Tổng quan luận án

Bệnh sa trực tràng (STT) là một bệnh lý ngoại khoa lành tính, đặc trưng bởi hiện tượng trực tràng tụt qua lỗ hậu môn ra nằm ở bên ngoài. Bệnh lý này thường gặp ở nhóm người trên 50 tuổi. Mặc dù ít gây ra các biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng, sa trực tràng gây nhiều phiền toái, đau đớn, bất tiện trong sinh hoạt thường nhật và làm suy giảm nghiêm trọng khả năng lao động cũng như chất lượng sống của người bệnh. Về phương diện sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh học, nguyên nhân phát sinh sa trực tràng cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách hoàn toàn rõ ràng và chính xác.

Trong lịch sử ngoại khoa, đã có hơn 200 phương pháp phẫu thuật được đề xuất và áp dụng nhằm điều trị bệnh lý này. Các phương pháp phẫu thuật hiện đại được chia thành hai nhóm tiếp cận chính: phẫu thuật qua đường tầng sinh môn và phẫu thuật qua đường bụng. Mỗi phương pháp đều dựa trên những cơ sở lý luận riêng biệt và có những ưu, nhược điểm nhất định:

  • Phẫu thuật cố định trực tràng qua đường tầng sinh môn (như phẫu thuật Thiersch, Delorme, Altemeier, STARR, Mikulicz) thường có độ xâm lấn thấp, phù hợp với bệnh nhân già yếu hoặc có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp, nhưng tỷ lệ tái phát sau mổ còn cao, dao động từ 10% đến 60%.
  • Phẫu thuật cố định trực tràng qua đường bụng (như phẫu thuật Orr-Loygue, Wells, Ripstein, Cutait) cho kết quả giải phẫu vững chắc hơn với tỷ lệ tái phát thấp hơn rõ rệt (khoảng 0% - 10%).

Sự ra đời và phát triển của phẫu thuật nội soi (PTNS) từ đầu thập niên 1990 đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong phẫu thuật đại trực tràng, cho phép thực hiện các kỹ thuật cố định trực tràng đường bụng với sự xâm hại tối thiểu, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và tạo điều kiện hồi phục thể trạng sớm. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu tổng kết có hệ thống về đặc điểm lâm sàng cũng như đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng vào ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ (STTTB) ở người lớn vẫn còn rất hạn chế.

Trước yêu cầu thực tiễn lâm sàng đó, nghiên cứu sinh Trần Phước Hồng đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật nội soi treo trực tràng ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ", thuộc chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số: 62 72 01 25), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Văn Khoa tại Học viện Quân Y. Luận án được hoàn thành và bảo vệ năm 2017 tại Hà Nội.

Nghiên cứu tập trung giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng sa trực tràng toàn bộ ở người lớn.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng vào ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các bệnh nhân người lớn được chẩn đoán sa trực tràng toàn bộ, được chỉ định và tiến hành điều trị bằng phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng vào ụ nhô. Phạm vi không gian nghiên cứu được triển khai tại các trung tâm ngoại khoa tiêu hóa lớn, bao gồm Học viện Quân Y (Bệnh viện Quân Y 103), Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử hình thành và phát triển của các phương pháp điều trị sa trực tràng từ thời cổ đại đến hiện đại:

  • Bệnh sa trực tràng đã được mô tả trong y văn từ khoảng 1.500 năm trước Công nguyên. Thời kỳ cổ đại, Hippocrate từng mô tả các biện pháp điều trị cơ học như treo và lắc bệnh nhân nhằm đưa ruột trở về vị trí giải phẫu cũ.
  • Năm 1910, các kỹ thuật điều trị sa trực tràng qua đường tầng sinh môn bắt đầu được chuẩn hóa. Năm 1912, Moschcowitz thực hiện phương pháp điều trị sa trực tràng theo đường bên trong ổ bụng.
  • Đến thế kỷ 20, số lượng kỹ thuật ngoại khoa phát triển mạnh mẽ: năm 1934 Carrasco thống kê được khoảng 100 phương pháp, năm 1963 Titarenco tổng kết có trên 150 phương pháp và hiện nay y văn ghi nhận hơn 200 phương pháp phẫu thuật điều trị sa trực tràng.

Tác giả đã phân tích và điểm lại các nhóm phẫu thuật chính trong y văn:

Nhóm phẫu thuật Tác giả & Năm công bố Nguyên lý kỹ thuật chính Tỷ lệ tái phát theo y văn
Đường tầng sinh môn Thiersch Khâu quấn vòng cơ thắt lỗ hậu môn tạo vòng xơ Khoảng 60%
Wyatt (1981) Treo trực tràng qua đường đáy chậu với mảnh ghép Mersilène ($8 \times 10\text{ cm}$) Thấp hơn Thiersch, nguy cơ nhiễm trùng
Delorme (1900) Cắt bỏ niêm mạc trực tràng sa, khâu gấp nếp lớp cơ thành ruột 10% – 38%
Antonio Longo (2001, 2004) Phẫu thuật STARR dùng 2 bộ máy PPH 01 cắt túi sa thành trước và sau Áp dụng cho sa kiểu túi, lồng trực tràng
Mikulicz (1989) Cắt bỏ hoàn toàn đoạn trực tràng sa qua ngã hậu môn Khoảng 60% (ĐTKTC 50%)
Altemeier (1971) Cắt trực tràng - đại tràng Sigma qua ngã tầng sinh môn, khâu bít túi cùng Douglas 0% – 16% (Altomare 2009: 18%)
Prasad (1986) Rạch trước xương cùng cụt, cắt đại trực tràng, phục hồi cơ nâng hậu môn 0% – 10%
Đường bụng (mổ mở) Orr (1947) - Loygue (1957) Dùng dải cân hoặc 2 dải chất dẻo tổng hợp ($2 \times 8\text{--}10\text{ cm}$) treo trực tràng vào ụ nhô 0% – 10% (Loygue báo cáo 4,3% trên 257 BN)
Wells (1959) Dùng tấm ghép Ivalon ($15 \times 10\text{ cm}$) cố định vào mặt trước xương cùng 0% – 5%
Ripstein (1952) Dùng tấm Teflon bản rộng $5\text{ cm}$ bao bọc trực tràng cố định dưới ụ nhô $5\text{ cm}$ 0% – 13%
Sarles Phối hợp cố định phía sau vào xương cùng và một dải cố định phía trước 0% – 13%
Cutait (1959) Khâu treo trực tiếp mặt sau trực tràng vào ụ nhô bằng 3 mũi chỉ không tiêu (hình tam giác) 0% – 10%
Phẫu thuật nội soi (PTNS) Berman (1992) Báo cáo ca phẫu thuật nội soi cố định trực tràng ổ bụng đầu tiên trên thế giới Mở ra kỷ nguyên PTNS điều trị STT
Dulucq (1999–2005) PTNS cố định trực tràng phương pháp Wells trên 77 bệnh nhân Tái phát 1,4%, cải thiện bón 36%
Ashari (1992–2003) PTNS khâu treo trực tràng kết hợp cắt đại tràng Sigma trên 117 bệnh nhân Tái phát hoàn toàn 2,5%, sa niêm mạc 18%
Johnson (2007) Nghiên cứu so sánh 15 BN PTNS và 5 BN mổ mở khâu treo kèm cắt đoạn đại tràng Cải thiện táo bón 70%
Chaudhry (2010) PTNS khâu treo trực tràng điều trị 36 bệnh nhân sa trực tràng toàn bộ Tái phát 3%, tiêu không tự chủ cải thiện 80%
Auguste (2006) PTNS cố định trực tràng vào ụ nhô trên 54 bệnh nhân Tái phát 7,4%, kiểm soát đại tiện cải thiện 72,4%
Kariv (2005) So sánh 86 ca PTNS và 86 ca mổ mở khâu treo trực tràng ụ nhô Tỷ lệ tái phát tương đương; PTNS nằm viện ngắn hơn

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu mổ mở kinh điển của Đỗ Đình Công tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định (1983–1986 trên 10 bệnh nhân) và Nguyễn Văn Xuyên (1987–2007 trên 36 bệnh nhân theo dõi 5 năm ghi nhận 2 ca tái phát) đã chứng minh hiệu quả của phương pháp khâu treo trực tràng vào ụ nhô. Về phẫu thuật tầng sinh môn, Trần Đình Cường (2011) nghiên cứu phẫu thuật STARR trên 35 bệnh nhân nữ sa trực tràng kiểu túi.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá toàn diện trên cỡ mẫu lâm sàng thực tế tại Việt Nam về kỹ thuật mổ nội soi treo trực tràng ụ nhô (bao gồm kỹ thuật dùng mảnh ghép polypropylene và kỹ thuật khâu trực tiếp không dùng mảnh ghép, có hoặc không kèm can thiệp đại tràng/sàn chậu), phân tích các tai biến trong mổ, biến chứng sớm, tỷ lệ tái phát cũng như sự thay đổi các rối loạn chức năng tiêu hóa - đại tiện (táo bón, đại tiện không tự chủ) và chức năng hoạt động tình dục sau phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu học và sinh lý bệnh học

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu học ngoại khoa định khu vùng chậu hông và đáy chậu theo tài liệu của Nguyễn Đình Hối (2002) và Frank H. Netter (2012):

  • Cấu trúc trực tràng và ống hậu môn: Trực tràng có chiều dài từ 12 đến 15 cm, gồm bóng trực tràng nằm trong tiểu khung (dài 10–12 cm) và ống hậu môn nằm ở đáy chậu (dài 2–3 cm theo quan điểm phẫu thuật, hoặc 1,5 cm theo giải phẫu học thuần túy). Điểm gập góc khoảng $90^\circ$ mở ra sau tại vị trí tương ứng với đỉnh xương cụt đóng vai trò cơ học ngăn chặn trực tràng bị sa tụt. Thành trực tràng cấu tạo gồm 4 lớp (niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ với lớp cơ vòng trong và cơ dọc ngoài, thanh mạc).
  • Hệ thống nâng đỡ sàn chậu và hoành chậu: Hoành chậu hông cấu tạo bởi cơ nâng hậu môn (gồm 3 phần: cơ mu cụt, cơ mu trực tràng, cơ chậu cụt) và cơ ngồi cụt, được bao bọc bởi cân đáy chậu sâu. Cơ mu trực tràng tạo thành một vòng đai cơ phía sau chỗ nối hậu môn - trực tràng, giữ vai trò quyết định trong việc tạo góc gấp và duy trì khả năng tự chủ đại tiện.
  • Mạch máu và hệ thần kinh tự trị: Cung cấp máu cho trực tràng gồm động mạch trực tràng trên (nhánh tận động mạch mạc treo tràng dưới), động mạch trực tràng giữa (từ động mạch chậu trong), động mạch trực tràng dưới (từ động mạch thẹn trong) và động mạch cùng giữa (tách từ mặt sau động mạch chủ bụng, dễ gây chảy máu khi phẫu tích trước xương cùng). Hệ thần kinh tự trị gồm đám rối mạc treo tràng dưới, đám rối hạ vị trên, dây thần kinh hạ vị và đám rối hạ vị dưới (đám rối chậu). Tổn thương đám rối hạ vị trên hoặc dây thần kinh hạ vị gây rối loạn phóng tinh; tổn thương đám rối chậu gây giảm khả năng cương dương và giảm trương lực bàng quang.
  • Phân loại sa trực tràng: Gồm sa niêm mạc (chỉ có lớp niêm mạc tụt qua lỗ hậu môn) và sa toàn bộ (toàn bộ các lớp thành trực tràng lộn ra ngoài). Sa trực tràng toàn bộ chia làm 2 thể: sa trực tràng đơn thuần (có rãnh phân chia giữa ống hậu môn và đoạn sa) và sa hậu môn - trực tràng (cả ống hậu môn và trực tràng cùng lộn ra ngoài, niêm mạc liên tiếp trực tiếp với da quanh hậu môn).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp theo dõi dọc có can thiệp ngoại khoa.
  • Đối tượng và tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân người lớn được chẩn đoán xác định sa trực tràng toàn bộ, có chỉ định phẫu thuật và đủ điều kiện sức khỏe để thực hiện gây mê toàn thân phục vụ phẫu thuật nội soi.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân sa niêm mạc đơn thuần, sa trực tràng có chống chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc chống chỉ định gây mê toàn thân, bệnh nhân có bệnh lý ác tính kết hợp vùng tiểu khung.
  • Phương tiện và vật liệu nghiên cứu: Hệ thống dàn máy phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn, dụng cụ phẫu tích nội soi, chỉ phẫu thuật không tiêu (chỉ Prolene, chỉ tiêu chậm Vicryl), mảnh ghép nhân tạo Polypropylene.
  • Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng ụ nhô:
    • Bệnh nhân được chuẩn bị làm sạch đại tràng trước mổ (uống thuốc tẩy ruột Fleet Soda hoặc Fortrans, thụt tháo) và sử dụng kháng sinh dự phòng/điều trị phổ rộng.
    • Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hai chân dạng trên giá đỡ, nghiêng đầu dốc (tư thế Trendelenburg).
    • Đặt trocar: Sử dụng 3 trocar hoặc 4 trocar tùy thuộc vào điều kiện phẫu trường và kỹ thuật phối hợp.
    • Phẫu tích giải phóng trực tràng: Mở phúc mạc chậu hông hình vợt bắt đầu từ bên phải ụ nhô, phẫu tích khoang sau trực tràng trong bao trực tràng sát lớp cơ xuống tận sàn chậu (cơ nâng hậu môn), phẫu tích mặt trước và bảo tồn các dây chằng bên hoặc đám rối thần kinh tự trị.
    • Kỹ thuật cố định: Kéo căng trực tràng lên trên, tiến hành khâu cố định mặt sau trực tràng trực tiếp vào dải dây chằng chung trước cột sống ở ụ nhô bằng 3 mũi chỉ không tiêu tạo diện tam giác (theo nguyên lý Cutait), hoặc sử dụng mảnh ghép Polypropylene cố định mặt trước bên/sau trực tràng và đính đầu trên mảnh ghép vào ụ nhô. Phục hồi đóng kín phúc mạc che phủ hoàn toàn mảnh ghép hoặc diện khâu.
  • Các thang điểm và chỉ tiêu đánh giá:
    • Đánh giá mức độ táo bón theo thang điểm Wexner (Wexner Constipation Score).
    • Đánh giá phân loại lâm sàng tình trạng đại tiện không tự chủ (ĐTKTC).
    • Đánh giá phân độ sa sàn chậu và kích thước túi sa (Rectocele, lồng trực tràng - hậu môn).
    • Đánh giá các biến số phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, tỷ lệ chuyển mổ mở, tai biến chảy máu tĩnh mạch trước xương cùng, biến chứng sớm (nhiễm trùng, tụ máu, tắc ruột), thời gian nằm viện.
    • Đánh giá kết quả xa: tỷ lệ tái phát STT, thời gian xuất hiện tái phát, sự cải thiện táo bón và ĐTKTC, rối loạn chức năng hoạt động tình dục (CNHĐTD) sau mổ.
  • Phương pháp xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê y sinh học chuyên dụng, kiểm định các mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, kỹ thuật mổ với kết quả phẫu thuật và tỷ lệ tái phát.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống cơ sở lý luận giải phẫu, sinh lý và bệnh học ngoại khoa:

  • Mô tả chi tiết giải phẫu học trực tràng, mạc treo trực tràng, cấu tạo mô học 4 lớp thành ruột, hệ thống cơ vòng trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp của ống hậu môn.
  • Phân tích chi tiết hệ mạch máu cấp máu (động mạch trực tràng trên, giữa, dưới, động mạch cùng giữa) và cảnh báo nguy cơ chảy máu mạng tĩnh mạch trước xương cùng khi bóc tách khoang sau trực tràng.
  • Phân tích giải phẫu thần kinh tự trị vùng chậu (hệ giao cảm và phó giao cảm), nhấn mạnh cơ chế kiểm soát cương dương, phóng tinh và co bóp bàng quang, định hướng cho phẫu thuật viên thao tác đúng bình diện nhằm tránh biến chứng rối loạn tiết niệu - sinh dục sau mổ.
  • Trình bày giải phẫu đáy chậu, cấu tạo hoành chậu nam và nữ, vai trò của cơ nâng hậu môn, nút thớ trung tâm đáy chậu và cơ chế bệnh sinh sa sàn chậu phối hợp (túi sa thành trước trực tràng Rectocele, lồng trực tràng - hậu môn).
  • Tổng thuật bệnh sa trực tràng: nguyên nhân giải phẫu (túi cùng Douglas sâu, trực tràng di động, đáy chậu yếu), nguyên nhân sinh hoạt (táo bón kéo dài, rặn gắng sức, tiêu chảy), nguyên nhân chấn thương sản khoa. Phân loại sa trực tràng theo Moschcowitz thành 5 mức độ và phân chia 2 thể lâm sàng chính (sa trực tràng và sa hậu môn - trực tràng).
  • Phân tích ưu nhược điểm, chỉ định và tỷ lệ tái phát của các kỹ thuật mổ qua đường tầng sinh môn (Thiersch, Wyatt, Delorme, STARR, Mikulicz, Altemeier, Prasad) và đường bụng mổ mở (Orr-Loygue, Wells, Ripstein, Sarles, Cutait, phẫu thuật kết hợp cắt đại tràng Sigma).
  • Tổng kết các nghiên cứu phẫu thuật nội soi cố định trực tràng trên thế giới từ mốc lịch sử Berman (1992) đến các công trình của Dulucq, Ashari, Johnson, Chaudhry, Auguste, Kariv... và các nghiên cứu tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình thiết kế và tiến hành nghiên cứu:

  • Xây dựng tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân sa trực tràng toàn bộ người lớn được chỉ định PTNS khâu treo trực tràng ụ nhô.
  • Trình bày chi tiết danh mục phương tiện nghiên cứu: hệ thống máy phẫu thuật nội soi, màn hình chuyên dụng, dụng cụ phẫu tích, kẹp mang kim, máy cắt đốt nội soi, chỉ khâu không tiêu và mảnh ghép Polypropylene.
  • Mô tả chi tiết các bước chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, kỹ thuật gây mê nội khí quản, tư thế người bệnh nằm dốc Trendelenburg, kỹ thuật thiết lập khoang phúc mạc và định vị đặt 3 hoặc 4 trocar ở các vị trí thành bụng.
  • Chuẩn hóa các bước thao tác phẫu thuật nội soi: bộc lộ tiểu khung, xác định vị trí mốc giải phẫu ụ nhô xương cùng (L5 - S1), rạch mở phúc mạc thành sau, phẫu tích khoang sau trực tràng và khoang trước trực tràng, kỹ thuật khâu treo trực tràng trực tiếp vào ụ nhô không dùng mảnh ghép bằng 3 mũi chỉ không tiêu hình tam giác hoặc khâu treo có sử dụng mảnh ghép Polypropylene; kỹ thuật đóng phủ phúc mạc che kín diện can thiệp.
  • Định nghĩa và chuẩn hóa các chỉ tiêu lâm sàng: thang điểm táo bón Wexner, phân loại mức độ đại tiện không tự chủ, phân độ sa sàn chậu, chiều dài khối sa, phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI), các bệnh lý nội - ngoại khoa và tiền sử sản phụ khoa kèm theo.
  • Xác định các tiêu chí đánh giá kết quả sớm (thời gian phẫu thuật, tai biến mạch máu, chuyển mổ mở, biến chứng nhiễm trùng, tắc ruột, ngày nằm viện) và kết quả xa (thời gian theo dõi, tỷ lệ tái phát, phân tích các yếu tố liên quan đến tái phát sa trực tràng, mức độ cải thiện táo bón, ĐTKTC và chức năng hoạt động tình dục).
  • Trình bày phương pháp xử lý số liệu y sinh học, đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này phản ánh toàn bộ hệ thống số liệu thu thập được từ mẫu nghiên cứu lâm sàng thông qua hệ thống bảng và biểu đồ chi tiết:

  • Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Số liệu phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI); đặc điểm tiền sử phẫu thuật vùng bụng, tiền sử phẫu thuật điều trị sa trực tràng trước đó; tiền sử sản phụ khoa ở bệnh nhân nữ; các bệnh lý nội khoa kèm theo; thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi vào viện.
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ phân bố các thể bệnh sa trực tràng toàn bộ (sa trực tràng đơn thuần và sa hậu môn - trực tràng); số liệu đo đạc chiều dài khối sa trung bình theo giới tính; mức độ sa trực tràng; mối liên quan giữa giới tính và chẩn đoán sa trực tràng tái phát; mức độ sa sàn chậu và túi sa trực tràng kết hợp.
  • Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Tỷ lệ áp dụng các phương pháp phẫu thuật (khâu treo trực tiếp vào ụ nhô không dùng mảnh ghép, khâu treo có dùng mảnh ghép Polypropylene, khâu treo kết hợp phẫu thuật điều trị bệnh lý kèm theo); số lượng trocar sử dụng (3 trocar hoặc 4 trocar); phân bố phẫu thuật theo địa điểm nghiên cứu.
  • Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình theo từng phương pháp; tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật (chảy máu mạng tĩnh mạch trước xương cùng, rách thanh mạc ruột...); tỷ lệ chuyển mổ mở; cơ cấu biến chứng sớm sau mổ (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ/lỗ trocar, bí tiểu, tắc ruột); thời gian nằm viện điều trị trung bình sau mổ.
  • Đánh giá kết quả theo dõi xa sau phẫu thuật: Thời gian theo dõi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu; tỷ lệ tái phát bệnh và phân tích đặc điểm thời gian tái phát, chiều dài khối sa tái phát.
  • Phân tích các yếu tố liên quan đến tái phát sa trực tràng: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh, chỉ số BMI, chiều dài khối sa trước mổ với tái phát; mối liên quan giữa giới tính, nhóm bệnh nhân cao tuổi ($> 60$ tuổi), tình trạng táo bón trước mổ, đại tiện không tự chủ trước mổ, khối sa nghẹt trước mổ, đại tràng dài với nguy cơ tái phát; mối liên quan giữa phương pháp mổ (có dùng mesh hay không dùng mesh), việc bảo tồn hay không bảo tồn dây chằng bên trực tràng với tỷ lệ tái phát.
  • Đánh giá phục hồi chức năng tiêu hóa và sinh dục: Đánh giá đặc điểm táo bón sau mổ (sự cải thiện điểm Wexner, mối liên quan với phương pháp phẫu thuật và việc bảo tồn dây chằng bên); đặc điểm đại tiện không tự chủ sau mổ (mối liên quan với tổn thương cơ thắt hậu môn, phân độ sa trực tràng trước mổ); tỷ lệ rối loạn chức năng hoạt động tình dục sau mổ và thời gian hồi phục chức năng hoạt động tình dục.
  • Đánh giá chung: Tổng hợp kết quả phẫu thuật theo các mức độ tốt, khá, trung bình, kém.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận đối chiếu các kết quả thu được của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân tích độ tuổi mắc bệnh sa trực tràng toàn bộ ở người lớn, yếu tố giới tính (tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế do ảnh hưởng của quá trình mang thai, sinh nở và suy yếu sàn chậu), ảnh hưởng của chỉ số thể trạng BMI và thời gian mang bệnh kéo dài đến độ giãn nhão của hệ thống dây chằng đáy chậu.
  • Bàn luận về chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Đánh giá tính khả thi và an toàn của đường vào nội soi; phân tích ưu thế của việc phóng đại hình ảnh phẫu trường giúp phẫu tích chính xác khoang sau trực tràng, bộc lộ rõ dải dây chằng trước cột sống ở ụ nhô L5 - S1 và kiểm soát an toàn động mạch cùng giữa cũng như đám rối tĩnh mạch trước xương cùng; nhận xét về việc lựa chọn kỹ thuật khâu treo trực tiếp hay sử dụng mảnh ghép Polypropylene; bàn luận về vai trò của việc bảo tồn dây chằng bên và đám rối thần kinh tự trị nhằm giảm thiểu nguy cơ táo bón mới xuất hiện và rối loạn chức năng tình dục.
  • Bàn luận và so sánh kết quả sớm: So sánh thời gian phẫu thuật, tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển sang mổ mở và các biến chứng sớm sau mổ với y văn thế giới (như các nghiên cứu của Kariv, Auguste, Dulucq, Johnson...). Luận án khẳng định PTNS giúp giảm thiểu đáng kể mất máu, giảm đau sau mổ, người bệnh nhanh chóng vận động và ăn uống trở lại, rút ngắn thời gian nằm viện so với phẫu thuật mổ mở kinh điển.
  • Bàn luận và so sánh kết quả xa: Đánh giá tỷ lệ tái phát sa trực tràng của phương pháp khâu treo ụ nhô qua nội soi (tương đương với các báo cáo quốc tế từ 0% đến 10%), phân tích nguyên nhân các trường hợp tái phát (do lỗi kỹ thuật khâu không vào màng xương/dây chằng trước cột sống, lực kéo trực tràng chưa đủ căng, hoặc do mô liên kết thoái hóa nặng ở người già); phân tích cơ chế cải thiện rõ rệt tình trạng đại tiện không tự chủ sau khi cấu trúc giải phẫu trực tràng được phục hồi và trương lực cơ nâng hậu môn dần hồi phục; phân tích diễn biến chức năng táo bón và hoạt động tình dục sau mổ.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt học thuật và lý luận

  1. Luận án cung cấp hệ thống số liệu khoa học toàn diện về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân sa trực tràng toàn bộ ở người lớn tại Việt Nam, làm rõ mối tương quan giữa sa trực tràng với bệnh lý sa sàn chậu, tổn thương cơ thắt và mức độ rối loạn chức năng đại tiện.
  2. Luận giải chi tiết cơ chế giải phẫu ngoại khoa trong phẫu tích khoang sau trực tràng qua nội soi, khẳng định vị trí ụ nhô xương cùng là điểm cố định giải phẫu vững chắc, giúp phục hồi trục giải phẫu trực tràng và góc gấp hậu môn - trực tràng.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng và kỹ thuật

  1. Chứng minh tính khả thi, độ an toàn cao và hiệu quả bền vững của phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng vào ụ nhô (cả kỹ thuật khâu trực tiếp không dùng mảnh ghép và kỹ thuật có dùng mảnh ghép Polypropylene) trong điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn tại các cơ sở y tế Việt Nam.
  2. Xác định các ưu thế vượt trội của kỹ thuật nội soi: hạn chế tối đa xâm lấn thành bụng, giảm thiểu tai biến chảy máu trước xương cùng nhờ trường nhìn nội soi phóng đại, tỷ lệ biến chứng sớm thấp, rút ngắn ngày nằm viện và đảm bảo thẩm mỹ.
  3. Luận án chứng minh phẫu thuật nội soi treo trực tràng ụ nhô không chỉ giải quyết triệt để khối sa giải phẫu (tỷ lệ tái phát thấp) mà còn cải thiện đáng kể các triệu chứng cơ năng đường tiêu hóa dưới: giảm mức độ táo bón theo thang điểm Wexner, phục hồi khả năng kiểm soát đại tiện tự chủ ở phần lớn bệnh nhân, đồng thời bảo tồn tốt chức năng thần kinh tự trị tiểu khung và chức năng sinh dục sau mổ khi tuân thủ đúng bình diện phẫu tích.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Khuyến nghị áp dụng phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng vào ụ nhô như một phương pháp ngoại khoa ưu tiên hàng đầu trong điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn có đủ điều kiện phẫu thuật nội soi ổ bụng.
  • Phẫu thuật viên cần tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật phẫu tích sát lớp cơ trực tràng, kiểm soát chặt chẽ giải phẫu mạch máu trước xương cùng và hệ thần kinh hạ vị/đám rối chậu, đồng thời thực hiện các mũi khâu đính chắc chắn vào màng xương/dây chằng trước ụ nhô L5 - S1 để triệt tiêu nguy cơ tái phát.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu: Dữ liệu nghiên cứu được thu thập tại các trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tuyến cuối (Học viện Quân Y, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh) với đội ngũ phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm, do đó việc triển khai kỹ thuật tại các tuyến y tế cơ sở cần có lộ trình đào tạo và trang thiết bị chuyên dụng đồng bộ. Một số kỹ thuật cận lâm sàng chuyên sâu đánh giá động học sàn chậu (như chụp cộng hưởng từ động tống phân, đo áp lực hậu môn trực tràng) chưa được triển khai đồng đều cho toàn bộ mẫu nghiên cứu.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục mở rộng theo dõi dọc dài hạn (trên 5–10 năm) trên cỡ mẫu lớn hơn; nghiên cứu sâu hơn về việc cá thể hóa chỉ định giữa kỹ thuật khâu trực tiếp và sử dụng các loại mảnh ghép sinh học/nhân tạo thế hệ mới; nghiên cứu phối hợp can thiệp đa chuyên khoa (phẫu thuật sàn chậu kết hợp tập phục hồi chức năng cơ sàn chậu) cho các trường hợp sa trực tràng phức hợp đi kèm sa đa tạng chậu.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và hậu môn - trực tràng: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các mốc giải phẫu phẫu trường tiểu khung, kỹ thuật thiết lập trocar, các thì phẫu tích khoang sau trực tràng, kỹ thuật khâu đính ụ nhô an toàn và quy trình phòng ngừa các tai biến mạch máu, thần kinh tự trị.
  • Bác sĩ sau đại học, nghiên cứu sinh, học viên chuyên khoa Ngoại khoa: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng chuẩn mực, hệ thống thang điểm đánh giá chức năng tiêu hóa (thang điểm Wexner, phân loại ĐTKTC) và tổng quan toàn diện về lịch sử các phương pháp phẫu thuật sa trực tràng.
  • Các nhà quản lý y tế và lãnh đạo khoa ngoại: Làm cơ sở dữ liệu thực tiễn để đánh giá hiệu quả, tính an toàn và chi phí điều trị nhằm xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho bệnh lý sa trực tràng toàn bộ tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi treo trực tràng vào ụ nhô có tỷ lệ tái phát và ưu thế như thế nào so với các phương pháp mổ khác?

Theo y văn tổng quan và dữ liệu nghiên cứu, phẫu thuật đường tầng sinh môn (như Thiersch, Delorme, Mikulicz) có tỷ lệ tái phát cao từ 10% đến 60%. Trong khi đó, phẫu thuật cố định trực tràng vào ụ nhô qua đường bụng (đặc biệt là qua phẫu thuật nội soi) duy trì tỷ lệ tái phát rất thấp, chỉ từ 0% đến 10%. Kỹ thuật nội soi mang lại ưu thế xâm lấn tối thiểu, giảm đau sau mổ, ít mất máu, hồi phục nhu động ruột sớm và rút ngắn thời gian nằm viện so với mổ mở.

2. Kỹ thuật khâu treo trực tràng ụ nhô trực tiếp không dùng mảnh ghép của Cutait (1959) được thực hiện theo nguyên tắc nào?

Kỹ thuật Cutait sử dụng chỉ không tiêu khâu cố định mặt sau trực tràng trực tiếp vào dải dây chằng chung trước cột sống ở ụ nhô xương cùng bằng 3 mũi khâu rời tạo thành diện tam giác (thay vì cố định trên một điểm hoặc một đường). Về phía trực tràng, mũi khâu lấy vào lớp thanh cơ (tránh xuyên qua niêm mạc để không gây nhiễm trùng khoang sau trực tràng); về phía ụ nhô, mũi khâu lấy chắc vào màng xương/dây chằng trước cột sống. Trong quá trình khâu, trực tràng luôn được kéo căng lên trên và thắt nhiều nút chỉ dẹt để tránh tuột chỉ khi bệnh nhân rặn sau mổ.

3. Vì sao việc phẫu tích trực tràng trong phẫu thuật nội soi cần bảo tồn hệ thần kinh tự trị vùng chậu?

Hệ thần kinh tự trị vùng chậu bao gồm đám rối hạ vị trên, dây thần kinh hạ vị (chi phối giao cảm, kiểm soát sự phóng tinh) và đám rối chậu/đám rối hạ vị dưới (chi phối phó giao cảm, kiểm soát phản xạ cương dương và làm vơi bàng quang). Nếu phẫu tích sai bình diện làm tổn thương các cấu trúc thần kinh này, người bệnh sẽ gặp các di chứng nặng nề sau mổ như rối loạn phóng tinh, liệt dương, bí tiểu hoặc mất trương lực bàng quang.

4. Các tai biến và biến chứng chính cần lưu ý trong phẫu thuật treo trực tràng ụ nhô là gì?

Tai biến nguy hiểm nhất trong mổ là chảy máu do tổn thương động mạch cùng giữa hoặc mạng tĩnh mạch trước xương cùng khi bóc tách khoang sau trực tràng và khâu vào ụ nhô. Các biến chứng sớm sau mổ có thể gặp gồm tụ máu vùng tiểu khung, nhiễm trùng vết mổ/lỗ trocar, xì rò miệng nối (nếu có cắt đoạn ruột kết hợp), bí tiểu và tắc ruột. Biến chứng xa cần theo dõi là sa trực tràng tái phát, táo bón thứ phát do kéo căng trực tràng quá mức hoặc co rút mảnh ghép, và rối loạn chức năng hoạt động tình dục.

5. Tình trạng đại tiện không tự chủ và táo bón thay đổi như thế nào sau phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng toàn bộ?

Sau phẫu thuật, khi trực tràng được cố định vững chắc về đúng vị trí giải phẫu, tình trạng sa tụt khối ruột chấm dứt, áp lực đè ép liên tục lên cơ thắt và sàn chậu được giải tỏa, giúp trương lực cơ nâng hậu môn và cơ thắt dần hồi phục. Tình trạng đại tiện không tự chủ được ghi nhận cải thiện rõ rệt ở đa số bệnh nhân (theo y văn cải thiện từ 35% đến 89%). Mức độ táo bón cũng giảm đáng kể trên thang điểm Wexner, đặc biệt khi phẫu thuật viên bảo tồn tốt hệ thống dây chằng bên và không kéo căng trực tràng quá mức.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Phước Hồng là một công trình nghiên cứu ngoại khoa công phu, giải quyết trọn vẹn hai mục tiêu về đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng vào ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn. Kết quả nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng ụ nhô là phương pháp can thiệp ngoại khoa an toàn, hiệu quả, có tỷ lệ tái phát thấp, giảm thiểu tai biến và giúp phục hồi tốt chức năng đại tiện cũng như chất lượng sống cho người bệnh. Công trình là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn lâm sàng quan trọng cho chuyên ngành Ngoại tiêu hóa và Phẫu thuật đại trực tràng tại Việt Nam.