MỞ ĐẦU 1. Tên đề án Triển khai qui trình đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau lấy gân mác dài làm mảnh ghép. Người thực hiện Người thực hiện: Nguyễn Sơn Hải Người hướng dẫn: PGS. Cao Thỉ Đơn vị thực hiện: Khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh 1.
Lý do xây dựng đề án tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh Tổn thương dây chằng chéo (DCC) là một trong những tổn thương thường gặp nhất ở vùng gối, ước tính có khoảng 200.000 ca chấn thương hàng năm tại Mỹ. Phẫu thuật (PT) tái tạo DCC vẫn là một trong những PT phổ biến nhất cho phép phục hồi chức năng khớp gối trở lại trước chấn thương nhanh hơn. Việc sử dụng gân mác dài (MD) tự thân làm mảnh ghép tái tạo DCC là một lựa chọn phổ biến cho các phẫu thuật viên trong những năm qua với những kết quả về mặt chức năng tương tự như mảnh ghép gân Hamstring.1 Về mặt cơ sinh học, mảnh ghép tự thân MD thậm chí còn tốt hơn mảnh ghép gân Hamstring, và có thể được coi như tương đương với dây chằng tự nhiên.2,3 Do đó mảnh ghép gân MD đã được coi là một giải pháp thay thế an toàn và hiệu quả để tái tạo DCC ở các bệnh nhân có nhu cầu vận động thấp. Tuy nhiên, nhiều tranh luận vẫn tồn tại về chức năng khớp cổ chân trên các bệnh nhân được lấy gân MD làm mảnh.
Nhiều tác giả cho rằng ít nhất trong năm đầu tiên sau khi lấy gân MD, đã xảy ra sự mất cân bằng trên mặt phẳng chuyển động ngang tại cổ chân và bàn chân sau. Nhiều tác giả thậm chí còn khuyến nghị rằng mảnh ghép gân MD chỉ nên được sử dụng trong các ca phẫu thuật tái tạo cho các tổn thương đa dây chằng sau khi các lựa chọn mảnh ghép khác đã được lựa chọn hết.4 Các nghiên cứu sau này đã theo dõi chức năng cổ chân sau lấy gân MD và cho ra nhiều kết quả khả quan, mặc dù các kết luận chỉ được dựa trên các thông số như thang điểm chức năng và sức mạnh gân mác. Ngay cả khi đó, vẫn còn rất ít nghiên cứu về các khía cạnh thiết yếu khác về biến chứng tại vùng lấy gân như các chỉ số khách quan về tầm vận động cổ chân, lực và dáng đi.5 Mặt khác, thời gian theo dõi của các tác giả đều cho kết quả về mặt ngắn hạn, giới hạn trong khoảng thời gian 2 năm. Gân MD đóng một vai trò quan trọng trong cả sự vững chủ động và thụ động của cổ chân và bàn chân sau.6,7 Do đó, người ta cho rằng việc lấy gân MD có thể ảnh hưởng đến sự cân bằng cơ thể bằng cách ảnh hưởng đến sự ổn định của tư thế tại cổ chân bị lấy gân.4 Sự e ngại này đã ngăn cản việc sử dụng nó như một lựa chọn đầu tiên cho nhiều phẫu thuật viên.
Tuy nhiên, hoạt động phối hợp của cơ mác ngắn (MN) còn lại có khả năng khôi phục một phần sự ổn định tư thế ở một mức độ nào đó.1,3 Bằng chứng sinh học cho thấy chiếm ưu thế trong chuyển động của nhóm cơ mác và lật ngoài của phức hợp khớp cổ chân. Vì vậy, có thể cho rằng việc lấy gân MD với cơ MN còn nguyên vẹn sẽ thay thế được cơ MD hoặc chức năng phối hợp của nó sẽ khôi phục được chức năng cổ chân bị lấy gân về mức chấp nhận được. Trong những năm qua, tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện trung bình khoảng 150 ca nội soi hàng năm. Với số lượng ca mổ nhiều, cần có một kế hoạch theo dõi và tập luyện phục hồi chức năng phù hợp với từng cá thể bệnh nhân.
Tuy nhiên, hiện tại chưa có một kế hoạch theo dõi để đánh giá sự thay. 3 đổi về mặt dài hạn sau khi lấy gân MD, cũng như không có một quy trình cụ thể, chi tiết về nhiều khía cạnh đánh giá chức năng cổ chân.5 Vì thế, đề án được đưa ra nhằm xây dựng một qui trình đánh giá chức năng cổ chân trên nhóm bệnh nhân này ở nhiều khía cạnh chi tiết hơn, từ đó làm một cơ sở tham khảo cho các phẫu thuật viên trong việc lựa chọn điều trị cho bệnh nhân trước và trong phẫu thuật và theo dõi, tập luyện phục hồi chức năng, cũng như sử dụng thêm các dụng cụ hỗ trợ cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Thực trạng tổ chức tại Bệnh viện Chợ Rẫy Khoa Chấn thương Chỉnh hình (CTCH) bệnh viện Chợ Rẫy hàng năm tiếp nhận rất nhiều lượt khám chữa bệnh, trung bình số lượng bệnh nhân khám trong một năm khoảng 30.000 bệnh nhân, trong số đó số lượng bệnh nhân khám về bệnh lý dây chằng rất thường gặp bao gồm cả bệnh nhân chấn thương mới và bệnh nhân đã được phẫu thuật tái tạo dây chằng trước đó đi tái khám lại. 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 04/2023 05/2023 06/2023 07/2023 08/2023 Số lượng bệnh nhân Biểu đồ 1.
Số lượt khám bệnh qua các tháng trong năm 2023 Nguồn: “Tư liệu tham khảo”. 4 Theo thống kê, từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017 khoa CTCH bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật cho hơn 500 ca nội soi tái tạo dây chằng, trong đó số lượng bệnh nhân được sử dụng gân MD làm mảnh ghép tái tạo dây chằng chiếm khoảng 50%. Ngoài ra bệnh viện còn tiếp nhận một số lượng lớn bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sử dụng gân mác dài tự thân tại các cơ sở khác đến tái khám. Với số lượng ca mổ nhiều trong các năm qua, và số bệnh nhân đi tái khám lại nhiều, cần phải có một quy trình cụ thể, để đánh giá lại chức năng cổ chân của nhóm bệnh nhân này.
200 179 180 165 160 144 140 120 100 Số ca phẫu thuật 80 60 40 20 0 2015 2016 2017 Biểu đồ 1. Số lượng ca nội soi qua các năm “Nguồn: Tư liệu tham khảo” 1. Điều trị bệnh lý đứt dây chằng chéo hiện nay tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy Hiện nay, điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại khoa CTCH sử dụng 2 loại gân tự thân thường gặp nhất là gân mác dài và gân. Đối với các bệnh nhân được lấy gân mác dài làm mảnh ghép tự thân, gân được lấy tại cùng chi bị tổn thương qua đường mổ sau ngoài mắt cá #2cm, một số bệnh nhân được khâu phần còn lại của gân MD vào gân MN, một số được để phần đầu gân còn lại tự do.
Hậu phẫu các bệnh nhân xuất viện sau khoảng 4-5 ngày và được hẹn tái khám sau thời gian 2 tuần, 6 tuần, 3 tháng và 1 năm sau mổ. Khi bệnh nhân tái khám, hầu hết các bệnh nhân chỉ được theo dõi về các triệu chứng đi lại khó khăn, các triệu chứng đau tại chỗ ở gối được phẫu thuật và vùng lấy gân, khám vết mổ, kiểm tra độ lỏng gối mà chưa có thăm khám chi tiết và có các số đo khách quan. Về kiểm tra chức năng cổ chân tại chi được lấy gân thường bị bỏ sót, một phần do chưa được trang bị sẵn có dụng cụ cần thiết để phục vụ cho việc thăm khám như: thước đo góc chỉnh hình, các dụng cụ để lấy dấu bàn chân, các máy móc thiết bị phục vụ cho việc đo lực cổ chân, áp lực bàn chân, đánh giá tư thế dáng đi. Mặt khác đánh giá khớp cổ chân khá phức tạp và cần một quy trình cụ thể để tránh bỏ sót, và cần không gian riêng để thiết đặt đầy đủ các công cụ cần thiết phục vụ cho việc thăm khám.
Với một số thiết bị chưa có tại bệnh viện, việc đáp ứng được các thiết bị còn gặp nhiều khó khăn về vấn đề giá thành cao, cần thêm nhân lực và đào tạo sử dụng các thiết bị này. Khi hợp tác với các cơ sở y tế khác có các thiết bị này, việc đưa bệnh nhân đến đo đạc tại các cơ sở đó còn gặp nhiều khó khăn, và cần nhiều thủ tục theo đúng quy định. Thực trạng nguồn nhân lực Hiện nay khoa Chấn thương chỉnh hình gồm 54 bác sĩ, 46 điều dưỡng, 1 thư ký y khoa có tay nghề cao, nhiều kinh nghiệm, được đào tạo chuyên môn. 6 sâu về chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình.
Về phẫu thuật nội soi, khoa đã tổ chức cho các bác sĩ trau dồi thêm kiến thức trong nước và các khóa học tại nước ngoài, thường xuyên bổ sung, cập nhật kiến thức mới nhất, các bác sĩ được đào tạo bài bản, trình độ chuyên môn cao trong công tác khám sàng lọc, chẩn đoán, điều trị các bệnh lý chấn thương dây chằng. Ngoài ra, khoa còn phối hợp với khoa Phục Hồi Chức Năng trong việc giúp bệnh nhân tập phục hồi sau phẫu thuật. Tuy nhiên vì số lượng bệnh nhân tái khám đông, và số lượng bác sĩ có hạn, và việc thăm khám lại khớp cổ chân cần 2 người trở lên, gây khó khăn cho việc thăm khám và chưa thực hiện được. Mặt khác việc khám khớp cổ chân cần nhiều công đoạn phức tạp, đòi hỏi các bác sĩ cần được lên kế hoạch tập huấn từ trước, để phát triển chuyên môn, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và tiết kiệm thời gian.
Thực trạng cơ sở vật chất và trang thiết bị máy móc Hiện nay khoa Chấn Thương Chỉnh Hình có 3 phòng khám ngoại trú, mỗi phòng có diện tích khoảng 36 m2, với sức khám 5 bệnh nhân ở cùng một thời điểm, 3 giường bệnh để thăm khám bệnh nhân. Các phòng khám ngoại trú này đủ để đáp ứng được việc đo biên độ vận động cổ chân, đo lực dạng cổ chân, lấy dấu bàn chân, đánh giá qua thang điểm AOFAS và FADI; tuy nhiên, để đặt máy đo áp lực bàn chân, và phân tích dáng đi cần diện tích và không gian lớn hơn để phục vụ cho việc thăm khám bệnh nhân. Ngoài các cơ sở vật chất phục vụ cho việc chẩn đoán, và điều trị cho bệnh nhân, khám khớp cổ chân cần một số dụng cụ đặc biệt khác, như: thước đo góc chỉnh hình, dụng cụ lấy dấu chân, cân đồng hồ, máy đo áp lực bàn chân, camera quay phim, các cảm biến chuyển động… Các dụng cụ này hiện tại chưa có tại. 7 khoa, để phục vụ cho việc thăm khám do đó cần được lên kế hoạch bổ sung thêm.