Nghiên Cứu Biến Đổi Độ Ngưng Tập Tiểu Cầu và Nồng Độ Fibrinogen ở Bệnh Nhân Đau Thắt Ngực Ổn Định

Chuyên khảo phân tích Nghiên cứu biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu số lượng tiểu cầu nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên

• Tác giả: Trần Thị Hải Hà
• Người hướng dẫn: PGS. TS. Đặng Lịch
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Độ Ngưng Tập Tiểu Cầu và Fibrinogen ở Bệnh Nhân Đau Thắt Ngực Ổn Định
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
• 1.1.1. Cơ chế bệnh sinh
• 1.1.2. Biểu hiện lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định
• 1.1.3. Các thăm dò cận lâm sàng
• 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ
• 1.1.5. Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định
• 1.2. VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
• 1.2.1. Tiểu cầu và độ ngưng tập tiểu cầu
• 1.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
• 1.2.3. Các phương pháp đánh giá hiệu quả của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
• 1.2.4. Các chỉ định điều trị aspirin và clopidogrel ở BN TMCBCT được can thiệp ĐMV qua da
• 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
• 1.3.1. Nghiên cứu trong nước
• 1.3.2. Các nghiên cứu quốc tế
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Tiến hành nghiên cứu
• 2.2.3. Quy trình tiến hành xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ Fibrinogen
• 2.2.4. Phác đồ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành
• 2.2.5. Quy trình theo dõi BN sau can thiệp
• 2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
• 2.2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.2.9. SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 3.3. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm trước can thiệp động mạch vành
• 3.4. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, ở các thời điểm sau can thiệp động mạch vành
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
• 4.3. Đặc điểm tổn thương và vị trí can thiệp động mạch vành của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.4. Đặc điểm tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử gia đình
• 4.5. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.6. BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CÀU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 4.6.1. Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau can thiệp
• 4.6.2. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu của bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành
• 4.6.3. Biến đổi số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành
• 4.6.4. Biến đổi nồng độ fibrinogen của bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành
• 4.6.5. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.7. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở CÁC THỜI ĐIỂM TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 4.7.1. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở điểm trước uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành
• 4.7.2. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm sau can thiệp động mạch vành
• 4.8. Đặc điểm biến cố của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp
• 4.9. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau can thiệp động mạch vành với mức độ đáp ứng với clopidogrel
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Độ Ngưng Tập Tiểu Cầu Fibrinogen 55 ký tự

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNOĐ) là một biểu hiện phổ biến của bệnh tim mạch, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của ĐTNOĐ tập trung vào vai trò của độ ngưng tập tiểu cầu và fibrinogen, hai yếu tố quan trọng trong quá trình hình thành huyết khối và xơ vữa động mạch. Fibrinogen là một protein huyết tương tham gia vào quá trình đông máu, trong khi tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát và khuếch đại quá trình đông máu tại vị trí tổn thương mạch máu. Sự tương tác giữa fibrinogen và tiểu cầu có thể dẫn đến tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTNOĐ. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối liên hệ giữa nồng độ fibrinogen cao và tăng độ ngưng tập tiểu cầu với các biến cố tim mạch bất lợi. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay.

1.1. Vai Trò Của Tiểu Cầu Trong Bệnh Đau Thắt Ngực Ổn Định

Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của ĐTNOĐ. Sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu quá mức có thể dẫn đến hình thành huyết khối, gây tắc nghẽn mạch vành và làm giảm lưu lượng máu đến cơ tim. Các yếu tố như xơ vữa động mạch, viêm và stress oxy hóa có thể kích hoạt tiểu cầu, làm tăng độ ngưng tập tiểu cầu. Nghiên cứu cho thấy ức chế chức năng tiểu cầu có thể giảm nguy cơ các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTNOĐ.

1.2. Ảnh Hưởng Của Fibrinogen Lên Hệ Tim Mạch Và Đau Thắt Ngực

Fibrinogen là một marker sinh học tim mạch quan trọng, có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch và tiến triển bệnh tim mạch. Nồng độ fibrinogen cao có thể thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch bằng cách tăng cường sự bám dính của tiểu cầu vào thành mạch máu và kích thích sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu. Ngoài ra, fibrinogen còn có thể làm tăng độ nhớt của máu, làm giảm lưu lượng máu đến cơ tim. ĐTNOĐ thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa động mạch vành.

II. Vấn Đề Nghiên Cứu Biến Đổi Độ Ngưng Tập Tiểu Cầu

Mặc dù các phương pháp điều trị hiện tại như thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và can thiệp mạch vành đã cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân ĐTNOĐ, nhưng vẫn còn một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân gặp phải các biến cố tim mạch tái phát. Một trong những nguyên nhân có thể là sự thay đổi về độ ngưng tập tiểu cầu và nồng độ fibrinogen sau can thiệp. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng một số bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, dẫn đến tăng nguy cơ huyết khối và tái hẹp mạch vành. Vì vậy, việc nghiên cứu về sự biến đổi của độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân ĐTNOĐ được can thiệp mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng.

2.1. Sự Kháng Thuốc Chống Ngưng Tập Tiểu Cầu Thách Thức

Một vấn đề đáng quan tâm là tình trạng kháng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, đặc biệt là clopidogrel. Nhiều bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với clopidogrel do các yếu tố di truyền, tương tác thuốc hoặc các bệnh lý đi kèm. Tình trạng này có thể dẫn đến tăng độ ngưng tập tiểu cầu và tăng nguy cơ các biến cố tim mạch. Việc xác định các yếu tố dự đoán khả năng kháng thuốc và phát triển các chiến lược điều trị cá nhân hóa là rất cần thiết. Ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da, việc điều trị phối hợp clopidogrel với aspirin được xem là liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu chuẩn trong các khuyến cáo hiện hành.

2.2. Thiếu Nghiên Cứu Dữ Liệu Dài Hạn Về Biến Đổi Các Chỉ Số Này

Hiện nay, còn thiếu các nghiên cứu dài hạn về sự biến đổi của độ ngưng tập tiểu cầu và fibrinogen ở bệnh nhân ĐTNOĐ sau can thiệp mạch vành. Việc theo dõi sự thay đổi của các chỉ số này trong thời gian dài có thể giúp chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của ĐTNOĐ và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Mặc dù vậy, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về sự biến đổi của các xét nghiệm này ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định trước và sau can thiệp động mạch vành qua da, được điều trị duy trì liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép.

III. Nghiên Cứu Ảnh Hưởng Clopidogrel Lên Độ Ngưng Tập 59 ký tự

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá ảnh hưởng của clopidogrel, một loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thường được sử dụng sau can thiệp mạch vành, lên độ ngưng tập tiểu cầu và nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân ĐTNOĐ. Việc hiểu rõ cơ chế tác dụng của clopidogrel và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc có thể giúp chúng ta tối ưu hóa phác đồ điều trị và giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. Lợi ích của clopidogrel được công nhận rộng rãi khi sử dụng kết hợp với aspirin trong ngăn ngừa huyết khối gây tắc mạch. Tuy vậy, những biến cố tim mạch vẫn xuất hiện ở những bệnh nhân được tuân thủ điều trị đầy đủ với 2 thuốc này.

3.1. Đánh Giá Biến Đổi NTTC Trước Và Sau Can Thiệp ĐMV

Nghiên cứu tiến hành đánh giá độ ngưng tập tiểu cầu trước và sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân ĐTNOĐ được điều trị bằng clopidogrel. Việc so sánh độ ngưng tập tiểu cầu ở các thời điểm khác nhau có thể giúp chúng ta đánh giá hiệu quả của clopidogrel trong việc ức chế chức năng tiểu cầu và giảm nguy cơ huyết khối. Ở Việt Nam đã có những nghiên cứu bước đầu về độ ngưng tập tiểu cầu, số 2 lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trên bệnh nhân tim mạch.

3.2. Mối Tương Quan Giữa Fibrinogen Và Hiệu Quả Clopidogrel

Nghiên cứu cũng xem xét mối tương quan giữa nồng độ fibrinogen và hiệu quả của clopidogrel. Nồng độ fibrinogen cao có thể làm giảm hiệu quả của clopidogrel do tăng cường sự bám dính của tiểu cầu vào thành mạch máu. Việc đánh giá mối tương quan này có thể giúp chúng ta xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao kháng thuốc và cần được điều trị bằng các phương pháp khác. Vì vậy, khả năng đáp ứng của tiểu cầu đối với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong điều trị bệnh lý mạch vành, đặc biệt ở những bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da đang được rất quan tâm.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Giải Pháp Giảm Nguy Cơ Tim Mạch 60 ký tự

Kết quả nghiên cứu này có thể được sử dụng để phát triển các chiến lược điều trị cá nhân hóa cho bệnh nhân ĐTNOĐ. Việc xác định các yếu tố nguy cơ cao và các bệnh nhân có khả năng kháng thuốc có thể giúp chúng ta lựa chọn các phương pháp điều trị phù hợp, như tăng liều clopidogrel, sử dụng các loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác hoặc áp dụng các phương pháp can thiệp mạch vành phức tạp hơn. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối liên hệ giữa nồng độ fibrinogen cao và tăng độ ngưng tập tiểu cầu với các biến cố tim mạch bất lợi.

4.1. Cá Nhân Hóa Điều Trị Đau Thắt Ngực Ổn Định

Việc cá nhân hóa điều trị ĐTNOĐ dựa trên các đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và khả năng đáp ứng với thuốc có thể giúp cải thiện tiên lượng và giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. Các xét nghiệm chức năng tiểu cầu và đánh giá nồng độ fibrinogen có thể được sử dụng để xác định các bệnh nhân cần được điều trị tích cực hơn. Việc xác định các yếu tố dự đoán khả năng kháng thuốc và phát triển các chiến lược điều trị cá nhân hóa là rất cần thiết.

4.2. Tối Ưu Hóa Phác Đồ Sử Dụng Thuốc Chống Ngưng Tập Tiểu Cầu

Nghiên cứu này có thể giúp chúng ta tối ưu hóa phác đồ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân ĐTNOĐ. Việc điều chỉnh liều lượng thuốc, lựa chọn loại thuốc phù hợp và kết hợp các loại thuốc khác nhau có thể giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. Ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da, việc điều trị phối hợp clopidogrel với aspirin được xem là liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu chuẩn trong các khuyến cáo hiện hành.

V. Kết Luận Tiềm Năng Nghiên Cứu Về Độ Ngưng Tập 56 ký tự

Nghiên cứu về độ ngưng tập tiểu cầu và fibrinogen ở bệnh nhân ĐTNOĐ là một lĩnh vực đầy tiềm năng, có thể mang lại những tiến bộ quan trọng trong việc điều trị và phòng ngừa bệnh tim mạch. Việc tiếp tục nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của ĐTNOĐ và phát triển các phương pháp điều trị mới có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy ức chế chức năng tiểu cầu có thể giảm nguy cơ các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTNOĐ.

5.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Gen Fibrinogen

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc khám phá vai trò của các yếu tố di truyền, chẳng hạn như gen fibrinogen, trong việc điều hòa độ ngưng tập tiểu cầu và nồng độ fibrinogen. Việc xác định các biến thể gen fibrinogen có thể giúp chúng ta xác định các cá nhân có nguy cơ cao mắc ĐTNOĐ và phát triển các phương pháp phòng ngừa hiệu quả hơn.

5.2. Nghiên Cứu Lâm Sàng Đa Trung Tâm Quy Mô Lớn

Cần có các nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm, quy mô lớn để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới trong việc giảm độ ngưng tập tiểu cầu và nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân ĐTNOĐ. Các nghiên cứu này nên tập trung vào việc đánh giá các kết cục lâm sàng quan trọng, như tỷ lệ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Xuất phát từ những thực tiễn đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đau thắt ngực ổn định (bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay suy vành) là bệnh lý tim mạch phổ biến tại các quốc gia phát triển và đang gia tăng nhanh chóng tại các nước đang phát triển. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tại Việt Nam có khoảng 66.179 người tử vong mỗi năm do bệnh lý động mạch vành. Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) kết hợp đặt stent là phương pháp tái tưới máu đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh động mạch vành nói chung và đau thắt ngực ổn định nói riêng.

Trong thực hành lâm sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da, liệu pháp phối hợp hai thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin và clopidogrel) là phác đồ chuẩn nhằm ngăn ngừa biến cố huyết khối trong stent và tắc mạch. Mặc dù tuân thủ điều trị đầy đủ, một tỷ lệ bệnh nhân nhất định vẫn gặp phải các biến cố tim mạch do hiện tượng giảm hoặc không đáp ứng với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (kháng clopidogrel). Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đó mới chỉ khảo sát bước đầu về số lượng tiểu cầu, độ ngưng tập tiểu cầu và nồng độ fibrinogen đơn lẻ, chưa có công trình theo dõi dọc có hệ thống về sự biến đổi của các chỉ số này ở các thời điểm trước và sau can thiệp (5 ngày, 3 tháng, 6 tháng) cũng như mối liên quan của chúng với các yếu tố nguy cơ tim mạch và mức độ đáp ứng thuốc.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Thị Hải Hà thực hiện tại Học viện Quân y nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này với hai mục tiêu nghiên cứu:

1. Đánh giá biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng.
2. Xác định mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định, có chỉ định và được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel. Địa điểm nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Hữu Nghị (với sự phối hợp của các khoa: Nội Tim mạch, Tim mạch can thiệp, Huyết học truyền máu, Sinh hóa) và Học viện Quân y. Phạm vi theo dõi bệnh nhân được xác định ở các mốc thời gian: trước khi can thiệp/uống clopidogrel, sau can thiệp 5 ngày, sau can thiệp 3 tháng và sau can thiệp 6 tháng (trong đó có 79 bệnh nhân hoàn thành đầy đủ quy trình theo dõi 6 tháng).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu và cơ sở lý luận liên quan đến bệnh động mạch vành, chức năng tiểu cầu và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

• Lịch sử và bệnh sinh bệnh động mạch vành: Thuật ngữ "đau thắt ngực" được William Heberden mô tả lần đầu từ hơn 220 năm trước. Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ tim dựa trên sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim do hẹp cố định lòng mạch bởi mảng xơ vữa (theo Mario Marzilli, 2012; Abrams). Can thiệp động mạch vành qua da được bắt đầu từ năm 1977 và phát triển tại Việt Nam từ năm 1996; riêng tại Viện Tim Mạch Việt Nam giai đoạn 2000 – 2010 đã thực hiện 6.427 ca PCI.
• Phân loại lâm sàng và cận lâm sàng: Phân độ đau thắt ngực theo Hội Tim Mạch Canada (CCS, Campeau Lucien 1976); phân tầng nguy cơ bằng chỉ số gắng sức Duke; chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành (CCTA) với độ nhạy 93–97%, độ đặc hiệu 80–90%, giá trị tiên đoán âm tính 97–98%; chụp động mạch vành qua da được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán giải phẫu.
• Cơ chế ngưng tập tiểu cầu và vai trò của fibrinogen: Tiểu cầu kết dính vào lớp dưới nội mạc tổn thương thông qua collagen, yếu tố von-Willebrand (v-WF). Quá trình hoạt hóa giải phóng ADP, Serotonin, Thromboxane A2 (TXA2) và bộc lộ thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). Fibrinogen đóng vai trò cầu nối gắn kết các thụ thể GP IIb/IIIa giữa các tiểu cầu với nhau tạo thành cục ngưng tập (Franchi F, 2015; Gurbel P).
• Cơ chế tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin ức chế không hồi phục enzym Cyclooxygenase-1 (COX-1), ngăn tổng hợp TXA2. Clopidogrel là tiền chất thienopyridin, chuyển hóa qua gan nhờ hệ enzym Cytochrome P450 (chủ yếu là CYP2C19) thành chất có hoạt tính ức chế chọn lọc và không hồi phục thụ thể ADP P2Y12 (Thuy Anh Nguyen, 2005). Người mang alen đột biến CYP2C19*2 bị suy giảm khả năng chuyển hóa clopidogrel.
• Các phương pháp đo chức năng tiểu cầu: Đo độ ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp đo độ truyền quang (LTA - Light Transmission Aggregometry theo nguyên lý Born 1962 với chất kích tập ADP) được xem là tiêu chuẩn tham chiếu cổ điển; ngoài ra có các phương pháp đo VASP (đo phosphoryl hóa qua dòng tế bào kế), PFA-100, WBA (trở kháng máu toàn phần), VerifyNow (Georgios J, 2011).
• Các thử nghiệm lâm sàng quốc tế: Nghiên cứu CAPRIE (so sánh clopidogrel và aspirin), nghiên cứu CHARISMA (khảo sát đơn trị liệu aspirin so với phối hợp aspirin và clopidogrel trên 15.603 bệnh nhân), cùng các khuyến cáo của ACC/AHA, Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC 2014) và Hội Tim Mạch Việt Nam (2008) về phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép sau đặt stent.

Khoảng trống luận án tập trung giải quyết: Xác định cụ thể tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel trên quần thể bệnh nhân Việt Nam bị đau thắt ngực ổn định sau can thiệp động mạch vành theo dõi dọc đến 6 tháng, đồng thời làm rõ mối tương quan giữa sự thay đổi các chỉ số đông máu (ngưng tập tiểu cầu theo LTA, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen) với các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch (đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, BMI, số lượng stent).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn phân loại

• Cơ chế tác động sinh học: Đánh giá sự biến đổi chức năng tiểu cầu thông qua thụ thể P2Y12 chịu tác động của clopidogrel và hàm lượng fibrinogen huyết tương tham gia vào cầu nối GP IIb/IIIa.
• Đánh giá mức độ đáp ứng với clopidogrel: Dựa trên hiệu số độ ngưng tập tiểu cầu đo bằng phương pháp quang học LTA với chất kích tập ADP nồng độ 5 $\mu$mol/L trước và sau khi dùng thuốc ($\Delta A$): $$\Delta A = \text{Độ NTTC trước khi dùng clopidogrel (%)} - \text{Độ NTTC sau khi dùng clopidogrel (%)} $$
  • $\Delta A < 10%$: Không đáp ứng với thuốc (Nonresponsiveness).
  • $\Delta A = 10% - 30%$: Đáp ứng trung bình (Intermediate responsiveness).
  • $\Delta A > 30%$: Đáp ứng tốt (Responsiveness).
• Phân loại đau thắt ngực: Sử dụng thang phân độ của Hội Tim Mạch Canada (CCS I đến CCS IV).
• Phân loại yếu tố nguy cơ tim mạch: Dựa theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Việt Nam, JNC, ADA (đối với ĐTĐ type 2), NCEP-ATPIII (đối với rối loạn lipid máu) và tiêu chuẩn WHO/IDI & WPRO đối với chỉ số khối cơ thể BMI.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tương quan tại nhiều thời điểm.
• Quy trình thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm:
  • Bệnh nhân được chỉ định phác đồ điều trị chống ngưng tập tiểu cầu kép gồm aspirin (liều 81–325 mg) và clopidogrel (liều nạp 300–600 mg trước can thiệp, sau đó duy trì liều 75 mg/ngày).
  • Đo độ ngưng tập tiểu cầu bằng nguyên lý quang học (LTA) trên máy Chrono-Log CA-700 với chất kích tập ADP 5 $\mu$mol/L.
  • Định lượng số lượng tiểu cầu trên máy đếm tế bào tự động và định lượng nồng độ fibrinogen huyết tương theo phương pháp đông máu.
  • Các mốc lấy mẫu và đánh giá: Thời điểm T0 (trước khi dùng clopidogrel và can thiệp), T1 (sau can thiệp 5 ngày), T2 (sau can thiệp 3 tháng), T3 (sau can thiệp 6 tháng).
• Nguồn dữ liệu: Bệnh nhân điều trị nội trú và tái khám ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị có hồ sơ bệnh án, phiếu kết quả xét nghiệm Chrono-Log CA-700, biên bản can thiệp động mạch vành và theo dõi biến cố lâm sàng sau can thiệp.
• Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học để so sánh các giá trị trung bình ở các thời điểm, tính tỷ lệ phần trăm các mức độ đáp ứng thuốc, kiểm định mối tương quan giữa các biến số sinh học với các yếu tố nguy cơ tim mạch.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 trình bày cơ sở lý luận về bệnh đau thắt ngực ổn định, cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch vành, các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng (từ điện tâm đồ, nghiệm pháp gắng sức đến chụp cắt lớp đa dãy MSCT và chụp mạch vành qua da). Tác giả phân tích chi tiết sinh lý tiểu cầu, cấu trúc màng tiểu cầu, thụ thể GP IIb/IIIa, thụ thể P2Y12 và cơ chế của fibrinogen trong quá trình đông máu.

Chương này tổng hợp các phương pháp đo chức năng tiểu cầu được áp dụng trong lâm sàng và nghiên cứu:

Phương pháp xét nghiệm	Nguyên lý / Cơ chế	Ưu điểm	Nhược điểm
LTA (Ngưng tập quang học)	Đo độ đục huyết tương giàu tiểu cầu với chất kích tập ADP	Tiêu chuẩn tham chiếu cổ điển, nhiều nghiên cứu	Tốn thời gian, chi phí cao, cần kỹ thuật viên chuyên biệt, thiếu chuẩn hóa chung
VASP	Đo mức phosphoryl hóa protein VASP qua ức chế thụ thể P2Y12	Tính ổn định, chuyên biệt cao cho thụ thể P2Y12	Đắt tiền, yêu cầu hệ thống dòng tế bào kế (Flow cytometry)
PFA-100	Đo thời gian tạo nút tiểu cầu qua màng lọc sau tổn thương	Đơn giản, thực hiện nhanh	Phụ thuộc vào yếu tố v-WF và số lượng tiểu cầu, ít tương quan với LTA
WBA	Đo độ ngưng tập theo nguyên lý trở kháng dòng điện trên máu toàn phần	Nhạy với thuốc chống ngưng tập, ít bước chuẩn bị mẫu	Không đặc hiệu riêng cho clopidogrel (bị ảnh hưởng bởi aspirin), ít tương quan LTA
VerifyNow	Đo độ ngưng tập trong hệ thống gắn fibrinogen với ADP và PGE1	Tự động, nhanh, dễ vận hành, tương quan tốt với LTA	Khó điều chỉnh độ chính xác ở từng lần đo

Đồng thời, chương 1 điểm lại các chỉ định can thiệp tái tưới máu theo Hội Tim Mạch Việt Nam (2008), Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC 2014) và tổng quan các nghiên cứu trong nước, quốc tế về tình trạng đề kháng clopidogrel (dao động từ 4% đến 30%).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp đặt stent động mạch vành qua da tại Bệnh viện Hữu Nghị. Tác giả nêu rõ các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (chẩn đoán xác định đau thắt ngực ổn định, có chỉ định chụp và can thiệp ĐMV, đồng ý tham gia nghiên cứu) và tiêu chuẩn loại trừ (tiền sử xuất huyết nặng, dị ứng thuốc, bệnh lý rối loạn đông máu kết hợp, suy gan, suy thận nặng).

Quy trình kỹ thuật được chuẩn hóa:

• Lấy máu xét nghiệm đúng quy cách trước dùng thuốc và tại các thời điểm sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng.
• Quy trình vận hành thiết bị Chrono-Log CA-700 để đo độ ngưng tập tiểu cầu với chất kích tập ADP 5 $\mu$mol/L.
• Phác đồ sử dụng aspirin và clopidogrel (liều nạp và liều duy trì 75 mg/ngày).
• Các tiêu chuẩn xác định biến cố tim mạch và quy định về y đức trong nghiên cứu y sinh học.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ tập mẫu nghiên cứu:

• Đặc điểm chung của đối tượng: Phân bố về nhóm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể BMI, các yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường type 2, tiền sử hút thuốc lá). Về tổn thương động mạch vành: thống kê số lượng nhánh tổn thương (1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh), số nhánh được can thiệp và số lượng stent được đặt trên mỗi bệnh nhân.
• Biến đổi các chỉ số đông máu qua các thời điểm:
  • Độ ngưng tập tiểu cầu (với ADP): Có sự biến đổi rõ rệt giữa thời điểm trước can thiệp và các mốc sau can thiệp (sau 5 ngày, 3 tháng và 6 tháng).
  • Số lượng tiểu cầu và nồng độ fibrinogen: Thống kê sự dao động của số lượng tiểu cầu và hàm lượng fibrinogen huyết tương tại các thời điểm theo dõi trên toàn bộ nhóm và phân nhóm 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng.
• Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel: Ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân không đáp ứng ($\Delta A < 10%$), đáp ứng trung bình ($\Delta A: 10–30%$) và đáp ứng tốt ($\Delta A > 30%$) tại thời điểm sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng và 6 tháng. Sự chuyển dịch mức độ đáp ứng thuốc theo thời gian trên nhóm 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng.
• Mối liên quan giữa các chỉ số với đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ:
  • Khảo sát tương quan của độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước can thiệp với tuổi, giới tính, chỉ số BMI, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, đái tháo đường type 2, số lượng yếu tố nguy cơ phối hợp và liều nạp clopidogrel.
  • Đánh giá mối liên quan của các chỉ số sinh học này sau can thiệp với số nhánh ĐMV tổn thương, số nhánh can thiệp, số stent được đặt.
  • Tỷ lệ gặp biến cố tim mạch sau can thiệp và mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau 6 tháng với mức độ đáp ứng clopidogrel.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 bàn luận, so sánh và phân tích sâu các phát hiện từ kết quả nghiên cứu:

• Phân tích cơ cấu nhóm bệnh nhân nghiên cứu về tuổi, giới tính, đặc điểm mảng xơ vữa và các tổn thương giải phẫu động mạch vành được can thiệp.
• Bàn luận về mức độ ức chế ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel theo thời gian, giải thích hiện tượng biến thiên nồng độ fibrinogen và số lượng tiểu cầu sau can thiệp thủ thuật.
• Phân tích tỷ lệ không đáp ứng clopidogrel trong nhóm nghiên cứu, đối chiếu với các nghiên cứu quốc tế và lý giải các nguyên nhân gây kháng thuốc (chuyển hóa gan qua enzym CYP2C19, tương tác thuốc, tuân thủ điều trị, phản ứng viêm).
• Phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng thuốc như đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipid máu và gánh nặng xơ vữa (nhiều nhánh tổn thương, đặt nhiều stent).
• Thảo luận về các biến cố tim mạch ghi nhận được trong 6 tháng theo dõi và ý nghĩa của việc xét nghiệm chức năng tiểu cầu nhằm cá thể hóa điều trị chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp mạch vành.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

• Dữ liệu theo dõi dọc có hệ thống: Luận án là công trình theo dõi dọc đầy đủ sự biến đổi của bộ ba chỉ số (độ ngưng tập tiểu cầu với ADP bằng phương pháp quang học LTA, số lượng tiểu cầu và nồng độ fibrinogen) ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da sử dụng clopidogrel tại các mốc: trước can thiệp, sau 5 ngày, sau 3 tháng và sau 6 tháng.
• Xác định thực trạng đáp ứng clopidogrel: Cung cấp số liệu cụ thể về tỷ lệ không đáp ứng, đáp ứng trung bình và đáp ứng tốt với clopidogrel trên bệnh nhân Việt Nam, chỉ ra sự biến thiên của mức độ đáp ứng thuốc theo thời gian điều trị duy trì.
• Làm rõ các mối liên quan lâm sàng: Xác định mối tương quan có ý nghĩa giữa độ ngưng tập tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với các yếu tố nguy cơ tim mạch như đái tháo đường type 2, rối loạn chuyển hóa lipid, số lượng nhánh động mạch vành tổn thương, số lượng stent đặt và sự xuất hiện các biến cố tim mạch sau can thiệp.

Kiến nghị đề xuất từ luận án

• Khuyến nghị ứng dụng xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp quang học (hoặc các phương pháp đánh giá chức năng tiểu cầu phù hợp) trong thực hành lâm sàng cho các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao (đái tháo đường, tổn thương nhiều nhánh mạch vành, đặt nhiều stent) sau can thiệp động mạch vành qua da.
• Cân nhắc cá thể hóa phác đồ điều trị chống kết tập tiểu cầu, điều chỉnh liều hoặc chuyển đổi nhóm thuốc ức chế P2Y12 thế hệ mới ở những bệnh nhân được xác định không đáp ứng với clopidogrel nhằm giảm thiểu nguy cơ huyết khối trong stent và biến cố tim mạch tái phát.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm (Bệnh viện Hữu Nghị) với cỡ mẫu theo dõi dọc hoàn chỉnh trong 6 tháng gồm 79 bệnh nhân; phương pháp đánh giá độ ngưng tập tiểu cầu chủ yếu sử dụng kỹ thuật ngưng tập quang học (LTA) với chất kích tập ADP, chưa kết hợp song song xét nghiệm phân tích kiểu gen chuyển hóa CYP2C19 trên toàn bộ đối tượng nghiên cứu.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; kéo dài thời gian theo dõi sau can thiệp (12 tháng đến 24 tháng); phối hợp đánh giá đồng thời giữa xét nghiệm chức năng tiểu cầu (LTA, VerifyNow, VASP) với xét nghiệm đa hình di truyền gen CYP2C19 để hoàn thiện cơ sở cá thể hóa liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ lâm sàng và can thiệp tim mạch: Cung cấp dữ liệu thực tế về động học của độ ngưng tập tiểu cầu và nồng độ fibrinogen trong 6 tháng đầu sau đặt stent; hỗ trợ căn cứ nhận diện nhóm bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng kém với clopidogrel.
• Đối với chuyên ngành huyết học truyền máu và đông máu: Cung cấp quy trình chi tiết về việc ứng dụng máy đo ngưng tập tiểu cầu quang học Chrono-Log CA-700 để theo dõi đáp ứng điều trị thuốc kháng thụ thể P2Y12.
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc kết hợp lâm sàng - cận lâm sàng trong lĩnh vực tim mạch can thiệp.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Chỉ số $\Delta A$ dùng để đánh giá đáp ứng clopidogrel trong luận án được tính như thế nào?

$\Delta A$ là hiệu số giữa độ ngưng tập tiểu cầu trước khi dùng thuốc và độ ngưng tập tiểu cầu sau khi dùng thuốc, đo bằng phương pháp quang học LTA với chất kích tập ADP 5 $\mu$mol/L: $$\Delta A = \text{Độ NTTC trước dùng clopidogrel (%)} - \text{Độ NTTC sau dùng clopidogrel (%)} $$ Bệnh nhân được phân loại: Không đáp ứng nếu $\Delta A < 10%$; Đáp ứng trung bình nếu $\Delta A$ từ $10% - 30%$; Đáp ứng tốt nếu $\Delta A > 30%$.

2. Các mốc thời gian theo dõi xét nghiệm trong luận án được xác định như thế nào?

Nghiên cứu tiến hành lấy mẫu và đo độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen tại 4 thời điểm:

• Trước khi điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành (T0).
• Sau can thiệp động mạch vành 5 ngày (T1).
• Sau can thiệp động mạch vành 3 tháng (T2).
• Sau can thiệp động mạch vành 6 tháng (T3).

3. Phương pháp xét nghiệm chức năng tiểu cầu chính được sử dụng trong luận án là gì?

Luận án sử dụng phương pháp đo độ ngưng tập tiểu cầu bằng nguyên lý quang học (LTA - Light Transmission Aggregometry) trên thiết bị Chrono-Log CA-700 với chất gây kích tập tiểu cầu là Adenosin Diphosphate (ADP) nồng độ 5 $\mu$mol/L thực hiện trên huyết tương giàu tiểu cầu.

4. Cơ chế chuyển hóa và tác dụng của Clopidogrel được trình bày trong luận án gồm những điểm cốt lõi nào?

Clopidogrel là một tiền chất thienopyridin không có hoạt tính kháng tiểu cầu trực tiếp. Sau khi hấp thu ở ruột, khoảng 85% bị thủy phân bởi esterase thành dạng không hoạt tính, 15% còn lại được chuyển hóa qua gan nhờ hệ Cytochrome P450 (đặc biệt là enzym CYP2C19) thành chất chuyển hóa có hoạt tính. Chất này ức chế chọn lọc và không hồi phục thụ thể ADP P2Y12 trên màng tiểu cầu, ngăn cản quá trình hoạt hóa phức hợp Glycoprotein IIb/IIIa, từ đó ức chế sự gắn kết fibrinogen và ngăn chặn hiện tượng ngưng tập tiểu cầu.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Thị Hải Hà đã nghiên cứu có hệ thống sự biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu và nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel tại các thời điểm trước can thiệp, sau 5 ngày, 3 tháng và 6 tháng. Công trình đã làm rõ tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel trên lâm sàng và chỉ ra mối tương quan giữa các chỉ số biến đổi huyết học này với các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như biến cố lâm sàng sau can thiệp. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn có giá trị cho việc theo dõi chức năng tiểu cầu và tối ưu hóa liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu trong điều trị bệnh động mạch vành tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 1. Định nghĩa Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay.

Đau thắt ngực (ĐTN) là hội chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT), biểu hiện bằng cơn đau như thắt vùng cơ tim, lan ra vai, tay, ngón tay, lan lên cổ hoặc ra sau lưng hoặc không lan. ĐTN thường xảy ra khi gắng sức, giảm hoặc mất khi dùng nitroglycerine. ĐTNÔĐ thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa động mạch vành (ĐMV). Cơ chế bệnh sinh Về mặt bệnh sinh, bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định là do mảng xơ vữa giải phẫu ổn định và / hoặc những thay đổi về mặt chức năng của mạch vành thượng tâm mạc và/ hoặc vi mạch.

Hiện nay có nhiều chứng cứ cho thấy rối loạn chức năng nội mô và chức năng vi tuần hoàn trong ĐMV, hiện tượng co mạch vành, sự tăng hoạt hóa tiểu cầu (TC) và tăng đông cũng như phản ứng viêm góp phần quan trọng vào cơ chế bệnh sinh của TMCBCT. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim *Nguồn: Theo Mario Marzilli (2012) 4 ĐTN xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khả năng cung cấp oxy cho cơ tim. TMCBCTvà ĐTN là hậu quả thường gặp nhất của tình trạng hẹp có ý nghĩa một hay nhiều nhánh mạch vành. Tổn thương mạch vành trong ĐTNÔĐ khác do với mảng xơ vữa dễ vỡ trong nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp.

Tổn thương trong ĐTNÔĐ là cố định, ít bị bong vỡ, do đó gây ra các triệu chứng dễ dự đoán hơn. Các tổn thương ĐMV thượng tâm mạc gây tắc nghẽn ít hơn 50% lòng mạch không gây ảnh hưởng đáng kể đến dòng chảy ĐMV (ngoại trừ bệnh lý thân chung ĐMV trái) và nhìn chung thường không gây ra cơn ĐTN trong những hoàn cảnh bình thường nhưng có thể gây đau ngực khi cơ tim bị giảm tưới máu quá mức. ĐTN khi gắng sức thường xảy ra khi ĐMV hẹp > 70 % và hẹp trên 90% ĐMV thường đi kèm với ĐTN xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi Đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim cấp Suy giảm chức Tái cấu trúc Cơn đau năng nội mạc tích cực thắt ngực Tử vong do Các marker bệnh Các triệu chứng Không có dấu viêm: CRP… mạch lâm sàng xuất hiệu lâm sàng vành hiện Hình 1.Quá trình tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành *Nguồn: TheoAbrams. Biểu hiện lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định - Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng.

Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5. - Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn ĐTN có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh. - Tính chất: hầu hết các bệnh nhân (BN) mô tả cơn ĐTN như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá.

Một số BN có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi. - Cơn đau thắt ngực: Thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phút. Nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) hoặc NMCT. Xác định cơn ĐTN điển hình do bệnh ĐMV dựa trên các yếu tố sau: (1)Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình (2) Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm (3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates.

- ĐTN không điển hình: chỉ gồm hai yếu tố trên - Không phải ĐTN: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên. - Phân mức độ ĐTNÔĐ: Cho đến nay, cách phân loại mức độ ĐTN theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế. Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội Tim mạch Canada) Độ Đặc điểm Chú thích Những hoạt động thể lực bình ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động I thường không gây ĐTN. thể lực rất mạnh.

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực ĐTN xuất hiện khi leo cao >1 bình thường. tầng gác thông thường bằng cầu II thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà. Hạn chế đáng kể hoạt động thể ĐTN khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà III lực thông thường. hoặc leo cao 1 tầng gác.

Các hoạt động thể lực bình ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng IV thường đều gây ĐTN. *Nguồn: TheoCampeau Lucien (1976) 1. Các thăm dò cận lâm sàng 1. Các xét nghiệm cơ bản Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTN ổn định là: - Hemoglobin - Đường máu khi dói - Hệ thống lipid máu toàn phần: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglycerid.

Xét nghiệm Hemoglobin giúp chúng ta loại trừ được một số trường hợp ĐTN cơ năng do thiếu máu. Các xét nghiệm khác giúp chúng ta đánh giá được các yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh, giúp cho khả năng chẩn đoán cao hơn cũng như thái độ điều trị phù hợp. Các thăm dò không chảy máu thông thường (Điện tâm đồ, chụp X quang tim phổi) Điện tâm đồ lúc nghỉ - Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV - Có tới > 60% số bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ bình thường. Một số BN có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn.

Điện tâm đồ giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, Bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích… - Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu điện tâm đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán. Chụp X Quang tim phổi thẳng - Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ - Nó giúp ích trong trong trường hợp BN có tiền sử bị NMCT hoặc suy tim. Chụp X Quang giúp đánh giá mức độ giãn của các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi…hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác.

Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ - Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ nên được chỉ định cho những bệnh nhân ĐTNÔĐ mà khả năng còn nghi ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ - Điện tâm đồ gắng sức là một thăm dò rất quan trọng trong ĐTNÔĐ, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị. - Chỉ số Duke cung cấp thông tin về tiên lượng cho BN có cơn ĐTN mạn tính Chỉ số Duke = Số phút luyện tập – (5 x độ lệch đoạn ST lớn nhất) - (4 x điểm đau thắt ngực). 8 Điểm đau thắt ngực: 0 = không có, 1 = không bị hạn chế bởi test, 2 = bị hạn chế bởi test Chỉ số Duke = 5: Nguy cơ thấp Chỉ số Duke : - 10 đến 4: Nguy cơ trung bình Chỉ số Duke: < - 10: Nguy cơ cao 1. Siêu âm tim - Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNÔĐ: + BN có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.

+ Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực. - Siêu âm tim giúp: + Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có) + Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim. Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim) Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương. Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamine).

Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi. Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức: Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalium 201 hoặc Technectium 99 m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT. Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương. Chụp cắt lớp đa dãy hệ thống động mạch vành Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây.

Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả năng chẩn đoán tốt tổn thương và mức độ hẹp ĐMV. Được chỉ định ở những BN nghi ngờ bị bệnh ĐMV và các nghiệm pháp gắng sức không thể kết luận được. Xác định phạm vi và độ nặng của hẹp ĐMV trên khảo sát giải phẫu ĐMV là hai thông số quan trọng cần thiết cho quyết định điều trị tái thông ĐMV. Kết quả từ các dữ liệu hiện có cho thấy chụp cắt lớp vi tính mạch vành có cản quang (CCTA) có trung bình độ nhạy 93-97%, độ chuyên biệt 80-90 % trong chẩn đoán bệnh ĐMV tắc nghẽn, đặc biệt giá trị tiên đoán âm tính rất cao 97- 98% so với chụp mạch vành xâm nhập khiến CCTA là xét nghiệm đáng tin cậy cho loại trừ bệnh ĐMV tắc nghẽn.

Holter điện tâm đồ Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh TMCBCT trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmeal) hoặc bệnh TMCBCT thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy được một số rối loạn nhịp tim khác. Chụp động mạch vành qua da Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV.

Chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho BN.