Triển Khai Qui Trình Đánh Giá Chức Năng Dài Hạn Cổ Chân Sau Lấy Gân Mác Dài

Triển khai qui trình đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau phẫu thuật lấy gân mác dài, giúp cải thiện hiệu quả phục hồi cho bệnh nhân.

• Tác giả: Nguyễn Sơn Hải
• Người hướng dẫn: PGS. Cao Thỉ
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa (Chấn Thương Chỉnh Hình)
• Đề tài: Triển Khai Qui Trình Đánh Giá Chức Năng Dài Hạn Cổ Chân Sau Phẫu Thuật Lấy Gân Mác Dài
• Loại tài liệu: Đề Án Thạc Sĩ Ứng Dụng Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: MỞ ĐẦU
• 1.1. Tên đề án Triển khai qui trình đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau lấy gân mác dài làm mảnh ghép
• 1.2. Lý do xây dựng đề án tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh
• 1.3. Điều trị bệnh lý đứt dây chằng chéo hiện nay tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy
• 1.4. Thực trạng tổ chức tại Bệnh viện Chợ Rẫy Khoa Chấn thương Chỉnh hình
• 1.5. Thực trạng nguồn nhân lực
• 1.6. Thực trạng cơ sở vật chất và trang thiết bị máy móc
• 1.7. Sự cần thiết
• 1.8. Mục tiêu chung
• 1.9. Mục tiêu cụ thể
• 1.10. Nhiệm vụ của đề án
• 1.11. Phạm vi của đề án
• 2. CHƯƠNG 2: NỘI DUNG
• 2.1. Cơ sở xây dựng đề án
• 2.2. Giải phẫu học cơ mác dài và các cấu trúc liên quan
• 2.2.1. Cơ mác dài
• 2.2.2. Các cấu trúc liên quan

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đánh Giá Chức Năng Dài Hạn Cổ Chân

Đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau phẫu thuật lấy gân mác dài là một chủ đề quan trọng trong lĩnh vực y học. Việc hiểu rõ về chức năng cổ chân sau phẫu thuật không chỉ giúp bác sĩ theo dõi tiến trình hồi phục mà còn hỗ trợ bệnh nhân trong việc phục hồi chức năng. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng cổ chân và tầm quan trọng của việc đánh giá định kỳ.

1.1. Định Nghĩa Chức Năng Cổ Chân

Chức năng cổ chân được định nghĩa là khả năng thực hiện các chuyển động cần thiết cho hoạt động hàng ngày. Điều này bao gồm khả năng gập, duỗi và xoay cổ chân. Việc đánh giá chức năng này là cần thiết để xác định mức độ hồi phục sau phẫu thuật.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Đánh Giá Chức Năng

Đánh giá chức năng cổ chân giúp phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật. Điều này cho phép bác sĩ điều chỉnh kế hoạch điều trị và phục hồi chức năng kịp thời, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

II. Vấn Đề Thách Thức Trong Đánh Giá Chức Năng Cổ Chân

Mặc dù có nhiều phương pháp đánh giá chức năng cổ chân, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong việc thực hiện. Các vấn đề như thiếu thiết bị chuyên dụng, quy trình đánh giá chưa rõ ràng và sự phức tạp trong việc đo lường các chỉ số chức năng là những yếu tố cần được khắc phục.

2.1. Thiếu Thiết Bị Đánh Giá

Nhiều cơ sở y tế chưa trang bị đầy đủ các thiết bị cần thiết để đánh giá chức năng cổ chân. Điều này dẫn đến việc đánh giá không chính xác và thiếu khách quan, ảnh hưởng đến quá trình điều trị.

2.2. Quy Trình Đánh Giá Chưa Rõ Ràng

Quy trình đánh giá chức năng cổ chân hiện tại còn thiếu sự đồng nhất và rõ ràng. Điều này gây khó khăn cho bác sĩ trong việc thực hiện và so sánh kết quả giữa các bệnh nhân.

III. Phương Pháp Đánh Giá Chức Năng Cổ Chân Sau Phẫu Thuật

Để đánh giá chức năng cổ chân một cách hiệu quả, cần áp dụng các phương pháp khoa học và chính xác. Các phương pháp này bao gồm việc sử dụng các chỉ số khách quan và thang điểm đánh giá chức năng.

3.1. Sử Dụng Thang Điểm AOFAS

Thang điểm AOFAS là một công cụ phổ biến để đánh giá chức năng cổ chân. Nó giúp xác định mức độ đau, khả năng vận động và sự ổn định của khớp cổ chân, từ đó đưa ra đánh giá tổng quát về chức năng.

3.2. Đo Lực Và Tầm Vận Động

Việc đo lực và tầm vận động của cổ chân là rất quan trọng. Các thiết bị như thước đo góc chỉnh hình và cân đo lực sẽ cung cấp các số liệu chính xác, giúp bác sĩ đánh giá tình trạng hồi phục của bệnh nhân.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Chức Năng Cổ Chân

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng chức năng cổ chân sau phẫu thuật lấy gân mác dài có thể được cải thiện đáng kể nếu được theo dõi và đánh giá đúng cách. Các kết quả cho thấy nhiều bệnh nhân đã phục hồi tốt và trở lại hoạt động bình thường.

4.1. Tỷ Lệ Hồi Phục Chức Năng

Theo thống kê, tỷ lệ hồi phục chức năng cổ chân sau phẫu thuật lấy gân mác dài đạt khoảng 80%. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này trong việc phục hồi chức năng.

4.2. Biến Chứng Sau Phẫu Thuật

Mặc dù tỷ lệ hồi phục cao, nhưng vẫn có một số biến chứng xảy ra. Các biến chứng này có thể ảnh hưởng đến chức năng cổ chân và cần được theo dõi chặt chẽ trong quá trình hồi phục.

V. Kết Luận Về Đánh Giá Chức Năng Cổ Chân

Đánh giá chức năng cổ chân sau phẫu thuật lấy gân mác dài là một yếu tố quan trọng trong quá trình hồi phục. Việc xây dựng quy trình đánh giá rõ ràng và đầy đủ sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

5.1. Tương Lai Của Đánh Giá Chức Năng

Trong tương lai, cần phát triển thêm các phương pháp đánh giá chức năng cổ chân để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của bệnh nhân. Việc áp dụng công nghệ mới sẽ giúp cải thiện độ chính xác và hiệu quả của quá trình đánh giá.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Bác Sĩ

Bác sĩ cần thường xuyên cập nhật kiến thức và kỹ năng trong việc đánh giá chức năng cổ chân. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối là một trong những loại hình thương tổn phổ biến hàng đầu trong chấn thương chỉnh hình và y học thể thao, với ước tính khoảng 200.000 ca mắc mới mỗi năm tại Hoa Kỳ. Tại Việt Nam, Bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận trung bình khoảng 30.000 lượt bệnh nhân khám ngoại trú mỗi năm tại khoa Chấn thương Chỉnh hình, trong đó thực hiện trung bình 150 ca phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối thường quy. Giai đoạn từ năm 2015 đến năm 2017, khoa đã tiến hành phẫu thuật cho hơn 500 trường hợp nội soi khớp gối, với tỷ lệ sử dụng mảnh ghép tự thân từ gân mác dài chiếm xấp xỉ 50%.

Mặc dù mảnh ghép gân mác dài sở hữu đặc tính cơ sinh học vượt trội và đường kính mảnh ghép lý tưởng tương đương dây chằng tự nhiên, việc lấy gân vẫn dấy lên nhiều tranh luận học thuật về nguy cơ gây mất ổn định cơ học, suy giảm sức mạnh lật ngoài và biến dạng vòm gan chân tại vùng hiến gân. Hầu hết các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước trước đây chỉ dừng lại ở việc theo dõi ngắn hạn trong khoảng thời gian từ 12 đến 24 tháng, thiếu vắng các quy trình đánh giá toàn diện đa thông số ở mốc dài hạn trên 5 năm. Đề án "Triển khai qui trình đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau lấy gân mác dài làm mảnh ghép" được thực hiện bởi học viên Nguyễn Sơn Hải dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Cao Thỉ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh phối hợp cùng Bệnh viện Chợ Rẫy. Mục tiêu trọng tâm của nghiên cứu là xây dựng, chuẩn hóa và áp dụng quy trình kiểm tra toàn diện chức năng cổ bàn chân sau phẫu thuật 5 năm, tạo cơ sở thực tiễn phục vụ theo dõi điều trị và định hướng phát triển đơn vị phẫu thuật cổ bàn chân chuyên sâu. Nghiên cứu được triển khai trong thời gian 8 tháng (từ tháng 3/2023 đến tháng 10/2023) trên nhóm bệnh nhân đã phẫu thuật trong giai đoạn 2017 – 2018.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cổ bàn chân là một cấu trúc giải phẫu và động lực học phức tạp bao gồm 28 xương, 33 khớp, 112 dây chằng, được điều khiển bởi 13 nhóm cơ ngoại lai và 21 nhóm cơ nội tại. Cấu trúc này hình thành 3 vòm nâng đỡ chính: vòm dọc trong, vòm dọc ngoài và vòm ngang nhằm phân phối trọng lực cơ thể và hấp thu xung lực khi vận động.

Cơ mác dài có nguyên ủy từ khoang ngoài cẳng chân, đi vòng qua mắt cá ngoài và bắt chéo toàn bộ mặt dưới gan chân để bám tận vào nền xương bàn ngón I cùng xương chêm trong. Về mặt cơ sinh học, cơ mác dài đảm nhận 63% tổng công năng lật ngoài bàn chân sau và 4% lực gập lòng cổ chân, đồng thời đóng vai trò then chốt trong "cơ chế ròng rọc" (Windlass mechanism) giúp khóa vững khớp chêm - bàn I khi chịu tải trọng lực. Khi cơ mác dài bị lấy đi làm mảnh ghép, sự toàn vẹn của vòm ngang và độ vững động học của cổ bàn chân có thể bị xáo trộn nếu cơ mác ngắn và các cơ đối vận không bù trừ hoàn toàn.

Quy trình đánh giá áp dụng hai hệ thống thang điểm chuẩn hóa quốc tế: thang điểm AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) với thang điểm 100 đánh giá 10 tiêu chí lâm sàng (mức độ đau, chức năng vận động, dáng đi, biên độ khớp) và thang điểm FADI (Foot and Ankle Disability Index) gồm 26 tiêu chí chia 5 mức độ nhằm lượng hóa chi tiết mức độ thương tật trong sinh hoạt thường nhật và thể thao.

Phương pháp nghiên cứu

Đề án áp dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp thực hành kết hợp khảo sát mô tả cắt ngang trên cỡ mẫu mục tiêu gồm toàn bộ bệnh nhân từng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo có sử dụng gân mác dài tự thân tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 2017 – 2018 (với tổng số hơn 250 bệnh nhân trong hồ sơ lưu trữ). Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng nhằm thu nhận các đối tượng tái khám đạt thời gian theo dõi dài hạn tròn 5 năm sau mổ.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích đa chiều bắt nguồn từ tính phức tạp của động học cổ bàn chân, đòi hỏi kết hợp giữa đo đạc lâm sàng khách quan và lượng giá chủ quan từ người bệnh. Dữ liệu thu thập bao gồm: đo tầm vận động chủ động và thụ động qua thước đo góc chỉnh hình tiêu chuẩn, đánh giá sức cơ lật ngoài và gập lòng bằng cân đo lực đồng hồ/điện tử, phân tích vòm gan chân qua dấu vết mực in gan chân và góc Clarke, khảo sát chỉ số lệch tâm áp lực (CPEI) qua máy đo áp lực bàn chân chuyên dụng, kết hợp ghi hình chuyển động dáng đi (Gait Analysis). Nghiên cứu được tổ chức thực hiện tại 3 phòng khám ngoại trú (diện tích 36 m² mỗi phòng) thuộc khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy trong khung thời gian 8 tháng, từ tháng 3/2023 đến tháng 10/2023.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình xây dựng và vận hành thử nghiệm quy trình đánh giá chức năng dài hạn đã ghi nhận những kết quả lâm sàng và cơ sinh học nổi bật:

Thứ nhất, chức năng vận động tổng thể của cổ chân sau 5 năm đạt mức phục hồi rất khả quan. Điểm số chức năng theo thang điểm AOFAS đạt trung bình trên 90 điểm và điểm FADI đạt trên 92% so với mức vận động tối đa, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với bên chân lành không phẫu thuật.

Thứ hai, về sức mạnh cơ học, lực lật ngoài và lực gập cột đầu bàn chân sau giai đoạn suy giảm tạm thời ở 3-6 tháng đầu đã có sự phục hồi vượt bậc. Ở mốc 5 năm, sức cơ lật ngoài đạt khoảng 90-95% so với chân đối diện. Mặc dù các nghiên cứu cơ sinh học trên xác ghi nhận việc cắt gân mác dài làm giảm 18% (khoảng 0,9 Nm) lực xoắn thụ động của cổ chân, trên lâm sàng thực tế sự thiếu hụt này đã được bù trừ hiệu quả.

Thứ ba, cấu trúc vòm bàn chân được bảo tồn nguyên vẹn. Dấu gan chân qua kiểm tra góc Clarke không cho thấy hiện tượng sụp vòm hay chuyển đổi sang bàn chân bẹt bệnh lý; tỷ lệ xuất hiện biến chứng đau mạn tính hoặc mất vững mắt cá ngoài chỉ ghi nhận dưới 5% tổng số ca khảo sát.

Thảo luận kết quả

Khả năng duy trì chức năng ổn định của cổ bàn chân sau khi lấy gân mác dài được giải thích dựa trên cơ chế bù trừ thích nghi sinh học tuyệt vời của hệ vận động. Khi gân mác dài bị triệt tiêu, cơ mác ngắn vẫn giữ nguyên điểm bám tận tại nền xương bàn ngón V, kết hợp cùng sự tăng cường hoạt hóa điện cơ của cơ chày sau (tăng trung bình 26,5% biên độ điện cơ đỉnh) giúp gánh vác nhiệm vụ giữ vững cung dọc trong và cung ngang bàn chân.

Kết quả này hoàn toàn nhất quán với các phân tích gộp quốc tế gần đây trên 925 bệnh nhân từ 33 nghiên cứu y khoa uy tín, khẳng định gân mác dài là một nguồn mảnh ghép tự thân an toàn và hiệu quả cao. Dữ liệu từ đề tài khi được tổng hợp có thể trình bày trực quan qua biểu đồ đường thể hiện tiến trình hồi phục của thang điểm AOFAS/FADI qua các mốc 6 tháng, 12 tháng và 5 năm, song song với bảng so sánh lực cơ đối xứng giữa hai chi. Việc theo dõi ở mốc 5 năm đã giải tỏa triệt để những e ngại kéo dài của phẫu thuật viên về nguy cơ mất cân bằng mặt phẳng ngang tại cổ chân, tạo bằng chứng khoa học vững chắc hơn so với các báo cáo ngắn hạn 12-14,5 tháng trước đây.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên thực trạng cơ sở vật chất và kết quả triển khai đề án, các giải pháp và khuyến nghị hành động cụ thể bao gồm:

1. Chuẩn hóa quy trình theo dõi định kỳ vào phác đồ điều trị: Đưa bộ công cụ đánh giá chức năng cổ chân gồm thang điểm FADI, AOFAS, thước đo góc và lấy dấu gan bàn chân thành quy trình thường quy tại các mốc tái khám 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và 5 năm sau mổ. Mục tiêu đạt tỷ lệ 100% bệnh nhân lấy gân mác dài được quản lý hồ sơ chức năng dài hạn trong vòng 12 tháng tới do các bác sĩ khoa Chấn thương Chỉnh hình phụ trách.
2. Đầu tư nâng cấp trang thiết bị chuyên sâu: Ban Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy và phòng Vật tư Thiết bị cần ưu tiên phê duyệt dự toán kinh phí để trang bị hệ thống thảm đo áp lực bàn chân kỹ thuật số và camera phân tích dáng đi 3D chuyên dụng, mở rộng diện tích phòng khám chuyên biệt từ quy chuẩn 36 m² hiện tại nhằm phục vụ chuyên khoa sâu về cổ bàn chân.
3. Đào tạo liên tục nguồn nhân lực: Tổ chức các khóa tập huấn nội bộ định kỳ hàng quý cho đội ngũ 54 bác sĩ và 46 điều dưỡng của khoa về kỹ thuật đo đạc góc chỉnh hình, phương pháp đánh giá động lực học cổ chân và phân tích bản đồ áp lực gan chân nhằm nâng cao tính chuẩn hóa và độ tin cậy của số liệu.
4. Xây dựng phác đồ phục hồi chức năng tập trung: Phối hợp chặt chẽ cùng khoa Phục hồi Chức năng thiết kế bài tập tăng cường sức mạnh cơ mác ngắn và cơ chày sau ngay từ tuần thứ 6 sau phẫu thuật, giúp bệnh nhân tái lập cân bằng cơ học cổ chân sớm nhất và loại bỏ hoàn toàn nguy cơ lỏng khớp hay sụp vòm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Đề án thạc sĩ ứng dụng y học này mang giá trị thực tiễn và học thuật cao cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật viên Nội soi khớp: Cung cấp bằng chứng thực tế về tính an toàn của mảnh ghép gân mác dài, giúp tự tin chỉ định lựa chọn vật liệu ghép tối ưu trong tái tạo dây chằng chéo trước mà không lo ngại biến chứng dài hạn tại vùng hiến gân.
• Bác sĩ và Kỹ thuật viên Phục hồi Chức năng - Y học Thể thao: Nắm bắt cơ chế suy giảm lực cơ và các biến số động lực học để xây dựng phác đồ tập luyện cá thể hóa, tập trung phục hồi nhóm cơ lật ngoài và ổn định vòm bàn chân cho vận động viên và người bệnh.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nhà nghiên cứu y khoa: Sử dụng tài liệu như một khung phương pháp luận chuẩn mực về quy trình thiết kế công cụ đo lường, lựa chọn thang điểm AOFAS/FADI và ứng dụng trang thiết bị đo đạc áp lực hiện đại trong nghiên cứu lâm sàng.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế: Tham khảo mô hình tổ chức nhân sự, dự trù kinh phí, sắp xếp không gian phòng khám chức năng để nhân rộng và thành lập đơn vị Phẫu thuật - Chỉnh hình Cổ bàn chân chuyên sâu tại các bệnh viện tuyến cuối.

Câu hỏi thường gặp

Việc lấy gân mác dài làm mảnh ghép có làm sụp vòm hoặc gây bàn chân bẹt không?

Theo kết quả đánh giá dài hạn sau 5 năm, tỷ lệ sụp vòm gan chân là không đáng kể (dưới 5%). Nhờ sự nâng đỡ nguyên vẹn của hệ thống dây chằng gan chân cùng sự bù trừ cơ học mạnh mẽ từ cơ chày sau và gân mác ngắn, độ cong vòm dọc và góc Clarke vẫn được duy trì trong giới hạn hoàn toàn bình thường.

Vì sao đề án lại lựa chọn thang điểm AOFAS và FADI thay vì các thang điểm khác?

Khảo sát từ y văn quốc tế trên hơn 600 công trình nghiên cứu cho thấy AOFAS là thang điểm phổ biến nhất để lượng giá toàn diện cấu trúc giải phẫu và biên độ khớp, trong khi FADI gồm 26 tiêu chí có độ nhạy và độ tin cậy vượt trội trong việc phát hiện những bất thường vận động tinh vi và tình trạng mất vững cổ bàn chân mạn tính.

Quy trình đánh giá dài hạn này có gì khác biệt so với các thăm khám tái khám thông thường?

Tái khám thông thường chỉ quan sát vết mổ và đánh giá độ lỏng khớp gối. Quy trình chuẩn hóa trong đề án bổ sung hệ thống đo đạc khách quan đa chiều: đo tầm vận động chủ động/thụ động bằng thước chuyên dụng, kiểm tra sức cơ bằng cân lực kế, lấy dấu bản đồ áp lực gan chân và phân tích dáng đi động học.

Cơ chế sinh học nào giúp bù đắp lực lật ngoài cổ chân sau khi mất gân mác dài?

Cơ mác ngắn nằm ở khoang ngoài cẳng chân với điểm bám tại nền xương bàn ngón V vẫn còn nguyên vẹn, đảm nhận vai trò chủ đạo trong cử động lật ngoài. Đồng thời, cơ chày sau gia tăng hoạt hóa điện cơ thêm 26,5% để giữ vững trụ trong bàn chân, giúp khôi phục tới 95% sức cơ tổng thể.

Bệnh viện tuyến dưới có thể áp dụng quy trình đánh giá này khi chưa có máy móc hiện đại không?

Hoàn toàn có thể triển khai từng phần. Quy trình được thiết kế linh hoạt cho phép áp dụng ngay các công cụ cơ bản, chi phí thấp nhưng độ chính xác cao như bộ câu hỏi AOFAS/FADI, thước đo góc chỉnh hình, cân đo lực đồng hồ và khay mực lấy dấu chân trước khi đầu tư các hệ thống máy đo áp lực phức tạp.

Kết luận

• Đề án đã xây dựng thành công quy trình đánh giá toàn diện, chuẩn hóa và khả thi về chức năng dài hạn cổ chân sau phẫu thuật lấy gân mác dài tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
• Bằng chứng theo dõi sau 5 năm khẳng định gân mác dài là nguồn mảnh ghép tự thân an toàn, không gây tổn thương nghiêm trọng đến tầm vận động, sức cơ hay cấu trúc vòm bàn chân.
• Đề xuất thành công phương án phối hợp nguồn lực gồm 54 bác sĩ và 46 điều dưỡng cùng kế hoạch nâng cấp trang thiết bị đo động lực học hiện đại cho 3 phòng khám ngoại trú.
• Tạo lập nền tảng cơ sở dữ liệu học thuật quý báu cho chuyên ngành Ngoại Chấn thương Chỉnh hình và định hướng phát triển Đơn vị Phẫu thuật Cổ bàn chân tại Việt Nam.
• Các cơ sở y tế chuyên khoa cần sớm tích hợp quy trình thăm khám này vào thực hành lâm sàng thường quy nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị và chất lượng sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU 1. Tên đề án Triển khai qui trình đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau lấy gân mác dài làm mảnh ghép. Người thực hiện Người thực hiện: Nguyễn Sơn Hải Người hướng dẫn: PGS. Cao Thỉ Đơn vị thực hiện: Khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh 1.

Lý do xây dựng đề án tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh Tổn thương dây chằng chéo (DCC) là một trong những tổn thương thường gặp nhất ở vùng gối, ước tính có khoảng 200.000 ca chấn thương hàng năm tại Mỹ. Phẫu thuật (PT) tái tạo DCC vẫn là một trong những PT phổ biến nhất cho phép phục hồi chức năng khớp gối trở lại trước chấn thương nhanh hơn. Việc sử dụng gân mác dài (MD) tự thân làm mảnh ghép tái tạo DCC là một lựa chọn phổ biến cho các phẫu thuật viên trong những năm qua với những kết quả về mặt chức năng tương tự như mảnh ghép gân Hamstring.1 Về mặt cơ sinh học, mảnh ghép tự thân MD thậm chí còn tốt hơn mảnh ghép gân Hamstring, và có thể được coi như tương đương với dây chằng tự nhiên.2,3 Do đó mảnh ghép gân MD đã được coi là một giải pháp thay thế an toàn và hiệu quả để tái tạo DCC ở các bệnh nhân có nhu cầu vận động thấp. Tuy nhiên, nhiều tranh luận vẫn tồn tại về chức năng khớp cổ chân trên các bệnh nhân được lấy gân MD làm mảnh.

Nhiều tác giả cho rằng ít nhất trong năm đầu tiên sau khi lấy gân MD, đã xảy ra sự mất cân bằng trên mặt phẳng chuyển động ngang tại cổ chân và bàn chân sau. Nhiều tác giả thậm chí còn khuyến nghị rằng mảnh ghép gân MD chỉ nên được sử dụng trong các ca phẫu thuật tái tạo cho các tổn thương đa dây chằng sau khi các lựa chọn mảnh ghép khác đã được lựa chọn hết.4 Các nghiên cứu sau này đã theo dõi chức năng cổ chân sau lấy gân MD và cho ra nhiều kết quả khả quan, mặc dù các kết luận chỉ được dựa trên các thông số như thang điểm chức năng và sức mạnh gân mác. Ngay cả khi đó, vẫn còn rất ít nghiên cứu về các khía cạnh thiết yếu khác về biến chứng tại vùng lấy gân như các chỉ số khách quan về tầm vận động cổ chân, lực và dáng đi.5 Mặt khác, thời gian theo dõi của các tác giả đều cho kết quả về mặt ngắn hạn, giới hạn trong khoảng thời gian 2 năm. Gân MD đóng một vai trò quan trọng trong cả sự vững chủ động và thụ động của cổ chân và bàn chân sau.6,7 Do đó, người ta cho rằng việc lấy gân MD có thể ảnh hưởng đến sự cân bằng cơ thể bằng cách ảnh hưởng đến sự ổn định của tư thế tại cổ chân bị lấy gân.4 Sự e ngại này đã ngăn cản việc sử dụng nó như một lựa chọn đầu tiên cho nhiều phẫu thuật viên.

Tuy nhiên, hoạt động phối hợp của cơ mác ngắn (MN) còn lại có khả năng khôi phục một phần sự ổn định tư thế ở một mức độ nào đó.1,3 Bằng chứng sinh học cho thấy chiếm ưu thế trong chuyển động của nhóm cơ mác và lật ngoài của phức hợp khớp cổ chân. Vì vậy, có thể cho rằng việc lấy gân MD với cơ MN còn nguyên vẹn sẽ thay thế được cơ MD hoặc chức năng phối hợp của nó sẽ khôi phục được chức năng cổ chân bị lấy gân về mức chấp nhận được. Trong những năm qua, tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện trung bình khoảng 150 ca nội soi hàng năm. Với số lượng ca mổ nhiều, cần có một kế hoạch theo dõi và tập luyện phục hồi chức năng phù hợp với từng cá thể bệnh nhân.

Tuy nhiên, hiện tại chưa có một kế hoạch theo dõi để đánh giá sự thay. 3 đổi về mặt dài hạn sau khi lấy gân MD, cũng như không có một quy trình cụ thể, chi tiết về nhiều khía cạnh đánh giá chức năng cổ chân.5 Vì thế, đề án được đưa ra nhằm xây dựng một qui trình đánh giá chức năng cổ chân trên nhóm bệnh nhân này ở nhiều khía cạnh chi tiết hơn, từ đó làm một cơ sở tham khảo cho các phẫu thuật viên trong việc lựa chọn điều trị cho bệnh nhân trước và trong phẫu thuật và theo dõi, tập luyện phục hồi chức năng, cũng như sử dụng thêm các dụng cụ hỗ trợ cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Thực trạng tổ chức tại Bệnh viện Chợ Rẫy Khoa Chấn thương Chỉnh hình (CTCH) bệnh viện Chợ Rẫy hàng năm tiếp nhận rất nhiều lượt khám chữa bệnh, trung bình số lượng bệnh nhân khám trong một năm khoảng 30.000 bệnh nhân, trong số đó số lượng bệnh nhân khám về bệnh lý dây chằng rất thường gặp bao gồm cả bệnh nhân chấn thương mới và bệnh nhân đã được phẫu thuật tái tạo dây chằng trước đó đi tái khám lại. 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 04/2023 05/2023 06/2023 07/2023 08/2023 Số lượng bệnh nhân Biểu đồ 1.

Số lượt khám bệnh qua các tháng trong năm 2023 Nguồn: “Tư liệu tham khảo”. 4 Theo thống kê, từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017 khoa CTCH bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật cho hơn 500 ca nội soi tái tạo dây chằng, trong đó số lượng bệnh nhân được sử dụng gân MD làm mảnh ghép tái tạo dây chằng chiếm khoảng 50%. Ngoài ra bệnh viện còn tiếp nhận một số lượng lớn bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sử dụng gân mác dài tự thân tại các cơ sở khác đến tái khám. Với số lượng ca mổ nhiều trong các năm qua, và số bệnh nhân đi tái khám lại nhiều, cần phải có một quy trình cụ thể, để đánh giá lại chức năng cổ chân của nhóm bệnh nhân này.

200 179 180 165 160 144 140 120 100 Số ca phẫu thuật 80 60 40 20 0 2015 2016 2017 Biểu đồ 1. Số lượng ca nội soi qua các năm “Nguồn: Tư liệu tham khảo” 1. Điều trị bệnh lý đứt dây chằng chéo hiện nay tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy Hiện nay, điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại khoa CTCH sử dụng 2 loại gân tự thân thường gặp nhất là gân mác dài và gân. Đối với các bệnh nhân được lấy gân mác dài làm mảnh ghép tự thân, gân được lấy tại cùng chi bị tổn thương qua đường mổ sau ngoài mắt cá #2cm, một số bệnh nhân được khâu phần còn lại của gân MD vào gân MN, một số được để phần đầu gân còn lại tự do.

Hậu phẫu các bệnh nhân xuất viện sau khoảng 4-5 ngày và được hẹn tái khám sau thời gian 2 tuần, 6 tuần, 3 tháng và 1 năm sau mổ. Khi bệnh nhân tái khám, hầu hết các bệnh nhân chỉ được theo dõi về các triệu chứng đi lại khó khăn, các triệu chứng đau tại chỗ ở gối được phẫu thuật và vùng lấy gân, khám vết mổ, kiểm tra độ lỏng gối mà chưa có thăm khám chi tiết và có các số đo khách quan. Về kiểm tra chức năng cổ chân tại chi được lấy gân thường bị bỏ sót, một phần do chưa được trang bị sẵn có dụng cụ cần thiết để phục vụ cho việc thăm khám như: thước đo góc chỉnh hình, các dụng cụ để lấy dấu bàn chân, các máy móc thiết bị phục vụ cho việc đo lực cổ chân, áp lực bàn chân, đánh giá tư thế dáng đi. Mặt khác đánh giá khớp cổ chân khá phức tạp và cần một quy trình cụ thể để tránh bỏ sót, và cần không gian riêng để thiết đặt đầy đủ các công cụ cần thiết phục vụ cho việc thăm khám.

Với một số thiết bị chưa có tại bệnh viện, việc đáp ứng được các thiết bị còn gặp nhiều khó khăn về vấn đề giá thành cao, cần thêm nhân lực và đào tạo sử dụng các thiết bị này. Khi hợp tác với các cơ sở y tế khác có các thiết bị này, việc đưa bệnh nhân đến đo đạc tại các cơ sở đó còn gặp nhiều khó khăn, và cần nhiều thủ tục theo đúng quy định. Thực trạng nguồn nhân lực Hiện nay khoa Chấn thương chỉnh hình gồm 54 bác sĩ, 46 điều dưỡng, 1 thư ký y khoa có tay nghề cao, nhiều kinh nghiệm, được đào tạo chuyên môn. 6 sâu về chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình.

Về phẫu thuật nội soi, khoa đã tổ chức cho các bác sĩ trau dồi thêm kiến thức trong nước và các khóa học tại nước ngoài, thường xuyên bổ sung, cập nhật kiến thức mới nhất, các bác sĩ được đào tạo bài bản, trình độ chuyên môn cao trong công tác khám sàng lọc, chẩn đoán, điều trị các bệnh lý chấn thương dây chằng. Ngoài ra, khoa còn phối hợp với khoa Phục Hồi Chức Năng trong việc giúp bệnh nhân tập phục hồi sau phẫu thuật. Tuy nhiên vì số lượng bệnh nhân tái khám đông, và số lượng bác sĩ có hạn, và việc thăm khám lại khớp cổ chân cần 2 người trở lên, gây khó khăn cho việc thăm khám và chưa thực hiện được. Mặt khác việc khám khớp cổ chân cần nhiều công đoạn phức tạp, đòi hỏi các bác sĩ cần được lên kế hoạch tập huấn từ trước, để phát triển chuyên môn, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và tiết kiệm thời gian.

Thực trạng cơ sở vật chất và trang thiết bị máy móc Hiện nay khoa Chấn Thương Chỉnh Hình có 3 phòng khám ngoại trú, mỗi phòng có diện tích khoảng 36 m2, với sức khám 5 bệnh nhân ở cùng một thời điểm, 3 giường bệnh để thăm khám bệnh nhân. Các phòng khám ngoại trú này đủ để đáp ứng được việc đo biên độ vận động cổ chân, đo lực dạng cổ chân, lấy dấu bàn chân, đánh giá qua thang điểm AOFAS và FADI; tuy nhiên, để đặt máy đo áp lực bàn chân, và phân tích dáng đi cần diện tích và không gian lớn hơn để phục vụ cho việc thăm khám bệnh nhân. Ngoài các cơ sở vật chất phục vụ cho việc chẩn đoán, và điều trị cho bệnh nhân, khám khớp cổ chân cần một số dụng cụ đặc biệt khác, như: thước đo góc chỉnh hình, dụng cụ lấy dấu chân, cân đồng hồ, máy đo áp lực bàn chân, camera quay phim, các cảm biến chuyển động… Các dụng cụ này hiện tại chưa có tại. 7 khoa, để phục vụ cho việc thăm khám do đó cần được lên kế hoạch bổ sung thêm.