ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ xƣơng đùi (CXĐ) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng bệnh lý do chấn thƣơng thƣờng gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là ở ngƣời cao tuổi (NCT) [44], [49], [47],[75]. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất ở NCT là do tai nạn sinh hoạt [29]. Có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng thể chất NCT có mối liên quan chặt chẽ với các bệnh lý loãng xƣơng [36], [48], [52]. Theo Võ Thành Phụng và cộng sự (CS), gãy CXĐ chiếm 7% trong tổng số các tƣờng hợp gãy xƣơng tứ chi và cột sống.
Theo Lê Anh Thƣ (2006), trên toàn thế giới có khoảng 1,7 triệu ngƣời gãy CXĐ do loãng xƣơng, 31% trong số này thuộc các nƣớc Châu Á. Về xuất độ loãng xƣơng ở độ tuổi từ 50 – 70 tuổi là 19,6% ở nữ và 3,1% ở nam giới, 70 tuổi là 58,8% ở nữ và 19,6% ở nam [17]. Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, nhằm để giảm bớt gánh nặng bệnh tật, ngành chấn thƣơng chỉnh hình (CTCH) đã áp dụng ngày càng nhiều phƣơng pháp điều trị tiên tiến trong bệnh lý gãy CXĐ. Đối với những bệnh nhân NCT không thể phẫu thuật do bệnh lý nội khoa nặng nề thì chấp nhận áp dụng điều trị bảo tồn bằng kỹ thuật bó bột hoặc kéo tạ, tỷ lệ tử vong có thể chiếm 50% trong vòng 6 tháng.
Đối với những bệnh nhân có thể phẫu thuật đƣợc thì mổ kết hợp xƣơng (KHX) (Garden 1 – 2) hay thay khớp háng (Garden 3 – 4). Theo Nguyễn Văn Quang, phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng xuyên đinh qua da điều trị gãy mới CXĐ ở ngƣời trên 65 tuổi với loại gãy di lệch thì tỷ lệ thành công lành xƣơng là 36,9% [11]. Sự đau đớn kéo dài do gãy xƣơng làm cho sức khỏe NCT suy sụp nhanh chóng, làm tăng nặng các bệnh lý nội khoa, đồng thời tăng nguy cơ xảy ra biến chứng do nằm lâu (viêm phổi, HKTMS, loét, hoại tử, nhiễm trùng niệu) [34], [68], [23], [57], [35], từ đó dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong. Bên cạnh đó, nghiên cứu của tác giả Rüdiger Smektala và cộng sự (2008) thực hiện trên 2916 bệnh nhân gãy xƣơng vùng háng (268 bệnh viện) từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 9 năm 2003 cho kết quả có nhiễm trùng đƣờng tiết niệu là biến chứng thƣờng gặp nhất (8%), chảy máu sau.
phẫu thuật cần điều trị (4,2%) và biến chứng tim mạch (3,6%) [63]. Không những thế, nghiên cứu của tác giả E.Flikweert và cộng sự (2018) [31] thực hiện trên 479 bệnh nhân 60 tuổi thay khớp háng tại bệnh viện Đại học Groningen từ 7/2009 đến 6/2013 cho kết quả xảy ra biến chứng sau phẫu thuật gồm: mê sảng (20%), viêm phổi (10%), biến cố tim mạch (5%), loét tì đè (1%) và trật khớp (4%).Vì vậy, thời điểm tiến hành phẫu thuật thay khớp háng bán phần cho bệnh nhân NCT gãy CXĐ di lệch là vô cùng quan trọng. Theo Nguyễn Tƣờng Quang, 18/54 bệnh nhân đƣợc mổ trƣớc một tuần cho kết quả tốt trên 94,74%. Theo nghiên cứu của tác giả Radcliff T.A và cộng sự thực hiện trên 5683 cựu binh nam ≥ 65 tuổi gãy xƣơng vùng háng từ năm 1998 đến 2003.
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật ≥ 4 ngày sau khi nhập viện có nguy cơ tử vong cao hơn (với OR=1,29 KTC 95%, 1,02 – 1,61), nhƣng giảm nguy cơ chuyển sang điều trị nội trú (với OR=0,70; KTC 95%, 0,54 – 0,91) [59]. Qua đó cho thấy việc phẫu thuật sớm cho kết quả tốt hơn, đặc biệt là trƣớc 4 ngày sau khi nhập viện. Các tác giả Lauren A, Siegmeth A.W cũng cho các kết quả nghiên cứu tƣơng tự [45], [66]. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm thay khớp háng bán phần điều trị gãy cổ xƣơng đùi ở ngƣời cao tuổi” nhằm xác định rõ hơn về kết quả phẫu thuật cũng nhƣ khả năng xảy ra biến chứng do nằm lâu.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Kết quả phẫu thuật sớm thay khớp háng bán phần trong điều trị gãy cổ xƣơng đùi di lệch ở ngƣời cao tuổi có an toàn hay không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm thay khớp háng bán phần đƣợc mổ sớm trƣớc 4 ngày và tỷ lệ xảy ra biến chứng do nằm lâu trong điều trị gãy cổ xƣơng đùi di lệch ở ngƣời cao tuổi. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỷ lệ xảy ra các biến chứng chính chu phẫu: ngƣng tim trên bàn mổ, choáng do mất máu, thuyên tắc phổi, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi,. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần đƣợc mổ sớm điều trị gãy cổ xƣơng đùi di lệch ở ngƣời cao tuổi.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số định nghĩa 1. Ngƣời cao tuổi [15], [20] Định nghĩa NCT có sự khác nhau tuỳ theo giai đoạn phát triển của lịch sử xã hội cũng nhƣ của các nền văn hoá. Các nhà quản lý xã hội hiện nay dựa vào định nghĩa NCT để quy định tuổi hƣu và nhƣ vậy tuỳ theo chính sách xã hội mà có những định nghĩa khác nhau về NCT Năm 1980, Liên Hiệp Quốc lấy tuổi 60 làm mốc quy ƣớc để phân định một lứa tuổi cần quan tâm về mặt sức khỏe, tổ chức xã hội, phòng bệnh và chữa bệnh: những ngƣời từ 60 tuổi trở lên là ngƣời cao tuổi Ngƣời cao tuổi (có tuổi) đƣợc định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới là ≥ 65 tuổi.
Trong Y học Lão khoa, cần phân ra: ngƣời cao tuổi từ 60 – 74 tuổi (young old), còn từ 75 – 84 là cao tuổi hơn (old old) và gọi là rất cao tuổi khi ≥ 85 tuổi (very old). Tại Việt Nam, Điều 2 của Luật ngƣời cao tuổi do Quốc Hội thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009 đã nêu rõ: “Ngƣời cao tuổi đƣợc quy định trong luật này là công dân nƣớc Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên”. Luật Ngƣời cao tuổi đã quy định trách nhiệm của các cơ quan tổ chức, gia đình và các cá nhân trong chăm sóc, bảo vệ quyền lợi và lợi ích hợp pháp của ngƣời cao tuổi. Ngƣời trên 60 tuổi sẽ đƣợc chọn để đƣa vào nghiên cứu này vì đa số ngƣời trên 60 tuổi thƣờng xảy ra tình trạng loãng xƣơng và phù hợp với tiêu chuẩn ngƣời của Việt Nam.
Định nghĩa chu phẫu Chu phẫu là toàn bộ diễn biến của một quá trình điều trị phẫu thuật từ lúc bắt đầu cho đến khi bệnh nhân xuất viện. Giải phẫu vùng mông và vùng háng [1], [4], [5] [9] 1. Vùng mông Vùng mông là vùng có nhiều mạch máu và thần kinh quan trọng của chậu hông đi xuống để chi phối cho vùng chi dƣới. Vùng mông chia làm 2 lớp: lớp nông gồm có da và lớp dƣới da, lớp sâu bao gồm cơ và các mạch máu thần kinh.
Lớp nông: Da và tổ chức dƣới da. Trong lớp này, có các thần kinh cảm giác. Các thần kinh bì mông trên thuộc thần kinh thắt lƣng. Các thần kinh bì mông giữa thuộc các thần kinh cùng và cụt.
Các thần kinh bì mông dƣới thuộc thần kinh bì đùi sau. Mạc nông: Mạc nông của vùng mông chia làm 2 lá bọc lấy cơ mông lớn. Mạc nông đi xuống dƣới dính vào mạc đùi và đi ra ngoài đính với dải chậu chày và cơ căng mạc đùi. Lớp sâu: gồm cơ và mạch máu - thần kinh.
Cơ ở vùng mông có thể đƣợc chia làm 2 loại: loại cơ chậu - mấu chuyển gồm các cơ căng mạc đùi, cơ mông lớn, cơ mông nhỡ, cơ mông bé và cơ hình lê; loại cơ ụ ngồi - xƣơng mu - mấu chuyển gồm các cơ: cơ bịt trong, sinh đôi, vuông đùi và bịt ngoài. Hai nhóm cơ này chia thành 3 lớp: lớp nông, lớp giữa và lớp sâu. Lóp nông gồm có: Cơ mông lớn và cơ căng mạc đùi, ngoài ra còn có dải chậu chày là một dải mô sợi nằm giữa cơ mông lớn và cơ căng mạc đùi. Lớp giữa gồm có: Cơ mông nhỡ và cơ hình lê.
Trong cùng là lớp sâu gồm: Cơ mông bé, cơ bịt trong, cơ sinh đôi trên, cơ vuông đùi và cơ bịt ngoài. Mạch máu và thần kinh vùng đùi đƣợc chia làm 2 bó, gồm bó trên cơ hình lê và bó dƣới cơ hình lê. Bó mạch thần kinh trên cơ hình lê gồm có động mạch và thần kinh mông trên. Mạch và thần kinh dƣới cơ hình lê: đƣợc xếp thành 3 lớp Lớp nông: có thần kinh bì đùi sau Lớp giữa: có thần kinh ngồi, bó mạch thần kinh mông dƣới, bó mạch thần kinh thẹn.
Thần kinh ngồi là thần kinh lớn nhất của cơ thể, nhiệm vụ chi phối vận động và cảm giác cho phần lớn chi dƣới; gồm 2 thành phần: thần kinh chày (xuất phát từ nhánh trƣớc thần kinh thắt lƣng 4, 5 và cùng 1, 2, 3) và thần kinh mác chung (xuất phát từ nhánh trƣớc thần kinh thắt lƣng 4, 5 và cùng 1, 2). Hai thần kinh này đƣợc bọc trong một bao chung và chỉ tách xa nhau ở vùng khoeo. Thần kinh ngồi có thể tổn thƣơng trong quá trình vén rộng cơ để doa ổ cối hoặc chi quá dài sau khi thay khớp, đây là thần kinh dễ tổn thƣơng nhất trong phẫu thuật thay khớp háng. Lớp sâu: gồm các nhánh vận động cho các cơ ở lớp sâu vùng mông, bao gồm thần kinh cơ vuông đùi, cơ bịt trong, cơ sinh đôi trên và dƣới.
Tất cả đều là các nhánh của đám rối cùng. Vùng khớp háng Khớp háng là khớp chỏm lớn nhất của cơ thể, có nhiều động tác giúp bảo đảm chức năng đi lại, chạy nhảy cũng nhƣ sự truyền lực của cơ thể lên chi trên. Khớp háng là một khớp ở sâu trong cơ thể. Các bệnh lý khớp háng khó phát hiện, thƣờng phải phân biệt với các bệnh lý của cột sống thắt lƣng, vùng khung chậu.
Do đó, chẩn đoán dễ bị bỏ sót nhất là trong các loại chấn thƣơng và các tổn thƣơng không có sự di lệch nhiều, do các tác động bù đắp của cột sống và đặc biệt là của khớp háng bên kia. Cấu trúc khớp háng [32] Nguồn: Frank H. Khớp háng gồm: ổ cối, đầu trên xƣơng đùi, bao khớp, dây chằng, gân và các cơ, mạch máu, thần kinh bao bọc xung quanh. Ỏ cối Ổ cối lõm thành 2/5 hình khối cầu, do một phần của 3 xƣơng hợp thành là xƣơng cánh chậu ở trên, xƣơng mu ở trƣớc và xƣơng ngồi ở sau tạo nên một vết hình chữ Y ở giữa ổ cối.
Sụn khớp của ổ cối có hình móng ngựa, dày nhất ở phía trên do phải chịu lực nặng khi di chuyển (l,75mm - 2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong (0,75mm - 1,25mm).