Tổng quan nghiên cứu

Chấn thương sọ não nặng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên thế giới, với tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh cao. Tăng áp lực nội sọ (ICP) và thiếu máu não là hai diễn tiến quan trọng sau chấn thương sọ não nặng, ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng và hiệu quả điều trị. Việc theo dõi liên tục áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não (CPP) là cần thiết để kịp thời phát hiện và xử trí các biến chứng nguy hiểm. Theo ước tính, áp lực nội sọ bình thường dao động từ 5 – 15 mmHg ở người lớn, tăng áp lực nội sọ được định nghĩa khi ICP > 15 mmHg và cần điều trị khi ICP vượt ngưỡng 20 – 25 mmHg. Tuy nhiên, phương pháp đo ICP hiện nay chủ yếu là xâm lấn, đòi hỏi trang thiết bị chuyên biệt và có nguy cơ biến chứng.

Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) là kỹ thuật không xâm lấn, có thể đánh giá lưu lượng máu não thông qua vận tốc dòng máu động mạch não giữa, chiếm 70 – 80% lưu lượng máu của động mạch cảnh cùng bên, phản ánh chính xác tình trạng tưới máu não. TCD có ưu điểm là chi phí thấp, thực hiện nhanh, có thể lặp lại nhiều lần tại giường bệnh, giúp theo dõi huyết động não và phản ứng mạch máu trong quá trình hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Tuy nhiên, tại Việt Nam, TCD chưa được ứng dụng rộng rãi trong hồi sức cấp cứu chấn thương sọ não.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong đánh giá áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, thông qua khảo sát các thông số vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập của động mạch não giữa hai bên, đồng thời so sánh với kết quả đo áp lực nội sọ trực tiếp trong nhu mô não. Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Gây mê Hồi sức ngoại, Bệnh viện Nhân dân 115, TP. Hồ Chí Minh, trong giai đoạn từ tháng 5/2015 đến tháng 11/2017, với cỡ mẫu 43 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc phát triển phương pháp theo dõi không xâm lấn, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Định luật Monroe-Kellie: Thể tích hộp sọ là hằng số, bao gồm nhu mô não (85%), dịch não tủy (10%) và máu não (5%). Sự gia tăng thể tích một thành phần sẽ làm giảm thể tích các thành phần còn lại, dẫn đến tăng áp lực nội sọ.

  • Cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não: Phản xạ mạch máu não duy trì lưu lượng máu não ổn định khi áp lực tưới máu não thay đổi trong khoảng 60 – 160 mmHg. Mất cơ chế này dẫn đến thiếu máu não và tổn thương não thứ phát.

  • Mô hình siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD): Sử dụng sóng siêu âm tần số thấp (1 – 2 MHz) xuyên qua các cửa sổ xương sọ mỏng để đo vận tốc dòng máu trong các động mạch não lớn, đặc biệt là động mạch não giữa. Các thông số chính gồm vận tốc đỉnh tâm thu (FVs), vận tốc cuối tâm trương (FVd), vận tốc trung bình (FVm), chỉ số mạch đập (PI) và chỉ số kháng trở (RI).

  • Mối quan hệ giữa chỉ số mạch đập (PI), vận tốc dòng máu và áp lực nội sọ (ICP), áp lực tưới máu não (CPP): PI tăng khi ICP tăng và CPP giảm, vận tốc dòng máu giảm khi lưu lượng máu não giảm. Công thức ước lượng áp lực tưới máu não không xâm lấn dựa trên các thông số TCD được áp dụng như:
    [ eCPP = MAP \times \frac{FVd}{FVm} + 14 ] và
    [ eCPP = 89,646 - 8,258 \times PI ]

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang tiền cứu.

  • Đối tượng nghiên cứu: 43 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (Glasgow ≤ 8 hoặc có dấu hiệu phù não sau an thần), tuổi trên 16, không có chỉ định phẫu thuật mở sọ khi nhập viện, không có vết thương nhiễm trùng vùng trán hoặc chảy dịch não tủy, không kèm chấn thương nặng cơ quan khác.

  • Nguồn dữ liệu: Dữ liệu thu thập tại Khoa Gây mê Hồi sức ngoại, Bệnh viện Nhân dân 115, TP. Hồ Chí Minh, từ tháng 5/2015 đến tháng 11/2017.

  • Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn thuận tiện theo tiêu chuẩn chọn mẫu, loại trừ bệnh nhân không có cửa sổ xương thái dương hoặc không tìm thấy động mạch não giữa.

  • Cỡ mẫu: Tối thiểu 42 bệnh nhân, dựa trên tỉ lệ biến đổi vận tốc dòng máu và hệ số tương quan giữa các thông số siêu âm với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não.

  • Phương pháp thu thập dữ liệu:

    • Đo áp lực nội sọ trực tiếp bằng đầu dò trong nhu mô não Codman.
    • Siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa hai bên, đo các thông số FVs, FVd, FVm, PI.
    • Theo dõi huyết áp động mạch trung bình (MAP), áp lực tưới máu não (CPP), các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng liên quan.

  • Phương pháp phân tích:

    • Phân tích mô tả đặc điểm mẫu bằng tần số, tỷ lệ, trung bình, trung vị.
    • So sánh các nhóm bằng kiểm định Chi bình phương, t-test, Mann-Whitney.
    • Phân tích tương quan Pearson hoặc Spearman giữa các biến số định lượng.
    • Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo của chỉ số mạch đập trong chẩn đoán tăng ICP.
    • Sử dụng phần mềm STATA 14, mức ý nghĩa p < 0,05.

  • Timeline nghiên cứu:

    • Thời gian thu thập dữ liệu: 30 tháng (5/2015 – 11/2017).
    • Theo dõi bệnh nhân trong tối đa 14 ngày hoặc đến khi rút đầu dò ICP.
    • Siêu âm Doppler thực hiện 1-2 lần/ngày.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

    • 43 bệnh nhân, trong đó 81,4% là nam giới.
    • Nhóm tuổi < 35 chiếm 74,4%, nhóm 35 – 60 tuổi chiếm 20,9%, nhóm > 60 tuổi chiếm 4,7%.

  2. Tần suất và mức độ biến đổi các thông số siêu âm Doppler:

    • Trong 1312 lượt siêu âm động mạch não giữa, có khoảng 77% bệnh nhân có biến đổi vận tốc dòng máu so với giá trị bình thường.
    • Vận tốc dòng máu trung bình (FVm) ở nhóm bệnh nhân có kết cục xấu thấp hơn đáng kể (36 cm/s) so với nhóm có kết cục tốt (44 cm/s), p < 0,003.
    • Chỉ số mạch đập (PI) tăng cao hơn ở nhóm kết cục xấu (1,56) so với nhóm kết cục tốt (1,0), p < 0,0001.

  3. Mối tương quan giữa chỉ số mạch đập và áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não:

    • Hệ số tương quan giữa PI và ICP là r = 0,78 (p < 0,0001), thể hiện mối liên hệ chặt chẽ giữa tăng PI và tăng áp lực nội sọ.
    • Tương quan nghịch giữa PI và CPP với r = -0,48, cho thấy PI tăng khi áp lực tưới máu não giảm.
    • Áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler (eCPP) có mối tương quan mạnh với CPP đo trực tiếp (r = 0,92, p < 0,001).

  4. Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler trong chẩn đoán tăng áp lực nội sọ:

    • Chỉ số mạch đập PI ≥ 1,4 có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 92% trong dự báo ICP > 20 mmHg.
    • Vận tốc dòng máu cuối tâm trương (FVd) < 25 cm/s cũng là dấu hiệu cảnh báo tăng ICP với độ nhạy cao.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu quốc tế trước đây, khẳng định vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong theo dõi và đánh giá tình trạng áp lực nội sọ và tưới máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Mối tương quan chặt chẽ giữa chỉ số mạch đập và áp lực nội sọ cho thấy TCD có thể là công cụ hỗ trợ hiệu quả trong các trường hợp không thể hoặc chưa thể đặt đầu dò đo ICP xâm lấn.

Việc phát hiện sớm giảm vận tốc dòng máu và tăng PI giúp kịp thời can thiệp điều trị, giảm thiểu tổn thương não thứ phát do thiếu máu não. So sánh vận tốc dòng máu giữa hai bán cầu giúp phát hiện co thắt mạch máu não, một biến chứng thường gặp và nguy hiểm sau chấn thương sọ não.

Tuy nhiên, TCD không thể thay thế hoàn toàn phương pháp đo ICP xâm lấn do phụ thuộc vào kỹ thuật và có tỷ lệ không tìm được cửa sổ xương thái dương (khoảng 5 – 20%). Dữ liệu cũng cho thấy sai số trong ước lượng áp lực tưới máu não ở trẻ em cao hơn so với người lớn, cần thận trọng khi áp dụng.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố vận tốc dòng máu trung bình và chỉ số mạch đập theo nhóm kết cục, bảng tương quan giữa PI, ICP và CPP, cũng như biểu đồ ROC đánh giá độ nhạy đặc hiệu của PI trong chẩn đoán tăng ICP.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Áp dụng siêu âm Doppler xuyên sọ như phương pháp theo dõi bổ trợ không xâm lấn cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, đặc biệt trong các trường hợp chưa thể đặt đầu dò đo áp lực nội sọ hoặc chống chỉ định xâm lấn. Thời gian thực hiện: ngay khi nhập viện và theo dõi liên tục trong 14 ngày.

  2. Đào tạo chuyên sâu cho nhân viên y tế, đặc biệt là bác sĩ cấp cứu và hồi sức về kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ để nâng cao độ chính xác và hiệu quả sử dụng phương pháp này trong thực hành lâm sàng. Thời gian: trong vòng 6 tháng đầu sau nghiên cứu.

  3. Phát triển quy trình phối hợp giữa đo áp lực nội sọ xâm lấn và siêu âm Doppler xuyên sọ nhằm tối ưu hóa theo dõi và điều trị bệnh nhân, giảm thiểu biến chứng và nâng cao tiên lượng. Thời gian: xây dựng và áp dụng trong 12 tháng tiếp theo.

  4. Khuyến khích nghiên cứu mở rộng với cỡ mẫu lớn hơn và đa trung tâm để đánh giá hiệu quả và độ tin cậy của siêu âm Doppler xuyên sọ trong các nhóm bệnh nhân khác nhau, bao gồm trẻ em và bệnh nhân có tổn thương sọ não phức tạp. Thời gian: 2 – 3 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ chuyên ngành hồi sức cấp cứu và thần kinh: Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và dữ liệu thực tiễn giúp cải thiện kỹ thuật theo dõi và điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

  2. Nhân viên y tế thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ: Tài liệu chi tiết về kỹ thuật, thông số siêu âm và ý nghĩa lâm sàng giúp nâng cao năng lực chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân.

  3. Nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa chuyên ngành thần kinh và hồi sức: Cung cấp kiến thức nền tảng và phương pháp nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực chấn thương sọ não và siêu âm Doppler.

  4. Quản lý bệnh viện và nhà hoạch định chính sách y tế: Tham khảo để xây dựng các chương trình đào tạo, đầu tư trang thiết bị và phát triển quy trình chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não hiệu quả.

Câu hỏi thường gặp

  1. Siêu âm Doppler xuyên sọ có thể thay thế hoàn toàn đo áp lực nội sọ không?
    Không, siêu âm Doppler xuyên sọ là phương pháp hỗ trợ không xâm lấn, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá tăng áp lực nội sọ nhưng không thể thay thế hoàn toàn đo ICP xâm lấn do phụ thuộc kỹ thuật và hạn chế về cửa sổ xương.

  2. Các thông số siêu âm Doppler nào quan trọng nhất trong đánh giá áp lực nội sọ?
    Chỉ số mạch đập (PI) và vận tốc dòng máu cuối tâm trương (FVd) là hai thông số nhạy cảm nhất, PI tăng và FVd giảm thường liên quan đến tăng áp lực nội sọ và giảm áp lực tưới máu não.

  3. Tại sao cần so sánh vận tốc dòng máu giữa hai bán cầu não?
    So sánh giúp phát hiện sự khác biệt lưu lượng máu não, từ đó nhận biết co thắt mạch máu não hoặc sung huyết não, giúp định hướng điều trị chính xác hơn.

  4. Có những hạn chế nào khi sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ?
    Hạn chế gồm tỷ lệ không tìm được cửa sổ xương thái dương (5 – 20%), kết quả phụ thuộc vào kỹ thuật người thực hiện, và không cung cấp hình ảnh chi tiết tổn thương não.

  5. Siêu âm Doppler xuyên sọ có thể áp dụng cho trẻ em chấn thương sọ não không?
    Có thể áp dụng nhưng cần thận trọng do sai số trong ước lượng áp lực tưới máu não cao hơn so với người lớn, cần nghiên cứu thêm để xác định giá trị lâm sàng chính xác.

Kết luận

  • Siêu âm Doppler xuyên sọ là phương pháp không xâm lấn, có giá trị cao trong đánh giá áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
  • Chỉ số mạch đập (PI) và vận tốc dòng máu cuối tâm trương (FVd) có mối tương quan chặt chẽ với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não đo trực tiếp.
  • Phương pháp này giúp theo dõi liên tục, kịp thời phát hiện biến đổi huyết động não, hỗ trợ điều trị và tiên lượng bệnh nhân.
  • Cần đào tạo chuyên sâu và phát triển quy trình phối hợp giữa siêu âm Doppler và đo ICP xâm lấn để nâng cao hiệu quả chăm sóc.
  • Nghiên cứu mở rộng với cỡ mẫu lớn và đa trung tâm là bước tiếp theo nhằm khẳng định và ứng dụng rộng rãi phương pháp trong thực tế lâm sàng.

Hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế nên xem xét tích hợp siêu âm Doppler xuyên sọ vào quy trình theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, đồng thời đầu tư đào tạo và trang thiết bị phù hợp để nâng cao chất lượng điều trị.