứu này tập trung vào phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt qua siêu âm trực tràng (SATT), một phương pháp được sử dụng rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam. Sinh thiết hướng dẫn siêu âm đã thay đổi đáng kể cách tiếp cận chẩn đoán UTTTL, cho phép xác định chính xác vị trí tổn thương cần sinh thiết. Việc phát triển các kỹ thuật sinh thiết đa mẫu (ví dụ: 6 mẫu, 10 mẫu, 12 mẫu) nhằm tăng độ chính xác trong chẩn đoán, giảm thiểu tỷ lệ bỏ sót ung thư. Sinh thiết 6 mẫu theo Hodge và cộng sự (1989) từng là phương pháp chuẩn, nhưng các nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ bỏ sót cao (đến 35%). Sinh thiết 10 mẫu và sinh thiết 12 mẫu được cho là cải thiện đáng kể độ chính xác, đạt tới 96%. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phương pháp sinh thiết 12 mẫu.

1.1 Lịch sử và phát triển sinh thiết tuyến tiền liệt

Sinh thiết tuyến tiền liệt đã trải qua quá trình phát triển đáng kể. Phương pháp ban đầu thường xâm lấn, độ chính xác thấp. Sự ra đời của siêu âm trực tràng (SATT) tạo bước ngoặt lớn. SATT giúp định vị chính xác các vùng nghi ngờ trên tuyến tiền liệt, hướng dẫn quá trình sinh thiết, tăng độ chính xác và giảm xâm lấn. Sinh thiết 6 mẫu theo Hodge và cộng sự (1989) được xem là phương pháp chuẩn trong nhiều năm. Tuy nhiên, giới hạn của phương pháp này đã được phát hiện, dẫn đến sự ra đời của các phương pháp sinh thiết đa mẫu như sinh thiết 10 mẫu và sinh thiết 12 mẫu. Những phương pháp này đã được chứng minh là có hiệu quả cao hơn trong việc phát hiện UTTTL, đặc biệt là các trường hợp ung thư ở vùng ngoại vi tuyến tiền liệt. Sinh thiết 12 mẫu được xem là một trong những tiến bộ đáng kể nhất trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết tuyến tiền liệt.

1.2 Các phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt

Hiện nay, có nhiều phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt, mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng. Sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm (SATT) là phương pháp phổ biến nhất. Phương pháp này ít xâm lấn, dễ thực hiện, nhưng độ chính xác phụ thuộc vào kỹ thuật của người thực hiện và chất lượng hình ảnh siêu âm. Sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường đáy chậu là phương pháp xâm lấn hơn, nhưng cho phép lấy được nhiều mẫu sinh thiết hơn, đặc biệt hữu ích trong trường hợp nghi ngờ UTTTL rộng. Ngoài ra, còn có các phương pháp khác như sinh thiết bằng robot, hay sinh thiết bằng kỹ thuật MRI fusion, cho phép độ chính xác rất cao, tuy nhiên chi phí cao và không phổ biến. Sự lựa chọn phương pháp sinh thiết phụ thuộc vào nhiều yếu tố như trang thiết bị, kinh nghiệm của bác sĩ, tình trạng bệnh nhân, và khả năng tài chính.

II. Siêu âm trực tràng tuyến tiền liệt trong chẩn đoán ung thư

Phần này tập trung vào vai trò của siêu âm trực tràng tuyến tiền liệt (SATT) trong chẩn đoán UTTTL. SATT là kỹ thuật hình ảnh quan trọng trong việc đánh giá cấu trúc tuyến tiền liệt, phát hiện các bất thường về hình thái, kích thước và cấu trúc mô. SATT cung cấp hình ảnh thời gian thực, giúp hướng dẫn chính xác quá trình sinh thiết tuyến tiền liệt. Những bất thường về hình thái trên SATT như các vùng hypoechoic, không đồng nhất, hoặc các vùng vôi hóa bất thường có thể là dấu hiệu của UTTTL. Tuy nhiên, SATT không phải là phương pháp chẩn đoán xác định UTTTL. SATT kết hợp với các xét nghiệm khác như PSA, thăm khám trực tràng, và các xét nghiệm hình ảnh khác (ví dụ: MRI) để đưa ra chẩn đoán toàn diện hơn. Sự kết hợp SATT và sinh thiết giúp tăng đáng kể hiệu quả trong chẩn đoán sớm UTTTL.

2.1 Vai trò của SATT trong hướng dẫn sinh thiết

Siêu âm trực tràng (SATT) đóng vai trò then chốt trong việc hướng dẫn sinh thiết tuyến tiền liệt. SATT cung cấp hình ảnh thời gian thực của tuyến tiền liệt, cho phép bác sĩ xác định chính xác vị trí cần sinh thiết. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu xâm lấn, tăng hiệu quả lấy mẫu và giảm nguy cơ biến chứng. Việc sử dụng SATT kết hợp với sinh thiết đa mẫu đã được chứng minh là làm tăng đáng kể khả năng phát hiện ung thư tuyến tiền liệt. Độ phân giải hình ảnh của SATT cũng ảnh hưởng đến độ chính xác của sinh thiết. Các máy siêu âm hiện đại với công nghệ tiên tiến cho phép hình ảnh rõ nét hơn, hỗ trợ bác sĩ trong việc xác định chính xác các vùng cần lấy mẫu sinh thiết.

2.2 Giới hạn của SATT trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Mặc dù siêu âm trực tràng (SATT) là kỹ thuật hữu ích, nó vẫn có những giới hạn. SATT không thể phát hiện tất cả các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt, đặc biệt là các khối u nhỏ hoặc nằm sâu trong tuyến. Hình ảnh trên SATT đôi khi không đặc hiệu, có thể gây khó khăn trong việc phân biệt giữa ung thư tuyến tiền liệt và các bệnh lý khác như quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Do đó, SATT cần được kết hợp với các xét nghiệm khác như PSA, thăm khám trực tràng, và các xét nghiệm hình ảnh khác (ví dụ: MRI) để tăng độ chính xác chẩn đoán. Kinh nghiệm của bác sĩ đọc phim cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá kết quả SATT.

III. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt Vai trò của PSA và các xét nghiệm khác

Phần này thảo luận về vai trò của PSA và các xét nghiệm khác trong chẩn đoán UTTTL. PSA (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt) là một chất chỉ điểm quan trọng nhưng không đặc hiệu cho UTTTL. Nồng độ PSA tăng cao có thể gặp trong nhiều tình trạng, bao gồm cả quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Mật độ PSA (PSAD) và tỷ lệ fPSA/tPSA được sử dụng để cải thiện độ đặc hiệu của PSA trong chẩn đoán UTTTL. Thăm khám trực tràng giúp đánh giá kích thước, hình dạng tuyến tiền liệt, phát hiện các bất thường về kết cấu. Kết hợp PSA, thăm khám trực tràng, SATT, và sinh thiết giúp đưa ra chẩn đoán toàn diện.

3.1 PSA và các chỉ số liên quan

PSA (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt) là một chất chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, PSA không phải là xét nghiệm chẩn đoán xác định, vì nồng độ PSA cao có thể xuất hiện trong nhiều tình trạng khác nhau, bao gồm cả quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Để cải thiện độ đặc hiệu, người ta sử dụng các chỉ số liên quan như mật độ PSA (PSAD), tỷ lệ fPSA/tPSA (PSA tự do/PSA toàn phần). PSAD phản ánh mật độ PSA trong mỗi đơn vị thể tích mô tuyến tiền liệt, tỷ lệ fPSA/tPSA giúp phân biệt giữa ung thư tuyến tiền liệt và quá sản lành tính tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, các chỉ số này vẫn có những giới hạn và cần được kết hợp với các xét nghiệm khác để đưa ra chẩn đoán chính xác.

3.2 Vai trò của thăm khám trực tràng và các xét nghiệm hình ảnh khác

Thăm khám trực tràng là một phần quan trọng trong việc đánh giá tuyến tiền liệt. Bác sĩ có thể sờ thấy các bất thường về kích thước, hình dạng, và kết cấu tuyến tiền liệt, gợi ý khả năng ung thư tuyến tiền liệt. Siêu âm trực tràng (SATT) cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về cấu trúc tuyến tiền liệt, giúp phát hiện các vùng bất thường về hình thái và cấu trúc mô. Chụp cộng hưởng từ (MRI) là một kỹ thuật hình ảnh tiên tiến hơn, cho phép đánh giá chính xác hơn về kích thước, vị trí, và sự lan rộng của ung thư tuyến tiền liệt. Chụp PET/CT được sử dụng để đánh giá sự di căn của ung thư. Kết hợp các xét nghiệm này giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán toàn diện và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua siêu âm trực tràng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Kết quả cho thấy phương pháp này có độ chính xác cao hơn so với các phương pháp sinh thiết ít mẫu. Việc áp dụng rộng rãi phương pháp này giúp chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt, cải thiện tiên lượng và hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, cần có sự đào tạo bài bản về kỹ thuật SATT và sinh thiết để đảm bảo chất lượng chẩn đoán.

4.1 Ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn siêu âm trực tràng có giá trị thực tiễn cao trong chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt. Phương pháp này giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán so với các phương pháp sinh thiết ít mẫu hơn. Việc phát hiện sớm ung thư cho phép điều trị kịp thời, tăng tỷ lệ sống sót và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Ứng dụng rộng rãi phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng đòi hỏi đầu tư trang thiết bị hiện đại, cũng như đào tạo nhân lực có chuyên môn cao. Đồng thời cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các chuyên khoa liên quan như tiết niệu, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh.

4.2 Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật sinh thiết 12 mẫu, nghiên cứu các chỉ số sinh học mới để cải thiện độ chính xác chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Áp dụng các công nghệ tiên tiến như sinh thiết sử dụng MRI fusion hoặc sinh thiết robot có thể nâng cao hiệu quả chẩn đoán, giảm thiểu xâm lấn. Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng và các phương pháp điều trị mới là cần thiết để cải thiện khả năng điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Phát triển các mô hình dự đoán nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt dựa trên dữ liệu đa nguồn như PSA, SATT, MRI và các yếu tố lâm sàng cũng là hướng nghiên cứu quan trọng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới và ở Việt Nam 1. Tình hình ung thư TTL trên thế giới Ung thư TTL (UTTTL) là vấn đề sức khỏe toàn cầu vì tần suất mới mắc và tần suất tử vong cao, chất lượng sống của bệnh nhân (BN) bị giảm sút và gánh nặng chi phí điều trị chăm sóc nhiều. Ung thư TTL là ung thư có tần suất mới mắc đứng hàng thứ 2 và tần suất tử vong đứng hàng thứ 5 tính riêng cho nam giới trên toàn thế giới [1].

Năm 2013, trên thế giới có trên 3 triệu bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt còn sống, trong khi tại Hoa Kỳ có 238. 590 bệnh nhân và 29.720 bệnh nhân đã tử vong. Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư hay gặp nhất ở nam giới tại nước này với tỷ lệ mắc bệnh là 152 trên 100. Tại châu Âu, ung thư TTL là một gánh nặng cho nền kinh tế với chi phí ước tính hàng năm lên đến 8,43 tỷ Euro, đứng hàng thứ 4 trong số các loại ung thư (sau ung thư phổi, vú và đại trực tràng) [16], [17].

Đây là bệnh lý ác tính thường gặp nhất ở nam giới lớn tuổi (>70 tuổi). Ung thư TTL có tần suất mới mắc và tử vong thay đổi tùy theo chủng tộc và khu vực trên thế giới. Tần suất mới mắc hiệu chỉnh theo tuổi tính trên 100000 nam giới cao nhất ở các nước có thu nhập cao, bao gồm Bắc Mỹ (85,6), Caribe (71,1), Australia/New Zealand (104,2), Tây Âu (93,1), và Scandinavia (73,1) và thấp nhất ở châu Á (7,2) và Bắc Phi (8,1). Tần suất tử vong hiệu chỉnh theo tuổi tính trên 100000 nam giới cao nhất ở Caribe (26,3), các nước châu Phi cận Sahara (18,3- 19,3) và Nam Mỹ (16,2); thấp nhất ở châu Á (3,2) [1].

Nhìn chung, khu vực châu Á có tần suất mới mắc và tần suất tử vong do ung thư TTL thấp so với các khu vực khác trên thế giới. Tuy nhiên tần suất mới mắc đang có xu hướng ngày càng tăng. Ngay cả trong các nước châu luan an 4 Á, tần suất mới mắc và tần suất tử vong cũng rất thay đổi. Tần suất mới mắc cao nhất ở các nước có nền kinh tế phát triển và các nước Tây Á như Israel, Thổ Nhĩ Kỳ, Singapore, Nhật Bản, Hàn Quốc,… và thấp hơn ở các nước trong khu vực Đông Nam Á có nền kinh tế đang phát triển [1].

Tuy nhiên, tỷ số giữa tần suất tử vong và tần suất mới mắc hàng năm do ung thư TTL tại các nước này, trong đó có Việt Nam còn cao (59,6%) cho thấy vấn đề phát hiện và điều trị ung thư TTL chưa thực sự hiệu quả [1]. Tình hình UTTTL tại ViệtNam Tại Việt Nam, ung thư TTL có tần suất mới mắc và tần suất tử vong hiệu chỉnh theo tuổi lần lượt là 3,4 và 2,5 tính trên 100000 dân. Bệnh thường gặp đứng hàng thứ 10 trong các ung thư ở cả 2 giới với 1275 TH mới mắc và 872 TH tử vong ước tính hàng năm trên cả nước [18]. Như đã nói ở trên, tỷ số giữa tần suất tử vong và tần suất mới mắc do ung thư TTL tại Việt Nam còn cao (73,5%) so với các nước trong khu vực Đông Nam Á (59,6%), bình quân thế giới (27,6%) và các nước phát triển (18,7%) [16].

Những số liệu trên cho thấy vấn đề phát hiện và điều trị ung thư TTL tại Việt Nam chưa thực sự hiệu quả so với các nước trong khu vực và thế giới. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng năm 2005 trên 633 bệnh nhân đã được phẫu thuật TTL. Kết quả mô bệnh học cho thấy tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt được phát hiện bằng phương pháp sinh thiết là 7,9%. Trong đó chủ yếu gặp là dạng ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao (95,2%) [19].

Nghiên cứu của Đỗ Khánh Hỷ (2003) kết luận giá trị PSA trên lâm sàng không cho phép chẩn đoán xác định ung thư tuyến tiền liệt đặc biệt với PSA có giá trị trong vùng xám (4 - 10ng/ml). Ngoài ra nghiên cứu này cũng chỉ rõ chỉ số PSA không chỉ tăng trong bệnh ung thư tuyến tiền liệt, mà còn tăng trong bệnh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt hay các TTL sau can thiệp … [20]. luan an 5 Trong năm 2012, nhóm tác giả bệnh viện Bình Dân báo cáo kết quả tầm soát ung thư TTL tại bệnh viện Bình Dân. Trong số 1098 nam giới ≥ 50 tuổi tham gia nghiên cứu có 222 trường hợp được sinh thiết, có 33 người ung thư được phát hiện, chiếm tỷ lệ 3% [4].

Tóm lại Việt Nam cũng như các nước Châu Á có tần suất mắc mới UTTTL thấp so với các khu vực khác có tần suất mắc trung bình như Nam Âu, Mỹ Latinh và cao như Úc, Bắc Âu, Bắc Mỹ [18]. Giải phẫu tuyến tiền liệt 1. Hình thể ngoài Tuyến tiền liệt có dạng hình tháp tứ giác, đỉnh ở dưới cụt, đáy ở phía trên có các góc tù. - Mặt trước: Gần phẳng hoặc hơi lồi theo chiều ngang, hướng ra trước và hơi lên trên.

- Mặt sau: Nghiêng mạnh xuống dưới và ra sau, lồi, được chia thành 2 thuỳ bởi rãnh giữa, rõ nhất về phía trên. - Hai mặt bên lồi ra hai hướng. - Một đáy ở trên được chia ra bởi một gờ ngang (mép trước tinh) thành 2 sườn. - Đỉnh ở phía dưới hay là mõm tiền liệt tuyến có lỗ ra của niệu đạo xẻ vào mặt sau.

Tuyến tiền liệt ở người lớn đo được khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy rộng khoảng 35 mm, dày khoảng 25 mm, cân nặng khoảng 20 gram. Tuyến tiền liệt được bao bọc hoàn toàn bởi một bao tiếp hợp mỏng rất giàu sợi cơ trơn và sợi chun chúng tạo nên ở sâu những khoang cách biệt những nhánh tuyến [21]. luan an 6 Hình 1.1: Hình thể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau). Skandalaskis (2004): “ Surgcal Anatomy”, chapter 25.

Liên quan tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt là tuyến cố định chỉ có thể di động hạn chế chiều trước sau bằng cách áp sát nó vào khớp mu và thành bụng bởi lực ép trong trực tràng, phía bên tuyến tiền liệt không thể di động được. Sự cố định này được tạo nên bởi các yếu tố cấu tạo thành hốc tuyến tiền liệt. * Hốc tuyến tiền liệt Hốc tuyến tiền liệt được cấu tạo bởi: - Phía trước: Cân trước tuyến tiền liệt. - Phía sau: Cân Denonvilliers ngăn cách tuyến tiền liệt với trực tràng.

- Phía bên: Cân đáy chậu tạo nên giải cân hai bên bàng quang tiền liệt tuyến, cân này bao phủ cơ nâng hậu môn, tiếp nối trực tiếp với vỏ tuyến tiền liệt ở mặt trước và trước bên. * Liên quan chung Mặt trước Phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo dàn mỏng và tỏa ra ở 2/3 dưới của mặt trước tuyến. Giữa xương mu và mặt trước tuyến tiền liệt có đám rối tĩnh mạch Santorini. Mặt sau Nghiêng, được chia làm 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng, có thể sờ thấy qua thăm khám trực tràng.

Mặt sau liên quan tới trực tràng qua cân tiền liệt – phúc mạc (cân Denonvillier). luan an 7 Hai mặt bên Lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng. Nền: Được chia làm 2 phần - Phần hướng ra trước: gọi là phần niệu đạo BQ, liên quan chặt chẽ với BQ và có các thớ cơ dọc của BQ tỏa xuống. - Phần sau: là phần sinh dục liên quan với túi tinh.

Đỉnh Hình tròn, mật độ của tuyến chắc đều, ở người già thì cứng hơn, có thể đánh giá được dễ dàng qua thăm trực tràng. Cấu trúc giải phẫu Theo Mc Neal S. Selman (2011) nhu mô TTL được chia làm 5 vùng[22]: - Vùng trước: Cấu trúc xơ cơ không có cấu trúc tuyến. - Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến, có ống phóng tinh đi qua, 8% UTTTL có nguồn gốc từ vùng này, đây là vùng dễ xảy ra quá trình viêm.

- Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thuỳ bên và những tuyến xung quanh niệu đạo. Đây là vùng phát sinh ra u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, cũng sinh ra khoảng 25% ung thư tuyến tiền liệt. - Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến, tạo nên phần sau dưới của tuyến và sinh ra khoảng 67% ung thư biểu mô TTL. - Vùng quanh tuyến niệu đạo.

* Các vùng Phân vùng tuyến tiền liệt được Mc Neal đề xuất lần đầu tiên vào năm 1968. Nó được sử dụng nhiều hơn trong bệnh lý tuyến tiền liệt. luan an 8 Tuyến tiền liệt gồm có 4 vùng riêng biệt Tên Tỷ lệ của tuyến Miêu tả Vùng ngoại vi Chiếm 70% thể Tạo nên phần sau dưới của tuyến tiền Peripheral zone tích tuyến ở liệt và 70-80% ung thư tuyến tiền liệt (PZ) namm giới trẻ sinh ra từ vùng này. Vùng này bao quanh các ống phóng tinh.

Đây là vùng dễ sinh ra quá trình Chiếm khoảng Vùng trung tâm viêm. Khoảng 2,5% - 5% các ca ung 25% thể tích Central zone (CZ) thư tuyến tiền liệt xuất phát từ vùng tuyến này vàcó nhiều khả năng xâm lấn vào túi tinh. Khoảng 10% -20% ung thư tuyến tiền liệt có nguồn gốc ở vùng này. Vùng chuyển tiếp Chiếm 5% thể Vùng chuyển tiếp bao quanh niệu Transition zone tích tuyến ở tuổi đạo và là khu vực phát triển trong (TZ) dậy thì suốt cuộc đời, phát sinh ra bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

Vùng trước Vùng này có cấu trúc xơ cơ không có Anterior fibro- Khoảng 5% cấu trúc tuyến. muscular zone luan an 9 Hình 1.2: Phân vùng tuyến tiền liệt theo Mc Neal 1. Phân bố mạch máu và hệ bạch huyết 1. Động mạch + Động mạch nuôi TTL là các nhánh của động mạch hạ vị: Động mạch BQ sinh dục, động mạch túi tinh và ống dẫn tinh và động mạch BQ-TTL.

+ Động mạch trĩ giữa phân bố máu cho phần đáy BQ, túi tinh và mặt sau tuyến tiền liệt. Tĩnh mạch Tĩnh mạch của TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau mu và tĩnh mạch BQ tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini để đổ về tĩnh mạch chậu. Đặc biệt là đám rối tĩnh mạch trước tạo thành những xoang tĩnh mạch mà trong khi phẫu thuật nếu cắt phải những xoang tĩnh mạch này sẽ gây chảy máu nhiều và rất khó cầm máu. Bạch mạch của TTL Các mao bạch mạch làm thành mạng lưới quanh mỗi nang tuyến rồi tập trung lại đổ về những hạch cạnh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị.

Ung thư tuyến tiền liệt 1. Những yếu tố nguy cơ * Tuổi Ung thư tuyến tiền liệt rất hiếm ở nam giới tuổi dưới 40, nhưng nguy cơ bị ung thư tuyến tiền liệt tăng nhanh sau tuổi 50.