Luận văn thạc sĩ hay đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu hay đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng, khảo sát thực trạng, phân tích nguyên nhân, đề xuất

• Tác giả: Hán Văn Hòa
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước
• Trường học: Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát Nguyên Phát Bằng Phẫu Thuật Nội Soi Lồng Ngực
• Loại tài liệu: luận văn tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
• 1.2. Phổi và phân thùy phổi
• 1.3. Màng phổi
• 1.4. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ định cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí
• 1.4.1. Cơ chế bệnh sinh
• 1.4.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ định cắt kén khí phổi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.8. Vật liệu nghiên cứu
• 2.9. Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá
• 2.10. Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật
• 2.11. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và điều trị
• 2.12. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
• 2.13. Chăm sóc hậu phẫu
• 2.14. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.14.1. Thu thập số liệu
• 2.14.2. Xử lý số liệu
• 2.15. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
• 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
• 3.1.4. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật
• 3.2. Kết quả phẫu thuật và điều trị
• 3.2.1. Tổn thương trong mổ và xử trí
• 3.2.2. Kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 4.2. Đặc điểm chung đối tượng được nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.4. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật
• 4.5. Kết quả phẫu thuật và điều trị
• 4.6. Đặc điểm tổn thương trong mổ và xử trí
• 4.7. Kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) đã trở thành phương pháp điều trị hiệu quả cho tình trạng tràn khí màng phổi tự phát. Tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân trẻ tuổi, gầy và không có bệnh lý phổi trước đó. Việc áp dụng PTNSLN giúp giảm thiểu các biến chứng và cải thiện kết quả điều trị. Theo nghiên cứu, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nội soi thấp hơn so với các phương pháp truyền thống.

1.1. Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh của tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra khi không khí xâm nhập vào khoang màng phổi, thường do vỡ bóng khí. Cơ chế này dẫn đến sự xẹp phổi và khó thở. Việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Tình trạng và tỷ lệ mắc tràn khí màng phổi tự phát

Tỷ lệ mắc tràn khí màng phổi tự phát ở nam giới cao hơn nữ giới, với tỷ lệ khoảng 16,7/100000 dân/năm. Tình trạng này thường gặp ở những người trẻ tuổi, cao và gầy, không có bệnh lý phổi trước đó.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát

Mặc dù PTNSLN mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức trong việc chỉ định và thực hiện phẫu thuật. Các biến chứng như tràn khí tái phát và nhiễm trùng sau phẫu thuật là những vấn đề cần được chú ý. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho phẫu thuật cũng là một yếu tố quan trọng.

2.1. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật

Biến chứng sau phẫu thuật có thể bao gồm tràn khí tái phát, nhiễm trùng và đau sau mổ. Những biến chứng này có thể ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của bệnh nhân và cần được theo dõi chặt chẽ.

2.2. Khó khăn trong việc chỉ định phẫu thuật

Việc chỉ định phẫu thuật nội soi không phải lúc nào cũng dễ dàng. Cần phải đánh giá kỹ lưỡng tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ trước khi quyết định phẫu thuật.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi

Phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp hiện đại, giúp tiếp cận và xử lý các tổn thương trong khoang màng phổi một cách hiệu quả. Kỹ thuật này cho phép bác sĩ quan sát và can thiệp mà không cần mở ngực lớn, giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

3.1. Quy trình thực hiện phẫu thuật nội soi

Quy trình phẫu thuật bao gồm việc đặt các trocar vào khoang màng phổi, sau đó sử dụng camera và các dụng cụ phẫu thuật để xử lý tổn thương. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu tổn thương mô và thời gian hồi phục.

3.2. Lợi ích của phẫu thuật nội soi so với phương pháp truyền thống

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích như giảm đau, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở ngực truyền thống.

IV. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực có tỷ lệ thành công cao trong việc điều trị tràn khí màng phổi tự phát. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nội soi thấp hơn nhiều so với các phương pháp điều trị bảo tồn. Điều này cho thấy PTNSLN là lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân.

4.1. Tỷ lệ thành công và hồi phục sau phẫu thuật

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt khoảng 90%, với thời gian hồi phục nhanh chóng. Bệnh nhân thường có thể xuất viện trong vòng 2-3 ngày sau phẫu thuật.

4.2. So sánh kết quả giữa các phương pháp điều trị

So với các phương pháp điều trị bảo tồn như chọc hút hay dẫn lưu, phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt hơn về mặt giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật và mở rộng chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp phức tạp hơn. Việc nâng cao nhận thức về phương pháp này trong cộng đồng y tế cũng rất quan trọng.

5.1. Triển vọng phát triển kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi sẽ tiếp tục được cải tiến với sự phát triển của công nghệ, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

5.2. Tăng cường đào tạo và nâng cao nhận thức

Cần tăng cường đào tạo cho các bác sĩ về kỹ thuật phẫu thuật nội soi và nâng cao nhận thức cho bệnh nhân về lợi ích của phương pháp này.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là một cấp cứu ngoại khoa lồng ngực phổ biến, chiếm khoảng 85% tổng số các ca tràn khí màng phổi tự phát trong cộng đồng y khoa. Theo các dữ liệu dịch tễ học quốc tế, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 7,4 đến 18 ca trên 100.000 dân mỗi năm ở nam giới và từ 1,2 đến 6 ca trên 100.000 dân ở nữ giới, cá biệt tại Anh con số này ghi nhận lên đến 37 ca trên 100.000 dân. Vấn đề cốt lõi trong thực hành lâm sàng là các phương pháp can thiệp bảo tồn kinh điển như chọc hút đơn thuần hoặc dẫn lưu màng phổi tối thiểu tuy đạt tỷ lệ thành công bước đầu từ 70% đến 80% nhưng lại để lại tỷ lệ tái phát rất cao, dao động từ 16% đến 52% trong vòng 2 năm đầu và tăng vọt lên 52% đến 83% ở những lần tái phát tiếp theo.

Mục tiêu nghiên cứu tập trung làm rõ hai vấn đề then chốt: mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhằm chuẩn hóa chỉ định can thiệp ngoại khoa, đồng thời đánh giá toàn diện kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ. Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên 96 bệnh nhân tại hai trung tâm ngoại khoa và lồng ngực hàng đầu là Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 9 năm 2012 và Bệnh viện Phổi Trung ương trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 9 năm 2012. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện rõ qua việc cung cấp bằng chứng y học vững chắc giúp giảm tỷ lệ tái phát sau mổ xuống dưới 3%, rút ngắn thời gian hậu phẫu xuống dưới 5 ngày, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh và thúc đẩy chuyển giao kỹ thuật xâm lấn tối thiểu cho các tuyến y tế cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng giải phẫu học lồng ngực và bệnh sinh học màng phổi hiện đại. Cơ chế bệnh sinh chính của tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát xuất phát từ sự vỡ của các bóng khí dưới màng phổi tạng nằm quanh tiểu thùy hoặc các kén khí phổi có kích thước lớn hơn 2 cm. Theo mô hình sinh lý học áp lực màng phổi, ở những người có hình thái cơ thể cao gầy với chỉ số khối cơ thể trung bình thấp khoảng 18 đến 19 kg/m2, chênh lệch áp lực âm tại vùng đỉnh phổi trong chu kỳ hô hấp cao hơn đáng kể so với các vùng khác, dẫn đến hiện tượng phì đại phế nang và hình thành bóng khí đỉnh phổi độc lập với hệ thống nhu mô lành.

Khung lý thuyết điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực dựa trên nguyên lý can thiệp xâm lấn tối thiểu nhằm kiểm soát triệt để tổn thương thông qua hệ thống camera phóng đại và dụng cụ nội soi chuyên dụng. Ba khái niệm chuyên khoa nòng cốt được vận dụng xuyên suốt bao gồm: kỹ thuật cắt bóng khí và nhu mô phổi thương tổn bằng máy cắt khâu tự động, kỹ thuật gây dính màng phổi cơ học hoặc nhiệt hóa khu trú nhằm kích thích phản ứng tạo sợi fibrin ngăn ngừa tái phát, và cơ chế hồi lưu áp lực âm khoang màng phổi qua hệ thống hút liên tục từ -15 đến -20 cmH2O giúp phổi nở hoàn toàn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp chặt chẽ giữa hai phương pháp hồi cứu và tiến cứu trên cỡ mẫu thực tế gồm 96 bệnh nhân. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể ngoại khoa với tỷ lệ phẫu thuật tốt kỳ vọng đạt 91,6% và độ chính xác mong muốn là 0,08, cho ra con số tối thiểu cần đạt là 46 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân nhập viện thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và được phẫu thuật nội soi lồng ngực trong khung thời gian nghiên cứu.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích này là nhằm tối ưu hóa việc đối chiếu các biến số định lượng như thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian lưu ống dẫn lưu và số ngày nằm viện giữa các nhóm kỹ thuật. Nguồn dữ liệu được trích xuất đồng bộ từ bệnh án nội trú, biên bản phẫu thuật, hình ảnh cắt lớp vi tính 16 dãy và hệ thống theo dõi hậu phẫu giường bệnh. Toàn bộ dữ liệu được mã hóa và xử lý thống kê y học bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0, áp dụng các thuật toán kiểm định Chi-bình phương với ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập khi chỉ số p nhỏ hơn 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 96 trường hợp đã ghi nhận các chỉ số dịch tễ và lâm sàng mang tính đại diện cao. Về đặc điểm nhân khẩu học, nam giới chiếm ưu thế vượt trội với 87,5% (84 bệnh nhân), trong khi nữ giới chỉ chiếm 12,5% (12 bệnh nhân), tạo nên tỷ lệ nam trên nữ xấp xỉ 7 trên 1. Độ tuổi mắc bệnh tập trung nhiều nhất ở nhóm từ 20 đến 40 tuổi với 51% (49 bệnh nhân), độ tuổi trung bình toàn nhóm đạt 34,5 ± 14,4 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá chủ động chiếm tới 55,2% (53 trường hợp).

Về giá trị chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho thấy độ nhạy vượt bậc khi phát hiện chính xác vị trí bóng khí và kén khí ở trên 80% trường hợp, trong khi phim X-quang ngực thẳng thông thường chỉ phát hiện được khoảng 15% tổn thương tương đương. Về hiệu quả ngoại khoa, phẫu thuật nội soi toàn bộ và nội soi hỗ trợ đạt tỷ lệ thành công rất cao với 91,6% bệnh nhân xếp loại kết quả tốt ngay khi ra viện, thời gian rút ống dẫn lưu màng phổi trung bình chỉ mất 2,6 ngày và thời gian điều trị hậu phẫu trung bình là 3,8 đến 4,4 ngày, không ghi nhận ca tử vong chu phẫu nào.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện lâm sàng khẳng định sự phù hợp với các công trình nghiên cứu kinh điển trên thế giới. Tỷ lệ áp đảo ở nam giới trẻ tuổi giải thích rõ nét mối liên hệ giữa thói quen hút thuốc lá làm tăng viêm tiểu phế quản tận cùng với cấu trúc thành ngực hẹp, cao gây kéo căng phế nang đỉnh phổi. Khi đặt cạnh các công bố quốc tế, kết quả thời gian hậu phẫu từ 3,8 đến 4,4 ngày trong nghiên cứu này tương đương với các báo cáo tại châu Âu và châu Á vốn dao động từ 2,8 đến 4,8 ngày, vượt trội rõ rệt so với nhóm mổ mở kinh điển thường phải nằm viện trên 7 ngày.

+-----------------------------------------------------------------------+
| SƠ ĐỒ ĐỐI CHIẾU THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ TỶ LỆ TÁI PHÁT SAU CAN THIỆP    |
|                                                                       |
| 1. Dẫn lưu màng phổi đơn thuần:                                       |
|    - Nằm viện: 6,1 ngày  |  Tái phát sau 2 năm: 16% - 52%             |
|                                                                       |
| 2. Mổ mở kinh điển (Mở ngực):                                         |
|    - Nằm viện: 7,5 ngày  |  Tái phát sau 2 năm: < 2% (Đau nhiều)      |
|                                                                       |
| 3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS):                               |
|    - Nằm viện: 3,8 ngày  |  Tái phát sau 2 năm: < 3% (Xâm lấn tối thiểu)|
+-----------------------------------------------------------------------+

Dữ liệu nghiên cứu khi phân tích sâu có thể được cấu trúc thành các biểu đồ cột kép so sánh mức độ mất máu và thời gian can thiệp giữa nhóm cắt kén khí đơn thuần và nhóm kết hợp gây dính màng phổi. Việc thực hiện gây dính màng phổi bổ sung bằng cách mài mòn cơ học hoặc đốt điện diện rộng tuy làm tăng nhẹ thời gian phẫu thuật thêm khoảng 15 đến 20 phút nhưng mang lại giá trị sinh học cốt lõi trong việc hình thành sẹo dính vững chắc, triệt tiêu khoang ảo và loại bỏ nguy cơ tái phát khí tự do.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa chỉ định chụp cắt lớp vi tính ngực 16 dãy cho 100% bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ngay từ lần tái phát đầu tiên hoặc khi dẫn lưu hút khí thất bại sau 48 giờ. Đơn vị thực hiện là các khoa Cấp cứu và Hô hấp tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương, áp dụng ngay trong năm 2024 nhằm phát hiện sớm các tổn thương bóng kén khí đỉnh phổi, chấm dứt việc điều trị bảo tồn kéo dài gây tổn thương nhu mô phổi.

Thứ hai, ưu tiên triển khai phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bóng khí kết hợp gây dính màng phổi đỉnh phổi có kiểm soát như một liệu pháp tiêu chuẩn thay thế phẫu thuật mở ngực. Chủ thể thực hiện là đội ngũ phẫu thuật viên ngoại lồng ngực, đặt mục tiêu kỹ thuật duy trì tỷ lệ biến chứng chảy máu dưới 1% và đưa tỷ lệ tái phát dài hạn xuống dưới mức 2%, hoàn thành quy chuẩn hóa quy trình phẫu thuật trong giai đoạn 2024 đến 2026.

Thứ ba, thiết lập quy trình chăm sóc hậu phẫu tích cực và phục hồi chức năng hô hấp sớm tại giường bệnh từ 12 đến 24 giờ sau mổ. Điều dưỡng chuyên khoa và bác sĩ gây mê hồi sức chịu trách nhiệm hướng dẫn người bệnh tập thở sâu, kết hợp duy trì hệ thống hút áp lực âm liên tục từ -15 đến -20 cmH2O nhằm mục tiêu rút ống dẫn lưu an toàn trong vòng 48 đến 72 giờ và giảm số ngày nằm viện xuống dưới 4 ngày.

Thứ tư, đẩy mạnh công tác đào tạo liên tục và chuyển giao gói kỹ thuật dẫn lưu màng phổi kín đúng vị trí liên sườn cùng tiêu chí chuyển tuyến phẫu thuật kịp thời cho hệ thống y tế cơ sở. Các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành như Bệnh viện Phổi Trung ương và Bệnh viện Việt Đức cần hoàn thành các khóa đào tạo chuyển giao công nghệ cho mạng lưới y tế vệ tinh trong vòng 12 đến 24 tháng tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung luận văn mang lại giá trị thực tiễn sâu sắc cho bốn nhóm đối tượng chuyên môn:

Nhóm một gồm các bác sĩ phẫu thuật ngoại lồng ngực và phẫu thuật nội soi. Luận văn cung cấp bản hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật định vị trocar, thao tác kẹp cắt nhu mô phổi bằng Stapler an toàn và các phương pháp gây dính màng phổi hiệu quả trong không gian can thiệp hẹp.

Nhóm hai là các bác sĩ chuyên khoa hô hấp, hồi sức cấp cứu và nội khoa tổng quát. Nhóm chuyên môn này có thể khai thác các bảng số liệu phân loại tràn khí, đánh giá tam chứng Galliard và quy chuẩn tiêu chí thất bại của dẫn lưu màng phổi để ra quyết định hội chẩn ngoại khoa chính xác.

Nhóm ba bao gồm học viên cao học, bác sĩ nội trú và sinh viên y khoa chuyên ngành ngoại khoa. Công trình là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu, cách xử lý số liệu y sinh trên phần mềm thống kê và tư duy lập luận bệnh học.

Nhóm bốn dành cho các nhà quản lý bệnh viện và chuyên gia hoạch định chính sách y tế. Dữ liệu kinh tế y tế và thời gian nằm viện trong công trình giúp các nhà quản trị xây dựng phác đồ điều trị tinh gọn, tối ưu hóa chi phí giường bệnh và nâng cao năng lực phẫu thuật nội soi lồng ngực tại chỗ.

Câu hỏi thường gặp

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát khác biệt như thế nào so với thể thứ phát? Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát xảy ra ở những người hoàn toàn không có bệnh lý nhu mô phổi mạn tính trước đó, chiếm khoảng 85% tổng số ca bệnh. Ngược lại, thể thứ phát phát sinh trên nền các tổn thương phổi sẵn có như lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc giãn phế quản, thường gặp ở người cao tuổi với tiên lượng nặng hơn.

Tại sao nam giới trẻ tuổi, thể trạng cao gầy lại có tỷ lệ mắc bệnh lên tới 87,5%? Ở nhóm người có lồng ngực dài và chỉ số khối cơ thể thấp, gradient áp lực xuyên phổi tại vùng đỉnh tăng cao rõ rệt trong các thì thở sâu hoặc khi gắng sức. Tình trạng này khiến các phế nang dưới màng phổi đỉnh bị kéo căng liên tục, dần thoái hóa và hình thành các bóng khí có thành rất mỏng, dễ vỡ gây tràn khí.

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có ưu thế vượt trội gì so với phim X-quang thường quy? Phim X-quang ngực thẳng thông thường chỉ ghi nhận được bóng kén khí ở khoảng 15% trường hợp do hình ảnh bị chồng lấp bởi xương sườn và nhu mô xẹp. Chụp cắt lớp vi tính lát mỏng phát hiện chính xác tổn thương bóng khí ở trên 80% trường hợp, giúp đánh giá chi tiết cả hai bên phổi để lập kế hoạch phẫu thuật.

Phẫu thuật nội soi lồng ngực VATS mang lại lợi ích gì vượt trội so với mổ mở? Kỹ thuật nội soi tránh được việc cắt đứt các khối cơ hô hấp lớn của thành ngực và không cần dùng van banh sườn gây chèn ép bó mạch thần kinh liên sườn. Nhờ đó, người bệnh giảm đau rõ rệt, bảo toàn chức năng thông khí, rút ngắn thời gian dẫn lưu xuống 2,6 ngày và giảm tỷ lệ nhiễm trùng đáng kể.

Thủ thuật gây dính màng phổi có bắt buộc thực hiện trong mổ nội soi không? Gây dính màng phổi cơ học hoặc nhiệt hóa khu trú vùng đỉnh là bước bổ trợ tối quan trọng sau khi cắt bóng khí. Thủ thuật này kích hoạt phản ứng tạo dải dính fibrin giữa hai lá màng phổi, triệt tiêu khoang ảo và giúp hạ thấp tỷ lệ tái phát tràn khí dài hạn từ mức 25% đến 50% của điều trị bảo tồn xuống dưới 3%.

Kết luận

• Công trình khẳng định phẫu thuật nội soi lồng ngực là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát với tỷ lệ thành công vượt 91,6%.
• Nghiên cứu xác lập các chỉ số dịch tễ điển hình với 87,5% là nam giới trẻ tuổi, 51% nằm trong độ tuổi lao động từ 20 đến 40 tuổi và hơn một nửa có thói quen hút thuốc lá.
• Kỹ thuật cắt kén khí đỉnh phổi kết hợp gây dính màng phổi khu trú chứng minh tính an toàn cao, rút ngắn thời gian dẫn lưu còn 2,6 ngày và thời gian hậu phẫu xuống dưới 4,4 ngày.
• Giá trị khoa học của luận văn đóng góp cơ sở dữ liệu thực nghiệm vững chắc từ 96 ca lâm sàng tại hai trung tâm phẫu thuật hàng đầu Việt Nam, hoàn thiện phác đồ chỉ định ngoại khoa can thiệp sớm.
• Lộ trình tiếp theo đòi hỏi mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và triển khai tập huấn kỹ thuật rộng rãi; các cơ sở y tế chuyên khoa cần chủ động áp dụng quy trình để nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Hoạt ñộng hô hấp sinh lý của cơ thể ñược duy trì nhờ sự toàn vẹn của thành ngực, ñường dẫn khí và nhu mô phổi. Tình trạng tràn khí, dịch KMP làm phổi xẹp, hạn chế trao ñổi khí. Khi ñó, mục ñích ñiều trị nhằm giải phóng KMP, lập lại thế cân bằng trong hoạt ñộng sinh lý của phổi, màng phổi.

Dưới ñây là một số ứng dụng giải phẫu của lồng ngực, phổi, màng phổi liên quan chặt chẽ với thực hành trên lâm sàng. Lồng ngực Lồng ngực là một khung xương tương ñối cố ñịnh. Giới hạn phía trên là hố thoát ngực, dưới là cơ hoành, bao quanh là các xương sườn, trước có xương ức, sau là cột sống, giữa các xương sườn là khoang liên sườn (KLS). Bó mạch liên sườn chạy dọc bờ dưới xương sườn.

Bao bọc bên ngoài là hệ cân cơ có ñộ dày khác nhau [7]. Xương bả vai 1 2. Xương ức 2 3 Hình 1. Khung lồng ngực [10] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Phẫu thuật mở ngực kinh ñiển thường gặp khó khăn trong tiếp cận tổn thương vùng ñỉnh phổi như các bóng, kén khí.

Do khối cơ thành ngực, vướng xương bả vai, xương ñòn và KLS hẹp tại vị trí này. Với PTNSLN, nhờ quan sát qua camera nên có phẫu trường rộng, dễ dàng tiếp cận và xử trí tổn thương bóng, kén khí hay ñiểm chảy máu vùng ñỉnh. ðây là một ưu ñiểm ñặc biệt quan trọng của kỹ thuật. Nhu mô phổi luôn có xu hướng tự xẹp lại nếu mất áp lực âm tính trong KMP nên có thể làm xẹp chủ ñộng bằng thông khí 1 bên phổi mà không phải bơm hơi.

Khi ñặt dẫn lưu KMP hoặc các trocar cần dựa vào bờ trên xương sườn ñể tránh tổn thương bó mạch gian sườn. Phổi và phân thùy phổi Phổi bao gồm hai lá phải và trái, mỗi phổi ñược chia các thùy và phân thùy tương ứng các phế quản phân thùy. Phổi phải có 3 thùy (10 phân thùy), phổi trái có 2 thùy (9 phân thùy). Các thùy ngăn cách bởi rãnh liên thùy, phổi phải có thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, ngăn cách nhau bời rãnh liên thùy lớn và bé.

Phổi trái có thùy trên và thùy dưới. Phân thùy 4 và 5 của thùy trên trái hình dài giống lưỡi gọi là phân thùy lưỡi [4], [7]. Rãnh liên thùy 3. Thùy dưới 3 2 4 4 Hình 1.

Phân chia thùy phổi [10] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Bằng phương pháp nghiên cứu ñồng vị phóng xạ người ta thấy các phế nang thùy ñỉnh phổi thường to hơn ở thùy dưới ñặc biệt ở người cao, gầy. Các phế nang vùng này có khuynh hướng giãn theo chiều dọc [19]. Các tổn thương kén, bóng khí chủ yếu tập trung ở thùy trên, ñặc biệt phân thùy ñỉnh của thùy trên. Cần chú ý quan sát tìm các tổn thương bóng, kén khí hay ñiểm rò khí vùng ñỉnh phổi.

Một số trường hợp viêm dính kén khí tạo nên dây chằng ñỉnh phổi, trong ñó có mạch máu. Vỡ kén khí, ñứt dây chằng gây tràn máu - khí màng phổi, mức ñộ nặng có thể sốc mất máu, tử vong. PTNSLN có ưu thế hơn hẳn phẫu thuật mở ngực nhờ quan sát rõ toàn bộ trường phổi, vị trí ñỉnh phổi, tổn thương kén, bóng khí, ñiểm chảy máu một cách thuận tiện. Màng phổi Màng phổi là bao thanh mạc bọc mặt ngoài phổi, gồm lá thành và lá tạng.

Giữa hai lá là KMP (khoang ảo), khoang không có khí mà chỉ chứa vài mililit dịch ñể hai lá trượt lên nhau dễ dàng [4], [7]. Màng phổi sườn 2. Màng phổi trung thất 1 4 3. Màng phổi hoành 2 4.

Nhu mô phổi 5 3 5. Màng ngoài tim Hình 1. Màng phổi [10] Lá tạng bọc xung quanh bề mặt nhu mô phổi và lách vào khe liên thùy trừ rốn phổi Lá thành bao phủ mặt trong lồng ngực, liên tiếp lá tạng ở rốn phổi. Màng phổi phía dưới thấp hơn giới hạn dưới của nhu mô phổi.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Màng phổi 2 Hình 1. Góc sườn hoành là vị trí thấp nhất của KMP do ñó áp dụng chọc hút dịch, ñặt dẫn lưu dịch KMP tốt nhất là vào góc sườn hoành, còn dẫn lưu khí vị trí KLS II giữa ñòn. Màng phổi hấp thụ khí với tốc ñộ chậm 1,25% lượng khí KMP/ngày.

Vì thế chú ý vai trò oxy liệu pháp: thở Oxygen mũi 10 lít/phút duy trì nồng ñộ oxy cao trong phế nang giúp tăng khả năng hấp thu khí gấp 4 lần [13], [20]. Gây dính màng phổi bằng cách gây sước màng phổi thành dựa trên ñặc tính dễ dính của 2 lá màng phổi, tuy nhiên khi 2 lá màng phổi dính sẽ gây hạn chế chức năng hô hấp. Do ñó chủ ñộng gây dính khu trú, vừa tránh tràn khí tái phát vừa không gây suy hô hấp do xơ cứng toàn bộ màng phổi. Liệu pháp hô hấp sau mổ giúp bệnh nhân hít thở sâu ñể phổi nở tránh hiện tượng hai lá phổi dính nhau tạo các khoang dịch, khí khu trú.

Lá tạng của phổi do dây thần kinh X và thần kinh giao cảm chi phổi, lá thành của phổi do thần kinh hoành và dây gian sườn chi phối do ñó, những tác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 ñộng như cắt màng phổi thành trong gây dính hoặc gây sước màng phổi,… bệnh nhân ñau nhiều và lâu hơn không gây dính màng phổi. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí 1. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của TKMP tự phát là vỡ các kén, bóng khí [13], [20]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS): khí phế thũng là sự giãn rộng không hồi phục từ khoảng khí tận cùng cho ñến tiểu phế quản tận, kèm theo hủy hoại tổ chức thành phế nang.

Bóng, kén khí phổi là hình thái ñặc biệt, thứ phát của khí phế thũng. Bóng khí gọi ñúng nghĩa là bóng khí của màng phổi. Là khoảng tụ khí giữa hai lớp ñàn hồi của màng phổi tạng có kích thước 1 – 2 cm. Bóng ñược hình thành do sự rách vỡ ñoạn gần của cuống tiểu thùy gây thoát khí vào khoảng quanh tiểu thùy, ñộc lập với hệ thống phế nang lân cận.

Như vậy bóng khí phân cách với nhu mô bởi lớp ñàn hồi mỏng, dễ vỡ gây TKMP tự phát. Vị trí bóng khí thường ở ñỉnh và ñược xem như dạng tụ khí khu trú dưới màng phổi tạng [13]. Do ñó có thể ñốt bằng ñiện làm xẹp bóng khí nhỏ, rải rác bề mặt phổi ñể tránh bóng vỡ gây tràn khí. Tiểu thùy phổi bình thường B.

Bóng khí màng phổi C. Kén khí phổi D. Phế nang cận vách 1 2.Phế nang cận cuống tiểu thùy A B C D Hình 1. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí [20] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 Kén khí phổi gọi ñúng là bóng khí của phổi có kích thước ≥ 2 cm cho ñến 75% dung tích bên phổi.

Thành kén khí mỏng, dưới 1 mm, ñược hình thành trong tiểu thùy, dính chặt với màng phổi tạng bằng lớp ñàn hồi mỏng. Kén thông thương hệ thống phế nang của tiểu thùy [13]. Kén khí vỡ thường gây rò khí kéo dài, nhất là khi kén lớn, không có khả năng tự liền. ðiều trị TKMP trong trường hợp này bằng chọc hút hay dẫn lưu KMP thường thất bại.

ðiều trị triệt ñể phải bằng cắt, khâu bằng chỉ hoặc máy. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt kén khí phổi TKMP tự phát nguyên phát là tình trạng khí vào KMP do vỡ các bóng, kén khí ở bệnh nhân không bệnh lý tại phổi trước ñó như Lao, bụi phổi, COPD, ung thư phổi.Mô bệnh học [20], người ta thấy những ñặc ñiểm sau: Hình ảnh ñại thể của hầu hết kén khí ñều có lỗ ở ñáy rộng, không có van. Tuy nhiên trên tiêu bản soi thấy ñáy kén là các ống phế nang. Các phế nang ñổ thẳng vào các ống này mà không có van nào cả.

Trong chu kỳ hô hấp, khí ra vào kén không bị ngăn cản, thành phần khí trong kén tương tự trong lòng phế nang, áp lực trong kén bằng áp lực KMP trong cả chu kỳ hô hấp. Kén ñàn hồi theo chu kỳ hô hấp cho ñến khi dãn hoàn toàn, tổ chức xung quanh bị co lại khi hít vào và chỉ giãn ra khi kén khí giãn to. Vì vậy nhu mô xung quanh bị phá hủy dần và tạo vòng luẩn quẩn giúp kén ngày càng rộng ra. Kén khí co kéo và gây tắc nghẽn, phá hủy dẫn tổ chức xung quanh.

Vấn ñề quan trọng không phải do chèn ép và co kéo mà chính là phá hủy tổ chức do nó gây ra. Loại bỏ kén, bóng khí nhằm phục hồi cấu trúc phổi xung quanh, tái lập mối liên quan sinh lý giữa nhu mô phổi với thành ngực. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí Qua ghi nhận người ta thấy bóng, kén khí vỡ gây TKMP tự phát và một số biến chứng kèm theo [13], [20], [25]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 Rò khí kéo dài nhiều ngày qua dẫn lưu KMP, phổi không nở hết trong trường hợp kén khí lớn bị vỡ, không tự liền.

TKMP dưới áp lực gây suy hô hấp, tuần hoàn có thể tử vong. TKMP 2 bên cùng lúc cũng dễ suy hô hấp. Tuy nhiên, tỷ lệ này ít gặp trong thực tế lâm sàng (10 – 15%), có thể tràn khí bên trước, bên sau. Tràn máu - khí nguyên phát gặp khoảng 3%.

Bóng, kén khí vỡ, rách vào dây chẳng ñỉnh phổi hay các tĩnh mạch thành ngực. Tái phát là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ 25 – 50% trong vòng 2 năm nếu ñiều trị bằng chọc hút, dẫn lưu KMP. Tỷ lệ này tăng 52 – 83% ở những lần sau nếu lặp lại cách ñiều trị trên. Tràn khí trung thất có thể gây chấn thương khí quản, ít gặp.

Do bóng, kén khí gần màng phổi trung thất vỡ, gây tràn khí trung thất. Chẩn ñoán và ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 1.