ĐẶT VẤN ĐỀ Sa trực tràng (STT) là một bệnh lành tính, hiếm gặp, là hiện tượng trực tràng chui qua lỗ hậu môn ra nằm ở ngoài hậu môn. Bệnh thường xảy ra ở độ tuổi trên 50 tuổi [4], [9], [58], [64], [128], sa trực tràng ít có biến chứng nặng nề và không có diễn biến phức tạp, nhưng bệnh gây cho bệnh nhân (BN) nhiều phiền toái trong sinh hoạt và ảnh hưởng không ít đến khả năng lao động. Nguyên nhân phát sinh bệnh sa trực tràng đến nay vẫn còn chưa được hiểu biết rõ ràng và chính xác. Có hơn 200 phương pháp phẫu thuật điều trị sa trực tràng, Tuy mỗi phương pháp dựa trên cơ sở lý luận về nguyên nhân phát sinh bệnh sa trực tràng khác nhau nhưng mục đích chung vẫn là sự an toàn, hiệu quả của phương pháp và sự phục hồi lại những cấu trúc giải phẫu và sinh lý cho bệnh nhân, giảm tỉ lệ tái phát, giảm táo bón, giảm tình trạng đại tiện không tự chủ sau mổ.
Hiện nay có 2 nhóm phẫu thuật được thực hiện là phẫu thuật theo đường tầng sinh môn và phẫu thuật theo đường bụng, việc áp dụng phẫu thuật nào cho từng nhóm bệnh nhân vẫn còn đang được nghiên cứu và áp dụng, vì mỗi phương pháp phẫu thuật đều có những ưu và nhược điểm riêng. Mặc dù có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng trên lâm sàng, nhưng tỉ lệ tái phát sa trực tràng sau mổ vẫn còn cao. Theo số liệu thống kê nghiên cứu của nhiều tác giả, phẫu thuật cố định trực tràng qua đường tầng sinh môn có tỉ lệ tái phát từ 10 - 60% [6], [94]. Phẫu thuật cố định trực tràng qua đường bụng có tỉ lệ tái phát ít hơn, khoảng 0 - 10% [5], [15], [22], [53], [56], [70], [92].
Với sự tiến bộ của khoa học, phẫu thuật nội soi đã ra đời và được áp dụng rộng rãi trên nhiều lĩnh vực trong đó có lĩnh vực phẫu thuật đại trực 2 tràng. Đây là một bước ngoặt lớn trong ngành ngoại khoa, giúp các bác sĩ phẫu thuật thực hiện các phương pháp mổ với sự xâm hại tối thiểu cho bệnh nhân với nhiều ưu điểm ít đau, phục hồi sớm, rút ngắn thời gian nằm viện. Năm 1992 Berman đã báo cáo những kết quả đầu tiên phẫu thuật cố định trực tràng qua nội soi ổ bụng. Từ đó đến nay, trên thế giới có nhiều nghiên cứu điều trị sa trực tràng bằng phương pháp phẫu thuật nội soi với tỉ lệ tái phát từ 0 – 10% [9], [30], [110].
Tình trạng đại tiện không tự chủ và táo bón sau mổ cũng giảm đáng kể. Theo số liệu báo cáo của một số nghiên cứu, tỉ lệ này được cải thiện từ 35 – 89% sau phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng [9], [39], [69]. Ở Việt nam, các công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng còn quá ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật nội soi treo trực tràng ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ” nhằm 2 mục tiêu: 1) Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng sa trực tràng toàn bộ ở người lớn.
2) Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng vào ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng và sàn chậu 1. Giải phẫu trực tràng Trực tràng dài 12-15 cm, chia làm hai đoạn.
Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, dài 10 -12 cm, nằm trong tiểu khung. Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, dài 2 - 3 cm, nằm trong đáy chậu. Trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong. Đường cong trên mở ra phía trước.
Đường cong dưới mở ra phía sau. Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng, tạo một góc khoảng 900, mở ra sau. Nơi này tương ứng với đỉnh xương cụt. Chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng không bị sa ra ngoài.
Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của ổ bụng. Ở bệnh nhân sa trực tràng, có khi túi cùng Douglas sa ra đến hậu môn và bên trong có thể chứa cả ruột non, đại tràng Sigma và mạc nối lớn. Theo các nhà giải phẫu học, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và ở phía trong là đường lược. Ống hậu môn của các nhà giải phẫu ngắn, chỉ 1,5 cm.
Theo các nhà phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài cũng là lỗ hậu môn như các nhà giải phẫu học, nhưng ở phía trong thì lại khác. Ở phía trong là đường hay vòng hậu môn-trực tràng cao hơn đường lược 1,5 cm. Như vậy ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3 cm. Giới hạn ống hậu môn Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (2002) [6] 1.
Mạc treo trực tràng Trong phần liên quan của trực tràng với các cấu trúc vùng chậu xung quanh, gần đây người ta nhấn mạnh đến vai trò của mạc treo trực tràng. Đây là điểm mà trước đây các sách giải phẫu học chưa nhấn mạnh. Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo đại tràng chậu hông từ trên xuống, bao gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa.
Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang. Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên âm đạo), mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước. Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn. Thiết đồ đứng dọc qua giữa ống hậu môn Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002) [6] 1.
Cấu tạo mô học * Trực tràng Cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa, thành trực tràng gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc. Lớp cơ trực tràng có hai lớp, lớp trong là cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc. Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng. Đoạn dưới trực tràng không có phúc mạc che phủ.
Bóng trực tràng được chia làm hai đoạn là đoạn trong phúc mạc và đoạn ngoài phúc mạc. Đoạn trong liên quan nhiều tới ổ bụng, đoạn ngoài liên quan nhiều tới đáy chậu. 6 * Ống hậu môn: Ống hậu môn được chia thành ba phần: đoạn cột, đoạn trung gian, đoạn da. Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ dọc là cơ dọc kết hợp.
Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn. Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong. Giới hạn trên không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành ruột.
- Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân. Đó là cơ riêng của vùng này. - Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hòa lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài.
Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ-cơ. Mạch máu và thần kinh * Động mạch: Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch trực tràng trên đi từ trên xuống, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm hai bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược. Trên đường đi, nó cho các nhánh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vùng trên đường lược.
Động mạch trực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng. Động mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch chậu trong, là một trong những nhánh trong chậu hông của động mạch chậu trong. Động mạch này đi từ trên xuống, khi tới thành trước bên của phần giữa trực tràng thì cho các nhánh nối với động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới. Động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong. Động mạch thẹn trong là một trong những nhánh ngoài chậu hông của động mạch 7 chậu trong. Động mạch trực tràng dưới cho các nhánh nuôi cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Nhánh tận cấp máu cho ống hậu môn và da quanh hậu môn.
Động mạch cùng giữa xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, trên chỗ chia đôi thành hai động mạch chậu gốc chừng 1,5 cm. Động mạch này đi trước các đốt sống thắt lưng 4 và 5, xương cùng, xương cụt và đi sau tĩnh mạch chậu gốc trái, thần kinh trước cùng và các mạch máu trực tràng trên. Động mạch cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt. Động mạch này dễ chảy máu trong thì bóc tách trực tràng trong phẫu thuật đại - trực tràng.
Cung cấp máu cho hậu môn, trực tràng Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (2002) [6] 8 * Thần kinh chi phối vùng chậu: Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy chậu. Đại trực tràng được chi phối bởi các sợi giao cảm và phó giao cảm. Cơ vòng ngoài và niêm mạc ống hậu môn được chi phối bởi các thần kinh sống. Hệ thần kinh sống: Có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng S3 và S4.
Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn. Hệ thần kinh thực vật: Các nhánh giao cảm xuất phát từ các hạch giao cảm thắt lưng ở khoanh ngực lưng, hợp lại phía trước động mạch chủ bụng, ngay dưới nguyên ủy động mạch mạc treo tràng dưới tạo đám rối mạc treo tràng dưới, sau đó đi xuống dưới tạo thành đám rối hạ vị trên ngay phía trước chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng. Các sợi giao cảm này chạy xuống dưới sang hai bên thành các nhánh hạ vị. Các nhánh phó giao cảm có hai nguồn: - Các nhánh tận cùng của dây thần kinh X, qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây thần kinh cùng trước và dây hạ vị đi xuống.
Các nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng.