CHƯƠNG 1 TÀI LIỆU I. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1. Theo Hiệp Hội Gan mật Hoa Kỳ Khuyến cáo của Hiệp Hội Gan Mật Hoa Kỳ 2018 (AASLD) về chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chỉ sử dụng các thăm dò hình ảnh để chẩn đoán mà không sử dụng các dấu ấn huyết thanh [14].
Bệnh nhân (BN) thuộc nhóm nguy cơ cao được sàng lọc bằng siêu âm mỗi 6 tháng: - Nốt <1 cm theo dõi sau 3-6 tháng. - Nốt >1 cm, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ. + Nếu tính chất điển hình (LI-RADS 5) chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan. + Nếu tính chất khối u không điển hình hoặc nghi ngờ ác tính (LI- RAD 4 hoặc LI-RADS M) chỉ định sinh thiết gan được đặt ra.
+ Nếu tính chất có khả năng lành tính sàng lọc mỗi 3-6 tháng. Theo Hiệp hội Gan Mật Châu Âu Theo hướng dẫn của Hiệp hội Gan Mật Châu Âu năm 2016 [15]: - BN có các yếu tố nguy cơ ung thư gan được sàng lọc bằng siêu âm mỗi 6 tháng. - Trền nền gan xơ, tổn thương có kích thước > 2cm có tính chất điển hình trên cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ chẩn đoán xác định UTBMTBG. - Tổn thương kích thước từ 1-2 cm, nếu tính chất điển hình trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chẩn đoán xác định UTBMTBG.
- Tổn thương kích thước < 1 cm, khuyến cáo siêu âm sàng lọc mỗi 4 tháng. - Nếu tính chất trên cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ không điển hình, chỉ định sinh thiết được khuyến cáo. Theo Hiệp Hội Gan Mật Châu Á Thái Bình Dương Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng về quản lý UTBMTBG năm 2017 [16]: - Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao sàng lọc bằng siêu âm mỗi 6 tháng. + Nốt với tính chất điển hình trên cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ gan -> chẩn đoán xác định UTBMTBG.
+ Nốt có tính chất không điển hình > 1 cm chỉ định sinh thiết. + Nốt có tính chất không điển hình < 1 cm theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính hoăc cộng hưởng từ mỗi 3-6 tháng. - Hướng dẫn cũng nhấn mạnh vai trò của siêu âm cản âm hoặc cộng hưởng từ với chất đối quang từ khi chụp cộng hưởng từ gan không rõ ràng. - Giá trị ngưỡng cắt (cut-off ) của AFP trong sàng lọc bệnh (kết hợp với siêu âm) là 200 ng/ml.
Kết hợp các dấu ấn khối u khác cho độ nhạy trong chẩn đoán cao hơn. Theo Hiệp Hội Gan Mật Nhật Bản Điểm khác biệt giữa hướng dẫn của Nhật Bản (2010) so với các Hiệp Hội khác là bệnh nhân được chia theo hai nhóm: Nguy cơ rất cao và nguy cơ cao. Nhóm nguy cơ rất cao gồm các bệnh nhân xơ gan do viêm gan virus B hoặc C; các đối tượng này cần được sàng lọc bằng siêu âm và đo các dấu ấn huyết thanh mỗi 3 tháng và chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ mỗi 6-12 tháng. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được siêu âm và xét nghiệm dấu ấn ung thư gan mỗi 6 tháng [17].5 Ứng dụng chẩn đoán xác định UTBMTBG trong thực tiễn lâm sàng ở Việt Nam Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2012 [18] Chẩn đoán UTBMTBG khi có một trong các tiêu chuẩn sau: - Có bằng chứng giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan nguyên phát - Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng hoặc cộng hưởng từ + AFP> 400 ng/ml luan an 5 - Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng hoặc cộng hưởng từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virut viêm gan B hoặc C.
Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết. Hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG [18] Tổn thương trên siêu âm U < 1 cm U 1 – 2 cm U > 2 cm CLVT, MRI => CLVT, MRI => Kiểm tra siêu âm 3 tháng/1 lần - Cả 2 điển - 1 điển hình = (trong 18 tháng) hình = UTBMTBG Sau đó: 6 tháng/1 UTBMTBG - AFP > 400 lần ng/ml = - 1 điển hình + UTBMTBG aFP > 200ng/ml = UTBMTBG - Không điển hình: sinh thiết Hình 1.1 Hướng dẫn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan [18] luan an 6 Hình 1.2 Phân chia giai đoạn và hướng dẫn điều trị UTBMTBG theo Barcelona [14] 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm u máu gan U máu (hemangioma) là bệnh lý lành tính hay gặp nhất với tỉ lệ mắc ước tính khoảng 7% dân số, có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể nhưng hay gặp nhất là ở gan và phân loại u máu nói chung có nhiều quan điểm khác nhau [19]. U máu, khối u lành tính hay gặp nhất của gan, đã được tác giả Frerich mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1861 [20]. U máu gan được chia thành hai loại chính là u máu thể hang (cavernous hemangioma) và u máu thể mao mạch (capillary hemangioma), trong đó hầu hết u máu gan đều là thể hang [20], [21] (trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng nhóm chứng là u máu gan để đánh giá mục tiêu 1).1 Theo tiêu chuẩn chẩn đoán u máu gan trên siêu âm [22], [23] - Đối với u máu gan điển hình chẩn đoán khi có đủ các tiêu chuẩn sau: Khối có kích thước ≤3cm.
Cấu trúc âm (so sánh với nhu mô gan lành xung quanh): tăng âm đồng nhất. Ranh giới rõ so với nhu mô gan xung quanh. Dấu hiệu tăng âm phía sau (so sánh với nhu mô gan kế cận): thường có. - Đối với u máu gan không điển hình khi có một trong các tính chất sau: Kích thước ≥ 4 cm.
Ranh giới không rõ. Cấu trúc âm: giảm âm hoặc đồng âm hoặc âm không đều.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán u máu gan trên cộng hưởng từ [24] Đối với u máu gan trên cộng hưởng từ có các đặc điểm sau: U máu thể mao mạch điển hình kích thước nhỏ ≤ 1 cm. + Không tiêm thuốc đối quang. - Trên ảnh T1, u máu giảm tín hiệu.
- Trên ảnh T2, u máu tăng tín hiệu mạnh và có ranh giới rõ. + Sau tiêm thuốc đối quang. - Thì động mạch: u ngấm thuốc đồng đều hoặc gần đều. - Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: u đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu so với nền gan lành xung quanh.
U máu thể hang: Loại u này cực kì thay đổi về kích thước, ranh giới rõ và bờ có dáng thùy múi, khi kích thước vượt quá 5 cm, chúng được gọi là u máu khổng lồ. + Không tiêm thuốc đối quang. - Trên ảnh T1W và T2W: đặc điểm u máu thể hang này giống u máu thể mao mạch bao gồm giảm tín hiệu đồng dạng trên T1W và tăng mạnh tín hiệu trên T2W. + Sau tiêm thuốc đối quang.
- Thì động mạch: ngấm thuốc rất mạnh dạng nốt hay ngắt đoạn ở ngoại vi. luan an 8 - Thì tĩnh mạch cửa: Các nốt ngấm thuốc ngoại vi này rộng thêm theo thời gian và cường độ tín hiệu bằng hoặc mạnh hơn như trong những hồ máu. - Thì muộn: giảm tín hiệu so với nền gan lành xung quanh. C BIỂU MÔ TẾ BÀO 2.
Phẫu thuạt cắt gan là lựa chọn tối uu cho các truờng hợp UTBMTBG. Khuyến cáo quốc tế cho phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào gan: U gan giai đoạn T1, T2. Tốt nhất với u ≤ 3cm, ≤ 3 khối, các khối u ở cùng một phân thùy gan. U gan ≤ 3cm nhưng gần mạch máu, đường mật, tiên lượng khó RFA thì đều cân nhắc phẫu thuật.
Chưa có xơ gan hoặc child-Pugh A. Không có cổ trướng. Bilirubin bình thường. Chưa có tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Chưa giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày.
Tiểu cầu > 100 G/L Không có các bệnh lý nội khoa nặng. Ghép gan UTBMTBG giai đoạn tiến triển không thể phẫu thuạt là chỉ định chung cho ghép gan vào những năm của thập kỷ 90. Hiẹn nay, các chỉ tiêu đuợc chấp nhạn rọ gan Child C có 1 khối u gan duới 5cm hoạc có tối đa 3 khối u với kích thuớc mỗi khối duới 3cm và không có xâm lấn mạch máu hoạc di can ngoài gan (chỉ tiêu Milan). Một số trung tâm ghép gan trên thế giới áp dụng chỉ tiêu Milan mở rộng: 1 khối u đon đọc luan an 9 đuờng kính duới 6,5cm hoạc ≤ 3 khối u với đuờng kính khối lớn nhất ≤ 4,5cm và đuờng kính khối u tổng cộng ≤ 8cm (chỉ tiêu UCSF - University of California San Francisco criteria).
Với chỉ tiêu chọn lựa nhu vạy, tỷ lẹ sống thêm sau 5 nam đạt 60-75%. Các phương pháp phá hủy khối u tại chỗ bao gồm: tiêm cồn tuyệt đối, đốt sóng cao tần (RFA), nhiệt vi sóng (Microwave). - Chỉ định: + 1 u, không quá 5cm. Không quá 3 u, mỗi u không quá 3cm.
Cân nhắc khi u > 5cm. Khối u dễ tiếp cận. + Điểm toàn trạng (PS) = 0-2. + Không có di căn xa - Chống chỉ đị ; ạ Các tổn thương > 5cm hoặc thâm nhiễm.
UTBMTBG đã xâm lấn thân chung tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan. Các khối u ở bề mặt gan cũng khó thực hiện kỹ thuật do nguy cơ rò từ khối u vào ổ bụng và nguy cơ di căn theo vết kim. vào khối u qua da Nguyên lý: Cồn tuyệt đối (Ethanol 95%) gây mất nước cấp làm nguyên sinh chất tế bào bị đông vón dẫn đến xơ hóa và cồn xâm nhập vào mạch máu gây hoại tử tế bào nội mạc, gây ngưng kết tiểu cầu tạo hiện tượng tắc mạch quanh u gây thiếu máu tổ chức u. Thể tích cồn tiêm vào khối u tính theo công thức: V (ml) = 4/3 * 3,14 * (r + 0,5) 3 (V là thể tích cồn tiêm vào, r là bán kính khối u tính theo cm và thêm 0,5cm để đảm bảo rìa ngoại vi khối u có thể hoại tử hoàn toàn) Một số nghiên cứu về mô bệnh học cho thấy ở UTBMTBG kích thước u nhỏ hơn 3 cm có hoại tử khối hoàn toàn.
Với khối u nhỏ hơn 2 cm, tỷ lệ hoại tử khối gần 100% [25]. Đốt nhiệt sóng cao tần (Radio Frequency Ablation - RFA) Đốt nhiệt sóng cao tần được tác giả Rossi và McGahan áp dụng từ những năm 1990 và đã được chứng minh là phương pháp gây hoại tử tổ chức u mà không ảnh hưởng đến vùng nhu mô gan lành.