Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về hội chứng vành cấp 1. Khái niệm về hội chứng vành cấp Hội chứng mạch vành cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương động mạch vành có tính cấp tính, nó bao gồm nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL) và/hoặc có sóng Q, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTCL) và không có sóng Q cũng như là đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được xếp chung vào một nhóm vì có thái độ xử trí như nhau và hiện nay người ta gọi hội chứng vành cấp (HCVC) là chỉ hai tình trạng bệnh đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và ST chênh lên [14].
Tình hình mắc hội chứng vành cấp 1. Tình hình mắc hội chứng vành cấp trên thế giới Tần suất của các biến cố bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim và tử vong do bệnh động mạch vành) thay đổi giữa các quốc gia. Ở các quốc gia phát triển tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành cao hơn ở các nước đang phát triển. Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các quốc gia đang phát triển [14], [45].
Năm 1996, Hoa Kỳ có tới 1.000 trường hợp nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, và trong năm 1997 có 5.000 trường hợp đến các phòng khám cấp cứu với chẩn đoán hội chứng vành cấp (HCVC) [16]. Tình hình mắc bệnh hội chứng vành cấp ở Việt Nam Ở Việt Nam, bệnh động mạch vành ngày càng tăng rõ rệt. Tại bệnh viện Chợ Rẫy vào cuối thập niên 1970 có 45 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp 4 trong 3 năm (1978-1980). Vào cuối thập niên 1980 là 20 trường hợp mỗi năm và cuối năm 1990 có 40 trường hợp mỗi năm [16].
Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2010 có 7.421 trường hợp đến cấp cứu vì đau thắt ngực, nhập viện điều trị hội chứng mạch vành cấp 1538 trường hợp, chụp mạch vành cấp cứu 385 trường hợp, đặt stent cấp cứu 320 trường hợp, tử vong 267 trường hợp. Từ những thống kê trên cho thấy, người mắc bệnh HCVC và tử vong do HCVC ngày càng tăng [16], [19]. Các yếu tố nguy cơ của hội chứng vành cấp * Tuổi Trước đây, hầu hết các biến cố tim mạch xuất hiện sau 60 tuổi ở cả nam lẫn nữ, nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa động mạch diễn ra nhiều năm. Tuy nhiên, gần đây số người trẻ tuổi bị NMCT cấp ngày càng tăng lên hàng năm.
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tú trên 203 bệnh nhân bị hội chứng vành cấp cũng khẳng định tỉ lệ bệnh nhân <65 tuổi chiếm trên phân nửa (nam là 52,73% và nữ là 54,5%) [17]. * Hút thuốc lá Những người hút thuốc có tăng nồng độ LDL-C và giảm nồng độ của HDL-C, một yếu tố bảo vệ tim, cùng với các ảnh hưởng trực tiếp của CO2 và nicotin gây tổn thương nội mạch. Khi thành động mạch bị tổn thương sẽ tạo thành cục máu đông gây thiếu máu cấp dưới chỗ tắc; nếu ở mạch vành sẽ gây NMCT cấp. Hút thuốc cũng liên quan đến tăng nồng độ fibrinogen và tăng kết dính tiểu cầu, góp phần hình thành huyết khối trong lòng mạch [49], [58].
* Đái tháo đường Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính, độc lập của bệnh ĐMV. Một nghiên cứu của nhóm dịch tễ học trên 10.251 bệnh nhân về sự liên quan giữa HbA1C và nguy cơ NMCT cấp cho thấy mỗi sự tăng lên 1% HbA1C làm gia 5 tăng tỉ lệ NMCT lên 18%. Điều này chứng tỏ kiểm soát đường huyết là một mục tiêu đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân đái tháo đường [67]. * Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu là nồng độ cholesterol toàn phần, LDL-C và triglycerid trong máu tăng lên bất thường.
Theo AHA 2012, nếu cholesterol toàn phần giảm được 23mg% thì nguy cơ bệnh tim mạch sẽ giảm 54% ở người 40 tuổi và giảm 20% ở người 70 tuổi [62]. HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ bệnh mạch vành ứng với tất cả các mức LDL-C [4]. Theo nghiên cứu Miller và cộng sự ghi nhận ngay cả khi điều trị đạt mức LDL-C <70mg/dL thì những bệnh nhân có triglycerid ≥200mg/dL vẫn có nguy cơ tử vong [50]. * Tăng huyết áp Huyết áp càng cao thì áp lực lên thành động mạch càng lớn.
Áp lực này sẽ làm tổn thương nội mô. Nội mô bị tổn thương sẽ thu hút nhiều LDL-C xấu và bạch cầu thấm nhuận vào thành mạch sẽ gây NMCT cấp [4]. Huyết áp càng cao thì nguy cơ bị NMCT cấp càng cao ở cả nam và nữ. Khi HATT ≥140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg thì nguy cơ cho tử vong tăng 1,5 đến 2 lần cho cả 2 nhóm đối tượng có nguy cơ thấp và nguy cơ cao [4].
* Béo phì Hội Tim Mạch Hoa Kỳ xem béo phì là yếu tố chính của nguy cơ tim mạch do xơ vữa động mạch [15]. Chất béo nhiều ở phần bụng tiết ra hormon và cytokin gây viêm nhiễm trong cơ thể và đã góp phần thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa động mạch bằng nhiều cách như giảm chức năng nội mô, tăng tạo huyết khối, dễ rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ NMCT cấp [4]. * Tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm Nghiên cứu của Framingham cho thấy tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm (NMCT hoặc đột tử do tim trước 55 tuổi ở người nam hoặc 6 trước 65 tuổi ở người nữ có quan hệ phả hệ trực tiếp) làm tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch [15]. Đại cương về NT-proBNP huyết thanh 1.
Nguồn gốc, cấu trúc và chức năng của NT-proBNP 1. Sơ lược lịch sử NT-proBNP Peptide lợi niệu natri type B (BNP), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập não heo. Tuy nhiên, BNP được xác định sớm có nguồn gốc chính từ tim, đặc trưng cho hormon của tim [48], [64] và cơ thất là nguồn gốc chính sản xuất ra phân tử proBNP khi có sự gia tăng áp lực thành tâm thất, quá tải thể tích trong tâm thất và sức căng thành. Phân tử proBNP người được mã hoá bởi gen sao chép đơn ở vị trí nhiễm sắc thể số 1 bao gồm 3 exon và 2 intron [6].
Peptide lợi niệu type-B (BNP) được tổng hợp, dự trữ và bài tiết bởi mô tâm thất để đáp ứng lại sự tăng thể tích và quá tải về áp lực. Quá trình tổng hợp xảy ra rất nhanh ở mức gene và được chuyển từ preproBNP để trở thành BNP. Vì BNP tiết từ tâm thất nên nhạy cảm với chức năng bất thường của tâm thất trái. BNP đã được khẳng định giữ một vai trò quan trọng trong việc đáp ứng quá tải tâm thất hay thay đổi thể tích cấp tính.
Nồng độ BNP trong huyết thanh liên quan với tăng áp lực cuối tâm trương, một thời kỳ song hành với khó thở trong bệnh lý suy tim, nồng độ BNP càng tăng cao thì bệnh tim càng nặng hơn. Có thể nói BNP là một chất chỉ điểm để chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng các rối loạn chức năng tâm thất. Cấu trúc của peptide thải natri niệu Trong tế bào cơ tim tâm thất, prepro-BNP (134 axít amin) tách ra thành peptide tín hiệu (26 axít amin) và pro-BNP (108 axít amin). Sau đó pro-BNP bị thủy phân làm hai chuỗi peptides có trọng lượng phân tử tương đương nhau, một chuỗi amino tận cùng là NT-proBNP (76 axít amin) và chuỗi có 7 gốc carboxyl tận cùng là BNP (32 axít amin) [38].
Ở người bình thường nồng độ NT-proBNP và BNP tương đương nhau. NT-proBNP có thời gian bán hủy 120 phút có thể phản ánh thay đổi huyết động học trung bình trong cơ thể mỗi 12 giờ. Nhưng BNP có thời gian bán hủy ngắn hơn, khoảng 22 phút, có thể phản ánh thay đổi của áp lực động mạnh phổi bít mỗi 2 giờ [54]. Chức năng của peptide thải natri niệu Peptide lợi niệu natri type-B (BNP) được giải phóng vào trong hệ tuần hoàn, nó sẽ gắn kết vào các thụ thể peptide lợi niệu (NPRs) và phát huy tác dụng sinh lý để đáp ứng với căng cơ, giãn nở tâm thất, áp lực buồng thất tăng, tất cả do quá tải thể tích gây ra, và do lợi tiểu, tăng thải natri-niệu, và các hoạt động giãn cơ trơn thành mạch gắng sức quá mức, bên cạnh đó nó cũng là chất đối kháng tự nhiên với hệ thống thần kinh giao cảm và trục renin-angiotensin- aldosterone [59].
Sau khi phát huy hết vai trò sinh lý trong hệ tuần hoàn, BNP sẽ được thoái giáng bởi men “neutral endopeptidase” phân bố ở ống lượn gần của thận, nội mạc mạch máu và các thụ thể thanh lọc nội mạc NPR-C nằm ở cơ trơn mạch máu, tuyến thượng thận, thận và tim [54]. Vai trò sinh lý chính của BNP là để bảo vệ hệ thống tim mạch chống lại hiện tượng quá tải tuần hoàn. BNP giúp điều hoà huyết áp bởi hệ thống cân bằng ngược của Renin-Angiotensin, nghĩa là khi hệ thống Renin tăng lên làm tăng huyết áp, giảm cung lượng tim, giảm lượng nước tiểu và co mạch thì sự hiện diện của BNP giúp điều chỉnh huyết áp bằng cách tăng thải natri và nước qua cơ chế tăng lọc qua cầu thận. Bên cạnh đó, hoạt động BNP còn liên quan tới giảm áp lực cuối tâm trương thất trái, giảm áp lực động mạch phổi bít và áp lực nhĩ, rối loạn chức năng tâm trương và thu thất trái [54].
Các bệnh lý làm thay đổi nồng độ NT-proBNP Bệnh tim mạch: peptide lợi niệu natri được tiết ra từ các tế bào cơ tim đáp ứng với sự căng dãn của các sợi cơ tim. Nhiều quá trình bệnh khác ngoài suy thất trái tiên phát có thể dẫn đến sự gia tăng nồng độ NT-proBNP trong tuần hoàn [25]. Các nghiên cứu đã chứng minh NT-proBNP tăng trong một số bệnh lý tim mạch như suy tim, thiếu máu cơ tim (đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim), bệnh lý van tim, phì đại thất trái do tăng huyết áp, rung nhĩ [6]. Bệnh phổi: bệnh phổi dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi và quá tải thể tích hoặc áp lực thất phải có thể gây ra mức NT-proBNP cao (thường trong khoảng 100–500pg/mL).
Bằng xét nghiệm nhanh NT-proBNP có thể phân biệt khó thở do phổi hoặc do tim. Vài loại bệnh phổi có thể tạo ra sự gia tăng áp lực đáng kể lên thành tim phải như bệnh tâm phế, ung thư phổi, và thuyên tắc phổi. Tuy nhiên, mức NT-proBNP tăng cao ít hơn những bệnh nhân khó thở do suy tim gây ra [24].