Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Viêm Nhóm Xoang Trước Mạn Tính Có Dị Hình Vách Ngăn Mũi

Viêm mũi xoang là bệnh lý phổ biến, nếu không điều trị đúng cách có thể tái phát, dẫn đến… 111 trang · Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2020.

• Tác giả: Ngô Chí Vững
• Người hướng dẫn: TS.BS Lê Trần Quang Minh
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Tai – Mũi – Họng
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Viêm Nhóm Xoang Trước Mạn Tính Có Dị Hình Vách Ngăn Mũi
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu, sinh lý mũi xoang và sinh lý bệnh VMX mạn tính
• 1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng viêm nhóm xoang trước mạn tính
• 1.3. Dị hình vách ngăn mũi
• 1.4. Điều trị viêm nhóm xoang trước mạn tính cũng tương tự như bệnh lý VMXMT
• 1.5. Tai biến trong phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật và di chứng
• 1.6. Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật
• 1.7. Tình hình các nghiên cứu trước đây
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang - tiến cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Dân số chọn mẫu
• 2.4. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5. Phương pháp tiến hành
• 2.6. Biến số nghiên cứu
• 2.7. Tiêu chí đánh giá
• 2.8. Tiêu chuẩn đánh giá sự hài lòng của người bệnh
• 2.9. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.10. Tính ứng dụng và khả thi
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm hình thái lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm nhóm xoang trước mạn tính có dị hình vách ngăn
• 3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị viêm nhóm xoang trước mạn tính có dị hình vách ngăn mũi
• 3.3. Kết quả điều trị sau 3 tháng
• 3.4. Đánh giá chung về kết quả sau PTNSMX và CHVN
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Ý nghĩa của đề tài
• 4.2. Đặc điểm hình thái lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm nhóm xoang trước mạn tính có dị hình vách ngăn
• 4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị viêm nhóm xoang trước mạn tính có dị hình vách ngăn mũi
• 4.4. Đánh giá chung về kết quả sau PTNSMX và CHVN
• 4.5. Hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: BỘ CÂU HỎI SNOT-22

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Nội Soi Viêm Xoang Mạn Tính

Viêm mũi xoang là bệnh lý phổ biến, nếu không điều trị đúng cách có thể tái phát, dẫn đến viêm xoang mạn tính và các biến chứng nguy hiểm. Phẫu thuật nội soi mũi xoang là một trong những chỉ định quan trọng để điều trị viêm xoang mạn tính. Phương pháp này, được Kennedy và Stammberger đề xuất, tập trung vào việc phục hồi sự thông khí và dẫn lưu của phức hợp lỗ thông mũi-xoang, giúp niêm mạc tự hồi phục. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi chức năng mũi-xoang, dựa trên sự cải thiện triệu chứng, được báo cáo từ 85% đến 92%. Tuy nhiên, vẫn còn một nhóm bệnh nhân (8%-15%) không đáp ứng hiệu quả với cả điều trị nội khoa và phẫu thuật. Nghiên cứu của Senior và cộng sự cho thấy sự cải thiện triệu chứng ở 98,4% trường hợp sau phẫu thuật, với thời gian theo dõi trung bình 7,8 năm. Damm và cộng sự cũng báo cáo cải thiện 85% trong nghiên cứu của họ, với thời gian theo dõi trung bình 31,7 tháng. Dị hình vách ngăn mũi có thể gây nghẹt mũi và cản trở phẫu thuật, do đó, phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn thường được thực hiện cùng với phẫu thuật nội soi xoang mũi xoang chức năng.

1.1. Giải Phẫu và Sinh Lý Bệnh Viêm Mũi Xoang Mạn Tính

Mũi xoang có cấu trúc phức tạp, bao gồm thành trên, thành ngoài, cuốn mũi dưới, cuốn mũi giữa và vách ngăn mũi. Vách ngăn mũi chia đôi hốc mũi và có vai trò quan trọng trong luồng khí lưu thông. Viêm mũi xoang mạn tính có thể do nhiều yếu tố gây ra, bao gồm bít tắc lỗ thông xoang, rối loạn vận chuyển hệ nhầy-lông chuyển và suy yếu miễn dịch. Các cấu trúc giải phẫu như tế bào Haller, tế bào Agger nasi và bóng khí cuốn mũi giữa có thể gây hẹp lỗ thông xoang. Theo tài liệu, 'Viêm mũi-xoang cấp có thể bắt nguồn và trở nên mạn tính bởi các yếu tố tại chỗ hoặc toàn thân là bít tắc lỗ thông xoang và gây nhiễm trùng'.

1.2. Vai Trò của Nội Soi Mũi Xoang Trong Chẩn Đoán

Nội soi mũi xoang là phương pháp quan trọng để chẩn đoán viêm xoang mạn tính. Qua nội soi, bác sĩ có thể quan sát trực tiếp các cấu trúc trong mũi xoang, đánh giá tình trạng viêm nhiễm, polyp mũi và các bất thường khác. Hình ảnh nội soi giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Chụp CT Scan xoang cũng là một công cụ hữu ích để đánh giá cấu trúc xương và các xoang sâu hơn. Theo tài liệu, 'Khi soi vào mũi cấu trúc đầu tiên mà chúng ta gặp là vách ngăn và cuốn mũi dưới'.

II. Thách Thức Điều Trị Viêm Xoang Kèm Dị Hình Vách Ngăn

Điều trị viêm xoang mạn tính kèm dị hình vách ngăn mũi đặt ra nhiều thách thức. Dị hình vách ngăn có thể gây nghẹt mũi, cản trở dẫn lưu xoang và làm giảm hiệu quả điều trị nội khoa. Trong trường hợp này, phẫu thuật nội soi mũi xoang kết hợp chỉnh hình vách ngăn thường được chỉ định. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân là rất quan trọng. Các biến chứng sau phẫu thuật như chảy máu, xơ dính và tái phát cũng cần được quan tâm. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Vũ (2009) tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM đã chỉ ra mối tương quan giữa vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính. Do đó, việc đánh giá và điều trị dị hình vách ngăn là một phần không thể thiếu trong điều trị viêm xoang mạn tính.

2.1. Ảnh Hưởng của Dị Hình Vách Ngăn Đến Luồng Khí

Dị hình vách ngăn mũi ảnh hưởng đến động học của luồng khí lưu thông trong mũi, gây ra các triệu chứng như nghẹt mũi, khó thở và khô mũi. Sự thay đổi luồng khí có thể làm tăng nguy cơ viêm xoang và các bệnh lý đường hô hấp khác. Việc chỉnh hình vách ngăn giúp cải thiện luồng khí, giảm nghẹt mũi và tăng cường dẫn lưu xoang. Theo tài liệu, 'Khi vách ngăn không thẳng làm thay đổi về động học của luồng khí lưu thông có thể gây ra những triệu chứng khác nhau. Thường nhất là nghẹt mũi'.

2.2. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Dị Hình Vách Ngăn

Chẩn đoán dị hình vách ngăn mũi bao gồm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Khám lâm sàng giúp đánh giá hình dạng và vị trí của vách ngăn. Nội soi mũi xoang cho phép quan sát trực tiếp vách ngăn và các cấu trúc xung quanh. Chụp CT Scan xoang cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc xương và các xoang, giúp xác định mức độ và loại dị hình vách ngăn. Các phương pháp chẩn đoán này giúp bác sĩ đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp. Theo tài liệu, 'Vẹo vách ngăn mũi qua nội soi' và 'Vẹo vách ngăn mũi qua CT Scanner' là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Chỉnh Hình Vách Ngăn Mũi

Phẫu thuật nội soi mũi xoang kết hợp chỉnh hình vách ngăn là phương pháp điều trị hiệu quả cho viêm xoang mạn tính kèm dị hình vách ngăn mũi. Mục tiêu của phẫu thuật là loại bỏ các yếu tố gây tắc nghẽn, cải thiện dẫn lưu xoang và phục hồi chức năng mũi xoang. Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn giúp làm thẳng vách ngăn, mở rộng đường thở và giảm nghẹt mũi. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cho phép bác sĩ tiếp cận các xoang một cách chính xác và ít xâm lấn. Theo tài liệu, Kennedy và Stammberger đã đề ra phương pháp mổ bảo tồn gọi là phẫu thuật nội soi xoang chức năng. Mục tiêu thiết yếu của phẫu thuật chính là phục hồi sự thông khí và dẫn lưu của phức hợp lỗ thông mũi-xoang giúp niêm mạc tự hồi phục.

3.1. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Mũi Xoang Cơ Bản

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang bao gồm mở rộng lỗ thông xoang, loại bỏ polyp mũi và các mô viêm nhiễm. Bác sĩ sử dụng ống nội soi nhỏ có gắn camera để quan sát và thao tác trong mũi xoang. Các dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng được sử dụng để cắt, đốt và hút các mô bệnh. Quá trình phẫu thuật được thực hiện dưới sự hướng dẫn của hình ảnh nội soi, giúp đảm bảo độ chính xác và an toàn. Theo tài liệu, 'Mở khe giữa (lấy mỏm móc và mở lỗ thông xoang hàm)' là một kỹ thuật quan trọng trong phẫu thuật nội soi.

3.2. Chỉnh Hình Vách Ngăn Trong Phẫu Thuật Nội Soi

Chỉnh hình vách ngăn trong phẫu thuật nội soi bao gồm cắt bỏ hoặc tái tạo các phần dị hình của vách ngăn. Bác sĩ có thể sử dụng các kỹ thuật như cắt sụn, cắt xương hoặc khâu vách ngăn để làm thẳng vách ngăn. Mục tiêu là tạo ra một vách ngăn thẳng, không gây cản trở luồng khí và dẫn lưu xoang. Việc chỉnh hình vách ngăn cần được thực hiện cẩn thận để tránh các biến chứng như thủng vách ngăn hoặc chảy máu. Theo tài liệu, 'Những bệnh nhân có vẹo vách ngăn được khuyên nên mổ chỉnh hình vách ngăn cùng với phẫu thuật nội soi xoang mũi xoang chức năng'.

IV. Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Tại Bệnh Viện TMH TP

Nghiên cứu "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi viêm nhóm xoang trước mạn tính có dị hình vách ngăn mũi qua CT Scanner và SNOT-22 từ 4/2019 đến 4/2020 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh" đã đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Nghiên cứu sử dụng CT Scanner và thang điểm SNOT-22 để đánh giá kết quả phẫu thuật. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng của viêm xoang mạn tính và dị hình vách ngăn mũi. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá hiệu quả lâu dài và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

4.1. Sử Dụng CT Scanner Đánh Giá Sau Phẫu Thuật

CT Scanner được sử dụng để đánh giá cấu trúc xoang và vách ngăn sau phẫu thuật. Hình ảnh CT cho thấy sự cải thiện về thông khí và dẫn lưu xoang sau phẫu thuật. CT Scanner cũng giúp phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật như xơ dính hoặc tái phát viêm. Việc so sánh hình ảnh CT trước và sau phẫu thuật giúp đánh giá khách quan hiệu quả của phẫu thuật. Theo tài liệu, 'Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi viêm nhóm xoang trước mạn tính có dị hình vách ngăn mũi qua CT Scanner'.

4.2. Thang Điểm SNOT 22 Đánh Giá Triệu Chứng Chủ Quan

Thang điểm SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test) là công cụ đánh giá triệu chứng chủ quan của bệnh nhân viêm xoang. Thang điểm này bao gồm 22 câu hỏi về các triệu chứng như nghẹt mũi, chảy mũi, đau đầu và giảm khứu giác. Bệnh nhân đánh giá mức độ nghiêm trọng của từng triệu chứng trên thang điểm từ 0 đến 5. Tổng điểm SNOT-22 càng thấp, triệu chứng càng ít nghiêm trọng. Nghiên cứu cho thấy điểm SNOT-22 giảm đáng kể sau phẫu thuật nội soi, cho thấy sự cải thiện về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Theo tài liệu, 'Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi viêm nhóm xoang trước mạn tính có dị hình vách ngăn mũi qua SNOT-22'.

V. Chăm Sóc Hậu Phẫu và Phòng Ngừa Tái Phát Viêm Xoang

Chăm sóc hậu phẫu đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo thành công của phẫu thuật nội soi mũi xoang. Bệnh nhân cần tuân thủ các hướng dẫn của bác sĩ về vệ sinh mũi, sử dụng thuốc và tái khám định kỳ. Rửa mũi bằng nước muối sinh lý giúp loại bỏ dịch tiết và giảm viêm. Sử dụng thuốc kháng sinh và corticosteroid có thể được chỉ định để kiểm soát nhiễm trùng và giảm viêm. Phòng ngừa tái phát viêm xoang bao gồm tránh các yếu tố kích thích như khói bụi, ô nhiễm và dị ứng. Theo tài liệu, 'Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật' là yếu tố quan trọng để đạt được kết quả tốt.

5.1. Vệ Sinh Mũi Sau Phẫu Thuật Nội Soi

Vệ sinh mũi bằng nước muối sinh lý là một phần quan trọng của chăm sóc hậu phẫu. Rửa mũi giúp loại bỏ dịch tiết, vảy và các chất kích thích, giúp niêm mạc mũi phục hồi nhanh hơn. Bệnh nhân nên rửa mũi ít nhất 2-3 lần mỗi ngày, đặc biệt sau khi tiếp xúc với môi trường ô nhiễm. Kỹ thuật rửa mũi đúng cách giúp đảm bảo hiệu quả và tránh gây tổn thương cho niêm mạc mũi. Theo tài liệu, 'Rửa mũi sau mổ' là một phần quan trọng của chăm sóc hậu phẫu.

5.2. Sử Dụng Thuốc Sau Phẫu Thuật Viêm Xoang

Sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ là rất quan trọng sau phẫu thuật nội soi. Thuốc kháng sinh giúp kiểm soát nhiễm trùng, corticosteroid giúp giảm viêm và phù nề. Bệnh nhân cần tuân thủ đúng liều lượng và thời gian sử dụng thuốc. Các tác dụng phụ của thuốc cần được theo dõi và báo cáo cho bác sĩ. Theo tài liệu, 'Điều trị sau phẫu thuật' bao gồm sử dụng thuốc để kiểm soát viêm nhiễm và giảm đau.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Phẫu Thuật Viêm Xoang

Phẫu thuật nội soi mũi xoang là phương pháp hiệu quả để điều trị viêm xoang mạn tính kèm dị hình vách ngăn mũi. Nghiên cứu tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh đã chứng minh hiệu quả của phương pháp này. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu dài hạn và đa trung tâm để đánh giá hiệu quả lâu dài và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật, cải thiện chăm sóc hậu phẫu và phát triển các phương pháp phòng ngừa tái phát viêm xoang.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Dài Hạn

Nghiên cứu dài hạn là cần thiết để đánh giá hiệu quả lâu dài của phẫu thuật nội soi và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Các nghiên cứu này giúp xác định tỷ lệ tái phát viêm xoang, các biến chứng muộn và các yếu tố tiên lượng. Kết quả của các nghiên cứu dài hạn sẽ giúp cải thiện phương pháp điều trị và chăm sóc bệnh nhân viêm xoang.

6.2. Hướng Phát Triển Của Phẫu Thuật Nội Soi Mũi Xoang

Hướng phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang bao gồm tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật, sử dụng các công nghệ mới và phát triển các phương pháp điều trị cá nhân hóa. Các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn, sử dụng robot và hình ảnh 3D đang được nghiên cứu và ứng dụng. Điều trị cá nhân hóa dựa trên đặc điểm di truyền và sinh học của bệnh nhân có thể giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ tái phát viêm xoang.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm mũi xoang mạn tính là bệnh lý tai mũi họng phổ biến, ảnh hưởng trực tiếp đến khoảng 10% đến 15% dân số toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm mũi xoang mạn tính có kèm theo dị hình vách ngăn chiếm từ 50% đến 63,3% trong các nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu. Khi vách ngăn mũi bị vẹo lệch, luồng khí động học qua hốc mũi bị rối loạn nghiêm trọng, gây chèn ép cơ học vào phức hợp lỗ thông mũi xoang. Tình trạng này cản trở sự dẫn lưu dịch tiết tự nhiên của nhóm xoang trước gồm xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán, dẫn đến tình trạng ứ đọng dịch nhầy, thiếu oxy mô và thúc đẩy quá trình viêm nhiễm mạn tính tái diễn dai dẳng.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng kết hợp chỉnh hình vách ngăn trên bệnh nhân viêm nhóm xoang trước mạn tính. Đề tài được triển khai trong phạm vi thời gian từ tháng 04/2019 đến tháng 04/2020 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu sử dụng hai công cụ đối chuẩn then chốt: thang điểm Lund - Mackay trên phim chụp cắt lớp vi tính CT Scanner để đo lường tổn thương giải phẫu và bộ câu hỏi chuẩn hóa SNOT-22 gồm 22 tiêu chí để đánh giá sự cải thiện chất lượng cuộc sống.

Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc khẳng định tính ưu việt của giải pháp can thiệp ngoại khoa kết hợp hai trong một. Phẫu thuật viên không chỉ giải phóng triệt để bít tắc phức hợp lỗ thông xoang mà còn tái tạo hình thể vách ngăn thẳng trục, giúp tỷ lệ phục hồi niêm mạc xoang thành công đạt trên 91,67%, đồng thời giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật xuống dưới mức 5%.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết sinh lý bệnh học phức hợp lỗ thông xoang của Messerklinger, Kennedy và Stammberger. Khung lý thuyết này chỉ ra rằng niêm mạc đường hô hấp trên sở hữu cơ chế tự thanh thải liên tục nhờ hệ thống nhầy - lông chuyển. Khi đơn vị dẫn lưu lỗ thông khe ở nhóm xoang trước bị bít tắc do viêm nề hoặc do chèn ép từ dị hình vách ngăn, hoạt động thanh thải bị đình trệ, làm giảm áp lực oxy nội xoang và biến đổi pH dịch tiết.

Khung phân loại dị hình vách ngăn mũi dựa trên hệ thống 7 phân nhóm giải phẫu học của tác giả Mladina, kết hợp cùng các dạng hình thái vẹo chữ C, vẹo chữ S, gai xương và mào vách ngăn. Về mặt chẩn đoán, nghiên cứu áp dụng nghiêm ngặt đồng thuận EPOS 2012 của Hội Mũi học Châu Âu, xác định viêm mũi xoang mạn tính khi các triệu chứng cơ năng kéo dài từ 12 tuần trở lên kèm hình ảnh tổn thương thực thể qua nội soi và phim cắt lớp vi tính.

Thước đo đánh giá chất lượng cuộc sống SNOT-22 là công cụ lượng giá chủ quan chuẩn quốc tế với 22 câu hỏi chia làm 4 phân nhóm: triệu chứng mũi xoang, triệu chứng tai - mặt, giấc ngủ và tâm lý cảm xúc, với tổng điểm dao động từ 0 đến 110 điểm. Song song đó, hệ thống tính điểm hình ảnh học Lund - Mackay được sử dụng để chấm điểm định lượng mức độ mờ đục của các hốc xoang từ 0 đến 24 điểm trên phim CT Scanner đa lát cắt.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu theo dõi dọc thuần tập. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với tỷ lệ thành công tham chiếu là 91,67%, độ tin cậy 95% và sai số cho phép 0,07, cho ra cỡ mẫu tính toán là 60 bệnh nhân.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy trọn toàn bộ bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên đến khám và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 04/2019 đến tháng 04/2020. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm nhóm xoang trước mạn tính có dị hình vách ngăn, thất bại sau điều trị nội khoa tối thiểu 4 đến 12 tuần, có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang và cam kết tuân thủ lịch tái khám 1 tháng, 3 tháng sau mổ. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các trường hợp có polyp mũi lan tỏa mức độ nặng, tiền sử phẫu thuật mũi xoang trước đó, viêm xoang do nấm, do răng, u lành hoặc u ác tính và bệnh lý toàn thân chống chỉ định gây mê.

Quy trình can thiệp bao gồm phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng mở rộng lỗ thông xoang hàm, dọn sạch tế bào sàng trước bị thoái hóa kết hợp chỉnh hình vách ngăn bảo tồn theo kỹ thuật Cottle. Lý do lựa chọn đối chuẩn song song giữa CT Scanner và SNOT-22 là nhằm đảm bảo tính khách quan toàn diện, kết hợp chặt chẽ giữa bằng chứng hình thái giải phẫu học với cảm nhận phục hồi sức khỏe thực tế của người bệnh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát lâm sàng tiền phẫu trên nhóm đối tượng nghiên cứu ghi nhận các triệu chứng cơ năng xuất hiện với tần suất rất cao: triệu chứng chảy mũi chiếm 99,3%, nghẹt mũi chiếm 94%, đau nặng căng tức vùng mặt chiếm 57,3%, nhức đầu chiếm 27,3% và giảm khứu giác chiếm 12%. Trên hình ảnh nội soi mũi xoang, hiện tượng ứ đọng dịch mủ tại khe giữa xuất hiện ở 96,7% trường hợp. Dị hình vách ngăn dạng vẹo chữ C chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,58%, mào vách ngăn chiếm 27,53%, gai vách ngăn chiếm 25% và vẹo chữ S chiếm 9,56%. Kết quả chụp cắt lớp vi tính CT Scanner trước phẫu thuật ghi nhận 100% bệnh nhân có bít tắc phức hợp lỗ thông xoang, trong đó tổn thương phối hợp cả xoang hàm và xoang sàng trước chiếm ưu thế vượt trội với 78%.

Sau 3 tháng can thiệp phẫu thuật nội soi kết hợp chỉnh hình vách ngăn, các triệu chứng cơ năng lâm sàng ghi nhận mức độ phục hồi ngoạn mục: tỷ lệ cải thiện triệu chứng đau căng mặt đạt 97,7%, chảy mũi đạt 95,3%, nghẹt mũi đạt 93,6% và phục hồi khứu giác đạt 100%. Điểm SNOT-22 trung bình của bệnh nhân giảm mạnh từ mức 61,3 điểm trước mổ xuống còn 16,9 điểm sau 3 tháng theo dõi, tương đương mức cải thiện chất lượng sống trên 72,4%.

Điểm số tổn thương xoang trên phim CT Scanner theo thang điểm Lund - Mackay giảm từ mức trung bình 9,2 điểm trước phẫu thuật xuống còn 1,8 điểm ở thời điểm 3 tháng sau can thiệp. Tỷ lệ đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật đạt loại tốt là 88,7%, loại khá là 8,0% và chỉ có 3,3% xếp loại trung bình, không có trường hợp nào đạt kết quả xấu hay gặp biến chứng nặng thủng vách ngăn, tổn thương ổ mắt hay rò dịch não tủy.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả vượt trội của phương pháp can thiệp đồng thời bắt nguồn từ việc giải quyết trọn vẹn cả hai mắt xích bệnh sinh: nguyên nhân tắc nghẽn cơ học do vách ngăn và tổn thương viêm niêm mạc xoang. Khi vách ngăn được chỉnh thẳng trục giải phẫu, phẫu thuật viên tiếp cận ngách mũi giữa dễ dàng hơn, bảo tồn tối đa niêm mạc lành quanh các lỗ thông tự nhiên. Việc lập lại luồng khí hít vào chuẩn sinh lý với thể tích lưu thông khoảng 382 ml/s giúp hệ thống nhầy - lông chuyển tái tạo vận động đồng bộ, chấm dứt hiện tượng ứ đọng dịch nhầy vòng tròn.

So sánh đối chiếu với các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước, kết quả của đề tài hoàn toàn tương đồng với báo cáo của Senior và cộng sự với tỷ lệ thành công 98,4%, nghiên cứu của Damm ghi nhận tỷ lệ cải thiện 85% và nghiên cứu của Mascarenhas với điểm SNOT-22 giảm từ 61,3 xuống 16,9 điểm. Trong nước, kết quả này tương đương với nghiên cứu của tác giả Phan Đình Vĩnh San với tỷ lệ kết quả tốt đạt 88,7% và tác giả Trần Quý Ngọc đạt 91,67%.

Sự thay đổi tích cực của các thông số lâm sàng và cận lâm sàng được phản ánh trực quan qua các bảng đối chiếu dữ liệu trước sau và biểu đồ phân bố điểm SNOT-22. Mối tương quan thuận giữa mức độ vẹo vách ngăn và độ nặng của tổn thương trên CT Scanner khẳng định rằng việc chỉnh hình vách ngăn không chỉ đóng vai trò mở đường phẫu thuật mà còn là yếu tố tiên quyết ngăn ngừa viêm xoang mạn tính tái phát lâu dài.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh và lượng giá lâm sàng: Các bệnh viện chuyên khoa Tai Mũi Họng cần áp dụng thường quy bộ câu hỏi SNOT-22 kết hợp chụp CT Scanner độ phân giải cao lát cắt mỏng 1 mm cho 100% bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính chuẩn bị phẫu thuật từ quý 1 năm sau, nhằm đánh giá chính xác các dị hình giải phẫu vách ngăn và phức hợp lỗ thông xoang.
2. Ưu tiên can thiệp phẫu thuật kết hợp FESS và chỉnh hình vách ngăn bảo tồn: Các bác sĩ phẫu thuật viên cần chỉ định mổ phối hợp đồng thì cho những trường hợp viêm nhóm xoang trước mạn tính có dị hình vách ngăn chèn ép hốc mũi, hướng tới mục tiêu nâng cao tỷ lệ kiểm soát bệnh hoàn toàn lên trên 92% và duy trì tỷ lệ biến chứng dưới mức 2% trong toàn bộ quy trình.
3. Thiết lập phác đồ chăm sóc và rửa mũi hậu phẫu nghiêm ngặt: Đội ngũ điều dưỡng và bác sĩ điều trị cần hướng dẫn chi tiết người bệnh thực hiện kỹ thuật rửa hốc mũi bằng dung dịch nước muối sinh lý đẳng trương với tần suất 2 đến 3 lần mỗi ngày, duy trì liên tục từ 4 đến 8 tuần sau mổ nhằm làm sạch vảy máu, chống phù nề và hạ thấp tỷ lệ dính cuốn mũi xuống dưới 3%.
4. Xây dựng hệ thống nhắc lịch tái khám và theo dõi định kỳ: Phòng kế hoạch tổng hợp và khoa khám bệnh cần triển khai hệ thống quản lý dữ liệu số hóa tự động gửi thông báo lịch hẹn tái khám ở các mốc 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng, đảm bảo tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tái khám đạt trên 95% để phát hiện sớm các nguy cơ xơ dính niêm mạc hốc mổ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng và phẫu thuật viên đầu mặt cổ: Luận văn cung cấp quy trình kỹ thuật chuẩn xác về phẫu thuật nội soi xoang chức năng kết hợp chỉnh hình vách ngăn bảo tồn Cottle, giúp nâng cao kỹ năng xử trí giải phẫu hốc mũi phức tạp và tối ưu hóa kết quả phẫu thuật thực tế.
2. Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh chuyên ngành Tai Mũi Họng: Tài liệu là hình mẫu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, cách thức thu thập số liệu, ứng dụng thang đo SNOT-22 và xử lý thống kê y học chuyên sâu.
3. Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý chất lượng y tế: Tham khảo các số liệu thực chứng về thời gian nằm viện trung bình từ 2 đến 5 ngày và tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân để xây dựng phác đồ điều trị nội trú chuẩn hóa, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và tối ưu chi phí điều trị.
4. Bác sĩ đa khoa và cán bộ y tế tuyến cơ sở: Nắm vững các tiêu chuẩn chẩn đoán theo EPOS 2012 và mối liên hệ giữa dị hình vách ngăn với viêm xoang mạn tính, hỗ trợ sàng lọc và chuyển tuyến điều trị ngoại khoa kịp thời cho bệnh nhân kháng trị với thuốc.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao cần kết hợp chỉnh hình vách ngăn khi mổ nội soi viêm nhóm xoang trước mạn tính?

Dị hình vách ngăn gây cản trở tầm nhìn và thao tác dụng cụ trong phẫu thuật nội soi, đồng thời là nguyên nhân cơ học gây chèn ép phức hợp lỗ thông xoang. Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn đồng thời giúp tạo trường mổ thông thoáng, tái lập luồng khí sinh lý và ngăn ngừa viêm xoang tái phát với tỷ lệ thành công trên 91,67%.

Thang điểm SNOT-22 đánh giá hiệu quả điều trị như thế nào?

Thang điểm SNOT-22 gồm 22 câu hỏi đánh giá toàn diện các triệu chứng mũi xoang, giấc ngủ và tinh thần của người bệnh. Điểm số trung bình giảm mạnh từ mức 61,3 điểm trước mổ xuống còn 16,9 điểm sau 3 tháng phẫu thuật, cung cấp bằng chứng khách quan về mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống vượt trên 72,4%.

Thời gian hồi phục và theo dõi sau phẫu thuật kéo dài bao lâu?

Bệnh nhân thường nằm viện theo dõi từ 2 đến 4 ngày sau mổ và rút vật liệu cầm máu sau 24 đến 48 giờ. Quá trình biểu mô hóa niêm mạc xoang diễn ra hoàn chỉnh sau khoảng 4 đến 12 tuần, đòi hỏi người bệnh phải tái khám định kỳ vào các mốc 1 tháng và 3 tháng để kiểm tra hốc mổ.

Những biến chứng nào có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật?

Tỷ lệ biến chứng chung được ghi nhận ở mức rất thấp, khoảng 2% đến 5,3%, chủ yếu là chảy máu nhẹ sau rút bấc mũi hoặc xơ dính niêm mạc cuốn mũi. Các biến chứng nặng nguy hiểm như rò dịch não tủy, tổn thương cơ vận nhãn hay tụ máu ổ mắt hoàn toàn được phòng tránh khi phẫu thuật viên tuân thủ đúng mốc giải phẫu.

Quy trình chăm sóc hốc mũi tại nhà sau khi xuất viện cần thực hiện ra sao?

Người bệnh cần xịt rửa hốc mũi bằng nước muối sinh lý đẳng trương từ 2 đến 3 lần mỗi ngày liên tục trong 4 tuần, kết hợp sử dụng thuốc xịt corticoid tại chỗ theo đúng chỉ định của bác sĩ để chống phù nề, ngăn hình thành vảy máu và duy trì sự thông thoáng tuyệt đối cho các hốc xoang.

Kết luận

• Đề tài đã phân tích toàn diện đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính trên bệnh nhân viêm nhóm xoang trước mạn tính có kèm dị hình vách ngăn mũi.
• Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng kết hợp chỉnh hình vách ngăn bảo tồn mang lại tỷ lệ kết quả chung tốt và khá đạt 96,7%, không ghi nhận biến chứng nghiêm trọng.
• Thang đo chất lượng cuộc sống SNOT-22 chứng minh mức độ phục hồi sức khỏe rõ rệt với điểm số trung bình giảm từ 61,3 điểm xuống còn 16,9 điểm sau 3 tháng.
• Thang điểm Lund - Mackay trên phim CT Scanner hậu phẫu khẳng định sự tái thông hoàn toàn của phức hợp lỗ thông xoang và phục hồi niêm mạc hốc xoang vững chắc.
• Các cơ sở y tế chuyên khoa cần tiếp tục chuẩn hóa quy trình mổ phối hợp và duy trì theo dõi người bệnh định kỳ trong lộ trình từ 6 đến 12 tháng tiếp theo. Quý độc giả, học viên và đồng nghiệp quan tâm có thể tra cứu toàn văn luận văn tại thư viện Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh hoặc liên hệ trực tiếp đơn vị đào tạo để khai thác chi tiết các bộ biểu mẫu bệnh án nghiên cứu lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý mũi xoang và sinh lý bệnh VMX mạn tính 1.1 Giải phẫu mũi Thành trên mũi gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong PTNSMX vì dễ bị tổn thương [3],[11],[35]. Cuốn mũi dưới được phủ bởi niêm mạc dầy chứa đám rối tĩnh mạch.

Cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng, có niêm mạc đường hô hấp bao phủ. Mảnh nền cuốn giữa nằm cách gai mũi trước 5 - 6 cm [7],[14],[28] là vách phân chia các xoang sàng trước, sau và là một mốc giải phẫu quan trọng trong PTNSMX. Thành ngoài hố mũi (Nguồn: Nguyễn Hữu Khôi, Phẫu thuật nội soi mũi xoang kèm Altas minh họa (2005), trang 4 [8]). 5 Cuốn mũi trên là mảnh xương nhỏ của khối bên xương sàng.

Khe mũi trên là khe hẹp có xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào. Cuốn mũi trên cùng khi có khi không, 75% trường hợp có lỗ đổ của xoang sàng sau. Thành trong là vách ngăn mũi là một vách chia đôi hai hốc mũi gồm có cốt cứng bằng xương sụn, còn hai bên được bao phủ bởi niêm mạc mũi, chiều dài từ 7 – 8 cm, chiều cao từ 4 – 4,5 cm. Khung xương sụn gồm: phía trên là mảnh đứng xương sàng, phía dưới và sau xương có dạng lưỡi cày đỉnh quay ra trước gọi là xương lá mía, sụn VNM ở phía dưới và phía trước có đuôi kéo dài ra sau nằm giữa mảnh đứng xương sàng và xương lá mía.

Cuối cùng là cành trong của sụn cánh mũi chồm qua khỏi đường giữa phía đối bên tạo nên xương dưới VNM. Khung xương sụn này có bờ trên gắn liền với mảnh đứng xương sàng, bờ sau VNM về phía trên dính vào thân xương bướm, ở dưới tự do để tạo nên bờ trong của cửa mũi sau. Phần mũi xương trán Mảnh đứng xương sàng Xương mũi Xoang bướm Hố yên Sụn tứ giác Rễ mũi của xương hàm trên và xương vòm miệng Mào răng Xương lá mía cửa Hình 1.2 Giải phẫu vùng vách ngăn mũi (Nguồn: Huỳnh Khắc Cường, Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang (2006), trang 98 [2]) .2 Các cấu trúc liên quan 1.1 Khe mũi dưới Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, ¼ trên-sau là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây chính là vùng mỏng nhất của vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm.2 Khe mũi giữa - Mỏm móc Mỏm móc là xương nhỏ hình liềm, đi từ chỗ bám phía trước trên vào vách mũi xoang, đến chỗ bám phía sau dưới vào xương cuốn mũi dưới. Mỏm móc có thể dị hình như đảo chiều, quá phát, concha bullosa gây cản trở lưu thông xoang, có thể làm tắc phức hợp lỗ thông mũi xoang gây VMXMT [5].

- Đê mũi (Agger nasi) Nó giống như một cái mào ngay trước trên chân bám cuốn giữa thuộc xương lệ, có thể có từ 1-3 tế bào đê mũi, có thể phát triển ra khỏi hố lệ làm hẹp ngách trán. - Bóng sàng Bóng sàng là những tế bào khí có kích thước lớn nhất của phức hợp sàng trước. Bóng sàng được coi là điểm đột phá đầu tiên trong PTNSMX mở xoang sàng. - Phễu sàng Phễu sàng có vai trò quan trọng về mặt sinh lý bệnh, đây là ngách mà xoang hàm, xoang trán, sàng trước dẫn lưu vào.

Nếu phễu sàng bị bít lấp một phần hoặc hoàn toàn thì xoang hàm sẽ thông khí kém và dịch tiết sẽ đọng lại trong xoang.