Nồng Độ Lipoprotein (A) và Biến Cố Tim Mạch Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Tài liệu nghiên cứu Nồng độ lipoprotein a và biến cố tim mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 1, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu về .

• Tác giả: Phạm Đặng Duy Quang
• Người hướng dẫn: TS. Hoàng Văn Sỹ
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nồng Độ Lipoprotein (A) và Biến Cố Tim Mạch Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Vùng Kringle, apolipoprotein (a), lipoprotein (a)
• 1.2. Nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh
• 1.3. Liên quan giữa lipoprotein (a) và biến cố tim mạch – Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.4. Các biện pháp làm giảm nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh hiện nay
• 1.5. Khuyến cáo hiện nay về xét nghiệm lipoprotein (a)
• 1.6. Các vấn đề liên quan đến xét nghiệm lipoprotein (a)
• 1.6.1. Nhiều phương pháp đo, chưa thống nhất
• 1.6.2. Liên quan với xét nghiệm LDL-C hiện tại
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Dân số mục tiêu
• 2.2. Dân số nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.6. Phương pháp chọn mẫu
• 2.7. Định nghĩa biến số
• 2.8. Thu thập số liệu. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm nhân trắc học
• 3.3. Đặc điểm bệnh lý
• 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.5. Đặc điểm điều trị
• 3.6. Biến cố tim mạch chính nội viện và sau xuất viện 30 ngày
• 3.7. Mô tả đặc điểm nồng độ lipoprotein (a)
• 3.8. Đặc điểm phân bố nồng độ lipoprotein (a) trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• 3.9. Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh cao. Mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) và các biến số khác
• 3.10. Các yếu tố tiên đoán bệnh nhân có lipoprotein (a) huyết thanh cao. Liên quan giữa lipoprotein (a) với biến cố tim mạch chính và sống còn
• 3.11. Liên quan giữa lipoprotein (a) và biến cố tim mạch chính
• 3.12. Liên quan giữa lipoprotein (a) và sống còn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 4.2. Dân số nghiên cứu
• 4.3. Tính khái quát hóa
• 4.4. Đặc điểm dân số
• 4.5. Quản lý bệnh nhân
• 4.6. Mô tả nồng độ lipoprotein (a)
• 4.7. Mối liên quan giữa lipoprotein (a) và các biến số khác
• 4.8. LDL-C có thể dự báo bệnh nhân có lipoprotein (a) huyết thanh cao
• 4.9. Mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) và biến cố tim mạch chính
• HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Thang điểm GRACE nội viện và thang điểm GRACE 6 tháng
• Phụ lục 2. Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 3. Phiếu thu thập nghiên cứu
• Phụ lục 4. Xác nhận bệnh nhân nằm viện

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Lipoprotein a và Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu, với nhồi máu cơ tim cấp và đột quỵ chiếm tỷ lệ lớn. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đường huyết, rối loạn mỡ máu, thừa cân và béo phì đều có thể dự phòng được. Rối loạn mỡ máu, đặc biệt là vai trò của LDL-cholesterol, đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được. Tuy nhiên, Lipoprotein(a) [Lp(a)], một lipoprotein đặc biệt có cấu trúc tương đồng với LDL và plasminogen, cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh xơ vữa và gây huyết khối, dẫn đến các biến cố tim mạch. Nghiên cứu tập trung vào vai trò của Lipoprotein(a) trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp, một lĩnh vực còn nhiều hạn chế về dữ liệu tại Việt Nam và trên thế giới.

1.1. Cấu trúc và Chức năng Sinh học của Lipoprotein a

Lipoprotein(a) là một lipoprotein đặc biệt, có cấu trúc tương đồng với LDL, nhưng khác biệt ở thành phần apolipoprotein(a). Apolipoprotein(a) chứa các vùng Kringle, đặc biệt là Kringle IV típ 2, với số lượng thay đổi theo cá thể, được quy định bởi gen LPA. Sự khác biệt này ảnh hưởng đến nồng độ Lipoprotein(a) trong máu. Lipoprotein(a) vừa có đặc tính sinh xơ vữa, vừa gây huyết khối, do đó làm tăng nguy cơ tim mạch. Cấu trúc phân tử Lipoprotein(a) rất đa dạng vì số quai Kringle IV típ 2 của apolipoprotein (a) thay đổi, điều này gây ra khó khăn khi thống nhất kết quả giữa các phương pháp xét nghiệm khác nhau [35]. Số lượng quai được quy định bởi gen LPA [34].

1.2. Vai trò của Lipoprotein a trong Bệnh Tim Mạch

Lipoprotein(a) tham gia vào quá trình xơ vữa động mạch và hình thành huyết khối, làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và hẹp van động mạch chủ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ nhân quả giữa nồng độ Lipoprotein(a) cao và các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, các khuyến cáo hiện tại về quản lý bệnh nhân hội chứng vành cấp, bao gồm nhồi máu cơ tim cấp, chưa đề xuất xét nghiệm Lipoprotein(a) thường quy. Cần có thêm nghiên cứu để xác định vai trò của Lipoprotein(a) trong tiên lượng và điều trị bệnh tim mạch.

II. Thách Thức Đo Lường và Tiêu Chuẩn Hóa Lipoprotein a

Việc đo lường chính xác nồng độ Lipoprotein(a) gặp nhiều thách thức do sự khác biệt về cấu trúc phân tử và thiếu các phương pháp xét nghiệm tiêu chuẩn hóa. Sự thay đổi số lượng quai Kringle IV típ 2 của apolipoprotein(a) ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm, gây khó khăn trong việc so sánh giữa các phòng thí nghiệm và nghiên cứu khác nhau. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc phát triển các phương pháp đo lường Lipoprotein(a) chính xác và đáng tin cậy, cũng như thiết lập các ngưỡng giá trị tham chiếu phù hợp cho từng quần thể.

2.1. Các Phương Pháp Xét Nghiệm Lipoprotein a Hiện Nay

Các phương pháp xét nghiệm Lipoprotein(a) hiện nay bao gồm ELISA và các phương pháp miễn dịch khác. Tuy nhiên, kết quả có thể khác nhau tùy thuộc vào loại kháng thể và phương pháp chuẩn hóa được sử dụng. Cần có các tiêu chuẩn quốc tế để đảm bảo tính nhất quán và so sánh được giữa các kết quả xét nghiệm. Số lượng quai được quy định bởi gen LPA [34]. Người có phân tử apolipoprotein (a) chứa nhiều quai Kringle IV típ 2 sẽ có nồng độ lipoprotein (a) máu thấp và ngược lại, người có phân tử apolipoprotein (a) chứa ít quai Kringle IV típ 2 sẽ có nồng độ lipoprotein (a) máu cao (Biểu đồ 1. Một giả thuyết lý giải.

2.2. Ảnh Hưởng của Cấu Trúc Apolipoprotein a Đến Kết Quả Đo Lường

Sự đa dạng về số lượng quai Kringle IV típ 2 của apolipoprotein(a) ảnh hưởng đến khả năng nhận diện của kháng thể trong các xét nghiệm miễn dịch, dẫn đến sai lệch trong kết quả đo lường. Các xét nghiệm không chuẩn hóa có thể đánh giá thấp nồng độ Lipoprotein(a) ở những người có số lượng quai Kringle IV típ 2 thấp. Do đó, cần sử dụng các xét nghiệm có khả năng nhận diện chính xác các isoform khác nhau của apolipoprotein(a).

III. Phương Pháp Giảm Lipoprotein a Hướng Đi Mới Điều Trị

Hiện nay, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu để giảm nồng độ Lipoprotein(a) hiệu quả. Statin và các thuốc hạ lipid máu thông thường khác có tác dụng hạn chế đối với Lipoprotein(a). Tuy nhiên, một số thuốc mới đang được phát triển, bao gồm các thuốc ức chế PCSK9, RNA can thiệp (RNA interference), mipomersen, olezarsen và selumetinib, cho thấy tiềm năng trong việc giảm Lipoprotein(a) một cách đặc hiệu. Cần có thêm các nghiên cứu lâm sàng để đánh giá hiệu quả và an toàn của các phương pháp điều trị này trong việc giảm nguy cơ tim mạch.

3.1. Các Thuốc Ức Chế PCSK9 và Ảnh Hưởng Đến Lipoprotein a

Các thuốc ức chế PCSK9, như evolocumab và alirocumab, đã được chứng minh là có khả năng giảm LDL-cholesterol một cách hiệu quả. Một số nghiên cứu cũng cho thấy rằng các thuốc này có thể giảm nhẹ nồng độ Lipoprotein(a), mặc dù tác dụng này không lớn như đối với LDL-C. Nghiên cứu FOURIER đã đánh giá kết cục tim mạch bổ sung với thuốc ức chế PCSK9 trên đối tượng có nguy cơ gia tăng.

3.2. RNA Can Thiệp và Các Phương Pháp Điều Trị Lipoprotein a Mới

RNA can thiệp (RNA interference) là một phương pháp điều trị đầy hứa hẹn, có khả năng giảm Lipoprotein(a) một cách đặc hiệu bằng cách ức chế quá trình tổng hợp apolipoprotein(a). Các thuốc như mipomersen, olezarsen và selumetinib cũng đang được nghiên cứu để đánh giá hiệu quả trong việc giảm Lipoprotein(a) và nguy cơ tim mạch. Cần có thêm các nghiên cứu lâm sàng để xác định vai trò của các phương pháp điều trị này trong thực hành lâm sàng.

IV. Nghiên Cứu Lipoprotein a và Biến Cố Tim Mạch Kết Quả

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả nồng độ Lipoprotein(a) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, khảo sát mối liên quan giữa Lipoprotein(a) và các thông số lâm sàng, huyết học, sinh hóa, hình thái sang thương động mạch vành, và đánh giá mối liên quan giữa Lipoprotein(a) và biến cố tim mạch chính, tử vong. Kết quả nghiên cứu có thể cung cấp thông tin quan trọng để xác định những bệnh nhân nhồi máu cơ tim nào nên được xét nghiệm Lipoprotein(a) và liệu Lipoprotein(a) có liên quan đến tiên lượng sau nhồi máu cơ tim cấp hay không.

4.1. Tỷ Lệ Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Có Lipoprotein a Cao

Nghiên cứu xác định tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có nồng độ Lipoprotein(a) cao (≥50 mg/dL) và mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân này. Kết quả cho thấy một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có nồng độ Lipoprotein(a) cao, cho thấy tầm quan trọng của việc đánh giá Lipoprotein(a) ở nhóm bệnh nhân này.

4.2. Mối Liên Quan Giữa Lipoprotein a và Biến Cố Tim Mạch Chính

Nghiên cứu khảo sát mối liên quan giữa nồng độ Lipoprotein(a) và biến cố tim mạch chính (tử vong do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ thiếu máu không tử vong) trong thời gian nằm viện và sau xuất viện. Kết quả có thể cung cấp bằng chứng về vai trò của Lipoprotein(a) trong tiên lượng bệnh tim mạch sau nhồi máu cơ tim cấp.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Xác Định Đối Tượng Xét Nghiệm Lp a

Kết quả nghiên cứu này có thể giúp xác định những đối tượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nào nên được xét nghiệm Lipoprotein(a). Việc xác định các yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng liên quan đến nồng độ Lipoprotein(a) cao có thể giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định xét nghiệm Lipoprotein(a) một cách hợp lý, từ đó cải thiện việc quản lý và điều trị bệnh tim mạch.

5.1. Yếu Tố Tiên Đoán Lipoprotein a Huyết Thanh Cao

Nghiên cứu xác định các yếu tố lâm sàng, huyết học, sinh hóa và hình thái sang thương động mạch vành có liên quan đến nồng độ Lipoprotein(a) cao. Các yếu tố này có thể được sử dụng để xây dựng các mô hình tiên đoán nguy cơ tăng Lipoprotein(a) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

5.2. Hướng Dẫn Xét Nghiệm Lipoprotein a Cho Bệnh Nhân NMCT Cấp

Dựa trên kết quả nghiên cứu, có thể đề xuất các hướng dẫn xét nghiệm Lipoprotein(a) cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, tập trung vào những đối tượng có nguy cơ cao. Việc xét nghiệm Lipoprotein(a) có thể giúp xác định những bệnh nhân cần được theo dõi và điều trị tích cực hơn để giảm nguy cơ tim mạch.

VI. Kết Luận Lipoprotein a và Tương Lai Nghiên Cứu Tim Mạch

Nghiên cứu về Lipoprotein(a) và biến cố tim mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp vẫn còn nhiều thách thức và cơ hội. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm để xác nhận vai trò của Lipoprotein(a) trong tiên lượng và điều trị bệnh tim mạch. Sự phát triển của các phương pháp điều trị Lipoprotein(a) đặc hiệu hứa hẹn sẽ mở ra một kỷ nguyên mới trong dự phòng và điều trị bệnh tim mạch.

6.1. Hạn Chế Của Nghiên Cứu và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo

Nghiên cứu này có một số hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc mở rộng cỡ mẫu, kéo dài thời gian theo dõi và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị Lipoprotein(a) đặc hiệu.

6.2. Tầm Quan Trọng Của Lipoprotein a Trong Dự Phòng Tim Mạch

Lipoprotein(a) là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, cần được quan tâm và đánh giá đúng mức. Việc hiểu rõ hơn về vai trò của Lipoprotein(a) trong bệnh tim mạch sẽ giúp cải thiện chiến lược dự phòng và điều trị, từ đó giảm nguy cơ tim mạch và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới. Xấp xỉ 17,9 triệu người đã tử vong vì bệnh tim mạch mỗi năm. Cứ mỗi 5 người tử vong do bệnh tim mạch thì có 4 người tử vong do nhồi máu cơ tim và đột quỵ, và một phần ba xảy ra ở người dưới 70 tuổi. Hơn ba phần tư tử vong vì bệnh tim mạch xảy ra ở các quốc gia thu nhập trung bình, thấp.

Nguy cơ mắc các biến cố tim mạch mỗi người bao gồm gia tăng huyết áp, đường huyết, mỡ máu cũng như thừa cân và béo phì. Hầu hết các yếu tố nguy cơ có thể dự phòng trước được [64]. Rối loạn mỡ máu là một yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được. Vào năm 1994, nghiên cứu bản lề “4S” (Scandinavian Simvastatin Survival Study) đã ghi nhận rằng, việc làm giảm LDL-C làm giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân có bệnh mạch vành và tăng cholesterol máu.

Nghiên cứu bản lề này là nền tảng thúc đẩy hiểu biết về vai trò nhân quả của LDL-C trong bệnh lý xơ vữa, khai phá kỉ nguyên mới trong tim mạch học dự phòng. Ngày nay, đã có rất nhiều bằng chứng ủng hộ gia tăng LDL-C là yếu tố nguy cơ tim mạch có thể điều chỉnh được, và các biện pháp điều trị hiện tại, như thuốc ức chế PCSK9 đã có thể giảm trị số LDL-C đến mức chưa thể đạt được trước đây [55]. Trị số LDL-C, xác định gián tiếp hay trực tiếp, gồm lượng cholesterol mang bởi IDL, LDL và lipoprotein (a). Lipoprotein (a) là một lipoprotein đặc biệt, có thành phần tương đồng với LDL và plasminogen.

Chính cấu tạo này đã làm lipoprotein (a) vừa sinh xơ vữa, vừa gây huyết khối, là hai cơ chế quan trọng gây ra hàng loạt biến cố tim mạch. Nhiều nghiên cứu đã giúp thiết lập mối quan hệ nhân quả giữa gia tăng nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh với bệnh lý tim mạch, gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ và hẹp van động mạch chủ. Một số thuốc đang được phát triển để làm giảm đặc hiệu lipoprotein (a) huyết thanh, ban đầu cho kết quả rất hiệu quả với đặc tính an toàn cao. Tuy vậy, cho đến ngày nay, chưa có nhiều bằng chứng lâm sàng.

2 chứng minh việc làm giảm lipoprotein (a) huyết thanh có hiệu quả trong dự phòng biến cố tim mạch. Các khuyến cáo về quản lý bệnh nhân hội chứng vành cấp, trong đó có nhồi máu cơ tim cấp đều đề nghị xét nghiệm bộ mỡ máu thường quy gồm Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid với chiến lược can thiệp tích cực cho bệnh nhân. Lipoprotein (a) huyết thanh chưa được khuyến cáo thực hiện thường quy trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Hiện tại, tại Việt Nam và trên thế giới, nghiên cứu mô tả nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh trên nhóm đối tượng này và liên quan với biến cố tim mạch sau nhồi máu cơ tim cấp còn hạn chế.

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện nhằm trả lời câu hỏi “Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đặc điểm lipoprotein (a) huyết thanh như thế nào? Những bệnh nhân nhồi máu cơ tim nào nên được xét nghiệm lipoprotein (a) huyết thanh? Lipoprotein (a) có liên quan với biến cố tim mạch sau nhồi máu cơ tim cấp không?” qua khảo sát tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tăng lipoprotein (a), mô tả mối liên quan với các thông số lâm sàng, huyết học, sinh hóa, hình thái sang thương động mạch vành và khảo sát mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) với biến cố tim mạch chính, sống còn của bệnh nhân. Nghiên cứu chúng tôi hy vọng sẽ giúp ích cho các nghiên cứu can thiệp lên lipoprotein (a) sau này. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Mô tả nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, khảo sát mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh và biến cố tim mạch chính, tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Mục tiêu c uyên biệt 1.

Xác định tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh ≥50 mg/dL và mô tả mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) ≥50 mg/dL và các thông số lâm sàng, huyết học, sinh hóa, hình thái sang thương động mạch vành. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh ≥50 mg/dL với biến cố tim mạch chính (gồm tử vong do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ thiếu máu không tử vong) nội viện và trong vòng 30 ngày sau xuất viện, và với tử vong do mọi nguyên nhân trong 5 tháng theo dõi. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Vùng Kringle, apolipoprotein (a), lipoprotein (a) Vùng Kringle là một cấu trúc quan trọng tạo nên apolipoprotein (a), apolipoprotein (a) là thành phần quan trọng tạo nên lipoprotein (a).

Vùng Kringle (Kringle domain) là một đoạn của phân tử protein được gập lại thành quai lớn giữ ổn định bởi 3 liên kết disulfide. Vùng Kringle được tìm thấy ở nhiều protein tham gia vào quá trình đông máu và ly giải cục huyết khối, như plasminogen, hepatocyte growth factor, prothrombin và apolipoprotein (a) [18]. Vùng Kringle được đặt tên theo một loại bánh ở vùng Scandinavi có cấu trúc tương tự (Hình 1.1 Bên trái: bánh Kringle. Bên phải: chuỗi axit amin của một vùng Kringle với 3 liên kết disulfide.

Nguồn: Vetonmaki và cộng sự [63] Khi nhắc đến cấu trúc phân tử của apolipoprotein (a) không thể không nhắc đến plasminogen, vì cấu trúc phân tử plasminogen và apolipoprotein (a) có nhiều điểm tương đồng, đặc biệt liên quan đến các vùng Kringle của 2 phân tử này. Gen quy định tổng hợp apolipoprotein (a) rất đồng dạng với của plasminogen. Trong phân tử. 5 plasminogen có 5 quai Kringle được đặt tên là quai Kringle I, Kringle II, Kringle III, Kringle IV và Kringle V.

Phân tử apolipoprotein (a) được tạo thành từ rất nhiều quai Kringle có cấu trúc giống như quai Kringle IV của plasminogen, chia thành 10 típ (típ 1 đến típ 10), kèm một quai có cấu trúc như quai Kringle V của plasminogen và vùng có hoạt tính protease tương tự như plasminogen (Hình 1. Điều đặc biệt, số lượng quai Kringle IV típ 2 rất thay đổi theo cá thể, có thể từ 2 đến hơn 40 quai, làm apolipoprotein (a) rất đa dạng (Hình 1.2 Số lượng quai Kringle IV típ 2 khác nhau trong apolipoprotein (a) của lipoprotein (a). Trong hình: Trên: cấu trúc phân tử Plaminogen với 5 quai Kringle được đặt tên Kringle I, II, III, IV, V và vùng có hoạt tính protease. Dưới: cấu trúc lipoprotein (a) đa dạng do khác biệt về số lượng quai Kringle IV típ 2 của apolipoprotein (a): 4, 8, 24, 40.

Tên là quai Kringle IV vì cấu trúc quai Kringle này trong apoliporotein(a) giống với quai Kringle thứ IV trong phân tử plasminogen. Trong phân tử apolipoprotein (a) có 10 típ quai Kringle IV, từ típ 1 đến típ 10, trong. 7 đó số lượng quai Kringle IV típ 2 (KIV2) được đề cập trong hình. Nguồn: Tsimikas và cộng sự [58].

Phân tử apolipoprotein (a) liên kết với phần hạt cấu trúc giống LDL (LDL-like particle) tạo nên lipoprotein (a). Hạt cấu trúc giống LDL (LDL-like particle) gồm phần lõi chứa cholesteryl ester (CE) và triglyceride (TG) được bao quanh bởi phospholipid (PL), cholesterol tự do (FC) và một phân tử apolipoprotein B (apoB). Apolipoprotein (a) liên kết với apolipoprotein B (apoB) của phần hạt cấu trúc giống LDL bằng liên kết disulfide (Hình 1.3 Cấu tạo lipoprotein (a). và cộng sự [42] Chính vì cấu trúc rất tương đồng với LDL, ban đầu, khi mới được phát hiện bới Berg và cộng sự vào 1963 [11], lipoprotein (a) được mô tả là một dạng của LDL (“low density lipoprotein variant”) [39], tuy nhiên ngày nay, hầu hết các tác giả xem lipoprotein (a) không phải là một LDL.

Hội Tim Châu Âu (ESC) xem lipoprotein (a) là một trong 6 lipoprotein chính có trong máu (gồm chylomicron, VLDL, IDL, LDL, lipoprotein (a) và HDL) (Bảng 1.1 Đặc điểm vật lý và sinh hóa của các loại lipoprotein huyết thanh người. Nguồn: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias [35] Đƣờng Apolipoprotein Tỉ trọng TG CE PL Chol Lipoprotein kính (g/mL) (%) (%) (%) (%) (nm) Chính Khác ApoB- ApoA-I, A-II, Chylomicron <0,95 80–100 90–95 2–4 2–6 1 48 A-IV, A-V ApoB- ApoA-I, C-II, VLDL 0,95–1,006 30–80 50–65 8–14 12–16 4–7 100 C-III, E, A-V ApoB- ApoC-II, C- IDL 1,006–1,019 25–30 25–40 20–35 16–24 7–11 100 III, E ApoB- LDL 1,019–1,063 20–25 4–6 34–35 22–26 6–15 100 ApoA-II, C- HDL 1,063–1,210 8–13 7 10–20 55 5 ApoA-I III, E, M Lp(a) 1,006–1,125 25–30 4–8 35–46 17–24 6–9 Apo(a) ApoB-100 (TG: triglyceride, CE: cholesterylester, PL: phospholipid, Chol: cholesterol) Như vậy, lipoprotein (a) là một loại lipoprotein đặc biệt, từng được xem là một dạng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), tuy nhiên, chính phần apolipoprotein (a) của lipoprotein (a) làm lipoprotein này khác biệt với LDL và được xếp là một loại lipoprotein riêng [42]. Cấu tạo phân tử lipoprotein (a) rất đa dạng vì số quai Kringle IV típ 2 của apolipoprotein (a) thay đổi, điều này gây ra khó khăn khi thống nhất kết quả giữa các phương pháp xét nghiệm khác nhau [35]. Số lượng quai được quy định bởi gen LPA [34].

Người có phân tử apolipoprotein (a) chứa nhiều quai Kringle IV típ 2 sẽ có nồng độ lipoprotein (a) máu thấp và ngược lại, người có phân tử apolipoprotein (a) chứa ít quai Kringle IV típ 2 sẽ có nồng độ lipoprotein (a) máu cao (Biểu đồ 1. Một giả thuyết lý giải. 9 điều này là phân tử apolipoprotein (a) càng có nhiều quai Kringle IV típ 2 thì càng mất nhiều thời gian để hoàn chỉnh tổng hợp lipoprotein (a), do đó nồng độ lipoprotein (a) máu sẽ thấp hơn [15].1 Mối liên quan giữa số quai Kringle IV típ 2 và nồng độ lipoprotein (a). Nguồn: Kamstrup và cộng sự [29] Bộ gen người chứa 2 allele quy định số quai Kringle IV típ 2 của phân tử apolipoprotein (a) cơ thể tổng hợp.

Allele quy định số quai Kringle IV típ 2 nhiều sẽ cho ra lượng lipoprotein (a) ít, allele quy định số quai Kringle IV típ 2 ít sẽ cho ra lượng lipoprotein (a) nhiều. Tổng lượng lipoprotein (a) mỗi người sẽ do 2 allele này cộng gộp tạo nên. Người có cả hai allele quy định số quai Kringle IV típ 2 của phân tử apolipoprotein (a) thấp sẽ có nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh cao nhất [34]. Nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh được quy định chủ yếu bởi gen (80-90%), rất ít bị ảnh hưởng bởi môi trường.

Tế bào gan là nơi sản xuất 99% lượng lipoprotein (a) của cơ thể [61]. Nồng độ lipoprotein (a) được duy trì ổn định không. 10 thay đổi theo thời gian [20]. Xét nghiệm lipoprotein (a) không cần thiết phải lặp lại, trừ tình huống nhà lâm sàng muốn theo dõi hiệu quả can thiệp điều trị [20].