ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối ngày càng gia tăng trên thế giới. Theo hệ thống dữ liệu bệnh thận tại Hoa Kỳ năm 2015, có 124.411 trường hợp bệnh thận mạn giai đoạn cuối mới được chẩn đoán [64]. Hiện nay có 3 phương pháp điều trị thay thế thận bao gồm: chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận, trong đó ghép thận là một phương pháp mang lại hiệu quả và chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân [100]. Nguồn thận hiến bao gồm từ người hiến sống và người hiến chết, trong đó người hiến sống là nguồn thận hiến chủ yếu giai đoạn mới triển khai ghép thận.
Hiện tại trên thế giới, xu hướng phát triển nguồn thận hiến chủ yếu từ người cho chết (người hiến chết não và người hiến thận tim ngừng đập). Tuy nhiên, ở các nước mới bắt đầu ghép thận và đặc biệt nhiều nước châu Á, việc lấy thận để ghép từ người chết chưa phát triển, nên nguồn thận hiến chủ yếu từ người hiến sống. Đối với ghép thận từ người hiến sống, việc lựa chọn cặp ghép hoàn chỉnh, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật lấy và ghép thận, cùng với việc theo dõi bệnh nhân sau ghép thận đều giữ những vai trò rất quan trọng. Trong đó, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật lấy thận phải đảm bảo người hiến thận sau mổ được an toàn, thận được lấy không bị chấn thương, thời gian thiếu máu nóng ngắn [17] Trên thế giới đã áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật lấy thận từ người hiến sống, bao gồm: mổ mở, phẫu thuật nội soi (PTNS) kinh điển, PTNS có hỗ trợ bởi bàn tay, PTNS có hỗ trợ robot với các đường tiếp cận sau phúc mạc hay qua phúc mạc.
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật lấy thận phụ thuộc nhiều yếu tố như trang thiết bị từng trung tâm, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, đặc điểm cụ thể của từng người hiến… [80]. Phương pháp mổ mở lấy thận để ghép đã được sử dụng trong khoảng thời gian dài khi triển khai ghép thận, tuy nhiên lại gặp một số hạn chế của phẫu thuật xâm lấn như: vấn đề đau sau mổ, thời gian nằm viện kéo dài, đường mổ dài, vấn đề thẩm mỹ. Đến năm 1995, Ratner LE và cộng sự báo cáo trường hợp đầu tiên lấy thận để ghép bằng PTNS qua phúc mạc [107]. Cho đến nay, PTNS lấy thận để ghép từ người.
hiến sống trở thành tiêu chuẩn trong thực hành lâm sàng và được áp dụng nhiều trung tâm trên thế giới [91], [94]. Tại Việt Nam, ghép thận được thực hiện đầu tiên năm 1992. Đến nay, cả nước có 20 trung tâm ghép thận, chủ yếu ghép thận từ người hiến sống. Khoa ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy là một trung tâm ghép thận lớn, mỗi năm thực hiện khoảng 100 trường hợp (TH).
Trong đó PTNS lấy thận để ghép từ người hiến thận sống được thực hiện lần đầu từ năm 2004 [11], [12]. Những TH đầu tiên này được thực hiện PTNS qua phúc mạc có sự hỗ trợ của các chuyên gia quốc tế, sau đó chuyển sang PNTS sau phúc mạc lấy thận để ghép [11]. PTNS sau phúc mạc có những ưu điểm: phẫu trường quen thuộc với phẫu thuật viên tiết niệu, tránh tổn thương các cơ quan ổ bụng. Ngược lại, PTNS sau phúc mạc cũng có những mặt hạn chế: thao tác khó khăn do khoang sau phúc mạc nhỏ hơn khoang trong phúc mạc, thời gian phẫu thuật dài, khó kiểm soát mạch máu thận khi thận hiến có nhiều động mạch, những trường hợp thận hiến có viêm dính với mô mỡ xung quanh, đặc biệt đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm.
Trong khi đó, PTNS qua phúc mạc có thể khắc phục được những nhược điểm này. Tuy nhiên, phương pháp PTNS qua phúc mạc vẫn còn một số vấn đề như cần có đầy đủ trang thiết bị, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, có thể xảy ra biến chứng, cũng chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Vì vậy, câu hỏi đặt ra là phương pháp PTNS qua phúc mạc cắt thận để ghép từ người hiến sống có hiệu quả như thế nào? Thực hiện đề tài nghiên cứu với những mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận để ghép từ người hiến sống. Mục tiêu cụ thể: 1.
Xác định đặc điểm của người hiến và đặc điểm của thận hiến từ người hiến sống. Xác định tỉ lệ thành công và biến chứng của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận để ghép từ người hiến sống. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận để ghép từ người hiến sống. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
TÓM TẮT LỊCH SỬ GHÉP THẬN 1. Lịch sử ghép thận thế giới Lịch sử ghép thận thế giới khởi đầu từ giai đoạn rất sớm của thế kỉ XX và được phát triển mạnh mẽ từ những năm 50 [34],[57]. - Năm 1902, Ullmann và cộng sự báo cáo ca ghép thận thực nghiệm trên chó thành công. Cùng thời điểm này, Carrel báo cáo kỹ thuật khâu nối mạch máu đầu tiên.
- Năm 1906, Jaboulay báo cáo ghép thận trên người thành công, thận heo ghép vào cánh tay và đùi bệnh nhân suy thận mạn. Mỗi thận hoạt động 1 giờ. - Năm 1933, Voronoy báo cáo ghép thận ở người đầu tiên (nhóm máu B ghép cho nhóm máu O). Đến năm 1949, tác giả này báo cáo 6 trường hợp ghép thận cùng loài ở người.
- Đến đầu những năm 50 của thế kỉ XX, với sự phát triển của ngành miễn dịch kéo theo sự phát triển của ghép thận. Simonsen đã báo cáo cơ chế thải ghép cấp. Cùng lúc tại London, tác giả Dempster ghi nhận thận được ghép ở hốc chậu thuận lợi hơn và cơ chế thải ghép thể dịch. - Năm 1954, Murray báo cáo thành công ca ghép thận thành công trên người giữa anh em sinh đôi, thận ghép sống được 7 năm [92].
- Nhằm duy trì và kéo dài thời gian sống của thận ghép, nhiều phương pháp làm suy yếu hệ thống miễn dịch được đưa ra trong giai đoạn 1950 – 1960 như chiếu tia xạ toàn bộ thận ghép, corticoid, sử dụng chất 6-mecaptaburin, tiến hành trên động vật nhưng tất cả thu được kết quả rất kém. - Năm 1962 Murray và cộng sự sử dụng Azathioprin kết hợp với Prednisolon điều trị sau ghép cho kết quả khả quan. - Năm 1972 Borel tìm ra Cyclosporin, loại thuốc làm cải thiện đáng kể tỉ lệ thành công các trường hợp ghép thận. - Năm 1975 kháng thể đơn dòng được sản xuất.
- Năm 1978 Cyclosporin A được Calne đưa vào điều trị chống thải thép. Những năm tiếp theo, cùng với sự ra đời và phát triển không ngừng của các loại thuốc ức chế miễn dịch và sự hoàn thiện dần về mặt kỹ thuật mổ tạo điều kiện cho nghành ghép tạng ngày càng tiến bộ. Lịch sử phát triển ghép thận tại Việt Nam - Tháng 6 năm 1992, trường hợp ghép thận đầu tiên ở Việt Nam tại Học Viện Quân Y 103. Sau đó, tháng 12/1992 trường hợp ghép thận đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy được thực hiện và thành công [12], [14], [15], [16], [17], [18].
- Kể từ năm 1992 đến nay, cả nước có 20 trung tâm ghép thận. Hầu hết các trung tâm đều thực hiện kỹ thuật mổ mở cắt thận từ người hiến để ghép (có hoặc không có chuyên gia nước ngoài hỗ trợ). Một số trung tâm lớn như Bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung Ương Huế, bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện các phương pháp nội soi cắt thận để ghép mang lại hiệu quản tốt. - Tại bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện nhiều phương pháp cắt thận từ người hiến để ghép qua từng giai đoạn thời gian khác nhau.
Năm 1992 đến 2004 thực hiện phương pháp mổ mở. Năm 2004 đến 2005, được sự hỗ trợ chuyên gia nước ngoài thực hiện theo phương pháp nội soi qua phúc mạc. Từ năm 2005 đến nay thực hiện phương pháp nội soi sau phúc mạc [11], [12], [14]. Từ năm 2017, cùng với phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy thận để ghép, bệnh viện Chợ Rẫy triển khai thêm 2 phương pháp mổ lấy thận để ghép bao gồm nội soi qua phúc mạc và nội soi qua phúc mạc có hỗ trợ của Robot [7].
TÓM TẮT LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI 1. Tóm tắt lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi trên thế giới - Phẫu thuật nội soi lần đầu tiên được giới thiệu vào đầu thế kỷ 20 bởi Dimitri Ott, Georg Kelling và Hans Christian Jacobeus. Von Ott đã kiểm tra khoang bụng của một phụ nữ mang thai vào năm 1901 và sau đó Georg Kelling thực hiện một thủ thuật, được gọi là "koelioscopie", gần với định nghĩa của nội soi qua phúc mạc hiện đại. Trong cùng năm Jacobeus xuất bản báo cáo đầu tiên của mình về cái mà ông.
gọi là "Laparothorakoskopie". Trong những năm tiếp theo, một số tác giả ở Châu Âu và Hoa Kỳ đã thực hiện các thủ thuật nội soi cho mục đích chẩn đoán. Với sự ra đời của hệ thống quang học thấu kính và chiếu sáng bằng ánh sáng lạnh, nội soi qua phúc mạc mới trở nên phổ biến hơn, đặc biệt là trong các khoa phụ sản. Vào thời điểm này, nội soi qua phúc mạc trong phẫu thuật nói chung chủ yếu được thực hiện để chẩn đoán các bệnh về gan và chấn thương bụng.[61], [110], [125] - Năm 1983 Lukichev và năm 1985 Muhe đã thực hiện kỹ thuật cắt túi mật nội soi ở người.
Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc của các bác sĩ phẫu thuật nói chung chỉ được phát triển sau khi bác sĩ phụ khoa người Pháp Mouret thực hiện phẫu thuật cắt túi mật nội soi đầu tiên được thừa nhận bằng phương pháp bốn trocar. Phẫu thuật nội soi đã tiến bộ đáng ngạc nhiên trong hơn 20 năm qua. Một số quy trình phẫu thuật đã được thực hiện bằng cách tiếp cận mới này [61], [125]. - Trong thời gian đầu, nội soi qua phúc mạc ít được áp dụng trong lĩnh vực tiết niệu.
Năm 1989, những trường hợp đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt hạch chậu ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt đã được thực hiện và được công bố là Schuessler và cộng sự [131]. Vào đầu những năm 1990, một số trung tâm chủ trương phẫu thuật nội soi cắt hạch chậu trước khi phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để hoặc xạ trị ung thư tuyến tiền liệt [125], [131]. - Năm 1990, ca điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh đầu tiên đã được thực hiện, tiếp theo là ca phẫu thuật cắt thận nội soi điều trị bướu thận đầu tiên được thực hiện và công bố bởi Clayman và cộng sự vào năm 1991.