CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. YẾU TỐ NGUY CƠ, BIẾN CHỨNG TIM MẠCH VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG GHÉP THẬN 1. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Theo NKF-KDOQI (Kiney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội thận học Hoa Kỳ - 2012, bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [14]: - Tổn thương thận về cấu trúc và chức năng thận, có hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) > 3 tháng. - MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có hoặc không có tổn thương cấu trúc thận đi kèm.
Bệnh thận mạn tính (BTMT) được phân chia thành năm giai đoạn dựa theo sự suy giảm của mức lọc cầu thận (Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn BTMT của KDIGO-2012 Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73 m2) 1 Thận có tổn thương với MLCT ≥ 90 bình thường hoặc tăng 2 Chức năng thận giảm nhẹ 60 – 89 3a Chức năng thận giảm trung bình 45 – 59 3b Chức năng thận giảm vừa đến 30 – 44 nặng 4 Chức năng thận giảm nặng 15 –29 5 Chức năng thận giảm rất nặng < 15 * Nguồn: KDIGO 2012 [14] Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (BTMTGĐC) là giai đoạn tiến triển nặng nhất của bệnh thận mạn tính, tương ứng với mức độ tiến triển bệnh thận 4 mạn tính ở giai đoạn 5 (theo mức phân loại của Hội thận học Hoa Kỳ) với mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73 m2 hoặc bệnh nhân lọc máu. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Năm 2003, Hội tim mạch học và Hội thận học Hoa Kỳ đã xác định các YTNCTM ở bệnh thận mạn tính như sau: Bảng 1. Các YTNCTM ở người bệnh mắc bệnh thận mạn tính YTNCTM truyền thống YTNCTM không truyền thống Tuổi già Albumin niệu Giới tính nam Homocystein Tăng huyết áp Lipoprotein (a) và các đồng phân Tăng LDL- c Các mảnh Lipoprotein Giảm HDL- c Thiếu máu Đái tháo đường Bất thường chuyển hóa Canxi/phốt pho Hút thuốc lá Quá tải dịch Lười vận động Mất cân bằng điện giải Phụ nữ mãn kinh Stress oxy hóa Tiền sử gia đình bị bệnh tim Tình trạng viêm (protein C phản ứng: mạch CRP) Phì đại thất trái Suy dinh dưỡng Các yếu tố tắc mạch Rối loạn giấc ngủ Thay đổi cân bằng nitric oxide/nội môi * Nguồn: Sarnak M. và cộng sự (2003)[15] - Các yếu tố nguy cơ truyền thống [16] + Tăng huyết áp: tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ gây tử vong ở bệnh nhân BTMT.
THA tâm thu dự báo tăng nguy cơ tử vong muộn và THA tâm trương thấp dự báo nguy cơ tử vong sớm [16]. BTMT vừa là 5 nguyên nhân thường gặp của THA và cũng là một biến chứng của THA không kiểm soát được. Sự tương tác giữa THA và BTMT rất phức tạp và làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch và đột quỵ não. Một nghiên cứu gần 3.000 người mắc bệnh thận tại Trung Quốc cho kết quả: 78,3% có THA, cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ THA ở dân số nói chung.
THA ở bệnh nhân BTMT cũng khó kiểm soát hơn, THA kháng trị nhiều hơn so với bệnh nhân không có BTMT [17]. + Đái tháo đường và tiền đái tháo đường: đây là YTNCTM độc lập.224 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ghi nhận 17,64% mắc BTMT [19]. HbA1C cao là yếu tố dự báo mạnh nhất của đột quỵ và nhồi máu cơ tim cấp, trong khi đó hút thuốc lá là yếu tố cao dự báo tử vong [20]. + Hút thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân BTMT và đẩy nhanh sự tiến triển của bệnh thận.
Người đang hút thuốc có nguy cơ mắc BTMT tăng gấp 2 lần so với những người từng hút thuốc, tần xuất hút thuốc cũng làm tăng khả năng mắc BTMT [21]. + Tuổi: mối liên hệ giữa thay đổi huyết áp với sự lão hóa đã được Framingham làm rõ, do đó tuổi là yếu tố dự báo quan trọng đối với các biến cố tim mạch [16]. ghi nhận tuổi và chức năng thận đều gây tử vong và nguy cơ tiến triển thành BTMTGĐC ở bệnh nhân BTMT [22]. + Thừa cân – béo phì: tỷ lệ eo – hông tăng được cho là có liên quan đến các biến cố tim mạch gây tử vong ở bệnh nhân BTMT giai đoạn 3 – 4.
Nghiên cứu cho thấy nguy cơ tim mạch liên quan đến béo phì có thể được dự đoán thông qua chỉ số khối cơ thể [23]. + Rối loạn lipid máu: là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Nồng độ triglyceride tăng cao do dị hóa triglyceride bị chậm lại hoặc do sự gia tăng chất ức chế lipoprotein lipase [24]. Sự lắng đọng cholesterol 6 quá mức và tình trạng viêm thành mạch dai dẳng là hai dấu hiệu chính của xơ vữa động mạch.
Chỉ số xơ vữa được tính toán dựa trên các thành phần lipid máu là công cụ để ước tính nguy cơ tim mạch [25]. Các chỉ số xơ vữa thường được sử dụng như: atherogenic index of plasma (AIP), Castelli risk index- I và II (CRI- I, CRI - II) và atherogenic coefficient (AC). Các nghiên cứu cho thấy AIP là yếu tố dự báo độc lập của suy tim, CRI I/II và CA là yếu tố dự đoán tin cậy về biến cố tim mạch hơn là chỉ số lipid thông thường [26], [27]. + Giới tính: Nam giới dễ mắc bệnh tim mạch hơn nữ giới.
Nghiên cứu ở Nam Phi trên 7.188 người, tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cơ tim ở nam giới cao hơn so với nữ (18,4% so với 13,1%) [28]. + Hoạt động thể chất: lối sống ít vận động có thể so sánh với nguy cơ do THA, hút thuốc lá hoặc tăng cholesterol máu. Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở những người có lối sống ít vận động tăng gấp 2 lần so với những người hoạt động thể chất [29]. + Phì đại tâm thất trái: Levin ghi nhận tần suất phì đại tâm thất trái (PĐTTT) tăng khi suy thận tiến triển; PĐTTT hiện diện ở 26,7% bệnh nhân có GFR > 50 mL/phút, 30,8% bệnh nhân có GFR từ 25 – 49 mL/phút và 45,2% bệnh nhân có GFR <25 mL/phút [30].
Urê máu tăng gây tái tạo cơ tim và dẫn đến PĐTTT, xơ hóa và rối loạn chức năng thất trái. - Các yếu tố nguy cơ phi truyền thống [16] + Giảm MLCT: có liên quan mật thiết đến bệnh tim mạch. Nghiên cứu trên 800 bệnh nhân BTMT, MLCT của bệnh nhân BTMT thấp hơn đáng kể so với những người không mắc bệnh. + Protein niệu: nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc bệnh bệnh tim mạch tăng dần cùng với tăng protein niệu.
Albumin niệu tăng vừa phải có liên quan đến tăng 50% nguy cơ bệnh tim mạch (HR = 1,47), trong khi nguy cơ tăng gấp đôi ở bệnh nhân có albumin niệu tăng cao (HR = 2,17). 7 + Thiếu máu: có liên quan đến PĐTTT, hiện diện ở ~ 75% bệnh nhân bắt đầu lọc máu và là yếu tố dự báo chính tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch. Ở bệnh nhân lọc máu, cứ giảm 1g/dL hemoglobin có liên quan đến giãn thất trái (OR = 1,46), suy tim và tử vong. + Bất thường canxi - phosphat và cường cận giáp thứ phát: các thay đổi về nồng độ canxi, phosphate, vitamin D và hormone tuyến cận giáp trong huyết thanh thường gặp ở BTMT.
Có mối liên hệ chặt chẽ giữa tăng phosphate máu, PĐTTT và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. + Viêm mạn tính: viêm mạn tính ở bệnh nhân BTMT là do nhiều yếu tố, phát sinh từ rối loạn điều hòa miễn dịch và kích hoạt viêm. Mối liên quan giữa tăng protein phản ứng C (CRP) và bệnh tim mạch ở bệnh nhân BTMT đã được ghi nhận. + Stress oxy hóa: oxy hóa low density lipoprotein cholesterol (LDL) là dấu hiệu của stress oxy hóa, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh tim mạch, tăng huyết áp và xơ vữa động mạch.
+ Rối loạn chức năng nội mô: NO được tổng hợp bởi eNOS, có tác dụng giãn mạch, chống kết tập tiểu cầu, chống tăng sinh, chống kết dính, giảm tính thấm và chống viêm. Giảm tổng hợp NO kích hoạt viêm nhiễm toàn thân, dẫn đến xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch. ADMA là một chất ức chế tự nhiên của eNOS, góp phần tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân BTMT. + Tăng Homocystein máu: nồng độ homocysteine thấp làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch, nghiên cứu mối liên quan giữa gen methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) và nguy cơ bệnh mạch vành cho thấy có sự tương quan lẫn nhau.
+ Adiponectin: là yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ típ 2, béo phì, kháng insulin, hội chứng chuyển hóa, mỡ nội tạng và xơ vữa động mạch và MLCT. 8 + Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF-23): có vai trò quan trọng trong chuyển hóa canxi - phosphat và liên quan trực tiếp đến chức năng thận. Ở bệnh nhân BTMT, FGF-23 là yếu tố dự báo phì đại cơ tim. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1.
Bệnh mạch vành Mặc dù tỷ lệ bệnh mạch vành (BMV) ở bệnh nhân BTMT giảm nhanh trong 2 thập kỷ qua, từ 69% xuống còn 25% nhưng vẫn là biến chứng tim mạch phổ biến ở bệnh nhân BTMTGĐC [31]. Tỷ lệ BMV ở bệnh nhân BTMTGĐC mới bắt đầu lọc máu chu kỳ là 38% có yếu tố nguy cơ cao gấp 5 – 20 lần so với người bình thường [32]. Phần lớn bệnh nhân có cả YTNCTM truyền thống như: THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, béo phì hoặc hút thuốc lá và các YTNCTM mới như yếu tố viêm (CRP, homocystein), cytokin tiền viêm dẫn đến hình thành mảng bám và hội chứng ure máu cao thúc đẩy quá trình tiến triển BMV. Hơn nữa, rối loạn chức năng nội mạc và stress oxy hóa làm tăng xơ vữa mạch và kích hoạt renin- angiotensin- aldosteron gây co mạch, tăng huyết áp.
Biểu hiện lâm sàng của BMV ở bệnh nhân BTMT tiến triển thường là hội chứng vành cấp. Do đó với những bệnh nhân BTMTGĐC có YTNCBMV cao mà có nguyện vọng ghép thận thì cần được sàng lọc chụp mạch vành mặc dù test gắng sức âm tính. Khảo sát xơ vữa mạch ngoại vi cũng có thể giúp xác định tiến triển của xơ vữa mạch vành. Rối loạn chức năng tự chủ của tim, bệnh lý thần kinh tự động và bệnh lý võng mạc cũng làm tăng YTNC BMV.
Suy tim Suy tim là bệnh lý tim mạch có tỷ lệ mắc cao ở bệnh nhân BTMTGĐC. Sự hiện diện của suy tim làm phức tạp hơn trong việc kiểm soát lượng dịch bệnh nhân BTMTGĐC, đặc biệt ở bệnh nhân vô niệu và lọc máu chu kỳ.