Nghiên Cứu Biến Đổi Độ Ngưng Tập Tiểu Cầu và Nồng Độ Fibrinogen ở Bệnh Nhân Đau Thắt Ngực Ổn Định

• Tác giả: Trần Thị Hải Hà
• Người hướng dẫn: PGS. TS. Đặng Lịch
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Độ Ngưng Tập Tiểu Cầu và Fibrinogen ở Bệnh Nhân Đau Thắt Ngực Ổn Định
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
• 1.1.1. Cơ chế bệnh sinh
• 1.1.2. Biểu hiện lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định
• 1.1.3. Các thăm dò cận lâm sàng
• 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ
• 1.1.5. Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định
• 1.2. VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
• 1.2.1. Tiểu cầu và độ ngưng tập tiểu cầu
• 1.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
• 1.2.3. Các phương pháp đánh giá hiệu quả của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
• 1.2.4. Các chỉ định điều trị aspirin và clopidogrel ở BN TMCBCT được can thiệp ĐMV qua da
• 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
• 1.3.1. Nghiên cứu trong nước
• 1.3.2. Các nghiên cứu quốc tế
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Tiến hành nghiên cứu
• 2.2.3. Quy trình tiến hành xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ Fibrinogen
• 2.2.4. Phác đồ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành
• 2.2.5. Quy trình theo dõi BN sau can thiệp
• 2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
• 2.2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.2.9. SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 3.3. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm trước can thiệp động mạch vành
• 3.4. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, ở các thời điểm sau can thiệp động mạch vành
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
• 4.3. Đặc điểm tổn thương và vị trí can thiệp động mạch vành của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.4. Đặc điểm tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử gia đình
• 4.5. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.6. BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CÀU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 4.6.1. Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau can thiệp
• 4.6.2. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu của bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành
• 4.6.3. Biến đổi số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành
• 4.6.4. Biến đổi nồng độ fibrinogen của bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành
• 4.6.5. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.7. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở CÁC THỜI ĐIỂM TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 4.7.1. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở điểm trước uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành
• 4.7.2. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm sau can thiệp động mạch vành
• 4.8. Đặc điểm biến cố của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp
• 4.9. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau can thiệp động mạch vành với mức độ đáp ứng với clopidogrel
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Độ Ngưng Tập Tiểu Cầu Fibrinogen 55 ký tự

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNOĐ) là một biểu hiện phổ biến của bệnh tim mạch, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của ĐTNOĐ tập trung vào vai trò của độ ngưng tập tiểu cầu và fibrinogen, hai yếu tố quan trọng trong quá trình hình thành huyết khối và xơ vữa động mạch. Fibrinogen là một protein huyết tương tham gia vào quá trình đông máu, trong khi tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát và khuếch đại quá trình đông máu tại vị trí tổn thương mạch máu. Sự tương tác giữa fibrinogen và tiểu cầu có thể dẫn đến tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTNOĐ. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối liên hệ giữa nồng độ fibrinogen cao và tăng độ ngưng tập tiểu cầu với các biến cố tim mạch bất lợi. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay.

1.1. Vai Trò Của Tiểu Cầu Trong Bệnh Đau Thắt Ngực Ổn Định

Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của ĐTNOĐ. Sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu quá mức có thể dẫn đến hình thành huyết khối, gây tắc nghẽn mạch vành và làm giảm lưu lượng máu đến cơ tim. Các yếu tố như xơ vữa động mạch, viêm và stress oxy hóa có thể kích hoạt tiểu cầu, làm tăng độ ngưng tập tiểu cầu. Nghiên cứu cho thấy ức chế chức năng tiểu cầu có thể giảm nguy cơ các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTNOĐ.

1.2. Ảnh Hưởng Của Fibrinogen Lên Hệ Tim Mạch Và Đau Thắt Ngực

Fibrinogen là một marker sinh học tim mạch quan trọng, có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch và tiến triển bệnh tim mạch. Nồng độ fibrinogen cao có thể thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch bằng cách tăng cường sự bám dính của tiểu cầu vào thành mạch máu và kích thích sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu. Ngoài ra, fibrinogen còn có thể làm tăng độ nhớt của máu, làm giảm lưu lượng máu đến cơ tim. ĐTNOĐ thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa động mạch vành.

II. Vấn Đề Nghiên Cứu Biến Đổi Độ Ngưng Tập Tiểu Cầu

Mặc dù các phương pháp điều trị hiện tại như thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và can thiệp mạch vành đã cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân ĐTNOĐ, nhưng vẫn còn một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân gặp phải các biến cố tim mạch tái phát. Một trong những nguyên nhân có thể là sự thay đổi về độ ngưng tập tiểu cầu và nồng độ fibrinogen sau can thiệp. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng một số bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, dẫn đến tăng nguy cơ huyết khối và tái hẹp mạch vành. Vì vậy, việc nghiên cứu về sự biến đổi của độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân ĐTNOĐ được can thiệp mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng.

2.1. Sự Kháng Thuốc Chống Ngưng Tập Tiểu Cầu Thách Thức

Một vấn đề đáng quan tâm là tình trạng kháng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, đặc biệt là clopidogrel. Nhiều bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với clopidogrel do các yếu tố di truyền, tương tác thuốc hoặc các bệnh lý đi kèm. Tình trạng này có thể dẫn đến tăng độ ngưng tập tiểu cầu và tăng nguy cơ các biến cố tim mạch. Việc xác định các yếu tố dự đoán khả năng kháng thuốc và phát triển các chiến lược điều trị cá nhân hóa là rất cần thiết. Ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da, việc điều trị phối hợp clopidogrel với aspirin được xem là liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu chuẩn trong các khuyến cáo hiện hành.

2.2. Thiếu Nghiên Cứu Dữ Liệu Dài Hạn Về Biến Đổi Các Chỉ Số Này

Hiện nay, còn thiếu các nghiên cứu dài hạn về sự biến đổi của độ ngưng tập tiểu cầu và fibrinogen ở bệnh nhân ĐTNOĐ sau can thiệp mạch vành. Việc theo dõi sự thay đổi của các chỉ số này trong thời gian dài có thể giúp chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của ĐTNOĐ và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Mặc dù vậy, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về sự biến đổi của các xét nghiệm này ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định trước và sau can thiệp động mạch vành qua da, được điều trị duy trì liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép.

III. Nghiên Cứu Ảnh Hưởng Clopidogrel Lên Độ Ngưng Tập 59 ký tự

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá ảnh hưởng của clopidogrel, một loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thường được sử dụng sau can thiệp mạch vành, lên độ ngưng tập tiểu cầu và nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân ĐTNOĐ. Việc hiểu rõ cơ chế tác dụng của clopidogrel và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc có thể giúp chúng ta tối ưu hóa phác đồ điều trị và giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. Lợi ích của clopidogrel được công nhận rộng rãi khi sử dụng kết hợp với aspirin trong ngăn ngừa huyết khối gây tắc mạch. Tuy vậy, những biến cố tim mạch vẫn xuất hiện ở những bệnh nhân được tuân thủ điều trị đầy đủ với 2 thuốc này.

3.1. Đánh Giá Biến Đổi NTTC Trước Và Sau Can Thiệp ĐMV

Nghiên cứu tiến hành đánh giá độ ngưng tập tiểu cầu trước và sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân ĐTNOĐ được điều trị bằng clopidogrel. Việc so sánh độ ngưng tập tiểu cầu ở các thời điểm khác nhau có thể giúp chúng ta đánh giá hiệu quả của clopidogrel trong việc ức chế chức năng tiểu cầu và giảm nguy cơ huyết khối. Ở Việt Nam đã có những nghiên cứu bước đầu về độ ngưng tập tiểu cầu, số 2 lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trên bệnh nhân tim mạch.

3.2. Mối Tương Quan Giữa Fibrinogen Và Hiệu Quả Clopidogrel

Nghiên cứu cũng xem xét mối tương quan giữa nồng độ fibrinogen và hiệu quả của clopidogrel. Nồng độ fibrinogen cao có thể làm giảm hiệu quả của clopidogrel do tăng cường sự bám dính của tiểu cầu vào thành mạch máu. Việc đánh giá mối tương quan này có thể giúp chúng ta xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao kháng thuốc và cần được điều trị bằng các phương pháp khác. Vì vậy, khả năng đáp ứng của tiểu cầu đối với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong điều trị bệnh lý mạch vành, đặc biệt ở những bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da đang được rất quan tâm.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Giải Pháp Giảm Nguy Cơ Tim Mạch 60 ký tự

Kết quả nghiên cứu này có thể được sử dụng để phát triển các chiến lược điều trị cá nhân hóa cho bệnh nhân ĐTNOĐ. Việc xác định các yếu tố nguy cơ cao và các bệnh nhân có khả năng kháng thuốc có thể giúp chúng ta lựa chọn các phương pháp điều trị phù hợp, như tăng liều clopidogrel, sử dụng các loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác hoặc áp dụng các phương pháp can thiệp mạch vành phức tạp hơn. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối liên hệ giữa nồng độ fibrinogen cao và tăng độ ngưng tập tiểu cầu với các biến cố tim mạch bất lợi.

4.1. Cá Nhân Hóa Điều Trị Đau Thắt Ngực Ổn Định

Việc cá nhân hóa điều trị ĐTNOĐ dựa trên các đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và khả năng đáp ứng với thuốc có thể giúp cải thiện tiên lượng và giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. Các xét nghiệm chức năng tiểu cầu và đánh giá nồng độ fibrinogen có thể được sử dụng để xác định các bệnh nhân cần được điều trị tích cực hơn. Việc xác định các yếu tố dự đoán khả năng kháng thuốc và phát triển các chiến lược điều trị cá nhân hóa là rất cần thiết.

4.2. Tối Ưu Hóa Phác Đồ Sử Dụng Thuốc Chống Ngưng Tập Tiểu Cầu

Nghiên cứu này có thể giúp chúng ta tối ưu hóa phác đồ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân ĐTNOĐ. Việc điều chỉnh liều lượng thuốc, lựa chọn loại thuốc phù hợp và kết hợp các loại thuốc khác nhau có thể giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. Ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da, việc điều trị phối hợp clopidogrel với aspirin được xem là liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu chuẩn trong các khuyến cáo hiện hành.

V. Kết Luận Tiềm Năng Nghiên Cứu Về Độ Ngưng Tập 56 ký tự

Nghiên cứu về độ ngưng tập tiểu cầu và fibrinogen ở bệnh nhân ĐTNOĐ là một lĩnh vực đầy tiềm năng, có thể mang lại những tiến bộ quan trọng trong việc điều trị và phòng ngừa bệnh tim mạch. Việc tiếp tục nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của ĐTNOĐ và phát triển các phương pháp điều trị mới có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy ức chế chức năng tiểu cầu có thể giảm nguy cơ các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTNOĐ.

5.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Gen Fibrinogen

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc khám phá vai trò của các yếu tố di truyền, chẳng hạn như gen fibrinogen, trong việc điều hòa độ ngưng tập tiểu cầu và nồng độ fibrinogen. Việc xác định các biến thể gen fibrinogen có thể giúp chúng ta xác định các cá nhân có nguy cơ cao mắc ĐTNOĐ và phát triển các phương pháp phòng ngừa hiệu quả hơn.

5.2. Nghiên Cứu Lâm Sàng Đa Trung Tâm Quy Mô Lớn

Cần có các nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm, quy mô lớn để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới trong việc giảm độ ngưng tập tiểu cầu và nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân ĐTNOĐ. Các nghiên cứu này nên tập trung vào việc đánh giá các kết cục lâm sàng quan trọng, như tỷ lệ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Xuất phát từ những thực tiễn đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel.