ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận (NQ-BT) là một trong những bệnh lý thường gặp trong niệu khoa. Khúc nối hẹp làm cho sự lưu thông của nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản bị tắc nghẽn gây ứ nước ở thận. Đa số trường hợp bệnh có nguồn gốc bẩm sinh và thường được phát hiện sớm chu sinh do sự sử dụng rộng rãi siêu âm trong thai kỳ. Tuy nhiên nhiều trường hợp chỉ được phát hiện muộn ở người lớn do đặc điểm của bệnh là hiếm khi khúc nối chít hẹp hoàn toàn, do đó bệnh thường diễn tiến âm ỉ, chức năng thận giảm từ từ, đôi khi thận mất chức năng khi được phát hiện.
Ngoài ra bệnh còn do các nguyên nhân mắc phải như sỏi niệu, viêm nhiễm, trào ngược dòng,. Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể thận. Trước đây phẫu thuật mở tạo hình khúc nối là phương pháp điều trị phổ biến nhất. Ngày nay với xu hướng điều trị ít xâm hại nhằm làm giảm thời gian nằm viện và giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, các phương pháp tạo hình qua nội soi niệu quản ngược chiều, nội soi thận qua da và nội soi ổ bụng ngày càng được áp dụng rộng rãi.
Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài gần đây cho thấy phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng tạo hình khúc nối có kết quả tương đương với phẫu thuật mở và được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [26], [53], [67], [131]. Trong các kỹ thuật tạo hình khúc nối được sử dụng trong phẫu thuật nội soi, cắt rời kiểu Anderson-Hynes là kỹ thuật được đa số phẫu thuật viên thực hiện, cho kết quả tốt nhất [43], [139]. 2 Ở nước ta hiện nay, nhờ sự phổ biến rộng rãi của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, X quang, cùng với ý thức chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao, tỉ lệ bệnh nhân hẹp khúc nối niệu quản – bể thận được chẩn đoán và điều trị ngày càng tăng. Nếu như theo báo cáo của Vũ Lê Chuyên có 120 trường hợp hẹp khúc nối được nhập viện điều trị trong 8 năm (1985-1993) [5] thì chỉ trong 5 năm (1995 – 1999) đã có 400 trường hợp được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân [7].
Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng từ tháng 8/2002 và từ tháng 12/2003 chúng tôi đã thực hiện một số trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận cho kết quả khả quan [8]. Nhiều cơ sở y tế lớn trong nước cũng đã thực hiện phẫu thuật này, đa số tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc. Tuy nhiên số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở nước ta hiện nay còn hạn chế, và các tác giả cũng chỉ ghi nhận kết quả phẫu thuật trong hậu phẫu gần [8], [17]. Một vài nghiên cứu gần đây có số lượng bệnh nhân tương đối lớn và thời gian theo dõi dài hơn nhưng lại được thực hiện qua nội soi trong phúc mạc [3], [4].
Như vậy hiện nay, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối kiểu cắt rời vào thực tế điều trị bệnh lý khúc nối ở nước ta, cũng như việc đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt ra cho các nhà Niệu khoa. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Nghiên cứu ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời trong điều kiện hiện nay của nước ta.
Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CĂN BẢN VỀ BỆNH LÝ KHÚC NỐI NQ-BT 1. Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản: Đài thận, bể thận và niệu quản là một khối đồng nhất về giải phẫu học cũng như sinh lý học.
Thường mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ các gai thận, hợp lại thành hai hay ba đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bể thận. Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở về hướng các đài thận, rốn phễu nối tiếp với niệu quản, thường khoảng 1cm ở bờ dưới rốn thận. Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận nội xoang) hoặc lộ ra ngoài thận (bể thận ngoại xoang).
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25-30 cm và chia làm hai đoạn: niệu quản bụng và niệu quản đoạn chậu, mỗi đoạn dài khoảng 12-15 cm. Đường kính ngoài khoảng 4-5mm, đường kính trong 2-3mm, có ba chỗ hẹp sinh lý ở khúc nối NQ-BT, ở chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu và ở thành bàng quang.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu. (Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.
Liên quan: Ở phía trước: niệu quản được phúc mạc che phủ. Có động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng bắt chéo qua phía trước. Bên phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và nhánh động mạch của kết tràng phải. Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo kết tràng ngang và trước nữa là động mạch kết tràng trái.
Ở phía sau: với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối. Niệu quản còn bắt chéo ở trên, với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi đi vào trong 6 chậu. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với các động mạch chậu đều cách đường giữa độ 4-5 cm. Động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức góc nhô và cách góc nhô 3,5 cm ở bên phải và 4,5cm ở bên trái.
Muốn tìm niệu quản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch, tức là chỗ cách góc nhô hay đường giữa khoảng 4,5cm. Ở trong: niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên quan với động mạch chủ bụng.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng. (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền: Bài giảng Giải Phẫu Học, Tập II, NXB Y học 1997, tr. Cấu trúc của bể thận-niệu quản: Thành bể thận-niệu quản dầy khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp: - Lớp niêm mạc (tunica mucosa): là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và mô liên kết (lamina propria), liên tục với niêm mạc đài thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới.
- Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp. Lớp trong cơ dọc, lớp giữa cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc. - Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ niệu quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản.3: Cấu trúc của niệu quản. (MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp) (Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology.
Saunders Elsevier 2012, pp. Mạch máu và thần kinh: a. Động mạch: Bể thận-niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu: Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản. (Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology.
Saunders Elsevier 2012, pp.31) [20] - Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quản. Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm nhiều nhánh đi vào xoang thận, thường gặp nhất là 5 nhánh, một nhánh đi ở phía sau trên của bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận. Các nhánh động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng vùng mô thận riêng biệt, gọi là phân thùy thận, và không có thông nối với nhau giữa các nhánh này. Có 5 phân thùy thận là: phân thùy đỉnh, phân thùy trên, phân thùy giữa, phân thùy dưới và phân thùy sau.
9 Thông thường nhánh đầu tiên của động mạch thận là nhánh phân thùy sau, chia nhánh trước khi động mạch thận đi vào rốn thận và đi vào thận ở mặt sau bể thận. Nếu nhánh này đi qua mặt trước của niệu quản thì sẽ chèn ép khúc nối niệu quản - bể thận gây ra tình trạng hẹp khúc nối. Các nhánh của động mạch thận ở phía trước cung cấp máu cho một khu rộng hơn các nhánh ở phía sau. Giữa 2 khu có một vùng vô mạch gọi là đường Brodel, đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về phía sau khoảng 1cm.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell – Walsh Urology.) [20] Ở người Việt Nam, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ động mạch hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45% có động mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải, 4,8% cùng một lúc có cả 2 động mạch cực dưới thận ở 2 bên. Như vậy ở người Việt Nam có 37% có động mạch cực trên hoặc cực dưới thận [14]. 10 - Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi dưỡng phần trên đoạn niệu quản bụng. - Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn niệu quản bụng.
- Nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu. Tĩnh mạch: máu trở về từ bể thận – niệu quản đổ vào các tĩnh mạch tương ứng đi kèm động mạch. Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng và dọc động mạch chậu trong. Thần kinh: các thần kinh đến bể thận – niệu quản từ đám rối thận và đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành bể thận niệu quản.
Sinh lý đài bể thận - niệu quản [1]: Đường tiểu trên có khả năng thúc đẩy dòng nước tiểu từ đài thận tới bọng đái qua bể thận và niệu quản nhờ động lực co bóp. Lực co bóp này cụ thể hóa trên bể thận niệu quản thành làn sóng nhu động tương tự như nhu động của ruột. Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện của những tế bào đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận – đài thận, và Morita cùng cộng sự đã đo được điện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào. Điều đó có thể chứng tỏ có điện năng tạo nhịp từ vùng tiếp nối gai thận đài thận.
