MỞ ĐẦU Viêm mũi xoang là bệnh lý thường gặp ở nước ta và trên thế giới. Bệnh làm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống và năng suất lao động, gây tốn kém nhiều thời gian và chi phí điều trị. Theo ESPOS 2020, viêm mũi xoang cấp có tỉ lệ hiện mắc hàng năm từ 6 - 15%; còn viêm mũi xoang mạn ảnh hưởng đến 5 - 12% dân số nói chung [1]. Ở Việt Nam, riêng ở Thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của bệnh viện Nhân Dân Gia Định, tỉ lệ bệnh nhân đến khám tai mũi họng chiếm 10% tổng số bệnh nhân vào viện, trong đó viêm mũi xoang chiếm hơn 1/3 [2].
Viêm mũi xoang do nấm chỉ chiếm 6 - 12% các trường hợp viêm mũi xoang nói chung, nhưng lại có đến sáu thể bệnh với bệnh cảnh rất khác nhau. Trong đó, thể viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính diễn tiến rầm rộ, vi nấm nhanh chóng vượt qua niêm mạc mũi xoang, vào máu và lan tràn khắp cơ thể, tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng; còn các thể viêm mũi xoang do nấm khác thường diễn tiến âm thầm trong một thời gian dài với các triệu chứng không đặc hiệu của bệnh cảnh viêm mũi xoang mạn tính, nên bệnh nhân thường tìm đến thầy thuốc ở giai đoạn muộn. Ngoài ra, hạn chế về kinh nghiệm của người thầy thuốc và những khó khăn về phương tiện hỗ trợ chẩn đoán như nội soi, CT scan… đặc biệt là ở các cơ sở y tế tuyến dưới cũng làm chậm đi thời gian chẩn đoán bệnh, đôi khi viêm mũi xoang do nấm chỉ được chẩn đoán sau khi đã điều trị viêm mũi xoang do các nguyên nhân khác bị thất bại [3,4,5,6,7]. Các số liệu thống kê gần đây cho thấy, tần suất bệnh viêm mũi xoang do nấm có chiều hướng gia tăng đáng kể.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm mũi xoang do nấm của các tác giả trong và ngoài nước. Tuy nhiên, các kết quả báo cáo còn chưa thống nhất, thậm chí còn mâu thuẫn lẫn nhau do các nghiên cứu được thực hiện ở các vùng dịch tễ khác nhau, thời điểm và phương pháp nghiên cứu cũng khác nhau. Hơn nữa, vì có nhiều loại vi nấm gây bệnh viêm mũi xoang, mỗi vi nấm đều có đặc điểm dịch tễ và bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, nên kết quả nghiên cứu ở quốc gia này sẽ không thể áp dụng hoàn toàn chính xác cho quốc gia khác, thậm chí các giữa vùng lãnh thổ trong một quốc gia do. 2 sự khác biệt về đặc điểm địa lý, khí hậu, tập quán sinh hoạt.
Bên cạnh đó, biến đổi khí hậu và hiện tượng di dân cũng làm thay đổi liên tục môi trường sống, thói quen trong sinh hoạt và tỉ lệ lưu hành các bệnh nền của người dân, nên đặc điểm dịch tễ của bệnh viêm mũi xoang do nấm cũng không ngừng biến động. Vì vậy, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm nên được thực hiện thường xuyên, để có những cập nhật mới nhất cho việc chẩn đoán sớm và chính xác bệnh [3,5,6]. Xuất phát từ nhu cầu tìm hiểu về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm, với mong muốn đóng góp một phần nhỏ vào việc chẩn đoán sớm và chính xác bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài ″Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Viêm Mũi Xoang Do Nấm Được Phẫu Thuật Tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Thành Phố Hồ Chí Minh″. - Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm được phẫu thuật tại bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh.
- Mục tiêu chuyên biệt: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm. Khảo sát đặc điểm hình ảnh học và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm: + Hình ảnh nội soi và CT scan. + Giải phẫu bệnh mẫu bệnh phẩm viêm mũi xoang do nấm.
+ Các chỉ số eosinophil trong máu ngoại vi của bệnh nhân. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA 1. Thuật ngữ viêm mũi - viêm xoang - viêm mũi xoang Về nguyên tắc, tùy theo vị trí tổn thương viêm xãy ra ở đâu thì sẽ có thuật ngữ tương ứng để chỉ tình trạng bệnh lý nơi đó: viêm mũi khi viêm chỉ giới hạn ở niêm mạc mũi; viêm xoang khi viêm xãy ra ở niêm mạc lót trong các xoang.
Trên thực tế, chỉ có một số ít trường hợp viêm khu trú ở xoang như viêm xoang hàm do răng, viêm xoang do chấn thương… Còn lại đa số các trường hợp viêm xoang đều có tổn thương niêm mạc mũi và xoang, và là quá trình viêm lan rộng thứ phát từ niêm mạc mũi vào xoang. Do đó, thuật ngữ viêm mũi xoang đã được đề xuất thay thế cho thuật ngữ viêm xoang vì nó chỉ rõ cơ chế bệnh sinh của viêm xoang chủ yếu là từ mũi, do viêm khởi đầu ở niêm mạc mũi gây tắc nghẽn sự thông khí và dẫn lưu, mất khả năng tự làm sạch của xoang đưa đến hậu quả viêm niêm mạc xoang. Tuy nhiên, do thuật ngữ viêm xoang đã được sử dụng qua nhiều thế kỷ, nên đã trở thành quen thuộc, quen dùng trong Nhân dân, trong Y giới, kể cả Tai mũi họng, cho nên trong nhiều tài liệu Y văn đến nay vẫn còn hay dùng thuật ngữ viêm xoang để ám chỉ tình trạng viêm mũi xoang [1,8,9]. Viêm mũi xoang cấp và viêm mũi xoang mạn Viêm mũi xoang là bệnh diễn tiến theo thời gian, do đó trước đây có nhiều cách gọi cho từng giai đoạn của bệnh.
Đến năm 2003, Lund và Kennedy đã đề xuất chia viêm mũi xoang thành 2 loại: cấp tính và mạn tính dựa theo thời gian tồn tại triệu chứng bệnh lý và lấy mốc 8 tuần ở người lớn và 12 tuần ở trẻ em làm ranh giới. Theo Lund và Kennedy, viêm mũi xoang cấp khi thời gian tồn tại của các triệu chứng 8 tuần ở người lớn, hay 12 tuần ở trẻ em; viêm mũi xoang mạn khi thời gian tồn tại của các triệu chứng > 8 tuần ở người lớn, hay > 12 tuần ở trẻ em. Sự phân chia này phù hợp với các chỉ định điều trị nội khoa và phẫu thuật [8,9]. 4 - Dựa theo biểu hiện lâm sàng, viêm mũi xoang mạn được chia thành các dạng: + Mạn tính dai dẳng: điều trị nội khoa không dứt điểm.
+ Mạn tính hồi viêm: mỗi năm có 4 đợt hồi viêm với triệu chứng cấp tính nặng nề, giữa các đợt hồi viêm vẫn tồn tại những triệu chứng tối thiểu, âm ỉ, khó chịu. + Cấp tính tái hồi: có 4 đợt viêm mũi xoang cấp trong năm, điều trị dứt điểm, giữa các đợt hoàn toàn không còn triệu chứng hoặc khó chịu. - Dựa theo bản chất sang thương niêm mạc, viêm mũi xoang mạn chia thành 2 thể: + Viêm mũi xoang mạn đa nhân trung tính (Chronic neutrophilic rhinosinusitis): với sự hiện diện chủ yếu là bạch cầu hạt trung tính (Neutrophil granulocytes) với các interleukin IL-3, IL-6 và IL-8. + Viêm mũi xoang mạn ái toan (Chronic eosinophil rhinosinusitis): với sự xâm nhập nhiều tế bào hạt ái toan (Eosinophil granulocytes) và phóng thích nhiều interleukin IL-5, niêm mạc có xu hướng biến đổi thành polyp [1,8,9].
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Cấu trúc vùng mũi xoang bao gồm hốc mũi và các xoang cạnh mũi. Hốc mũi Hốc mũi nằm trên ổ miệng, dưới nền sọ, phía trong hai ổ mắt, trước họng. Hốc mũi thông ra ngoài qua lỗ mũi trước và mở ra sau vào họng qua lỗ mũi sau. Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai phần khá đối xứng với nhau là hốc mũi bên phải và bên trái.
Mỗi bên hốc mũi gồm có vòm mũi, nền mũi, thành trong và thành ngoài. Trong đó, quan trọng và phức tạp nhất là thành ngoài hốc mũi, còn gọi là vách mũi xoang, là nơi các xoang thông vào hốc mũi qua các lỗ thông tự nhiên (Ostium). Vách mũi xoang có các cấu trúc giải phẫu rất quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang: - Cuốn mũi dưới (Concha nasalis inferior) và ngách mũi dưới (Meatus nasi inferior). Trong ngách mũi dưới có lỗ đổ vào của ống lệ mũi.
Ngách mũi dưới là nơi để thực hiện chọc hút rửa xoang hàm và mở thông xoang hàm ra mũi trong phẫu thuật Caldwel Luc hoặc phẫu thuật Claué. + Bóng khí cuốn giữa (Concha bullosa): bình thường, cấu trúc cuốn giữa chỉ gồm niêm mạc phủ lên lõi xương. Sự phát triển tế bào khí trong lòng cuốn giữa ở các mức độ khác nhau được gọi là concha bullosa. Concha bullosa to có thể làm hẹp ngách mũi giữa, giảm sự thanh lọc của lông chuyển và thông khí của xoang.
+ Ngách mũi giữa là nơi thông ra hốc mũi của các xoang hàm, sàng trước và xoang trán, là nơi rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm xoang cũng như trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Trong ngách mũi giữa có nhiều cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đối với các phẫu thuật viên mũi xoang: * Mảnh nền cuốn giữa (Lamella basalis concha nasalis media). * Tế bào sàng dưới ổ mắt (Cellulae ethmoidalis infraorbitalis). * Ngách trán (Recessus frontalis).
* Phức hợp lỗ - ngách (Complexus ostiomeatus). Ngách mũi trên là nơi thông ra hốc mũi của các xoang sàng sau và xoang bướm. Ở tận cùng phía sau của ngách mũi trên có lỗ bướm khẩu cái, là nơi đi ra của động mạch và dây thần kinh bướm khẩu cái. Từ lưng cuốn mũi giữa trở lên, niêm mạc mũi chứa những tế bào khứu giác [8,10,12,13].
Các xoang cạnh mũi Các xoang cạnh mũi là các hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt bao quanh hốc mũi, có chức năng chính là làm nhẹ khối xương mặt và cộng hưởng âm thanh. Ở người trưởng thành bình thường có 4 cặp xoang cạnh mũi: - Xoang hàm (Sinus maxillaris): lúc mới sinh ra đã có, đến 15 tuổi sẽ đạt được kích thước tối đa. - Xoang trán (Sinus frontalis): được hình thành ở năm thứ ba sau sinh và phát triển hoàn chỉnh lúc 15 - 20 tuổi. - Xoang sàng (Sinus ethmoidalis): xuất hiện sớm sau khi sinh và phát triển hoàn chỉnh lúc 13 - 14 tuổi.
Các xoang cạnh mũi thông trực tiếp và dẫn lưu dịch tiết vào hốc mũi qua lỗ thông tự nhiên của chúng [8,10,15]. Các xoang cạnh mũi thông ra ngách mũi giữa và ngách mũi trên bởi các lỗ hẹp gọi là lỗ thông xoang (Ostium).