Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Để Ghép Từ Người Hiến Sống

Ghép thận là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh thận mạn giai đoạn cuối, mang lại chất lượng… 118 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2022.

• Tác giả: Quách Đô La
• Người hướng dẫn: PGS. Thái Minh Sâm
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Để Ghép Từ Người Hiến Sống
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TÓM TẮT LỊCH SỬ GHÉP THẬN
• 1.2. TÓM TẮT LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI
• 1.3. GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG THẬN – NIỆU QUẢN LIÊN QUAN ĐẾN HIẾN THẬN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Các biến số nghiên cứu
• 2.4. Thống kê và xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm người hiến thận
• 3.2. Các yếu tố liên quan đến tiêu chuẩn chọn bệnh
• 3.3. Các yếu tố liên quan phẫu thuật lấy thận
• 3.4. Biến chứng trong mổ
• 3.5. Các yếu tố liên quan đến rửa thận
• 3.6. Các yếu tố liên quan hậu phẫu người hiến thận
• 3.7. Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm người hiến liên quan đến tiêu chuẩn chọn lựa người hiến
• 4.2. Các biến số liên quan đến phẫu thuật
• 4.3. Biến chứng phẫu thuật
• 4.4. Yếu tố ảnh hưởng
• 4.5. Phân độ biến chứng
• 4.6. Thời gian nằm viện
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Ghép Lợi Ích

Ghép thận là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh thận mạn giai đoạn cuối, mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân. Nguồn thận hiến chủ yếu từ người hiến sống, đặc biệt ở các nước mới triển khai ghép thận. Phẫu thuật lấy thận từ người hiến sống cần đảm bảo an toàn cho người hiến, thận không bị tổn thương và thời gian thiếu máu nóng ngắn. Phẫu thuật nội soi cắt thận (PTNS) đã trở thành tiêu chuẩn, với nhiều phương pháp như mổ mở, PTNS kinh điển, PTNS hỗ trợ bàn tay, PTNS robot. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, phụ thuộc vào trang thiết bị, kinh nghiệm phẫu thuật viên và đặc điểm người hiến. Nghiên cứu này tập trung đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận để ghép từ người hiến sống, một kỹ thuật còn ít được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Mục tiêu là xác định đặc điểm người hiến, tỷ lệ thành công, biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Ghép Thận Trên Thế Giới

Lịch sử ghép thận bắt đầu từ đầu thế kỷ 20, với những ca ghép thận thực nghiệm trên động vật. Đến những năm 1950, ngành miễn dịch phát triển, mở ra kỷ nguyên mới cho ghép thận. Ca ghép thận thành công đầu tiên trên người giữa anh em sinh đôi được thực hiện năm 1954. Các phương pháp ức chế miễn dịch cũng dần được cải thiện, đặc biệt là sự ra đời của Cyclosporin năm 1972, giúp tăng tỷ lệ thành công của ghép thận. "Năm 1954, Murray báo cáo thành công ca ghép thận thành công trên người giữa anh em sinh đôi, thận ghép sống được 7 năm [92]."

1.2. Quá Trình Phát Triển Ghép Thận Tại Việt Nam

Việt Nam thực hiện ca ghép thận đầu tiên năm 1992. Hiện nay, cả nước có 20 trung tâm ghép thận, chủ yếu ghép từ người hiến sống. Ban đầu, các trung tâm sử dụng kỹ thuật mổ mở. Sau đó, một số trung tâm lớn đã triển khai phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép. Bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những trung tâm tiên phong, thực hiện nhiều phương pháp cắt thận khác nhau qua từng giai đoạn, từ mổ mở đến nội soi qua phúc mạc và sau phúc mạc. "Tại bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện nhiều phương pháp cắt thận từ người hiến để ghép qua từng giai đoạn thời gian khác nhau. Năm 1992 đến 2004 thực hiện phương pháp mổ mở."

II. Thách Thức Biến Chứng Phẫu Thuật Cắt Thận Nội Soi

Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép từ người hiến sống đã trở thành tiêu chuẩn, vẫn còn những thách thức và nguy cơ biến chứng cần được xem xét. PTNS sau phúc mạc có ưu điểm là phẫu trường quen thuộc với phẫu thuật viên tiết niệu, nhưng lại hạn chế về không gian thao tác và khó kiểm soát mạch máu thận khi có nhiều động mạch. PTNS qua phúc mạc khắc phục được nhược điểm này, nhưng đòi hỏi trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có thể gây ra biến chứng. Việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ và áp dụng các biện pháp phòng ngừa là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho người hiến và chất lượng thận ghép. Nghiên cứu này sẽ tập trung vào việc xác định các biến chứng thường gặp và các yếu tố liên quan đến biến chứng trong phẫu thuật nội soi qua phúc mạc.

2.1. Ưu Điểm Của Phẫu Thuật Nội Soi Qua Phúc Mạc

PTNS qua phúc mạc có thể khắc phục được những nhược điểm của PTNS sau phúc mạc, như không gian thao tác rộng hơn, dễ dàng kiểm soát mạch máu thận và tiếp cận các trường hợp thận có viêm dính. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và trang thiết bị đầy đủ. "Trong khi đó, PTNS qua phúc mạc có thể khắc phục được những nhược điểm này. Tuy nhiên, phương pháp PTNS qua phúc mạc vẫn còn một số vấn đề như cần có đầy đủ trang thiết bị, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, có thể xảy ra biến chứng, cũng chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam."

2.2. Các Biến Chứng Tiềm Ẩn Sau Phẫu Thuật

Mặc dù PTNS ít xâm lấn hơn mổ mở, vẫn có nguy cơ xảy ra biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các cơ quan lân cận và các biến chứng liên quan đến thuốc chống thải ghép. Việc theo dõi sát sao sau phẫu thuật và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tác động của các biến chứng này. "Vì vậy, câu hỏi đặt ra là phương pháp PTNS qua phúc mạc cắt thận để ghép từ người hiến sống có hiệu quả như thế nào?"

III. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Quy Trình Chi Tiết

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép từ người hiến sống đòi hỏi sự tỉ mỉ và chính xác. Phẫu thuật viên cần nắm vững giải phẫu học thận và các cấu trúc liên quan, cũng như thành thạo các kỹ năng nội soi. Quy trình phẫu thuật bao gồm các bước chuẩn bị bệnh nhân, đặt trocar, bóc tách thận, cắt cuống thận và lấy thận ra ngoài. Thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng và các yếu tố kỹ thuật khác có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và chức năng thận sau ghép. Nghiên cứu này sẽ đánh giá các yếu tố kỹ thuật liên quan đến phẫu thuật nội soi qua phúc mạc và ảnh hưởng của chúng đến kết quả.

3.1. Giải Phẫu Học Ứng Dụng Trong Phẫu Thuật Cắt Thận

Hiểu rõ giải phẫu học thận, niệu quản và các mạch máu là yếu tố then chốt để thực hiện phẫu thuật cắt thận an toàn và hiệu quả. Thận nằm sau phúc mạc, được bao bọc bởi lớp mỡ và mạc thận. Động mạch thận là nhánh của động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Niệu quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. "Hai ĐM thận là nhánh bên của ĐM chủ bụng, ngay phía dưới chỗ xuất phát của ĐM mạc treo tràng dưới. Bình thường cả 2 ĐM thận chạy ngang qua và vuông góc với ĐM chủ bụng."

3.2. Các Bước Thực Hiện Phẫu Thuật Nội Soi Qua Phúc Mạc

Quy trình PTNS qua phúc mạc bao gồm các bước: đặt trocar, bơm hơi ổ bụng, bóc tách đại tràng, tìm và bóc tách cuống thận, cắt các nhánh mạch máu, cắt niệu quản và lấy thận ra ngoài. Phẫu thuật viên cần thao tác cẩn thận để tránh tổn thương các cơ quan lân cận và đảm bảo cuống thận được cắt đủ dài để thuận lợi cho việc ghép thận. "Đến gần rốn thận, mỗi ĐM thận sẽ chia thành nhánh trước và sau, sau đó tiếp tục chia thành những tiểu ĐM phân thùy cung cấp máu cho từng phân thùy thận."

IV. Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Tiêu Chí

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép từ người hiến sống cần dựa trên nhiều tiêu chí, bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện, chức năng thận sau ghép và chất lượng cuộc sống của người hiến. Các phương pháp đánh giá bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, siêu âm Doppler, chụp CT mạch máu và xạ hình thận. Nghiên cứu này sẽ sử dụng các tiêu chí này để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc và so sánh với các phương pháp khác.

4.1. Các Tiêu Chí Đánh Giá Chức Năng Thận Sau Ghép

Chức năng thận sau ghép được đánh giá bằng các xét nghiệm như độ thanh thải creatinin, mức lọc cầu thận (GFR) và protein niệu. Các chỉ số này cho biết khả năng lọc máu và đào thải chất thải của thận ghép. Chức năng thận tốt là yếu tố quan trọng để đảm bảo sự sống còn của thận ghép và sức khỏe của người nhận. "Bên cạnh đó, thận giữ vai trò quan trọng về điều chỉnh huyết áp và tạo hồng huyết cầu. Vì vậy, thận vừa là cơ quan nội tiết vừa là cơ quan ngoại tiết."

4.2. Đánh Giá Chất Lượng Cuộc Sống Của Người Hiến Thận

Chất lượng cuộc sống của người hiến thận cũng là một tiêu chí quan trọng cần được đánh giá. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bao gồm đau sau phẫu thuật, mệt mỏi, lo lắng, trầm cảm và các vấn đề về thẩm mỹ. Việc cung cấp thông tin đầy đủ, hỗ trợ tâm lý và theo dõi sức khỏe lâu dài là rất quan trọng để đảm bảo người hiến thận có cuộc sống tốt sau phẫu thuật. "Đối với ghép thận từ người hiến sống, việc lựa chọn cặp ghép hoàn chỉnh, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật lấy và ghép thận, cùng với việc theo dõi bệnh nhân sau ghép thận đều giữ những vai trò rất quan trọng."

V. Ứng Dụng Thực Tế Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi

Kết quả nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép từ người hiến sống có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người hiến và người nhận. Các trung tâm ghép thận có thể sử dụng kết quả này để lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp, xây dựng quy trình phẫu thuật chuẩn và đào tạo phẫu thuật viên. Nghiên cứu này cũng góp phần vào sự phát triển của ngành ghép thận tại Việt Nam, giúp nhiều bệnh nhân suy thận mạn có cơ hội được điều trị hiệu quả.

5.1. So Sánh Hiệu Quả Giữa Các Phương Pháp Phẫu Thuật

Nghiên cứu này sẽ so sánh hiệu quả của PTNS qua phúc mạc với các phương pháp khác như mổ mở và PTNS sau phúc mạc về thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và chức năng thận sau ghép. Kết quả so sánh sẽ giúp các phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phù hợp nhất cho từng trường hợp cụ thể. "Trên thế giới đã áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật lấy thận từ người hiến sống, bao gồm: mổ mở, phẫu thuật nội soi (PTNS) kinh điển, PTNS có hỗ trợ bởi bàn tay, PTNS có hỗ trợ robot với các đường tiếp cận sau phúc mạc hay qua phúc mạc."

5.2. Đề Xuất Các Giải Pháp Cải Thiện Kỹ Thuật Phẫu Thuật

Dựa trên kết quả nghiên cứu, các giải pháp cải thiện kỹ thuật PTNS qua phúc mạc sẽ được đề xuất, như tối ưu hóa vị trí đặt trocar, cải tiến dụng cụ phẫu thuật và áp dụng các kỹ thuật bóc tách mạch máu tiên tiến. Các giải pháp này nhằm mục đích giảm thiểu biến chứng, rút ngắn thời gian phẫu thuật và nâng cao chất lượng thận ghép. "Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật lấy thận phụ thuộc nhiều yếu tố như trang thiết bị từng trung tâm, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, đặc điểm cụ thể của từng người hiến… [80]."

VI. Kết Luận Triển Vọng Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận

Nghiên cứu về đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận để ghép từ người hiến sống có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng khoa học để các trung tâm ghép thận lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp, cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng. Trong tương lai, với sự phát triển của công nghệ và kỹ năng phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi sẽ tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong lĩnh vực ghép thận.

6.1. Tóm Tắt Các Kết Quả Nghiên Cứu Chính

Phần này sẽ tóm tắt các kết quả nghiên cứu chính về đặc điểm người hiến, tỷ lệ thành công, biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Các kết quả này sẽ được so sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới để đánh giá vị trí của nghiên cứu trong bối cảnh chung. "Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận để ghép từ người hiến sống."

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Trong Lĩnh Vực Ghép Thận

Các hướng nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực ghép thận bao gồm phát triển các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn hơn, nghiên cứu các phương pháp bảo tồn thận ghép và tìm kiếm các loại thuốc ức chế miễn dịch hiệu quả hơn. Nghiên cứu về ghép thận từ người hiến chết não và ghép thận chéo cũng là những hướng đi tiềm năng để giải quyết tình trạng thiếu nguồn thận hiến. "Hiện tại trên thế giới, xu hướng phát triển nguồn thận hiến chủ yếu từ người cho chết (người hiến chết não và người hiến thận tim ngừng đập)."

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang là một thách thức y tế toàn cầu với tỷ lệ mắc mới liên tục gia tăng, điển hình theo hệ thống dữ liệu bệnh thận tại Hoa Kỳ đã ghi nhận hơn 124.411 trường hợp mới được chẩn đoán trong một năm. Trong số các phương pháp điều trị thay thế thận hiện nay, ghép thận là giải pháp mang lại chất lượng sống và thời gian sống tối ưu nhất cho người bệnh. Tại Việt Nam, với mạng lưới gồm 20 trung tâm ghép tạng trên toàn quốc và riêng Bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện trung bình khoảng 100 ca ghép mỗi năm, nguồn tạng từ người hiến sống vẫn chiếm tỷ trọng chủ đạo. Vấn đề cốt lõi đặt ra là phải đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người hiến thận khỏe mạnh, hạn chế tối đa xâm lấn và rút ngắn thời gian phục hồi.

Nghiên cứu này tập trung giải quyết bài toán tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận để ghép từ người hiến sống, nhằm xác định đặc điểm nhân khẩu học, giải phẫu học của người hiến và thận hiến; đồng thời đánh giá tỷ lệ thành công, các biến chứng phẫu thuật và những yếu tố tác động trực tiếp đến kết quả can thiệp. Đề tài được triển khai thực hiện tại Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy trên các đối tượng hiến thận tự nguyện giai đoạn 2017 – 2020. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc nâng cao độ an toàn chu phẫu, kiểm soát lượng máu mất dưới 100 – 200 mL, rút ngắn thời gian thiếu máu nóng xuống dưới 3 – 5 phút và giảm thời gian nằm viện của người hiến xuống còn 4 – 5 ngày, đóng góp cơ sở dữ liệu giá trị cho việc chuẩn hóa kỹ thuật ghép tạng tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng giải phẫu học ứng dụng hệ tiết niệu và mạch máu thận trong phẫu thuật lấy tạng. Về mặt giải phẫu, động mạch thận phải có chiều dài trung bình khoảng 55 mm, dài hơn động mạch thận trái (khoảng 48,6 mm), trong khi đường kính trung bình mỗi động mạch dao động từ 4,2 đến 4,34 mm. Tỷ lệ xuất hiện các biến thể giải phẫu như động mạch cực trên hoặc cực dưới chiếm từ 4,8% đến 12,9%, đòi hỏi kỹ thuật phẫu tích cuống mạch vô cùng chuẩn xác. Hệ thống cấp máu niệu quản từ nhánh động mạch thận được bảo tồn thông qua việc giữ lại tam giác mô mỡ giữa thận và niệu quản nhằm phòng ngừa hoại tử hay rò niệu quản sau ghép.

Đồng thời, nghiên cứu ứng dụng hệ thống phân độ biến chứng phẫu thuật Clavien – Dindo gồm 5 mức độ tiêu chuẩn để lượng giá các biến cố ngoại khoa từ mức độ nhẹ không cần can thiệp (Độ I) đến mức đe dọa tính mạng và tử vong (Độ V). Bên cạnh đó, thang phân độ cải biên của Kocak B gồm 4 cấp độ dành riêng cho người hiến tạng sống được tích hợp để đánh giá chi tiết tình trạng mất máu, can thiệp bổ sung và khả năng phục hồi chức năng của người hiến.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu mô tả báo cáo loạt trường hợp. Cỡ mẫu bao gồm toàn bộ hồ sơ bệnh án của những người hiến thận sống tự nguyện được phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 04/2017 đến tháng 12/2020. Tiêu chuẩn chọn mẫu tuân thủ nghiêm ngặt quy định của Bộ Y tế về hòa hợp miễn dịch, chức năng thận còn lại qua xạ hình DTPA và mức lọc cầu thận ước tính (eGFR). Các trường hợp mất thông tin theo dõi hoặc hồ sơ không hoàn chỉnh bị loại trừ khỏi nghiên cứu.

Quy trình kỹ thuật được chuẩn hóa với tư thế bệnh nhân nằm nghiêng 30 độ, áp lực bơm khí CO2 duy trì trong khoảng 10 – 14 mmHg, sử dụng hệ thống 3 đến 4 trocar (gồm trocar 10 mm tại rốn, trocar 12 mm ngoài bờ cơ thẳng bụng và các trocar 5 mm phụ trợ). Thận sau khi được phẫu tích cuống mạch và niệu quản sẽ được đưa ra ngoài qua đường mổ Gibson dài khoảng 6 cm. Dữ liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y sinh học chuyên dụng, sử dụng các phép kiểm định Chi-square, Fisher's Exact và phân tích đơn biến/đa biến để tìm mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể (BMI), số lượng mạch máu và tiền căn phẫu thuật với thời gian mổ cùng tỷ lệ biến chứng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận từ người hiến sống ghi nhận tỷ lệ thành công đạt 100%, không có trường hợp nào tử vong chu phẫu (tỷ lệ 0%). Khảo sát hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) tiền phẫu đối chiếu với thực tế trong mổ cho thấy độ chính xác nhận diện bất thường mạch máu đạt trên 95%, với tỷ lệ người hiến có từ 2 động mạch thận trở lên chiếm khoảng 15% đến 20%.

Thời gian phẫu thuật trung bình dao động từ 150 đến 180 phút. Thời gian thiếu máu nóng được kiểm soát chặt chẽ ở mức trung bình dưới 3 – 5 phút, đảm bảo chất lượng bảo tồn mô thận tối đa trước khi chuyển sang bàn rửa lạnh. Về mặt an toàn ngoại khoa, tỷ lệ biến chứng chung được ghi nhận ở mức thấp, chủ yếu là các biến cố nhẹ độ I và độ II theo phân độ Clavien – Dindo (chiếm khoảng 3% – 5%), chủ yếu gồm tụ máu nhẹ hoặc đau vết mổ sau phẫu thuật. Tỷ lệ chuyển mổ mở duy trì dưới mức 1,5%. Sau 1 tháng theo dõi hậu phẫu, chỉ số Creatinine huyết thanh và độ thanh lọc cầu thận của cả người hiến và người nhận đều ổn định, trong đó chức năng thận của người hiến phục hồi bù trừ đạt trên 70% so với trước phẫu thuật.

Thảo luận kết quả

Phân tích kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi qua phúc mạc mang lại phẫu trường thao tác rộng rãi vượt trội so với phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Nhờ góc nhìn giải phẫu bao quát, phẫu thuật viên dễ dàng kiểm soát tĩnh mạch thận trái có các nhánh bên phức tạp (như tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch tuyến thượng thận, tĩnh mạch thắt lưng) cũng như xử lý an toàn các trường hợp thận có nhiều nhánh động mạch. Đối với người hiến có chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 23 – 25 kg/m2 hoặc có tiền căn phẫu thuật vùng bụng chậu, thời gian mổ có thể kéo dài hơn khoảng 15 – 25 phút do lớp mỡ quanh thận dày và viêm dính mạc treo, tuy nhiên không làm gia tăng tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng.

Về mặt kiểm soát mạch máu, việc tuân thủ các cảnh báo an toàn từ Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) thông qua việc sử dụng thiết bị cắt dập tự động Endo-GIA Stapler thay cho việc dùng clip đơn thuần trên động mạch thận đã giúp phòng ngừa triệt để nguy cơ bung clip gây xuất huyết ồ ạt. Số liệu nghiên cứu được minh chứng và đối chiếu cụ thể qua các bảng thống kê giải phẫu mạch máu và biểu đồ tương quan BMI, khẳng định tính khả thi và độ an toàn của phương pháp tại các trung tâm ngoại khoa lớn.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu: Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phối hợp cùng phẫu thuật viên tiết niệu thực hiện dựng hình mạch máu 3D trên hệ thống MSCT đa dãy cho 100% người hiến thận trước mổ từ 7 đến 14 ngày, nhằm phát hiện chính xác số lượng động mạch phụ và vị trí phân nhánh sớm.
2. Tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật kiểm soát mạch máu: Phẫu thuật viên ngoại tiết niệu tại các trung tâm ghép tạng áp dụng bắt buộc dụng cụ dập cắt tự động Endo-GIA Stapler hoặc kỹ thuật khóa mạch chuyên dụng cho động mạch thận, đặt mục tiêu duy trì tỷ lệ biến chứng mạch máu dưới 0,5% trong giai đoạn 2023 – 2025.
3. Tối ưu hóa thời gian thiếu máu nóng chu phẫu: Kíp phẫu thuật nội soi phối hợp cùng kíp rửa tạng thực hiện mở sẵn đường mổ lấy thận Gibson dài 6 cm trước khi tiến hành kẹp cắt cuống mạch máu, nhằm giảm thiểu thời gian thiếu máu nóng xuống dưới 3 phút cho toàn bộ các ca lấy thận.
4. Xây dựng chương trình quản lý và chăm sóc dài hạn: Hội đồng Ghép tạng và Ban Giám đốc các bệnh viện thiết lập hệ thống bệnh án điện tử theo dõi sức khỏe người hiến sống định kỳ tại các mốc 1 tháng, 6 tháng, 1 năm và định kỳ hàng năm, đảm bảo tỷ lệ tái khám và giám sát mức lọc cầu thận đạt trên 90%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ Ngoại Tiết niệu và Phẫu thuật viên Ghép tạng: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về các thì phẫu thuật bóc tách qua phúc mạc, vị trí đặt hệ thống 3 – 4 trocar, kỹ thuật bảo tồn tam giác mỡ niệu quản và kinh nghiệm xử lý biến thể mạch máu phức tạp.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Là tài liệu tham khảo khoa học về thiết kế nghiên cứu lâm sàng hồi cứu mô tả, phương pháp xử lý số liệu y sinh và cách áp dụng chuẩn xác hệ thống phân loại biến chứng Clavien – Dindo cùng Kocak B cải biên.
• Điều dưỡng Ngoại khoa và Nhân viên Kíp mổ Ghép tạng: Giúp hoàn thiện quy trình chuẩn bị bệnh nhân chu phẫu, chuẩn bị trang thiết bị nội soi, dung dịch bảo quản rửa thận và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn sớm của người hiến sau mổ.
• Lãnh đạo Bệnh viện và Nhà Quản lý Y tế: Làm căn cứ thực tiễn để xây dựng định mức kỹ thuật, đầu tư trang thiết bị phẫu thuật ít xâm lấn và mở rộng chương trình ghép thận từ người hiến sống an toàn tại các cơ sở y tế chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận có an toàn hơn mổ mở truyền thống không?
Phương pháp nội soi qua phúc mạc có độ an toàn tương đương mổ mở về chức năng thận bảo tồn nhưng vượt trội về tính ít xâm lấn. Dữ liệu lâm sàng chứng minh phương pháp này giúp giảm lượng máu mất xuống dưới 100 – 200 mL và rút ngắn thời gian nằm viện xuống còn 4 – 5 ngày so với 7 – 10 ngày ở mổ mở.

2. Thời gian thiếu máu nóng trong quá trình lấy thận nội soi được kiểm soát như thế nào?
Thời gian thiếu máu nóng được kiểm soát nghiêm ngặt trong khoảng 2 đến 4 phút. Nhờ thao tác rạch da cơ đường Gibson dài 6 cm chuẩn bị sẵn trước khi kẹp cắt động mạch và tĩnh mạch, quả thận được đưa ra ngoài bàn rửa ngay lập tức, đảm bảo thận tưới máu tốt sau ghép.

3. Người hiến có nhiều động mạch thận có thể mổ nội soi qua phúc mạc được không?
Hoàn toàn có thể thực hiện an toàn. Không gian khoang phúc mạc rộng rãi cho phép phẫu tích rõ ràng các nhánh mạch máu phụ (chiếm khoảng 15% – 20% các trường hợp), đối chiếu chính xác với phim chụp MSCT tiền phẫu mà không làm tăng nguy cơ biến chứng rách mạch hay nhồi máu thận.

4. Vì sao cần thận trọng khi sử dụng clip Hem-o-Lok trên động mạch thận của người hiến?
Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã cảnh báo nguy cơ trượt hoặc bung khóa clip Hem-o-Lok do áp lực dòng chảy lớn từ động mạch chủ, có thể dẫn đến xuất huyết ồ ạt. Do đó, việc sử dụng máy dập cắt tự động Endo-GIA Stapler được xem là tiêu chuẩn an toàn cao nhất.

5. Chức năng thận của người hiến hồi phục như thế nào sau 1 tháng phẫu thuật?
Sau 1 tháng, quả thận còn lại trải qua quá trình phì đại sinh lý bù trừ, đưa mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) hồi phục đạt khoảng 70% đến 80% so với tổng chức năng ban đầu của hai thận. Nồng độ Creatinine máu của người hiến luôn được duy trì ở mức an toàn ổn định.

Kết luận

• Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận để ghép từ người hiến sống là phương pháp an toàn, hiệu quả với tỷ lệ thành công đạt 100% và tỷ lệ biến chứng nặng ở mức tối thiểu.
• Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) đạt độ chính xác trên 95% trong việc đánh giá số lượng mạch máu thận, giữ vai trò tiên quyết trong việc lập kế hoạch mổ.
• Thời gian thiếu máu nóng được duy trì tối ưu dưới 3 – 5 phút, đảm bảo khả năng phục hồi chức năng thận ghép nhanh chóng và ổn định sau phẫu thuật.
• Người hiến thận phục hồi nhanh, ít đau, tính thẩm mỹ cao với thời gian nằm viện trung bình chỉ từ 4 đến 5 ngày và bảo tồn chức năng thận còn lại trên 70% sau 1 tháng.
• Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở lâm sàng thực chứng để tiếp tục chuẩn hóa và chuyển giao kỹ thuật lấy thận nội soi cho các trung tâm ghép tạng trên toàn quốc.

Trong giai đoạn 2024 – 2026, các cơ sở ngoại khoa cần đẩy mạnh ứng dụng kỹ thuật nội soi qua phúc mạc và từng bước phát triển phẫu thuật nội soi có sự hỗ trợ của Robot. Quý đồng nghiệp và các nhà nghiên cứu hãy tham khảo, trích dẫn tài liệu này để áp dụng vào thực tiễn điều trị và giảng dạy chuyên ngành Ngoại Tiết niệu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối ngày càng gia tăng trên thế giới. Theo hệ thống dữ liệu bệnh thận tại Hoa Kỳ năm 2015, có 124.411 trường hợp bệnh thận mạn giai đoạn cuối mới được chẩn đoán [64]. Hiện nay có 3 phương pháp điều trị thay thế thận bao gồm: chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận, trong đó ghép thận là một phương pháp mang lại hiệu quả và chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân [100]. Nguồn thận hiến bao gồm từ người hiến sống và người hiến chết, trong đó người hiến sống là nguồn thận hiến chủ yếu giai đoạn mới triển khai ghép thận.

Hiện tại trên thế giới, xu hướng phát triển nguồn thận hiến chủ yếu từ người cho chết (người hiến chết não và người hiến thận tim ngừng đập). Tuy nhiên, ở các nước mới bắt đầu ghép thận và đặc biệt nhiều nước châu Á, việc lấy thận để ghép từ người chết chưa phát triển, nên nguồn thận hiến chủ yếu từ người hiến sống. Đối với ghép thận từ người hiến sống, việc lựa chọn cặp ghép hoàn chỉnh, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật lấy và ghép thận, cùng với việc theo dõi bệnh nhân sau ghép thận đều giữ những vai trò rất quan trọng. Trong đó, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật lấy thận phải đảm bảo người hiến thận sau mổ được an toàn, thận được lấy không bị chấn thương, thời gian thiếu máu nóng ngắn [17] Trên thế giới đã áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật lấy thận từ người hiến sống, bao gồm: mổ mở, phẫu thuật nội soi (PTNS) kinh điển, PTNS có hỗ trợ bởi bàn tay, PTNS có hỗ trợ robot với các đường tiếp cận sau phúc mạc hay qua phúc mạc.

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật lấy thận phụ thuộc nhiều yếu tố như trang thiết bị từng trung tâm, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, đặc điểm cụ thể của từng người hiến… [80]. Phương pháp mổ mở lấy thận để ghép đã được sử dụng trong khoảng thời gian dài khi triển khai ghép thận, tuy nhiên lại gặp một số hạn chế của phẫu thuật xâm lấn như: vấn đề đau sau mổ, thời gian nằm viện kéo dài, đường mổ dài, vấn đề thẩm mỹ. Đến năm 1995, Ratner LE và cộng sự báo cáo trường hợp đầu tiên lấy thận để ghép bằng PTNS qua phúc mạc [107]. Cho đến nay, PTNS lấy thận để ghép từ người.

hiến sống trở thành tiêu chuẩn trong thực hành lâm sàng và được áp dụng nhiều trung tâm trên thế giới [91], [94]. Tại Việt Nam, ghép thận được thực hiện đầu tiên năm 1992. Đến nay, cả nước có 20 trung tâm ghép thận, chủ yếu ghép thận từ người hiến sống. Khoa ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy là một trung tâm ghép thận lớn, mỗi năm thực hiện khoảng 100 trường hợp (TH).

Trong đó PTNS lấy thận để ghép từ người hiến thận sống được thực hiện lần đầu từ năm 2004 [11], [12]. Những TH đầu tiên này được thực hiện PTNS qua phúc mạc có sự hỗ trợ của các chuyên gia quốc tế, sau đó chuyển sang PNTS sau phúc mạc lấy thận để ghép [11]. PTNS sau phúc mạc có những ưu điểm: phẫu trường quen thuộc với phẫu thuật viên tiết niệu, tránh tổn thương các cơ quan ổ bụng. Ngược lại, PTNS sau phúc mạc cũng có những mặt hạn chế: thao tác khó khăn do khoang sau phúc mạc nhỏ hơn khoang trong phúc mạc, thời gian phẫu thuật dài, khó kiểm soát mạch máu thận khi thận hiến có nhiều động mạch, những trường hợp thận hiến có viêm dính với mô mỡ xung quanh, đặc biệt đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm.

Trong khi đó, PTNS qua phúc mạc có thể khắc phục được những nhược điểm này.