Tổng quan luận án

Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận (NQ-BT) là một trong những bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu trên thường gặp trong thực hành niệu khoa. Sự chít hẹp tại vị trí tiếp giáp giữa bể thận và niệu quản cản trở dòng lưu thông nước tiểu tự nhiên xuống bàng quang, dẫn đến tình trạng ứ nước đài bể thận, tăng áp lực nội đài bể thận, thiếu máu cục bộ nhu mô và suy giảm dần chức năng thận bệnh lý. Đa phần các trường hợp có nguồn gốc bẩm sinh, song bệnh cũng có thể xuất phát từ các nguyên nhân mắc phải như sỏi niệu, xơ hóa sau viêm nhiễm hoặc trào ngược bàng quang - niệu quản. Tại Việt Nam, tần suất bệnh nhân được phát hiện và điều trị ngày càng gia tăng cùng với sự phổ cập của chẩn đoán hình ảnh; theo số liệu ghi nhận tại Bệnh viện Bình Dân, số lượng người bệnh điều trị hẹp khúc nối đã tăng từ 120 trường hợp trong giai đoạn 1985–1993 lên 400 trường hợp trong giai đoạn 1995–1999.

Về phương diện điều trị ngoại khoa, phẫu thuật mở tạo hình khúc nối từng là phương pháp kinh điển. Cùng với xu hướng can thiệp ít xâm lấn, các kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng, nội soi thận qua da và phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được nghiên cứu và ứng dụng. Trong các kỹ thuật can thiệp nội soi, phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối theo nguyên lý cắt rời của Anderson-Hynes được ghi nhận đạt hiệu quả tương đương phẫu thuật mở. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) được triển khai tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2003. Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nước ở giai đoạn trước đa phần có quy mô mẫu nhỏ, mới dừng lại ở đánh giá kết quả hậu phẫu gần, hoặc tiếp cận chủ yếu qua đường nội soi trong phúc mạc (NSTPM). Do đó, việc nghiên cứu một cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật mổ và đánh giá kết quả trung hạn - dài hạn của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối kiểu cắt rời là vấn đề thực tiễn cần được giải quyết.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Nghiên cứu ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời trong điều kiện hiện nay của nước ta.
  2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp khúc nối niệu quản - bể thận và được thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối kiểu cắt rời tại Khoa Niệu, Bệnh viện Bình Dân, Thành phố Hồ Chí Minh.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa toàn diện lịch sử phát triển của phẫu thuật tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận từ can thiệp mở truyền thống đến phẫu thuật nội soi hiện đại:

Giai đoạn và Phương pháp Tác giả và Năm Đặc điểm kỹ thuật và Ý nghĩa lịch sử
Phẫu thuật mở kinh điển Trendelenburg (1886) Ca phẫu thuật tạo hình khúc nối đầu tiên trong y văn; bệnh nhân tử vong hậu phẫu do thủng đại tràng.
Kuster (1891) Phẫu thuật tạo hình cắt rời đầu tiên thành công trên bé trai 3 tuổi bằng cách cắt rời niệu quản và cắm lại vào bể thận.
Fenger (1892) Áp dụng nguyên lý tạo hình môn vị Heineke–Mikulicz (cắt dọc may ngang khúc nối), song dễ gây xoắn vặn và hẹp tái phát.
Schwyzer (1923), Foley (1937) Kỹ thuật tạo hình không cắt rời kiểu Y–V dùng vạt bể thận mặt dưới để mở rộng lòng khúc nối và tái tạo dạng phễu.
Davis (1943) Kỹ thuật xẻ dọc đoạn hẹp và đặt ống thông nòng lưu để biểu mô hóa tái tạo quanh ống thông.
Culp - De Weerd (1951), Scardino - Prince Các kỹ thuật dùng vạt xoay xoắn hoặc vạt xoay thẳng từ thành bể thận để mở rộng chỗ hẹp niệu quản.
Anderson - Hynes (1949) Kỹ thuật cắt bỏ trọn vẹn đoạn khúc nối hẹp, cắt bớt bể thận giãn nở và khâu nối niệu quản đã xẻ rộng vào bể thận; trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn.
Michalowski (1970) Kỹ thuật tiếp khẩu đài thận dưới - niệu quản cho các trường hợp mổ lại, bể thận nội xoang hoặc thận xoay bất thường.
Nội soi nội niệu và qua da Ramsay (1984), Badlani (1986) Kỹ thuật cắt xẻ khúc nối nội soi qua da (Endopyelotomy).
Bagley (1985), Clayman (1990), Thomas (1996) Kỹ thuật cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng.
Chandhoke (1993) Cắt xẻ khúc nối bằng ống thông bóng Acucise có dây điện nhiệt.
Phẫu thuật nội soi ổ bụng Schuessler và Kavoussi (1993) Phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối kiểu cắt rời qua đường trong phúc mạc (NSTPM) đầu tiên.
Janetschek và cs (1996) Thực hiện thành công phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối qua đường sau phúc mạc (NSSPM).
Sung và cs (1999) Thử nghiệm phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối có robot hỗ trợ trên thực nghiệm.
Kaouk và cs (2002) Đề xuất kỹ thuật cắt rời kết hợp tạo vạt xoay bể thận cuộn thành ống cho các tổn thương hẹp đoạn dài niệu quản trên.
Hsu và Presti (2003) Triển khai phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc (tiền phúc mạc) tạo hình khúc nối.

Về nguyên nhân sinh bệnh học, luận án điểm lại các công trình nghiên cứu về mạch máu bất thường (MMBT) cực dưới thận: Sampaio khảo sát trên 546 đơn vị thận tử thi ghi nhận 65% có mạch máu bắt chéo mặt trước khúc nối nhưng chỉ 6,8% thực sự gây tắc nghẽn; Vũ Lê Chuyên khảo sát 138 trường hợp hẹp khúc nối ghi nhận 28 ca có động mạch cực dưới bất thường liên quan đến hiện tượng xoay bất toàn của thận; Zeltser phát hiện 19,2% người bình thường có mạch máu bắt chéo qua siêu âm nội lòng niệu quản; Lawler sử dụng CT scan 3 chiều chứng minh vị trí bắt chéo không phải lúc nào cũng trùng với vị trí hẹp; Richstone nghiên cứu mô bệnh học 95 ca ghi nhận 43% trường hợp có mạch máu bắt chéo vẫn có cấu trúc mô học khúc nối bình thường; Stern và cs sử dụng nghiệm pháp Whitaker chứng minh áp lực bể thận giảm từ 25,6 xuống 9,5 cmH2O sau khi phẫu tích chuyển vị mạch máu.

Vị trí của luận án trong hệ thống nghiên cứu: Luận án tập trung đánh giá việc chuẩn hóa chỉ định và quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình kiểu cắt rời Anderson-Hynes, xử lý mạch máu bất thường, cắt nhỏ bể thận giãn, phối hợp lấy sỏi và áp dụng trên các nhóm bệnh lý giải phẫu đặc biệt (trẻ em, thận móng ngựa) trong điều kiện lâm sàng tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - sinh lý bệnh

  • Giải phẫu học hệ thống đài bể thận - niệu quản: Đài thận gồm 7–14 đài nhỏ hợp thành 2–3 đài lớn đổ vào bể thận hình phễu dẹt. Niệu quản dài 25–30 cm chia thành đoạn bụng (12–15 cm) và đoạn chậu (12–15 cm), có 3 vị trí hẹp giải phẫu: khúc nối NQ-BT, chỗ bắt chéo động mạch chậu và đoạn nội thành bàng quang. Cấp máu cho đài bể thận và niệu quản trên xuất phát từ các nhánh động mạch thận (thường chia 5 phân thùy: đỉnh, trên, giữa, dưới, sau; giữa vùng cấp máu trước và sau có đường vô mạch Brodel cách bờ ngoài thận 1 cm). Tỷ lệ người Việt Nam có mạch máu cực trên hoặc cực dưới thận chiếm 37% (theo tư liệu dẫn chứng của Trịnh Văn Minh). Đoạn niệu quản bụng dưới và chậu nhận máu từ động mạch sinh dục, động mạch chậu chung, động mạch bàng quang dưới và động mạch trực tràng giữa.
  • Sinh lý vận chuyển nước tiểu: Dixon, Gosling và Morita chứng minh vùng tiếp nối gai thận - đài thận có các tế bào tạo nhịp phát sinh hoạt động điện học. Nhu động co bóp lan truyền theo nguyên lý Baylis-Starling qua 4 giai đoạn tuần tự: đài thận chứa nước tiểu -> đài thận co bóp tống vào bể thận -> bể thận co bóp -> nhu động niệu quản đẩy nước tiểu xuống bàng quang. Áp lực tăng dần từ bể thận (10 cmH2O) đến niệu quản trên (12 cmH2O), niệu quản giữa (25 cmH2O) và đoạn sát bàng quang (40–50 cmH2O). Nhu động niệu quản có tính tự động độc lập, không chịu ảnh hưởng trực tiếp từ phân bố thần kinh thực vật.
  • Sinh lý bệnh hẹp khúc nối và ứ nước thận: Quá trình thận ứ nước diễn tiến qua 3 giai đoạn:
    1. Thời kỳ chấn thương: Sung huyết, phù nề niêm mạc và xuất huyết vi thể dọc các ống thận.
    2. Thời kỳ phì đại đường xuất tiết: Lớp cơ thành đài bể thận tăng sinh và dày lên nhằm gia tăng áp lực co bóp thắng lực cản.
    3. Thời kỳ mất trương lực, giãn nở đường tiểu và hư hại chủ mô: Đài bể thận mất trương lực, biến dạng tròn và hợp nhất thành túi dịch lớn; áp lực nội bể thận đè ép mạch máu cánh cung làm giảm lưu lượng máu vỏ thận tới 41%, gây thiếu máu cục bộ, teo ống lượn gần, mỏng vỏ thận và xơ hóa chủ mô (cơ chế suy giảm chức năng thứ phát). Nước tiểu trong bể thận giảm dần nồng độ urê, muối, protein và chuyển thành dạng dịch loãng vô cảm.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả kết hợp can thiệp, theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu số liệu bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối kiểu Anderson-Hynes tại Bệnh viện Bình Dân.
  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp khúc nối niệu quản - bể thận có chỉ định phẫu thuật (có triệu chứng lâm sàng đau hông lưng, thận ứ nước tiến triển, suy giảm chức năng bài xuất trên xạ hình, biến chứng sỏi niệu hoặc nhiễm khuẩn niệu).
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Thận ứ nước mất hoàn toàn chức năng có chỉ định cắt thận; các trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc gây mê hồi sức nói chung.
  • Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:
    • Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện, bàn mổ gập góc để kéo giãn tối đa khoảng cách từ bờ sườn 12 đến mào chậu.
    • Tạo khoang sau phúc mạc: Áp dụng kỹ thuật mở nhỏ Hasson bằng đường rạch 2–2,5 cm dưới đầu xương sườn 12, phẫu tích qua các lớp cơ vào khoang sau phúc mạc, dùng ngón tay bóc tách giải phóng phúc mạc ra trước, sau đó đặt bóng tự tạo bơm khoảng 600–800 ml khí để tạo khoang làm việc và giảm nguy cơ rách phúc mạc.
    • Bố trí hệ thống Trocar: Đặt 3 đến 4 trocar (Trocar 1: 10 mm tại đường rạch Hasson đặt ống soi 30 độ; Trocar 2: 5–10 mm tại giao điểm đường nách trước và bờ dưới sườn 12; Trocar 3: 5–10 mm tại góc sống sườn 12 bờ ngoài khối cơ lưng; Trocar 4: 5 mm ở đường nách trước dùng để vén thận khi cần).
    • Kỹ thuật tạo hình: Mở cân Gerota, bộc lộ niệu quản và phẫu tích lên khúc nối; cắt rời hoàn toàn đoạn khúc nối chít hẹp; xẻ rộng bờ ngoài đầu trên niệu quản khoảng 1,5–2 cm; cắt bớt thành bể thận giãn to; khâu nối bể thận - niệu quản bằng chỉ tiêu chậm 4-0 hoặc 5-0; đặt thông JJ 6 Fr xuôi dòng qua ngã nội soi trước khi hoàn tất mũi khâu mặt trước; đặt ống dẫn lưu hố thận qua lỗ trocar.
  • Phương tiện và công cụ thu thập dữ liệu:
    • Dàn máy nội soi phẫu thuật Karl-Storz.
    • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm ổ bụng (sử dụng chỉ số C/P của Vũ Lê Chuyên: C/P = 0,35 ± 0,10 ở hẹp khúc nối so với 1,70 ± 0,67 ở ứ nước do nguyên nhân khác), Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV), Chụp cắt lớp vi tính (CT scan), Xạ ký niệu quản - bể thận ngược chiều (UPR) và Xạ hình thận đồng vị phóng xạ có tiêm Furosemide (đánh giá độ bài xuất và chức năng thận phân chia - split renal function).
    • Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: Đánh giá sớm trong hậu phẫu (thời gian mổ, lượng máu mất, tràn khí dưới da, biến chứng) và đánh giá xa sau 3 tháng (hết triệu chứng lâm sàng, mức độ giảm ứ nước trên siêu âm/UIV/CT scan, sự lưu thông thuốc cản quang và sự cải thiện bài xuất trên xạ hình thận).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày các vấn đề cơ bản về cấu trúc giải phẫu học, sinh lý co bóp vận chuyển nước tiểu đài bể thận - niệu quản và cơ chế bệnh sinh của thận ứ nước. Tác giả phân loại chi tiết các nhóm nguyên nhân gây hẹp khúc nối NQ-BT:

  • Nguyên nhân nội tại: Rối loạn sắp xếp lớp cơ trơn (cơ vòng bị thay thế bởi dải mô xơ hoặc cơ dọc bất thường làm mất sóng nhu động dẫn truyền), suy giảm số lượng tế bào mô kẽ Cajal, biến đổi các yếu tố tăng trưởng (TGF-β, EGF, Nitric Oxide, Neuropeptide Y), lắng đọng dải collagen quá mức thành niệu quản bẩm sinh, van niệu quản niêm mạc và dị tật niệu quản cắm cao vào đáy bể thận.
  • Nguyên nhân ngoại lai: Chèn ép từ mạch máu bất thường cực dưới thận (động mạch phân thùy dưới đi trước hoặc sau khúc nối), dải xơ quanh niệu quản, xơ hóa khoang sau phúc mạc và hạch chèn ép.
  • Nguyên nhân thứ phát: Sỏi niệu, viêm nhiễm đường tiết niệu mạn tính, biến chứng sẹo hẹp sau phẫu thuật sỏi, trào ngược bàng quang - niệu quản và khối u biểu mô đường niệu.

Chương 1 cũng phân tích lịch sử các phương pháp phẫu thuật mở từ cuối thế kỷ 19, các phương pháp cắt xẻ nội niệu qua da và nội soi niệu quản ngược dòng, cùng sự ra đời của phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSTPM, NSSPM và Robot). Phân tích tổng hợp y văn quốc tế ghi nhận tỷ lệ tai biến trong mổ nội soi dao động từ 2–2,3% (cột nhầm mạch máu cực dưới, cắt phạm thông JJ, thủng đại tràng, chảy máu chân trocar) và biến chứng sau mổ từ 12,9–15,8% (chảy máu, nhiễm trùng niệu, rò nước tiểu kéo dài, nang giả niệu, tạo sỏi thứ phát).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày cấu trúc phương pháp luận, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân, phương tiện trang thiết bị và kỹ thuật mổ chuẩn hóa tại Bệnh viện Bình Dân. Luận án mô tả cụ thể từng bước tạo khoang sau phúc mạc bằng kỹ thuật mở nhỏ Hasson kết hợp bóng bơm khí, kỹ thuật đặt các trocar, nguyên tắc phẫu tích bảo tồn mạch máu nuôi niệu quản, phương pháp cắt lọc tạo hình Anderson-Hynes, kỹ thuật đặt ống thông JJ xuôi dòng trong mổ nội soi và tiêu chuẩn rút dẫn lưu.

Chương này cũng thiết lập hệ thống định nghĩa các biến số nghiên cứu, bao gồm biến số lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ, các chỉ số trong mổ (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến mạch máu, tràn khí dưới da), các chỉ số hậu phẫu (thuốc giảm đau sử dụng, ngày rút thông niệu đạo, ngày rút dẫn lưu ngoài, thời gian nằm viện) và các tiêu chí phân độ kết quả xa (Tốt, Khá, Kém) dựa trên sự kết hợp giữa lâm sàng, siêu âm, UIV, CT scan và xạ hình thận sau 3 tháng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả thể hiện các số liệu thu thập và xử lý thống kê qua hệ thống 37 bảng số liệu và 15 biểu đồ:

  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ: Phân bố lứa tuổi, giới tính; triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau âm ỉ vùng hông lưng, một số trường hợp sờ chạm thận to; xét nghiệm nước tiểu ghi nhận tỷ lệ có bạch cầu niệu; hình ảnh học trước mổ xác định mức độ thận ứ nước độ 1 đến độ 4 trên siêu âm, UIV và CT scan; xạ hình thận đánh giá sự tắc nghẽn bài xuất và chức năng thận phân chia trước can thiệp.
  • Đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu gần: Tỷ lệ sử dụng 3 trocar hoặc 4 trocar; đánh giá tổn thương đại thể khúc nối trong mổ; tỷ lệ phát hiện mạch máu bất thường cực dưới bắt chéo (mặt trước và mặt sau); tỷ lệ thực hiện kỹ thuật cắt rời + chuyển vị ra trước/sau mạch máu; tỷ lệ có cắt nhỏ bể thận giãn nở kết hợp; lượng máu mất trong mổ; tỷ lệ tràn khí dưới da nhẹ tự hấp thu; nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau hậu phẫu; thời gian lưu ống dẫn lưu ngoài và thời gian nằm viện sau mổ.
  • Kết quả theo dõi xa (sau 3 tháng):
    • Lâm sàng: Tỷ lệ bệnh nhân hết hoàn toàn triệu chứng đau hông lưng đạt mức cao.
    • Hình ảnh học: Tỷ lệ giảm phân độ thận ứ nước trên siêu âm, UIV và CT scan (ghi nhận sự lưu thông tốt của chất cản quang qua miệng nối xuống niệu quản đoạn dưới).
    • Xạ hình thận: Cải thiện rõ rệt độ bài xuất của thận bệnh lý và bảo tồn hoặc cải thiện chức năng thận phân chia.
  • So sánh kết quả giữa các phân nhóm nghiên cứu:
    • Nhóm có và không có mạch máu bất thường (Bảng 3.26, 3.27): Đánh giá sự khác biệt về thời gian phẫu thuật, mức độ thành công và sự phục hồi lưu thông miệng nối.
    • Nhóm phương pháp mổ cắt rời + chuyển vị và cắt rời niệu quản + chuyển vị (Bảng 3.28, 3.29).
    • Nhóm có và không có cắt nhỏ bể thận giãn (Bảng 3.30, 3.31): Đánh giá ảnh hưởng của việc thu nhỏ thể tích bể thận đến tốc độ dẫn lưu nước tiểu và giảm độ ứ nước sau mổ.
    • Nhóm bệnh nhân trẻ em và người lớn (Bảng 3.32, 3.33): Phân tích tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nội soi sau phúc mạc trên khoang thao tác hẹp ở trẻ em.
    • Nhóm cấy nước tiểu bể thận có và không có nhiễm khuẩn (Bảng 3.34, 3.35): Đánh giá mối liên quan giữa nhiễm khuẩn nước tiểu tại chỗ với biến chứng hậu phẫu và kết quả liền miệng nối.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận đối chiếu các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong và ngoài nước:

  • Đường vào phẫu thuật: Phân tích ưu thế của đường vào sau phúc mạc (NSSPM) so với đường trong phúc mạc (NSTPM). NSSPM cho phép tiếp cận trực tiếp khoang sau phúc mạc, đài bể thận và niệu quản mà không cần hạ đại tràng, hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ bụng (ruột, gan, lách), tránh rò nước tiểu hay tụ dịch vào khoang phúc mạc và rút ngắn thời gian phục hồi lưu thông ruột hậu phẫu.
  • Kỹ thuật mổ và thời gian phẫu thuật: Phân tích đường cong học tập (learning curve) trong kỹ thuật khâu nối nội soi; việc chuẩn hóa vị trí đặt các trocar giúp phẫu thuật viên thao tác thuận lợi, giảm hiện tượng va chạm dụng cụ trong khoang hẹp.
  • Mạch máu bất thường cực dưới: Thảo luận về cơ chế chèn ép và khẳng định sự cần thiết của kỹ thuật cắt rời khúc nối và chuyển vị ra trước hoặc sau bó mạch để giải phóng hoàn toàn sự tắc nghẽn, tránh biến chứng thiếu máu cực dưới nếu cắt bỏ mạch máu.
  • Kỹ thuật cắt nhỏ bể thận và xử trí sỏi phối hợp: Cắt bớt thành bể thận giãn mỏng giúp tái tạo lại phễu dẫn lưu sinh lý, giảm ứ đọng nước tiểu; trường hợp sỏi thận kết hợp được xử trí gắp sỏi hiệu quả qua đường mở bể thận trong cùng một thì mổ.
  • Vấn đề đặt thông JJ và dẫn lưu: Bàn luận về tính ưu việt của việc đặt thông JJ xuôi dòng trong mổ nội soi giúp bảo vệ miệng nối, giảm áp lực bể thận và phòng ngừa rò nước tiểu kéo dài.
  • Chỉ định đặc biệt: Thảo luận về tính khả thi và kỹ thuật thực hiện tạo hình khúc nối sau phúc mạc ở trẻ em và các trường hợp bất thường bẩm sinh phức tạp như thận móng ngựa.
  • Tai biến, biến chứng và hướng xử trí: Phân tích nguyên nhân các trường hợp thất bại và đề xuất hướng xử trí tiếp theo (nội soi cắt xẻ khúc nối ngược dòng, đặt lại thông JJ hoặc phẫu thuật tạo hình lại).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt thực tiễn và kỹ thuật lâm sàng

  1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật nội soi sau phúc mạc: Luận án hoàn thiện quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối NQ-BT kiểu cắt rời Anderson-Hynes phù hợp với điều kiện trang thiết bị và thể trạng người Việt Nam, từ kỹ thuật mở Hasson tạo khoang bằng bóng bơm khí, vị trí đặt 3-4 trocar đến các thao tác cắt lọc, khâu nối miệng nối và đặt JJ xuôi dòng.
  2. Khẳng định tính an toàn và hiệu quả điều trị: Chứng minh phẫu thuật nội soi sau phúc mạc đạt tỷ lệ thành công cao, thời gian nằm viện ngắn, ít mất máu, mức độ đau sau mổ thấp và tỷ lệ biến chứng thấp.
  3. Đánh giá kết quả bằng hệ thống chẩn đoán đa phương tiện: Ứng dụng đầy đủ các phương tiện khách quan (Lâm sàng, Siêu âm đánh giá phân độ và chỉ số C/P, UIV, CT scan và Xạ hình thận có tiêm Furosemide) để theo dõi và lượng hóa sự cải thiện hình thái đài bể thận cũng như chức năng bài xuất của thận bệnh lý sau mổ 3 tháng.
  4. Mở rộng phạm vi chỉ định: Xác lập chỉ định và chứng minh tính khả thi của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối cho các tình huống lâm sàng phức tạp như: có mạch máu cực dưới bắt chéo, kết hợp lấy sỏi bể thận, tạo hình khúc nối ở bệnh nhân trẻ em và bệnh nhân có dị tật thận móng ngựa.

Kiến nghị và đề xuất

  • Đề xuất áp dụng rộng rãi kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối kiểu cắt rời như một phương pháp can thiệp chuẩn tại các khoa Ngoại Tiết niệu có trang bị hệ thống phẫu thuật nội soi.
  • Cần thực hiện đầy đủ các thăm dò hình ảnh học và chức năng thận (CT scan, xạ hình thận) trước và sau mổ để đánh giá chính xác chỉ định cũng như hiệu quả phục hồi của thận.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Luận án được triển khai tại một trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tuyến cuối (Bệnh viện Bình Dân), nơi có đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi niệu, do đó việc triển khai kỹ thuật khâu nối nội soi trong khoang sau phúc mạc hẹp tại các cơ sở tuyến dưới cần thời gian đào tạo và vượt qua đường cong huấn luyện. Thời gian theo dõi đánh giá kết quả tập trung chủ yếu ở mốc 3 tháng hậu phẫu.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng thời gian theo dõi người bệnh sau mổ từ 1 năm đến nhiều năm nhằm đánh giá độ bền vững của miệng nối và tỷ lệ tái phát muộn; nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ qua đường sau phúc mạc khi điều kiện kỹ thuật và trang thiết bị cho phép.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị đối với các đối tượng trong ngành y học:

  • Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và Phẫu thuật viên nội soi: Tham khảo chi tiết các bước kỹ thuật mổ sau phúc mạc, cách bố trí trocar, kỹ thuật phẫu tích bảo tồn mạch máu, kỹ thuật khâu miệng nối trong khoang hẹp, quy trình đặt thông JJ xuôi dòng và kinh nghiệm xử trí các ca có mạch máu bất thường hoặc thận móng ngựa.
  • Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh: Cung cấp nguồn tổng quan toàn diện về giải phẫu, sinh lý vận chuyển nước tiểu, sinh lý bệnh học của thận ứ nước, lịch sử phát triển các kỹ thuật tạo hình khúc nối và phương pháp luận thiết kế nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật niệu khoa.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Thận học: Cung cấp các tiêu chí đối chiếu hình ảnh học (Siêu âm, UIV, CT scan, Xạ hình Furosemide) trong việc chẩn đoán mức độ bế tắc và theo dõi khả năng hồi phục của thận sau can thiệp giải phóng bế tắc.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) tạo hình khúc nối có ưu điểm gì so với đường vào trong phúc mạc (NSTPM)?
Đường vào sau phúc mạc cho phép tiếp cận trực tiếp vào hố thận và niệu quản mà không cần mở mạc Toldt để hạ đại tràng, giảm thiểu nguy cơ tổn thương các cơ quan trong ổ bụng (ruột non, đại tràng, gan, lách), hạn chế nguy cơ dính ruột sau mổ, rút ngắn thời gian hồi phục lưu thông ruột và khu trú được dịch thẩm xuất hoặc nước tiểu rò rỉ (nếu có) trong khoang sau phúc mạc mà không gây viêm phúc mạc.

2. Kỹ thuật tạo hình khúc nối kiểu Anderson-Hynes có những ưu điểm giải phẫu nào khiến nó trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn?
Kỹ thuật Anderson-Hynes cho phép cắt bỏ triệt để đoạn khúc nối bệnh lý (vốn có cấu trúc cơ trơn bất thường hoặc xơ chai), tạo điều kiện cắt bớt phần bể thận giãn mỏng quá mức để tái tạo dạng phễu sinh lý, dễ dàng chuyển vị khúc nối tân tạo ra trước hoặc sau các mạch máu bất thường chèn ép, và cắt bỏ được đoạn niệu quản trên gập góc xơ dính trước khi khâu nối rộng rãi.

3. Mạch máu bất thường cực dưới thận đóng vai trò như thế nào trong cơ chế gây bệnh hẹp khúc nối?
Mạch máu cực dưới (thường là nhánh động mạch phân thùy dưới đi trước hoặc sau khúc nối) có thể là nguyên nhân cơ học trực tiếp chèn ép gây tắc nghẽn, hoặc phối hợp với tình trạng xoay bất toàn của thận. Một số trường hợp mạch máu chèn ép từ ngoài trên một khúc nối có mô học bình thường, trong khi các trường hợp khác có tổn thương xơ hẹp nội tại kết hợp. Khi phẫu thuật, nguyên tắc là cắt rời khúc nối và chuyển vị sang phía đối diện của mạch máu để giải phóng chèn ép mà không được thắt cắt mạch máu nhằm bảo tồn vùng nhu mô thận tương ứng.

4. Những phương tiện cận lâm sàng nào được sử dụng trong luận án để đánh giá kết quả phẫu thuật sau 3 tháng?
Nghiên cứu sử dụng hệ thống đánh giá đa phương tiện gồm: Siêu âm hệ tiết niệu (đánh giá mức độ giảm độ thận ứ nước và kích thước bể thận), Niệu ký nội tĩnh mạch UIV (đánh giá sự lưu thông thuốc cản quang qua miệng nối xuống niệu quản), Chụp cắt lớp vi tính CT scan (đánh giá cấu trúc nhu mô và đài bể thận) và Xạ hình thận có tiêm Furosemide (đo lường độ thanh thải bài xuất và tỷ lệ chức năng thận phân chia split function).

5. Khoang sau phúc mạc được tạo lập như thế nào trong kỹ thuật mổ của luận án?
Khoang sau phúc mạc được tạo bằng kỹ thuật mở nhỏ Hasson qua đường rạch da 2–2,5 cm dưới đầu sườn 12. Phẫu thuật viên tách các lớp cơ, dùng ngón tay bóc tách đẩy phúc mạc ra trước, sau đó đưa bóng tự tạo vào khoang và bơm hơi khoảng 600–800 ml để bóc tách khoang làm việc. Kỹ thuật này giúp quan sát rõ ranh giới giải phẫu và hạn chế tối đa nguy cơ rách phúc mạc hoặc thoát khí gây tràn khí dưới da.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Ngô Đại Hải đã nghiên cứu và đánh giá có hệ thống việc ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận kiểu cắt rời Anderson-Hynes tại Bệnh viện Bình Dân. Công trình đã làm rõ tính ưu việt của đường tiếp cận sau phúc mạc, chuẩn hóa quy trình kỹ thuật mổ, kỹ thuật khâu nối nội soi và xử trí các thương tổn mạch máu bất thường, sỏi thận phối hợp cũng như trên các đối tượng giải phẫu đặc biệt. Các kết quả lâm sàng và cận lâm sàng sau 3 tháng khẳng định đây là phương pháp can thiệp an toàn, ít xâm lấn, đạt hiệu quả phục hồi giải phẫu và chức năng thận cao, cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn tin cậy cho chuyên ngành Ngoại Tiết niệu tại Việt Nam.