ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là căn bệnh thường gặp. Uớc tính có 5% dân số thế giới bị thoát vị thành bụng và trong số này, thoát vị bẹn chiếm khoảng 75%. Nguy cơ thoát vị bẹn suốt đời là 27% ở nam giới và 3% ở nữ giới [29]. Đây là bệnh hầu như luôn có triệu chứng và cách điều trị duy nhất là phẫu thuật.
Một số ít bệnh nhân không có triệu chứng nhưng tiếp cận theo dõi trong nhóm này thì có đến khoảng 70% cần phải phẫu thuật trong vòng 5 năm [96]. Phẫu thuật thoát vị bẹn là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất với hơn 20 triệu ca trên toàn cầu hàng năm [21],[84],[95]. Dựa trên ước tính của Trung tâm thống kê Y tế quốc gia của Hoa Kỳ, trong năm 2010 đã có gần 515 ngàn ca phẫu thuật thoát vị bẹn được thực hiện tại các bệnh viện và thêm 450 ngàn ca được thực hiện ở các trung tâm phẫu thuật cấp cứu [29]. Do đó điều trị thoát vị bẹn không chỉ ảnh hưởng đến từng bệnh nhân mà còn liên quan đáng kể đến vấn đề kinh tế xã hội và tác động quan trọng đến chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe [26].
Hầu hết thoát vị bẹn được phẫu thuật bằng phương pháp tiếp cận ngả trước [86]. Kể từ năm 1884, Eduardo Bassini, một phẫu thuật viên người Ý, đã đặt nền móng cho điều trị thoát vị bẹn bằng cách sử dụng mô tự thân, được xem là kỹ thuật hiệu quả đầu tiên đóng vai trò nổi bật trong suốt phần lớn thế kỷ XX [98]. Đến nay đã có rất nhiều kỹ thuật khác nhau như Bassini, Mc Vay, Nyhus, Ferguson, Shouldice, Berliner … [3],[12],[29]. Các kỹ thuật này có nhược điểm gây căng mô bị khâu, dẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi, hủy hoại dần các mô ở vùng tái tạo và hậu quả là thoát vị tái phát, đau nhiều, chậm hồi phục sau phẫu thuật.
Tuy nhiên, điều trị thoát vị bẹn vẫn có ít sự thay đổi trong hơn 100 năm cho đến khi có sự ra đời của tấm lưới nhân tạo [100]. Việc đặt tấm lưới này có thể được thực hiện qua phẫu thuật mở như Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Meg-Plus… hoặc phẫu thuật nội soi. Sự thành công của phẫu thuật cắt túi mật nội soi vào cuối những năm 1980 đã dẫn đến việc mở rộng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu này trong điều trị thoát vị bẹn. Ba kỹ thuật nội soi tiếp cận ngả sau có sử dụng tấm lưới nhân tạo đã được phát triển vào đầu 2 những năm 1990: trước phúc mạc đường vào ổ bụng (TAPP: Transabdominal preperitoneal), hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP: Totally Extraperitoneal) và phẫu thuật nội soi đặt lưới trong phúc mạc (IPOM: Intraperitoneal Onlay Mesh) [32].
Từ đó, phẫu thuật nội soi đã được ưa chuộng trên toàn thế giới với ưu điểm là thời gian hồi phục nhanh hơn, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn và giảm đau mạn tính [41],[58],[81]. Tuy nhiên chúng cũng có nhược điểm như đường cong huấn luyện dốc, tỷ lệ biến chứng cao hơn đối với phẫu thuật viên ít kinh nghiệm [50],[84]. Các nghiên cứu và phân tích tổng hợp trước đây cho kết quả mâu thuẫn khi so sánh trực tiếp TAPP và TEP nên việc lựa chọn phẫu thuật giữa hai phương pháp này vẫn là điều tranh cãi [21]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đã được thực hiện ở nhiều trung tâm phẫu thuật, với 2 phương pháp được sử dụng là TAPP và TEP.
Hiện nay IPOM ít được sử dụng vì nguy cơ di chuyển của tấm lưới vào trong ruột [5],[94]. Tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế, phương pháp TAPP và TEP cũng được triển khai nhiều năm qua, ngày càng được hoàn thiện về mặt kỹ thuật cũng như trang thiết bị hỗ trợ cho phẫu thuật. Với mong muốn góp phần tạo nên cái nhìn tổng quan về phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc điều trị thoát vị bẹn” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm và đặc điểm phẫu thuật ở những bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc.
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc điều trị thoát vị bẹn. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN THOÁT VỊ 1. Định nghĩa thoát vị bẹn Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn và điểm yếu của thành bụng vùng bẹn.
Sự suy yếu của thành bụng có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải [97]. Tất cả thoát vị đều có một túi, thành phần thoát vị và một cổ túi. Thành phần thoát vị có thể là mạc nối, ruột non, ruột già, ruột thừa, bàng quang, buồng trứng hoặc có trường hợp hiếm hoi là niệu quản [24]. Khái niệm liên quan - Thoát vị nguyên phát là thoát vị chưa từng được phẫu thuật.
- Thoát vị tái phát là thoát vị xảy ra sau phẫu thuật thoát vị. - Thoát vị có thể làm giảm được là thoát vị mà các thành phần của túi có thể tụt trở lại khoang bụng. - Thoát vị không làm giảm được là thoát vị mà các thành phần của túi không thể tụt trở lại khoang bụng. - Thoát vị nghẹt là một thoát vị không giảm mà các thành phần của túi thoát vị có thể thiếu máu hoặc hoại tử.
- Thoát vị cầm tù là thoát vị không giảm mà các thành phần của túi thoát vị không bị thiếu máu hoặc hoại tử. - Thoát vị Littre là thoát vị chứa túi thừa Meckel. - Thoát vị Richter là thoát vị mà bờ tự do của ruột chui vào túi thoát vị, có thể gây ra hoại tử ruột, nhưng không tắc ruột. - Thoát vị Maydl là thoát vị có hai quai ruột kế liền chui vào túi thoát vị, đoạn ruột ở giữa có thể bị hoại tử.
- Thoát vị Amyand là thoát vị chứa ruột thừa. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU 1. Giải phẫu học cổ điển Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc nông, cân cơ chéo bụng ngoài, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng là phúc mạc thành. Cân cơ chéo bụng ngoài Là lớp cân cơ nông nhất trong các lớp cân cơ của thành bụng trước bên.
Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, đi từ gai chậu trước trên đến củ mu. Khi bám vào củ mu thì dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch lên trên tạo nên dây chằng khuyết bám vào mào lược xương mu rồi tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu. Ở đây, hoà lẫn với cân cơ lược và lớp cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược. Một phần của dây chằng bẹn chạy lên trên vào trong, bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng phản chiếu [14].
Thành bụng trước: Phẫu tích sâu [79] 5 1. Cân cơ chéo bụng trong Tại vùng bẹn, cân cơ chéo bụng trong có cấu tạo phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía trong, cơ này sau khi vòng lên trên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Ở phía dưới, đôi khi một phần nhỏ của cân cơ này dính vào những thớ lân cận của cân cơ ngang bụng để tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp bám vào mào lược xương mu.
Gân này chỉ hiện diện trong khoảng 3-10% các trường hợp. Trong PT điều trị TVB, Bassini khâu gân kết hợp với cung đùi để phục hồi thành bụng, Shouldice khâu gân kết hợp với dải cân cơ chéo bụng ngoài [10],[97]. Cơ ngang bụng Có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [10]. Cơ ngang bụng là một mốc giải phẫu quan trọng để cố định lưới nhân tạo trong phẫu thuật TAPP điều trị TVB.
Mạc ngang Có 2 lá, lá trước dày hơn, lá sau mỏng thường hòa lẫn vào mạc trước phúc mạc. Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa 2 lá của mạc ngang [10]. Ống bẹn Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình 1. Đây là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra TVB [14].
Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Có thể tưởng tượng ống bẹn như là một ống với hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông, còn thân ống được bao quanh bởi 4 thành [14]: - Thành trước ống bẹn ở phía trong được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo bụng trong ở chỗ cơ này bám vào dây chằng bẹn. - Thành trên là bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng.
Khi bờ dưới của hai cơ này dính vào nhau thì tạo nên một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp đã mô tả ở trên. 6 - Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước trên đến củ mu. - Thành sau được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, một ít thớ của cân cơ ngang bụng, mô ngoài phúc mạc và phúc mạc. Vì được cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các thoát vị thường xảy ra ở vùng này, trong đó chủ yếu là thoát vị bẹn thể trực tiếp.
- Lỗ bẹn nông: là lỗ nằm ở giữa hai cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài. Hai cột trụ này giới hạn một lỗ hình tam giác, được các thớ liên trụ và dây chằng phản chiếu kéo lại tạo thành một lỗ tương đối tròn. Lỗ bẹn nông nằm ngay dưới da, sát phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu. - Lỗ bẹn sâu: nằm ngay phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5–2 cm, là một chỗ lõm của mạc ngang.
Nếu nhìn từ bên trong sẽ thấy rất rõ lỗ này nhờ vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố.