Luận văn thạc sĩ hay đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu hay đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng, khảo sát thực trạng, phân tích nguyên nhân, đề xuất

• Tác giả: Hán Văn Hòa
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước
• Trường học: Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát Nguyên Phát Bằng Phẫu Thuật Nội Soi Lồng Ngực
• Loại tài liệu: luận văn tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
• 1.2. Phổi và phân thùy phổi
• 1.3. Màng phổi
• 1.4. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ định cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí
• 1.4.1. Cơ chế bệnh sinh
• 1.4.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ định cắt kén khí phổi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.8. Vật liệu nghiên cứu
• 2.9. Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá
• 2.10. Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật
• 2.11. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và điều trị
• 2.12. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
• 2.13. Chăm sóc hậu phẫu
• 2.14. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.14.1. Thu thập số liệu
• 2.14.2. Xử lý số liệu
• 2.15. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
• 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
• 3.1.4. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật
• 3.2. Kết quả phẫu thuật và điều trị
• 3.2.1. Tổn thương trong mổ và xử trí
• 3.2.2. Kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 4.2. Đặc điểm chung đối tượng được nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.4. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật
• 4.5. Kết quả phẫu thuật và điều trị
• 4.6. Đặc điểm tổn thương trong mổ và xử trí
• 4.7. Kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) đã trở thành phương pháp điều trị hiệu quả cho tình trạng tràn khí màng phổi tự phát. Tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân trẻ tuổi, gầy và không có bệnh lý phổi trước đó. Việc áp dụng PTNSLN giúp giảm thiểu các biến chứng và cải thiện kết quả điều trị. Theo nghiên cứu, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nội soi thấp hơn so với các phương pháp truyền thống.

1.1. Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh của tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra khi không khí xâm nhập vào khoang màng phổi, thường do vỡ bóng khí. Cơ chế này dẫn đến sự xẹp phổi và khó thở. Việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Tình trạng và tỷ lệ mắc tràn khí màng phổi tự phát

Tỷ lệ mắc tràn khí màng phổi tự phát ở nam giới cao hơn nữ giới, với tỷ lệ khoảng 16,7/100000 dân/năm. Tình trạng này thường gặp ở những người trẻ tuổi, cao và gầy, không có bệnh lý phổi trước đó.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát

Mặc dù PTNSLN mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức trong việc chỉ định và thực hiện phẫu thuật. Các biến chứng như tràn khí tái phát và nhiễm trùng sau phẫu thuật là những vấn đề cần được chú ý. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho phẫu thuật cũng là một yếu tố quan trọng.

2.1. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật

Biến chứng sau phẫu thuật có thể bao gồm tràn khí tái phát, nhiễm trùng và đau sau mổ. Những biến chứng này có thể ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của bệnh nhân và cần được theo dõi chặt chẽ.

2.2. Khó khăn trong việc chỉ định phẫu thuật

Việc chỉ định phẫu thuật nội soi không phải lúc nào cũng dễ dàng. Cần phải đánh giá kỹ lưỡng tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ trước khi quyết định phẫu thuật.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi

Phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp hiện đại, giúp tiếp cận và xử lý các tổn thương trong khoang màng phổi một cách hiệu quả. Kỹ thuật này cho phép bác sĩ quan sát và can thiệp mà không cần mở ngực lớn, giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

3.1. Quy trình thực hiện phẫu thuật nội soi

Quy trình phẫu thuật bao gồm việc đặt các trocar vào khoang màng phổi, sau đó sử dụng camera và các dụng cụ phẫu thuật để xử lý tổn thương. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu tổn thương mô và thời gian hồi phục.

3.2. Lợi ích của phẫu thuật nội soi so với phương pháp truyền thống

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích như giảm đau, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở ngực truyền thống.

IV. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực có tỷ lệ thành công cao trong việc điều trị tràn khí màng phổi tự phát. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nội soi thấp hơn nhiều so với các phương pháp điều trị bảo tồn. Điều này cho thấy PTNSLN là lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân.

4.1. Tỷ lệ thành công và hồi phục sau phẫu thuật

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt khoảng 90%, với thời gian hồi phục nhanh chóng. Bệnh nhân thường có thể xuất viện trong vòng 2-3 ngày sau phẫu thuật.

4.2. So sánh kết quả giữa các phương pháp điều trị

So với các phương pháp điều trị bảo tồn như chọc hút hay dẫn lưu, phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt hơn về mặt giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật và mở rộng chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp phức tạp hơn. Việc nâng cao nhận thức về phương pháp này trong cộng đồng y tế cũng rất quan trọng.

5.1. Triển vọng phát triển kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi sẽ tiếp tục được cải tiến với sự phát triển của công nghệ, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

5.2. Tăng cường đào tạo và nâng cao nhận thức

Cần tăng cường đào tạo cho các bác sĩ về kỹ thuật phẫu thuật nội soi và nâng cao nhận thức cho bệnh nhân về lợi ích của phương pháp này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Hoạt ñộng hô hấp sinh lý của cơ thể ñược duy trì nhờ sự toàn vẹn của thành ngực, ñường dẫn khí và nhu mô phổi. Tình trạng tràn khí, dịch KMP làm phổi xẹp, hạn chế trao ñổi khí. Khi ñó, mục ñích ñiều trị nhằm giải phóng KMP, lập lại thế cân bằng trong hoạt ñộng sinh lý của phổi, màng phổi.

Dưới ñây là một số ứng dụng giải phẫu của lồng ngực, phổi, màng phổi liên quan chặt chẽ với thực hành trên lâm sàng. Lồng ngực Lồng ngực là một khung xương tương ñối cố ñịnh. Giới hạn phía trên là hố thoát ngực, dưới là cơ hoành, bao quanh là các xương sườn, trước có xương ức, sau là cột sống, giữa các xương sườn là khoang liên sườn (KLS). Bó mạch liên sườn chạy dọc bờ dưới xương sườn.

Bao bọc bên ngoài là hệ cân cơ có ñộ dày khác nhau [7]. Xương bả vai 1 2. Xương ức 2 3 Hình 1. Khung lồng ngực [10] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Phẫu thuật mở ngực kinh ñiển thường gặp khó khăn trong tiếp cận tổn thương vùng ñỉnh phổi như các bóng, kén khí.

Do khối cơ thành ngực, vướng xương bả vai, xương ñòn và KLS hẹp tại vị trí này. Với PTNSLN, nhờ quan sát qua camera nên có phẫu trường rộng, dễ dàng tiếp cận và xử trí tổn thương bóng, kén khí hay ñiểm chảy máu vùng ñỉnh. ðây là một ưu ñiểm ñặc biệt quan trọng của kỹ thuật. Nhu mô phổi luôn có xu hướng tự xẹp lại nếu mất áp lực âm tính trong KMP nên có thể làm xẹp chủ ñộng bằng thông khí 1 bên phổi mà không phải bơm hơi.

Khi ñặt dẫn lưu KMP hoặc các trocar cần dựa vào bờ trên xương sườn ñể tránh tổn thương bó mạch gian sườn. Phổi và phân thùy phổi Phổi bao gồm hai lá phải và trái, mỗi phổi ñược chia các thùy và phân thùy tương ứng các phế quản phân thùy. Phổi phải có 3 thùy (10 phân thùy), phổi trái có 2 thùy (9 phân thùy). Các thùy ngăn cách bởi rãnh liên thùy, phổi phải có thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, ngăn cách nhau bời rãnh liên thùy lớn và bé.

Phổi trái có thùy trên và thùy dưới. Phân thùy 4 và 5 của thùy trên trái hình dài giống lưỡi gọi là phân thùy lưỡi [4], [7]. Rãnh liên thùy 3. Thùy dưới 3 2 4 4 Hình 1.

Phân chia thùy phổi [10] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Bằng phương pháp nghiên cứu ñồng vị phóng xạ người ta thấy các phế nang thùy ñỉnh phổi thường to hơn ở thùy dưới ñặc biệt ở người cao, gầy. Các phế nang vùng này có khuynh hướng giãn theo chiều dọc [19]. Các tổn thương kén, bóng khí chủ yếu tập trung ở thùy trên, ñặc biệt phân thùy ñỉnh của thùy trên. Cần chú ý quan sát tìm các tổn thương bóng, kén khí hay ñiểm rò khí vùng ñỉnh phổi.

Một số trường hợp viêm dính kén khí tạo nên dây chằng ñỉnh phổi, trong ñó có mạch máu. Vỡ kén khí, ñứt dây chằng gây tràn máu - khí màng phổi, mức ñộ nặng có thể sốc mất máu, tử vong. PTNSLN có ưu thế hơn hẳn phẫu thuật mở ngực nhờ quan sát rõ toàn bộ trường phổi, vị trí ñỉnh phổi, tổn thương kén, bóng khí, ñiểm chảy máu một cách thuận tiện. Màng phổi Màng phổi là bao thanh mạc bọc mặt ngoài phổi, gồm lá thành và lá tạng.

Giữa hai lá là KMP (khoang ảo), khoang không có khí mà chỉ chứa vài mililit dịch ñể hai lá trượt lên nhau dễ dàng [4], [7]. Màng phổi sườn 2. Màng phổi trung thất 1 4 3. Màng phổi hoành 2 4.

Nhu mô phổi 5 3 5. Màng ngoài tim Hình 1. Màng phổi [10] Lá tạng bọc xung quanh bề mặt nhu mô phổi và lách vào khe liên thùy trừ rốn phổi Lá thành bao phủ mặt trong lồng ngực, liên tiếp lá tạng ở rốn phổi. Màng phổi phía dưới thấp hơn giới hạn dưới của nhu mô phổi.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Màng phổi 2 Hình 1. Góc sườn hoành là vị trí thấp nhất của KMP do ñó áp dụng chọc hút dịch, ñặt dẫn lưu dịch KMP tốt nhất là vào góc sườn hoành, còn dẫn lưu khí vị trí KLS II giữa ñòn. Màng phổi hấp thụ khí với tốc ñộ chậm 1,25% lượng khí KMP/ngày.

Vì thế chú ý vai trò oxy liệu pháp: thở Oxygen mũi 10 lít/phút duy trì nồng ñộ oxy cao trong phế nang giúp tăng khả năng hấp thu khí gấp 4 lần [13], [20]. Gây dính màng phổi bằng cách gây sước màng phổi thành dựa trên ñặc tính dễ dính của 2 lá màng phổi, tuy nhiên khi 2 lá màng phổi dính sẽ gây hạn chế chức năng hô hấp. Do ñó chủ ñộng gây dính khu trú, vừa tránh tràn khí tái phát vừa không gây suy hô hấp do xơ cứng toàn bộ màng phổi. Liệu pháp hô hấp sau mổ giúp bệnh nhân hít thở sâu ñể phổi nở tránh hiện tượng hai lá phổi dính nhau tạo các khoang dịch, khí khu trú.

Lá tạng của phổi do dây thần kinh X và thần kinh giao cảm chi phổi, lá thành của phổi do thần kinh hoành và dây gian sườn chi phối do ñó, những tác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 ñộng như cắt màng phổi thành trong gây dính hoặc gây sước màng phổi,… bệnh nhân ñau nhiều và lâu hơn không gây dính màng phổi. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí 1. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của TKMP tự phát là vỡ các kén, bóng khí [13], [20]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS): khí phế thũng là sự giãn rộng không hồi phục từ khoảng khí tận cùng cho ñến tiểu phế quản tận, kèm theo hủy hoại tổ chức thành phế nang.

Bóng, kén khí phổi là hình thái ñặc biệt, thứ phát của khí phế thũng. Bóng khí gọi ñúng nghĩa là bóng khí của màng phổi. Là khoảng tụ khí giữa hai lớp ñàn hồi của màng phổi tạng có kích thước 1 – 2 cm. Bóng ñược hình thành do sự rách vỡ ñoạn gần của cuống tiểu thùy gây thoát khí vào khoảng quanh tiểu thùy, ñộc lập với hệ thống phế nang lân cận.

Như vậy bóng khí phân cách với nhu mô bởi lớp ñàn hồi mỏng, dễ vỡ gây TKMP tự phát. Vị trí bóng khí thường ở ñỉnh và ñược xem như dạng tụ khí khu trú dưới màng phổi tạng [13]. Do ñó có thể ñốt bằng ñiện làm xẹp bóng khí nhỏ, rải rác bề mặt phổi ñể tránh bóng vỡ gây tràn khí. Tiểu thùy phổi bình thường B.

Bóng khí màng phổi C. Kén khí phổi D. Phế nang cận vách 1 2.Phế nang cận cuống tiểu thùy A B C D Hình 1. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí [20] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 Kén khí phổi gọi ñúng là bóng khí của phổi có kích thước ≥ 2 cm cho ñến 75% dung tích bên phổi.

Thành kén khí mỏng, dưới 1 mm, ñược hình thành trong tiểu thùy, dính chặt với màng phổi tạng bằng lớp ñàn hồi mỏng. Kén thông thương hệ thống phế nang của tiểu thùy [13]. Kén khí vỡ thường gây rò khí kéo dài, nhất là khi kén lớn, không có khả năng tự liền. ðiều trị TKMP trong trường hợp này bằng chọc hút hay dẫn lưu KMP thường thất bại.

ðiều trị triệt ñể phải bằng cắt, khâu bằng chỉ hoặc máy. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt kén khí phổi TKMP tự phát nguyên phát là tình trạng khí vào KMP do vỡ các bóng, kén khí ở bệnh nhân không bệnh lý tại phổi trước ñó như Lao, bụi phổi, COPD, ung thư phổi.Mô bệnh học [20], người ta thấy những ñặc ñiểm sau: Hình ảnh ñại thể của hầu hết kén khí ñều có lỗ ở ñáy rộng, không có van. Tuy nhiên trên tiêu bản soi thấy ñáy kén là các ống phế nang. Các phế nang ñổ thẳng vào các ống này mà không có van nào cả.

Trong chu kỳ hô hấp, khí ra vào kén không bị ngăn cản, thành phần khí trong kén tương tự trong lòng phế nang, áp lực trong kén bằng áp lực KMP trong cả chu kỳ hô hấp. Kén ñàn hồi theo chu kỳ hô hấp cho ñến khi dãn hoàn toàn, tổ chức xung quanh bị co lại khi hít vào và chỉ giãn ra khi kén khí giãn to. Vì vậy nhu mô xung quanh bị phá hủy dần và tạo vòng luẩn quẩn giúp kén ngày càng rộng ra. Kén khí co kéo và gây tắc nghẽn, phá hủy dẫn tổ chức xung quanh.

Vấn ñề quan trọng không phải do chèn ép và co kéo mà chính là phá hủy tổ chức do nó gây ra. Loại bỏ kén, bóng khí nhằm phục hồi cấu trúc phổi xung quanh, tái lập mối liên quan sinh lý giữa nhu mô phổi với thành ngực. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí Qua ghi nhận người ta thấy bóng, kén khí vỡ gây TKMP tự phát và một số biến chứng kèm theo [13], [20], [25]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 Rò khí kéo dài nhiều ngày qua dẫn lưu KMP, phổi không nở hết trong trường hợp kén khí lớn bị vỡ, không tự liền.

TKMP dưới áp lực gây suy hô hấp, tuần hoàn có thể tử vong. TKMP 2 bên cùng lúc cũng dễ suy hô hấp. Tuy nhiên, tỷ lệ này ít gặp trong thực tế lâm sàng (10 – 15%), có thể tràn khí bên trước, bên sau. Tràn máu - khí nguyên phát gặp khoảng 3%.

Bóng, kén khí vỡ, rách vào dây chẳng ñỉnh phổi hay các tĩnh mạch thành ngực. Tái phát là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ 25 – 50% trong vòng 2 năm nếu ñiều trị bằng chọc hút, dẫn lưu KMP. Tỷ lệ này tăng 52 – 83% ở những lần sau nếu lặp lại cách ñiều trị trên. Tràn khí trung thất có thể gây chấn thương khí quản, ít gặp.

Do bóng, kén khí gần màng phổi trung thất vỡ, gây tràn khí trung thất. Chẩn ñoán và ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 1.