MỞ ĐẦU Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh [19]. Trên toàn cầu, tổng số bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch tăng gấp đôi từ năm 1990 đến năm 2019 (từ 271 triệu ca tăng lên 523 triệu ca) và có số ca tử vong là 18. Bệnh mạch vành và các vấn đề về van tim là các bệnh lý tim mạch phổ biến, tập trung ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [53]. Phẫu thuật được xem là phương pháp hữu hiệu nhất để tránh dẫn đến suy tim và các biến chứng nặng nề khác trên bệnh nhân [38].
Bệnh nhân được chỉ định nhằm mục đích ngăn ngừa tổn thương tim lâu dài và khi không đáp ứng với phương pháp điều trị nội khoa. Tuy nhiên, việc thực hiện các hoạt động hằng ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật như bình thường là một thách thức lớn về cả thể chất, tinh thần và xã hội [33],[11]. Trải qua hầu hết thời gian hậu phẫu nằm tại giường đa số bệnh nhân thường bị suy giảm các hoạt động thể chất. Phục hồi chức năng (PHCN) tim mạch được thiết kế để giúp bệnh nhân cải thiện sức khỏe và phục hồi các bệnh lý mạch vành sau hậu phẫu [23].
Chương trình PHCN toàn diện theo quy trình gồm bốn phần chính đánh giá y tế, hoạt động thể chất, giáo dục lối sống và hỗ trợ [32, 52]. Các bài tập vận động chỉ tác động cải thiện sức khỏe tim mạch nếu phù hợp với thể lực của từng cá nhân [40]. Một nghiên cứu đã cho thấy có sự cải thiện về chất lượng cuộc sống sau can thiệp, điểm chất lượng cuộc sống tăng lên ở cả nhóm thực nghiệm (19,99±1,11) và nhóm chứng (18,49±1,48) [30]. Tuy nhiên, cần xem xét các nguy cơ tiềm ẩn các biến chứng về tim hoặc mạch máu do các bài tập vận động.
Xây dựng các phương pháp hiệu quả có thời lượng và cường độ tập phù hợp đối với từng bệnh nhân kết hợp bới các thiết bị chuyên dụng như 2 hệ thống máy CPET [7]. Từ đó, đề ra các chiến lược phù hợp nhất với từng cá nhân theo hướng điều trị chuyên biệt từng cá thể. Tại Việt Nam chương trình PHCN tim mạch toàn diện chưa được áp dụng phổ biến. Trong khi theo số liệu báo cáo của Viện Tim, phẫu thuật trên 1.300 ca/năm, hiện đang hướng tới tăng công suất lên 1.600 ca/năm với tỷ lệ thành công 98%, do đó phục hồi chức năng sau phẫu thuật là cần thiết [2].
Hiện nay, chương trình phục hồi chức năng tim mạch toàn diện chưa được áp dụng phổ biến. Điều này có thể là do hệ thống máy CPET chưa được trang bị đầy đủ tại các cơ sở y tế. Các nghiên cứu về phục hồi chức năng tim mạch cho nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch còn khá hạn chế. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng tim mạch trên bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành”.
Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần bổ sung vào y văn và cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả phục hồi chức năng tim mạch và các yếu tố liên quan từ đó đưa ra quy trình phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhân sau phẫu thuật tại Việt Nam. 3 Mục tiêu cụ thể 1. Đánh giá hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng tim mạch sau 6 tuần ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại tại Bệnh viện Phục Hồi Chức Năng - Điều trị bệnh nghề nghiệp Thành phố Hồ Chí Minh năm 2021. Tìm hiểu mối liên quan đến hiệu quả phục hồi chức năng tim mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại Bệnh viện Phục Hồi Chức Năng - Điều trị bệnh nghề nghiệp Thành phố Hồ Chí Minh năm 2021.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về bệnh tim mạch và phẫu thuật bắc cầu mạch vành 1. Bệnh lý tim mạch Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới, mỗi năm khoảng 17,9 triệu người tử vong [19]. Bệnh lý tim mạch là một nhóm các rối loạn của tim và mạch máu, bao gồm bệnh tim mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh thấp tim và các bệnh khác.
Trước năm 1990, các bệnh truyền nhiễm và suy dinh dưỡng là những nguyên nhân phổ biến nhất và tim mạch là nguyên nhân gây ra ít hơn 10% tổng số ca tử vong. Trong khi, năm 2010, bệnh tim mạch chiếm khoảng 16 triệu ca tử vong trên toàn thế giới (30%), bao gồm gần 40% ca tử vong ở các nước có thu nhập cao và khoảng 28% ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [45]. Bệnh động mạch vành Bệnh động mạch vành (CAD) được đặc trưng bởi sự hiện diện của các mảng xơ vữa trong động mạch vành và nó có thể không có triệu chứng [16]. Bệnh tim mạch vành/Bệnh tim thiếu máu cục bộ bao gồm chẩn đoán đau thắt ngực ổn định, Hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) và thiếu máu cục bộ cơ tim và tử vong do bệnh tim mạch vành gây ra từ bệnh động mạch vành.
Hội chứng mạch vành cấp tính hầu như luôn có một triệu chứng và bao gồm đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim [41]. Báo cáo của Ferrira-González I. và cộng sự (2014) cho thấy mặc dù tỷ lệ tử vong CAD đã giảm trong 4 thập kỉ qua, tuy nhiên nó vẫn là nguyên nhân chiếm một phần ba số lượng tử vong ở người trên 35 tuổi. Trong các nguyên nhân góp phần giảm tử vong, ghi nhận việc quản lý tốt ACS và các biến chứng liên quan như suy tim cấp, cải thiện các chiến lược phòng ngừa tiên phát và thứ phát các liệu pháp tái túi máu trong 5 bệnh mạch vành mạn góp phần chiếm ½ trong số lượng người giảm tử vong [5].
Thực trạng bệnh động mạch vành Theo một tổng quan hệ thống (2021) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh mạch vành dao động khác nhau được báo cáo ở các khu vực [41]. Tại châu Âu, bệnh tim mạch gây ra tổng số ước tính hàng năm là 4 triệu ca tử vong ở châu Âu và 1,9 triệu ca tử vong ở Liên minh châu Âu, phần lớn là do CAD chiếm lần lượt với tỷ lệ 47% và 40% tổng số ca tử vong [37]. Theo Báo cáo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ gần đây cho thấy 15,5 triệu người từ 20 tuổi trở lên tại Hoa Kỳ mắc bệnh CAD [33], trong khi tỷ lệ hiện mắc được báo cáo tăng theo tuổi ở cả phụ nữ và nam giới. Khu vực Đông Á và Thái Bình Dương có khoảng 1 triệu ca tử vong do CAD gây ra và chỉ số DALY do CAD là 11.8 triệu người [18].
Điển hình Trung Quốc, tỷ lệ CAD đã tăng nhanh trong 20 năm qua, chiếm thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong [31]. Tỷ lệ mắc bệnh CAD tăng hàng năm lần lượt là 2,7% và 1,2% ở nam và nữ [51]. Nghiên cứu thực hiện tại Malaysia năm 2000 cho thấy rằng CAD gây ra 22.158 ca tử vong [8]. Khu vực Trung Đông và Bắc Phi, CAD là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm 21% trường hợp tử vong vào năm 2001 [39].
Theo một nghiên cứu được thực hiện về gánh nặng toàn cầu của CAD, có mức tăng 161% CAD vào năm 2020 ở khu vực này [18],[15]. Mặc dù số tử vong do bệnh tim mạch tuyệt đối đã tăng lên đáng kể từ năm 1990, nhưng tỷ lệ tử vong theo độ tuổi đã giảm 22% so với cùng kỳ, giải thích do sự thay đổi nhân khẩu học theo tuổi và nguyên nhân tử vong trên toàn thế giới [5]. Phương pháp phẫu thuật trong điều trị bệnh bắc cầu mạch vành 1. Sơ lược về phẫu thuật bắc cầu mạch vành Phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) là chỉ định nhằm mục tiêu giảm triệu chứng đau thắt ngực khi không đáp ứng với điều trị bằng thuốc và can 6 thiệp động mạch vành qua da (PCI), đặc biệt phẫu thuật này có khả năng kéo dài thời điểm khởi phát những biến cố không mong muốn sau đó (tử vong, nhồi máu cơ tim, đau ngực tái phát) so sánh với các loại điều trị khác.
Với mục tiêu điều trị triệu chứng đau thắt ngực ở đối tượng bệnh lý mạch vành, phương pháp có khả năng thành công cao khi các điều trị nội khoa và PCI thất bại hoặc chống chỉ định. Có nhiều đồng thuận về CABG trong khả năng cải thiện tiên lượng nhiều năm đầu sau phẫu thuật đối với những bệnh nhân triệu chứng điển hình của tắc nhánh chính động mạch vành (ĐMV) hoặc tắc ba nhánh ĐMV, dù cho những lợi điểm đó có thể giảm sau 10 đến 12 năm [11]. Phẫu thuật CABG còn đặc biệt có ưu thế đối với những bệnh nhân tim mạch có bệnh lý đái tháo đường và rối loạn chức năng tâm thất đi kèm [21], với tỷ lệ xảy ra những biến cố lớn không mong muốn liên quan đến động mạch vành và động mạch não, cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân so sánh với nhóm can thiệp bằng PCI. Nhiều nghiên cứu đã khảo sát sự cải thiện tình trạng chức năng và trở lại với cuộc sống thông qua các chỉ số về mức độ hoạt động thể chất, cải thiện triệu chứng đau ngực, biến chứng và tái nhập viện ở bệnh nhân 06 tháng sau phẫu thuật CABG [22],[33].
Đặc biệt khi khảo sát sự cải thiện về chức năng thể chất sau CABG, bao gồm triệu chứng đau ngực và khả năng vận động. Nhìn chung, có sự cải thiện trong triệu chứng đau ngực và khó thở sau CABG [22],[19], tuy nhiên đối với chức năng vận động lại có nhiều nghiên cứu thể hiện kết quả đối lập. Nhiều nghiên cứu cho thấy CABG tăng khả năng gắng sức tối đa ở bệnh nhân sau phẫu thuật ở các mốc thời gian 6 tháng và 1 năm sau đó [14],[10],[28]. Ngược lại, một số nghiên cứu khác chứng minh có sự suy giảm hoặc không có thay đổi trong sau CABG.
Cụ thể một nghiên cứu báo cáo 17% bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật CABG giảm đáng kể trong hoạt động xã hội 2 năm sau phẫu thuật [42]. 7 Có nhiều yếu tố liên quan đến khả năng thành công và tiên lượng của CABG bao gồm yếu tố trước phẫu thuật như tuổi, bệnh lý đái tháo đường, huyết áp tâm thu đơn độc có liên quan mật thiết tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, suy giảm chức năng thận và suy tim cũng có tương quan với kết quả kém sau phẫu thuật [26]. Nhiều yếu tố phức tạp, kết hợp với nhau ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của phẫu thuật CABG. Ngoài ra các yếu tố liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật CABG và tái nhập viện cũng được nghiên cứu.