Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu 1. Khái niệm về thai chết lưu Hiện nay khái niệm về thai chết lưu (TCL) chưa được thống nhất giữa các nước. Tại Hoa Kỳ, quy định TCL là thai chết trong tử cung trước hoặc trong quá trình sinh nở.
Sự sẩy thai là quá trình thai chết sau khi người phụ nữ mang thai được 20 tuần trở xuống, còn TCL là thai chết sau khi người phụ nữ mang thai từ 20 tuần trở lên [40]. Một số nước còn thêm quy định về trọng lượng của thai, chẳng hạn tại Australia và New Zealand: TCL là thai chết trong tử cung trước hoặc trong quá trình sinh nở từ tuổi thai 20 tuần trở lên hoặc trọng lượng ≥ 400g [37]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO): TCL là những trường hợp thai chết trong tử cung trong quá trình thai nghén trước khi sổ thai ra ngoài tử cung với tuổi thai từ 28 tuần trở lên [77]. Ở Việt Nam, theo quy định của Bộ Y tế: Thai chết trong tử cung là tất cả các trường hợp thai chết và lưu lại trong buồng tử cung của người mẹ, có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào khi chưa cso chuyển dạ [3].
Sơ lược về sự thụ tinh, làm tổ và các giai đoạn phát triển của phôi thai trong buồng tử cung - Sự thụ tinh: Hiện tượng thụ tinh thường diễn ra 1/3 ngoài của vòi tử cung [19]. Noãn và tinh trùng chứa số nhiễm sắc thể đơn bội (23 nhiễm sắc thể). Khi thụ tinh đầu tinh trùng xâm nhập vào noãn tạo thành hợp tử (Bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội: 46 nhiễm sắc thể) trứng di chuyển vào tử cung mất khoảng 4 - 6 ngày, trên đường di chuyển trứng tiếp tục phân bào nguyên nhiễm. - Sự làm tổ: Sau khi đến buồng tử cung trứng còn tự do khoảng 48 giờ nữa trước khi cố định vào bề dầy niêm mạc tử cung.
Trong thời kỳ này phôi 4 dâu tiếp tục hoạt động phân bào, lớn lên về thể tích, cuối cùng cố định vào nội mạc tử cung khi ở giai đoạn phôi nang. - Các giai đoạn phát triển phôi thai học: + Giai đoạn tiền phôi: gồm có giai đoạn hợp tử và giai đoạn phân bào. Giai đoạn hợp tử: Tồn tại thời gian rất ngắn, sau khi tinh trùng xâm nhập vào noãn tạo thành bộ nhiễm sắc thể hoàn chỉnh, giai đoạn này có hiện tượng hợp tử chết sớm thường do trứng hoặc bất thường tinh trùng gây nên. Giai đoạn phân bào: Hợp tử phân bào nguyên nhiễm thành 2 - 4 - 8 tế bào.
tạo thành "phôi bào" hay phôi dâu. + Giai đoạn phôi: Bắt đầu từ tuần thứ 3 đến cuối tuần thứ 8. Đây là giai đoạn tạo mầm cơ quan. Những tác nhân bất lợi tác động giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về hình thái + Giai đoạn thai: Bắt đầu từ tuần thứ 9 - 40.
Đây là giai đoạn các cơ quan hoàn thiện chức năng. Những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thường dẫn đến thai chết trong tử cung [19]. Tỉ lệ thai chết lưu hiện nay 1. Tỉ lệ thai chết lưu trên thế giới Theo WHO, trong năm 2015 có khoảng 2,6 triệu trường hợp TCL trên toàn thế giới, với hơn 7178 trường hợp TCL/01 ngày.
Phần lớn các trường hợp TCL xuất hiện ở các nước đang phát triển với 98,0% xuất hiện ở các nước thu nhập thấp và trung bình [77]. Trong báo cáo tổng quan của Say Lale và cộng sự (cs) (2006) thấy tỉ lệ TCL thông qua tổng hợp các nghiên cứu là 0,84%. Tỉ lệ này ở các nước phát triển là 0,5%, các nước kém phát triển là 1,17%. Tỉ lệ này cao nhất ở khu vực Tây châu Phi với 3,19%, thấp ở khu vực Đông Nam Châu Á với 0,36% và Tây Âu với 0,4% [68].
Nghiên cứu của Lawn Joy E. (2010) thì có khoảng 3 - 4 triệu TCL được sinh hàng năm với 98,0% ở các nước đang phát triển. Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ này là 1/200 ở phụ nữ da trắng và 1/87 ở phụ nữ da đen. Tỉ lệ TCL cao hơn 10 lần so với chứng đột tử ở trẻ sơ sinh và 5 lần tử vong trẻ em có liên quan đến dị tật bẩm sinh [52].
Nghiên cứu tại Victoria, Australia từ 2000 - 2011 có 685.869 trường hợp sinh một con với 2.229 trường hợp TCL, với tỉ lệ TCL là 3,4/1. Nghiên cứu trên tại Quebec, Canada cho tỉ lệ TCL là 6,8/1.000 trẻ ở người Inuit và 5,7/1.000 trẻ ở người First Nations, cao hơn người non-Abriginal là 3,6/1. Nghiên cứu tại Brazil cho tỉ lệ TCL là 14,82/1000 trẻ đẻ, nhưng có sự khác biệt lớn giữa các vùng miền trên toàn quốc. Tỉ lệ này ở miền Bắc là 21,44/1000 trẻ; vùng Đông Bắc là 25,85/1000 trẻ.
Trong khi đó, ở vùng Đông Nam là 8,34/1000 trẻ đẻ và vùng phía Nam là 9,27/1000 trẻ [39]. Nghiên cứu tại khu vực miền Bắc Tazania trên 47.681 bà mẹ sinh một con tại Trung tâm đăng ký sinh Kilimanjaro Christian Medical Centre từ 2000 - 2014 cho tỉ lệ TCL là 3,5% [43]. Nghiên cứu ở Bệnh viện Đại học Jimma, Ethiopia cho tỉ lệ TCL là 8,0% [72]. Nghiên cứu tại một bệnh viện tuyến tỉnh ở Nepal cho tỉ lệ TCL là 136/tổng số 4476 phụ nữ vào viện [60].
Nghiên cứu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cho tỉ lệ TCL chung là 22,1/1.000 trẻ, dao động từ 7,9/1.000 trẻ đẻ ở Argentina đến 32,1/1.000 trẻ đẻ lại Pakistan [65]. Tỉ lệ thai chết lưu ở Việt Nam Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu thống kê tỉ lệ TCL tại các bệnh viện/địa điểm khác nhau. Tỉ lệ TCL cũng khác nhau tùy theo từng nghiên cứu. Theo các số liệu thống kê trước đây thì tỉ lệ TCL ở Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh vào khoảng 4,4% (giai đoạn 1990 - 1991) [2].
Nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương (2011) về TCL tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình trong 5 năm (2006 - 2011) cho tỉ lệ TCL là 375 trường 6 hợp/39.388 tổng số đẻ, chiếm 0,95% [9]. Nghiên cứu của Trương Quang Đạt và cs (2014) thấy tỉ lệ TCL tại huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định là 0,52%/tổng số thai và 1,29%/tổng số mẹ [7]. Nghiên cứu của Lê Thị Thúy (2015) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho tỉ lệ TCL năm 2013 và 2014/tổng số đẻ là 361/41.418 tổng số đẻ, chiếm 0,87% [21]. Sự chênh lệch tỉ lệ TCL giữa các tác giả nước ngoài và trong nước là do những quy định về tiêu chuẩn TCL của các nước không thống nhất.
Ngoài ra, tỉ lệ này còn bị chi phối bởi những nguyên nhân khác như: trình độ dân trí, chế độ dinh dưỡng, chủng tộc, địa dư, khoa học kỹ thuật. Nguyên nhân và các yếu tố liên quan tới thai chết lưu Có nhiều nguyên nhân gây TCL và cũng có nhiều trường hợp TCL không tìm thấy nguyên nhân. Một số nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ gây TCL, tuy nhiên một số nghiên cứu lại chứng minh không phải, đây thực sự là một vấn đề còn có nhiều tranh cãi [66]. Thực tế, sự phát triển của bào thai liên quan đến tất cả các yếu tố từ cơ sở vật chất, di truyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sức khoẻ người mẹ.
Những bất thường trên, đều có thể dẫn đến thai chết trong tử cung. Các nguyên nhân gây TCL được chia làm 3 nhóm: nguyên nhân từ phía mẹ, nguyên nhân từ phía thai và nguyên nhân từ phía phần phụ của thai [16]. Nguyên nhân và các yếu tố liên quan từ phía mẹ - Bệnh nhân bị các bệnh mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, tăng huyết áp, đái tháo đường [62]… dẫn đến thai thiếu máu, thiếu oxy, nhiễm độc và gây toan chuyển hóa. Nghiên cứu của Hu I.
và cộng sự (2012) thấy nếu mẹ bị thiếu máu, bệnh tim, bệnh phổi và đái tháo đường thì sẽ làm tăng nguy cơ TCL lên lần lượt là 2,15; 1,98; 2,29 và 1,50, có ý nghĩa thống kê, so với nhóm bà mẹ không bị bệnh [59]. - Bệnh nhân bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đường, thiểu năng hay cường năng thượng thận, loạn dưỡng xương. Đái 7 tháo đường gây biến chứng mạch máu thận dẫn đến tiền sản giật. Nếu mẹ bị hội chứng cường giáp thì có nguy cơ bị TCL cao hơn 2,2 - 3,0 lần so với nhóm mẹ không bị hội chứng này [32] - Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng có thể gây TCL.
Tỉ lệ TCL cao khi tiền sản giật, sản giật, rau bong non; tỉ lệ càng cao nếu nếu tiền sản giật càng nặng và không được điều trị hoặc điều trị không đúng. Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai nhi suy dinh dưỡng và bị chết [16]. - Bệnh nhân bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng sốt rét, sốt rét ác tính, thai bị chết gần như 100%. - Nhiễm khuẩn giang mai, virus (viêm gan, quai bị, cúm, sởi, rubella) trong các trường hợp này thai có thể bị chết vì tác động trực tiếp của nguyên nhân lên các giai đoạn phát triển của thai và bánh rau.
Mỗi khi người mẹ bị sốt vì bất kỳ nguyên nhân gì cũng dễ bị TCL, do khả năng thải nhiệt của thai rất kém, hệ thống điều nhiệt của thai chưa hoạt động. - Mẹ bị ngộ độc cấp hay mạn tính. Mẹ dùng một số thuốc có thể làm cho thai bị chết nhất là một số thuốc chữa ung thư khi mới có thai. Mẹ bị chiếu tia xạ vì lý do điều trị bệnh hay vì vô tình [16].
- Tử cung: tử cung dị dạng cũng là một nguyên nhân gây TCL, có thể gặp ở tất cả các kiểu dị dạng của tử cung. Tử cung nhi tính, tử cung kém phát triển làm cho thai bị nuôi dưỡng kém, có thể bị chết lưu [32]. - Các yếu tố nguy cơ (thuận lợi gây TCL) về phía bệnh nhân: + Tuổi của bệnh nhân: Nguy cơ TCL có thể thay đổi theo nhóm tuổi, tuổi bà mẹ càng cao thì nguy cơ xuất hiện TCL càng cao, đặc biệt cho những bà mẹ sinh con so [64]. Trong y văn cho biết tỉ lệ TCL tăng dần ở những người mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ TCL ở những bệnh nhân này cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ.
Các tác giả cũng đã giải thích tỉ lệ cao này do dộ tuổi sinh đẻ, hoạt động xã hội, lao động trong nhiều môi trường khác nhau và tiếp xúc, liên hệ nhiều trong xã hội. Điều này chứng tỏ rằng nếu mang thai quá 8 sớm hoặc quá muộn thì tỉ lệ TCL đều cao.