Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và hiệu quả thông tiểu ngắt quãng điều trị bàng quang thần kinh sau phẫu thuật tủy-màng tủy - Trường Đại học Y Hà Nội

• Tác giả: Nguyễn Duy Việt
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Thanh Liêm
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Tiết niệu
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả thông tiểu ngắt quãng sạch điều trị bàng quang thần kinh ở bệnh nhân sau phẫu thuật tủy - màng tủy
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về bàng quang thần kinh sau phẫu thuật tủy màng tủy

Bàng quang thần kinh (BQTK) là rối loạn chức năng bàng quang do tổn thương thần kinh kiểm soát quá trình tiểu tiện. Đây là biến chứng nghiêm trọng gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật tủy - màng tủy, đặc biệt ở trẻ em có dị tật nứt đốt sống (DTĐS) bẩm sinh. Tại Việt Nam, DTĐS là dị tật bẩm sinh phổ biến thuộc nhóm khuyết tật ống thần kinh, gây ra các tổn thương phức tạp cho hệ tiết niệu. Tổn thương tủy sống dẫn đến mất kiểm soát phản xạ tiểu tiện, gây ứ đọng nước tiểu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn và suy giảm chức năng thận dài hạn. Vị trí tổn thương thần kinh quyết định kiểu rối loạn bàng quang: tổn thương trên tủy cùng gây bàng quang tăng hoạt động kèm bất đồng vận cơ bàng quang - cơ thắt niệu đạo, trong khi tổn thương tủy cùng gây bàng quang giảm hoạt động. Cả hai thể đều dẫn đến áp lực bàng quang cao, trào ngược bàng quang - niệu quản và tổn thương sẹo thận. Luận án tiến sĩ của Nguyễn Duy Việt (2021) tại Trường Đại học Y Hà Nội đã hệ thống hóa đặc điểm bệnh lý và đánh giá kết quả điều trị bằng thông tiểu ngắt quãng sạch, cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng cho lâm sàng Việt Nam.

1.1. Cơ chế thần kinh kiểm soát bàng quang bình thường

Quá trình tiểu tiện bình thường được điều phối bởi hệ thần kinh trung ương và ngoại vi. Trung tâm điều hòa tiểu tiện ở cầu não (PMC) nhận tín hiệu từ vùng trán trước (PFC) và chất xám quanh cống não (PAG). Sợi thần kinh phó giao cảm từ tủy cùng S2-S4 kích thích cơ bàng quang co bóp. Sợi giao cảm từ tủy ngực T10-L2 ức chế co bóp bàng quang và co thắt cổ bàng quang. Khi có tổn thương tủy sống, đường dẫn truyền thần kinh bị gián đoạn, dẫn đến mất phối hợp giữa cơ bàng quang và cơ thắt niệu đạo, gây ra các rối loạn tiểu tiện đặc trưng.

1.2. Phân loại bàng quang thần kinh theo vị trí tổn thương

Tổn thương thần kinh vận động trên gây bàng quang tăng hoạt động, đặc trưng bởi co bóp bàng quang tự phát không kiểm soát và bất đồng vận cơ bàng quang - cơ thắt niệu đạo (DSD). Tổn thương thần kinh ngoại vi hoặc tủy cùng gây bàng quang giảm hoạt động, cơ bàng quang mất khả năng co bóp, nước tiểu ứ đọng. Cả hai thể đều tiềm ẩn nguy cơ tổn thương thận nghiêm trọng. Áp lực bàng quang rò (DLPP) vượt quá 40 cmH₂O là ngưỡng cảnh báo nguy hiểm, tăng nguy cơ trào ngược bàng quang - niệu quản và sẹo thận.

II. Đặc điểm bệnh lý bàng quang thần kinh ở bệnh nhân DTĐS bẩm sinh

Dị tật nứt đốt sống bẩm sinh là nguyên nhân hàng đầu gây bàng quang thần kinh ở trẻ em. Khoảng 90% bệnh nhân DTĐS có rối loạn chức năng bàng quang ở các mức độ khác nhau. Tỷ lệ trào ngược bàng quang - niệu quản (BQ-NQ) ở trẻ sơ sinh có DTĐS khoảng 3-5%, có thể tăng lên 60% khi trẻ 5 tuổi nếu không được điều trị phù hợp. Đây là hậu quả trực tiếp của áp lực bàng quang cao và giảm độ co giãn bàng quang. Các thông số niệu động học quan trọng gồm: dung tích bàng quang (DTBQ), áp lực bàng quang (ALBQ), áp lực bàng quang rò (DLPP), và độ co giãn bàng quang (CGBQ). Khi DLPP vượt 40 cmH₂O, nguy cơ tổn thương thận tăng cao rõ rệt. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) tái diễn là biến chứng thường gặp do nước tiểu tồn dư. Viêm thận - bể thận mạn tính dẫn đến giảm chức năng thận, suy thận giai đoạn cuối nếu không can thiệp kịp thời. Xạ hình thận chức năng (DTPA) và xạ hình thận hình thể (DMSA) là công cụ đánh giá tổn thương thận chính xác nhất trong theo dõi bệnh nhân BQTK dài hạn.

2.1. Trào ngược bàng quang niệu quản và hậu quả thận

Trào ngược BQ-NQ là yếu tố liên quan trực tiếp đến viêm thận - bể thận, giãn bể thận - niệu quản và sẹo thận. Khoảng 70% trường hợp trào ngược BQ-NQ ở bệnh nhân BQTK có tổn thương hệ tiết niệu trên. Trào ngược thứ phát xuất hiện do áp lực bàng quang tăng cao và thay đổi giải phẫu phần nối niệu quản - bàng quang. Tổn thương sẹo thận tiến triển âm thầm, suy giảm chức năng thận tích lũy theo thời gian. Phát hiện và điều trị sớm trào ngược BQ-NQ là yếu tố then chốt bảo tồn chức năng thận lâu dài cho bệnh nhân DTĐS.

2.2. Đánh giá niệu động học trong chẩn đoán bàng quang thần kinh

Niệu động học là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng bàng quang thần kinh. Đo áp lực bàng quang cung cấp thông tin về dung tích tối đa, áp lực rò, độ co giãn và hoạt động cơ bàng quang. Kết hợp đo điện cơ cơ thắt giúp phát hiện bất đồng vận DSD. Hội Tiết chủ Quốc tế (ICS) đã chuẩn hóa các thông số niệu động học cho phép so sánh kết quả giữa các trung tâm nghiên cứu. Theo dõi niệu động học định kỳ mỗi 6-12 tháng là cần thiết để điều chỉnh phác đồ điều trị và phòng ngừa tổn thương thận tiến triển.

III. Phương pháp thông tiểu ngắt quãng sạch điều trị bàng quang thần kinh

Thông tiểu ngắt quãng sạch (CIC - Clean Intermittent Catheterization) là phương pháp điều trị nền tảng trong quản lý bàng quang thần kinh. CIC được Lapides giới thiệu năm 1972 và hiện là tiêu chuẩn chăm sóc toàn cầu. Nguyên tắc cốt lõi: dẫn lưu nước tiểu định kỳ 4-6 lần mỗi ngày, duy trì áp lực bàng quang thấp, ngăn ngừa nước tiểu tồn dư quá mức. CIC không yêu cầu vô khuẩn tuyệt đối như thông tiểu lưu, chỉ cần kỹ thuật sạch với ống thông được vệ sinh đúng cách. Điều này làm CIC khả thi tại nhà, tăng tính tự chủ và chất lượng sống cho bệnh nhân. Chỉ định CIC bao gồm: bàng quang thần kinh tăng hoạt động có DSD, bàng quang giảm hoạt động, áp lực DLPP cao, dung tích bàng quang nhỏ sau phẫu thuật tăng dung tích. CIC kết hợp thuốc kháng muscarinic (oxybutynin, solifenacin) là phác đồ ưu tiên cho bàng quang tăng hoạt động. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy CIC giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu, cải thiện áp lực bàng quang và bảo tồn chức năng thận ở bệnh nhân DTĐS sau phẫu thuật.

3.1. Kỹ thuật thực hiện thông tiểu ngắt quãng sạch

CIC được thực hiện bằng ống thông nhỏ, mềm đưa qua niệu đạo vào bàng quang. Kỹ thuật đòi hỏi rửa tay sạch, vệ sinh vùng niệu đạo và bôi trơn ống thông. Ống thông được đưa nhẹ nhàng đến khi nước tiểu chảy ra, giữ nguyên đến khi bàng quang rỗng hoàn toàn. Tần suất thực hiện 4-6 lần mỗi ngày, điều chỉnh theo lượng nước tiểu sản xuất và dung tích bàng quang. Bệnh nhân hoặc người chăm sóc được huấn luyện kỹ thuật trong 2-4 tuần. Ống thông có thể tái sử dụng sau vệ sinh hoặc dùng một lần tùy điều kiện kinh tế.

3.2. Phẫu thuật tăng dung tích bàng quang kết hợp CIC

Khi CIC và thuốc không kiểm soát được áp lực bàng quang, phẫu thuật tăng dung tích bàng quang bằng quai hồi tràng được chỉ định. Đoạn hồi tràng dài 20-25 cm được tách từ góc hồi manh tràng, mở dọc tạo hình chữ U, nối với bàng quang đã mở rộng. Kỹ thuật này tăng dung tích bàng quang, giảm áp lực, ngăn trào ngược BQ-NQ. Sau phẫu thuật, CIC trở thành phương thức tháo nước tiểu chính vĩnh viễn. Tỷ lệ thành công cao với cải thiện đáng kể các thông số niệu động học, giảm tổn thương thận tiến triển và cải thiện chất lượng sống bệnh nhân.

IV. Kết quả điều trị và ứng dụng lâm sàng tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Duy Việt (2021) cung cấp bằng chứng lâm sàng quan trọng về hiệu quả CIC trong điều trị bàng quang thần kinh ở bệnh nhân sau phẫu thuật tủy - màng tủy tại Việt Nam. Kết quả cho thấy CIC thực hiện đúng kỹ thuật cải thiện đáng kể các thông số niệu động học: tăng dung tích bàng quang chức năng, giảm áp lực DLPP xuống dưới 40 cmH₂O ở phần lớn bệnh nhân. Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng giảm rõ rệt sau khi bệnh nhân và gia đình tuân thủ CIC đúng phác đồ. Chức năng thận được bảo tồn ở nhóm bắt đầu CIC sớm sau phẫu thuật. Trào ngược BQ-NQ giảm cấp độ hoặc khỏi hoàn toàn ở nhiều bệnh nhân khi áp lực bàng quang được kiểm soát tốt. Nghiên cứu nhấn mạnh vai trò quyết định của chẩn đoán niệu động học trong lập kế hoạch điều trị cá thể hóa. Mô hình quản lý đa chuyên khoa gồm ngoại tiết niệu, vật lý trị liệu và hỗ trợ tâm lý xã hội là nền tảng cho kết quả bền vững dài hạn tại các cơ sở y tế Việt Nam.

4.1. Các chỉ số đánh giá kết quả điều trị bàng quang thần kinh

Kết quả điều trị được đánh giá qua nhiều chỉ số khác nhau. Về niệu động học: dung tích bàng quang tăng, DLPP dưới 40 cmH₂O, độ co giãn bàng quang cải thiện. Về lâm sàng: giảm tần suất nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng, không có đợt viêm thận - bể thận cấp. Về chức năng thận: xạ hình DTPA ổn định hoặc cải thiện, siêu âm thận không tăng giãn. Về chất lượng sống: bệnh nhân tự thực hiện CIC, kiểm soát tiểu tiện, tham gia học tập và sinh hoạt bình thường. Theo dõi định kỳ 6 tháng là chuẩn tối thiểu để phát hiện sớm biến chứng.

4.2. Khuyến nghị triển khai CIC trong hệ thống y tế Việt Nam

Để triển khai CIC hiệu quả tại Việt Nam, cần xây dựng quy trình đào tạo chuẩn cho nhân viên y tế và người chăm sóc. Cung cấp ống thông CIC với giá thành hợp lý và hỗ trợ bảo hiểm y tế là yếu tố then chốt đảm bảo tuân thủ dài hạn. Thiết lập đội chăm sóc đa chuyên khoa tại các bệnh viện nhi và tiết niệu lớn. Xây dựng hệ thống theo dõi từ xa và hỗ trợ gia đình qua điện thoại giúp tăng tỷ lệ duy trì CIC. Nghiên cứu của Nguyễn Duy Việt là tài liệu tham khảo nền tảng cho xây dựng phác đồ quốc gia về quản lý bàng quang thần kinh ở trẻ em Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DUY VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ THÔNG TIỂU NGẮT QUÃNG SẠCH ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TỦY - MÀNG TỦY Chuyên ngành : Ngoại Tiết niệu Mã số : 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DUY VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ THÔNG TIỂU NGẮT QUÃNG SẠCH ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TỦY - MÀNG TỦY Chuyên ngành : Ngoại Tiết niệu Mã số : 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. NGUYỄN THANH LIÊM HÀ NỘI - 2021 ỜI CẢ N Vớ ọng : GS. Nguyên Thanh Liêm, Viện trưởng Viện Gen và Tế bào Bệnh viện Đa khoa Vinmec, Chủ tịch Hội phẫu thuật Ngoại Nhi Việt Nam, ngu n i m ốc ệnh viện hi Trung ư ng, nguyên Trưởng khoa ngoại Bệnh viện hi Trung ư ng. gư i th v i ng nhiệt hu ết tru ền th kiến thức v tr c tiếp hư ng ẫn, s a ch a ng g p cho t i nhiều kiến thức qu u t i ho n th nh uận n n . T ỏ ớ: Đ ủ G Đ S ọ ộ N T ờ Đ ọ Y H Nội gi p v tạo iều kiện thuận i trong qu tr nh h c tập v nghi n cứu của t i. ố ị ồ hoa Tiết iệu - ệnh viện hi Trung ư ng u n gi p , ộng vi n t i trong qu tr nh ho n thiện uận n n . C ố ứ ị nứ ốt sống ị N T nhiệt t nh tham gia nghi n cứu, ủng hộ, tin tưởng t i ho n th nh uận n n . G ờ u n n cạnh t i, c ng t i chia s kh kh n, ộng vi n, kh ch ệ v hết ng gi p t i ho n th nh uận n n . N i g 18 th g 06 ăm 2021 T N V ỜI C Đ N T i N V t, nghi n cứu sinh kh a 32, Trư ng Đại h c ội, chu n ng nh Ngoại Tiết niệu, m số: 62720126 in cam oan. Đ uận n o ản th n t i tr c tiếp th c hiện ư i s hư ng ẫn của S. C ng tr nh n kh ng tr ng p v i ất k nghi n cứu n o kh c ư c c ng ố tại Việt am. C c số iệu v th ng tin trong nghi n cứu ho n to n ch nh x c, trung th c v kh nh quan, ư c c nhận v chấp thuận của c sở n i nghi n cứu. Tôi in chịu ho n to n tr ch nhiệm trư c ph p uật về nh ng cam kết n . N i g 18 th g 06 ăm 2021 T N V C C CHỮ VIẾT TẮT ACG : Vùng não gi a (anterior cingulate gyrus) ALBQ : Áp l c bàng quang BQ - NQ : Bàng quang - niệu quản BT - NQ : B thận - niệu quản BQTK : Bàng quang th n kinh CGBQ : Co giãn bàng quang CIC : Th ng ti u ng t qu ng sạch (Clean Intermittent Catherterization) CNBQ : Chức n ng ng quang DLPP : Áp l c c ng quang tại th i i m xuất hiện rỉ nư c ti u Detrusor leak point pressure cs : Cộng s DTPA : Xạ hình thận chức n ng (Tc99m Diethylen Triamin Penta Acid) DMSA : Xạ hình thận hình th (Dimercap - tosuccinic acid) DSD : Bất ồng vận c ng quang - c th t niệu ạo (Detrusor - Sphincter Dyssynergia) DT ĐS : Dị tật nứt ốt sống bẩm sinh DTBQ : Dung tích bàng quang ICS : Hội t chủ Quốc tế (International Continence Society) Đ - BQ : Niệu ạo - bàng quang NKĐTN : Nhi m khuẩn ư ng tiết niệu n : Số bệnh nhân PAG : Chất m quanh cống n o (Periaqueductal gray) PFC : Vùng trán, prefrontal cortex PMC : Trung tâm iều hòa ti u tiện ở c u não (Pontine micturition center) TTBQ : Th tích bàng quang MỤC LỤC ĐẶT VẤ ĐỀ . 1 Chư ng 1: TỔNG QUAN . Giải phẫu hệ tiết niệu ư i, sinh ti u tiện . Giải phẫu hệ tiết niệu ư i. Chi phối th n kinh . Sinh lý ti u tiện . Nguyên nhân và phân loại bàng quang th n kinh . Nguyên nhân bàng quang th n kinh . Phân loại bàng quang th n kinh . C chế bệnh sinh và hậu quả của bàng quang th n kinh . C chế sinh lý bệnh. Hậu quả bàng quang th n kinh . Chẩn o n ng quang th n kinh . Chẩn o n cận lâm sàng . Điều trị bàng quang th n kinh . Điều trị nội khoa . Điều trị ngoại khoa. 37 Chư ng 2: ĐỐI TƯỢ VÀ P ƯƠ P ÁP IÊ CỨU . Đối tư ng nghiên cứu . Tiêu chuẩn l a ch n . Tiêu chuẩn loại trừ . Phư ng ph p nghi n cứu . Thiết kế nghiên cứu. C mẫu nghiên cứu . C c ư c tiến hành nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu. Phư ng ph p lý số liệu . Đạo ức nghi n cứu . 60 Chư ng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . Đ c i m lâm sàng và cận lâm sàng . Đ c i m cận lâm sàng . Kết quả thông ti u ng t quãng sạch . Kết quả thông ti u ng t quãng sạch ối v i hệ tiết niệu trên . Cải thiện chức n ng ng quang sau th ng ti u ng t quãng sạch . Cải thiện tình trạng rỉ ti u sau thông ti u ng t quãng sạch. Kết quả t ng ung t ch bàng quang ở nhóm bệnh nhân thông ti u ng t quãng sạch không hiệu quả. Đ c i m bệnh nh n trư c mổ . Kết quả mổ t ng ung t ch ng quang . Biến chứng v kh kh n khi t thông ti u ng t quãng sạch . 87 Chư ng 4: BÀN LUẬN . Đ c i m lâm sàng và cận lâm sàng . Đ c i m cận lâm sàng . Kết quả thông ti u ng t quãng sạch . Kết quả thông ti u ng t quãng sạch ối v i hệ tiết niệu trên . Cải thiện chức n ng ng quang sau th ng ti u ng t quãng sạch 112 4. Cải thiện tình trạng rỉ ti u sau thông ti u ng t quãng sạch. Đ c i m và kết quả t ng ung t ch ng quang ở nhóm bệnh nhân thông ti u ng t quãng sạch không hiệu quả . Biến chứng v kh kh n khi t thông ti u ng t quãng sạch . 124 CÁC C TR O CC TÁC IẢ C IÊ QU TR C TIẾP ĐẾ ỘI U C UẬ Á TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân loại bàng quang th n kinh theo va Gool . Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi . Kết quả cấ nư c ti u . Tỷ lệ giãn BT - Q trư c khi CIC. Liên quan gi a giãn BT - Q v ĐT . Tỷ lệ tr o ngư c BQ - Q trư c khi CIC . Mức ộ tr o ngư c BQ - NQ bên trái . Mức ộ tr o ngư c BQ - NQ bên phải . Liên quan gi a tr o ngư c BQ - Q v ĐT . Liên quan gi a tr o ngư c BQ - NQ và giãn BT - NQ . Chức n ng ng quang . Kết quả o p c bàng quang . Liên quan chức n ng ng quang v i giãn BT - NQ . Liên quan chức n ng ng quang v i tr o ngư c BQ - NQ . Tổn thư ng sẹo thận trên xạ hình thận . Một số yếu tố ngu c g tổn thư ng sẹo thận. Tình trạng giãn BT - Q trư c và sau CIC . Chức n ng ng quang ở nhóm bệnh nhân giãn BT - NQ sau CIC . Tình trạng tr o ngư c BQ - Q trư c và sau CIC. Chức n ng ng quang ở nhóm bệnh nh n tr o ngư c BQ - NQ sau CIC . Chức n ng ng quang sau CIC . Kết quả o p c bàng quang sau CIC . Chức n ng ng quang trư c và sau CIC . Chức n ng ng quang trư c và sau CIC . Đ c i m nhóm bệnh nhân tiếp t c CIC . Đ c i m nhóm bệnh nhân chỉ ịnh mổ . Cải thiện t nh trạng rỉ ti u sau CIC . Cải thiện rỉ ti u trư c mổ và sau mổ. Tình trạng gi n T - Q sau mổ . T nh trạng tr o ngư c Q - Q sau mổ . Chức n ng ng quang trư c và sau mổ . T n suất v tỷ ệ nhi m khuẩn ư ng tiết niệu khi CIC . Tỷ lệ gi i so v i một số nghiên cứu . Vị trí tổn thư ng T ĐS bẩm sinh . Tỷ lệ rỉ ti u ở một số nghiên cứu . Tỷ lệ nhi m khuẩn ư ng tiết niệu ở một số nghiên cứu . Tỷ lệ táo bón, són phân ở một số nghiên cứu . Tỷ lệ tr o ngư c BQ - NQ ở một số nghiên cứu . Tỷ lệ giãn BT - NQ ở một số nghiên cứu . Tỷ lệ tổn thư ng sẹo thận ở một số nghiên cứu . Tỷ lệ suy thận mạn tính ở bệnh nhân T ĐS bẩm sinh . Cải thiện tình trạng rỉ ti u sau CIC kết h p thuốc kháng giao cảm. Tỷ lệ mổ t ng ung t ch ng quang sau khi CIC . Đ c i m hệ tiết niệu trên ở nhóm mổ t ng ung t ch ng quang . Chức n ng ng quang ở nhóm mổ t ng ung t ch ng quang .117 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Bi u ồ 3. Vị trí thoát vị . Phân loại thoát vị . Triệu chứng tiết niệu và tiền s nhi m khuẩn ư ng tiết niệu . Dấu hiệu nhi m khuẩn ư ng tiết niệu. Triệu chứng ại tiện . Chức n ng vận ộng . Tình trạng tr o ngư c BQ - NQ bên trái sau CIC . Xuất hiện m i tr o ngư c BQ - NQ bên trái . Tình trạng tr o ngư c BQ - NQ bên phải sau CIC . Xuất hiện m i tr o ngư c BQ - NQ bên phải. Tổn thư ng sẹo thận ở nhóm mổ t ng T Q . 85 DANH MỤC HÌNH Hình 1.