BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ ĐẠI HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN KIỂU CẮT RỜI Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu Mã số: 62.15 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN TUẤN VINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Ngô Đại Hải MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU . 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . Một số vấn đề căn bản về bệnh lý khúc nối niệu quản - bể thận . Lịch sử phẫu thuật tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận . 18 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh . Tiêu chuẩn loại trừ . Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu . Thiết kế nghiên cứu . Cỡ mẫu nghiên cứu . Phương tiện, trang thiết bị . Cách thức tiến hành . Định nghĩa các biến số nghiên cứu . Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật . Thu thập và xử lý số liệu . 57 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng . Phẫu thuật điều trị . Theo dõi hậu phẫu . Theo dõi xa và đánh giá kết quả phẫu thuật. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh lý khúc nối có và không có mạch máu bất thường . So sánh kết quả điều trị của hai nhóm phương pháp mổ cắt rời + chuyển vị và cắt rời niệu quản + chuyển vị . So sánh kết quả điều trị của hai nhóm có / không có cắt nhỏ bể thận trong phẫu thuật . So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân trẻ em và người lớn . So sánh kết quả điều trị của hai nhóm cấy nước tiểu từ bể thận có / không có nhiễm khuẩn niệu . 89 Chƣơng 4: BÀN LUẬN . Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu . Các phương pháp và kỹ thuật mổ . Phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp khúc nối . Đường vào trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối . Các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật nội soi . Kết quả của phẫu thuật . Thời gian mổ . Kết quả cấy nước tiểu trong mổ . Mạch máu cực dưới bất thường . Vấn đề cắt nhỏ bể thận giãn trong phẫu thuật . Xử trí sỏi thận kết hợp trong bệnh lý hẹp khúc nối . Lượng máu mất trong mổ. Vấn đề đặt JJ trong mổ . Thời gian nằm viện . Tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu . Đánh giá kết quả phẫu thuật . Hướng xử trí khi tạo hình thất bại . Các chỉ định đặc biệt của phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở trẻ em . Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối trên thận móng ngựa . 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Bệnh án thu thập số liệu Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân cs : Cộng sự CT scan : Chụp cắt lớp điện toán NQ-BT : Niệu quản – bể thận MMBT : Mạch máu bất thường NSTPM : Nội soi trong phúc mạc NSSPM : Nội soi sau phúc mạc PTNS : Phẫu thuật nội soi TH : Trường hợp UIV : Niệu ký nội tĩnh mạch UPR : Xạ ký niệu quản - bể thận ngược chiều. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1: Phân bố giới và tuổi .2: Triệu chứng vào viện .3: Kết quả siêu âm trước mổ .4: X quang đường tiết niệu chẩn đoán trước mổ .5: Kết quả UIV trước mổ .6: Kết quả CT scan trước mổ .7: Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ hình .8: Chức năng của thận bệnh lý (split function) trên xạ hình .9: Tần suất thận bệnh lý .10: Phương pháp mổ của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu .11: Thời gian mổ.12: Tỉ lệ mạch máu bất thường cực dưới liên quan khúc nối .13: Tình trạng tràn khí dưới da trong mổ .14: Thuốc giảm đau dùng trong hậu phẫu .15: Biến chứng hậu phẫu .16: Kết quả lâm sàng sau mổ .17: Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng .18: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng .19: Kết quả UIV sau mổ 3 tháng .20: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng .21: Kết quả CT scan sau mổ 3 tháng .22: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên CT scan sau mổ 3 tháng 81 Bảng 3.23: Độ bài xuất của thận bệnh lý .24: Chức năng (split function) của thận bệnh lý .25: Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật .26: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có MMBT .27: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không có MMBT .28: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm phương pháp mổ .29: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm phương pháp mổ .30: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có cắt nhỏ bể thận .31: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không cắt nhỏ bể thận .32: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm BN trẻ em và người lớn .33: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm trẻ em và người lớn .34: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-) và (+) .35: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-) và (+) .36: So sánh thời gian mổ và thời gian nằm viện sau mổ .37: Phương tiện đánh giá kết quả của một số tác giả nước ngoài . 116 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Khám lâm sàng chạm thận (+) .2: Phát hiện bạch cầu trong tổng phân tích nước tiểu .3: Kết quả X quang có sỏi trước mổ .4: Số trocar sử dụng trong mổ .5: Đánh giá đại thể khúc nối trong mổ .6: Cắt nhỏ bể thận trong mổ .7: Lượng máu mất trong mổ .8: Thời gian dẫn lưu ngoài .9: Thời gian nằm viện hậu phẫu .10: Phân độ của thận nước trên UIV trước – sau mổ .11: Kết quả thuốc cản quang xuống niệu quản trên UIV .12: Phân độ của thận nước trên CT scan trước – sau mổ .13: Độ bài xuất của thận bệnh lý trước – sau mổ .14: Chức năng của thận bệnh lý trước – sau mổ .15: Kết quả của phẫu thuật . 84 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu .2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng .3: Cấu trúc của niệu quản .4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận .6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu .7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V của FOLEY .8: Tạo hình khúc nối kiểu DAVIS .9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn .10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn của CULP-DE WEERD .11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng của SCARDINO-PRINCE .12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận của THOMPSON .13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES .14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản .15: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da .16: Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng .17: Ống thông bóng Acucise .18: Cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise.19: Nong khúc nối bằng bong bóng .20: Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc .21: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .22: Vào khoang phúc mạc bằng kim Veress .23: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phúc mạc .24: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời + vạt xoay bể thận tạo ống .25: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .26: Cách bố trí phòng mổ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc . 48 DANH MỤC CÁC ẢNH Trang Ảnh 2.1: Dàn máy nội soi ổ bụng Karl- Storz® .2: Các dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi .3: Bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc .4: Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .5: Bệnh lý khúc nối do nguyên nhân nội tại .6: Mạch máu bất thường ở mặt sau khúc nối .7: Mạch máu bất thường chèn ép mặt trước khúc nối .8: Hẹp khúc nối NQ-BT với bể thận giãn to .9: Thận nước độ 1 trên siêu âm .10: Thận nước độ 2 trên siêu âm .11: Thận nước độ 3 trên siêu âm .12: Thận nước độ 4 trên siêu âm .13: Thận nước độ 1 trên UIV .14: Thận nước độ 2 trên UIV .15: Thận nước độ 3 trên UIV .16: Thận nước độ 4 trên UIV .17: Thận nước độ 1 trên CT .18: Thận nước độ 2 trên CT .19: Thận nước độ 3 trên CT .20: Hình ảnh mạch máu cực dưới thận trên CT angiography .21: Vết sẹo mổ mở tạo hình khúc nối NQ-BT .22: Sẹo mổ nội soi sau phúc mạc (sau 3 tháng và 12 tháng) .23: Đại thể khúc nối bình thường sau phẫu tích .24: Hình ảnh UIV trước và sau mổ .25: Hình ảnh UIV trước và sau mổ, thuốc xuống niệu quản trái .26: Hình ảnh CT scan trước và sau mổ .27: Xạ hình thận trước và sau phẫu thuật tạo hình .28: Hình ảnh thận móng ngựa trên CT scan . 125 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận (NQ-BT) là một trong những bệnh lý thường gặp trong niệu khoa. Khúc nối hẹp làm cho sự lưu thông của nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản bị tắc nghẽn gây ứ nước ở thận. Đa số trường hợp bệnh có nguồn gốc bẩm sinh và thường được phát hiện sớm chu sinh do sự sử dụng rộng rãi siêu âm trong thai kỳ. Tuy nhiên nhiều trường hợp chỉ được phát hiện muộn ở người lớn do đặc điểm của bệnh là hiếm khi khúc nối chít hẹp hoàn toàn, do đó bệnh thường diễn tiến âm ỉ, chức năng thận giảm từ từ, đôi khi thận mất chức năng khi được phát hiện. Ngoài ra bệnh còn do các nguyên nhân mắc phải như sỏi niệu, viêm nhiễm, trào ngược dòng,. Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể thận. Trước đây phẫu thuật mở tạo hình khúc nối là phương pháp điều trị phổ biến nhất.
