đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (44 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang), kết quả nghiên cứu (22 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Luận án có 26 bảng, 33 hình ảnh, 13 biểu đồ, 153 tài liệu tham khảo (tiếng Anh và tiếng Việt) Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1. CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG SỤN KHỚP 1. Thành phần của sụn khớp: sụn khớp gồm tế bào sụn và chất căn bản.
Trong chất căn bản có 10-20% Collagen typ II, 4-7% Proteoglycan, 65-80% là nước. Ngoài ra các thành phần khác như aggrecan, collagen type (V, VI, IX, X, XI), protein, hyaluronate, fibronectin, và lipid, chiếm <5%. Tế bào sụn là tế bào trung mô chuyên biệt cao, có vai trò tổng hợp nên chất căn bản. Cấu trúc của sụn khớp: các thành phần cấu tạo nên sụn khớp được sắp xếp theo 4 lớp (vùng) từ nông đến sâu, gồm: lớp nông (vùng I), lớp giữa (vùng II), lớp sâu (vùng III) và vùng 5 canxi hóa (vùng IV).
Vùng IV có vai trò như “mỏ neo” giữ chặt sụn vào lớp xương dưới sụn. Vai trò của sụn khớp + Sụn có vai trò như lớp đệm bao bọc đầu xương của khớp, giúp khớp tránh được tổn thương do các lực va đập, lực nén. + Giảm ma sát giữa các thành phần của khớp + Phân phối đều lực tác động lên đầu xương, giúp đầu xương dưới sụn giảm thiểu lực tác động do trọng lượng cơ thể. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP (THK) 1.
Định nghĩa: THK là tình trạng suy giảm chức năng của sụn khớp, biểu hiện là sự mòn và rách dần sụn khớp, do hậu quả của sự mất cân bằng giữa hai quá trình tổng hợp và hủy hoại sụn và xương dưới sụn. Chẩn đoán THKG: chẩn đoán THKG theo tiêu chuẩn của hội khớp học Hòa Kỳ (ACR) 1991: Theo tiêu chuẩn lâm sàng: 1) đau khớp; 2) Lạo xạo khi cử động gối; 3) Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút; 4) Tuổi ≥ 40; 5) Sờ thấy phì đại xương. Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 4, 5. Theo tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng:1) Đau khớp; 2) Gai xương ở rìa khớp trên XQ; 3) Dịch khớp là dịch thoái hóa; 4) Tuổi ≥ 40; 5) Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút; 6) Lục cục khi cử động khớp.
Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6 1. Phân loại THKG THKG tiên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính. THKG thứ phát: Thường là hậu quả sau chấn thương; sau các bệnh lý xương sụn 1. Phân độ THKG Dựa trên tổn thương giải phẫu (Theo Outerbridge): Độ 0: sụn khớp bình thường; Độ I: sụn khớp trở nên mềm hơn, phù nề và có thể đổi màu vàng; Độ II: khuyết một phần bề dày của sụn hoặc xuất hiện các vết nứt trên bề mặt sụn khớp; Độ 6 III: vết nứt của sụn sâu hơn nhưng ngang mức dưới sụn; Độ IV: mất hoàn toàn bề dày của sụn, lộ xương dưới sụn.
Dựa trên phim XQ: Độ I: khe khớp gần như bình thường, có thể có gai xương nhỏ; Độ II: khe khớp hẹp nhẹ, có gai xương nhỏ; Độ III: khe khớp hẹp rõ, có nhiều gai xương kích thước vừa, vài chỗ đặc xương dưới sụn, có thể có biến dạng đầu xương; Độ IV: khe khớp hẹp nhiều, gai xương kích thước lớn, đặc xương dưới sụn, biến dạng rõ đầu xương Dựa trên cộng hưởng từ (CHT) theo Noyes: Độ 0: bờ sụn khớp bình thường; Độ 1: đường viền của sụn bình thường nhưng sụn tổn thương tăng tín hiệu; Độ 2: mặt sụn mòn hoặc loét <50% bề dày sụn; Độ 3: tổn thương phần lớn bề dày sụn, >50% nhưng <100%; Độ 4: tổn thương toàn bộ bề dày sụn 1. Điều trị THKG Không dùng thuốc: bao gồm tập luyện giảm cân, vật lý trị liệu, đeo nẹp chỉnh hình… Nội khoa: bao gồm thuốc chống viêm không steroid, steroid. Các thực phẩm chức năng hỗ trợ như glucosamine, chondrotin, UC2…Tiêm Dung dịch HA (Hyaluronic acid) hay Huyết tương giàu tiểu cầu (Plate rich plasma-PRP) cũng làm giảm đáng kể các triệu chứng của THKG Ngoại khoa: chỉ định điều trị phẫu thuật được đăt ra khi điều trị nội khoa kết hợp vật lý trị liệu không còn mang lại hiệu quả. Những phẫu thuật can thiệp tối thiểu được ưu tiên thực hiện khi có chỉ định, ở giai đoạn đầu như nội soi làm sạch; tạo tổn thương dưới sụn; ghép tế bào sụn tự thân…Các phẫu thuật xâm lấn bao gồm đục xương chỉnh trục, thay khớp gối bán phần, toàn phần.
Tế bào gốc (TBG): với khả năng tự tái tạo và biệt hóa thành những tế bào chuyên biệt, đa dòng, nhiều nghiên cứu cơ bản trên động vật thực nghiệm đã chứng mình TBG có khả năng biệt hóa thành tế bào sụn. Trên người, các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và ứng dụng TBG điều trị THKG đã mang lại kết quả khả quan. SƠ ƢỢC VỀ TẾ BÀO GỐC (TBG) 1. Khái niệm chung về TBG: TBG là thuật ngữ dùng để chỉ một loại tế bào đặc biệt, duy nhất có khả năng tự tái tạo mới và biệt hoá thành những tế bào chuyên biệt trong những điều kiện nhất định.
TBG với những đặc tính đặc trưng của nó có thể có nguồn gốc từ phôi, bào thai hoặc cá thể trưởng thành. Nguồn TBG sử dụng trong điều trị tái tạo mô, tổ chức Hiện nay, các nguồn TBG chủ yếu sử dụng trong cấy ghép điều trị tái tạo mô, tổ chức gồm tuỷ xương, máu ngoại vi, máu cuống rốn và mô mỡ. TỦY XƢƠNG VÀ TBG CỦA TỦY XƢƠNG Tuỷ xương là khoảng được lấp đầy bởi các ống tuỷ của xương dài và trong các hốc của xương dẹt. Tuy xương được xem như bể chứa TBG của cơ thể.
Tủy xương có 3 loại TBG nhưng hiện nay có hai loại được nghiên cứu và ứng dụng trên lâm sàng nhiều nhất là TBG tạo máu (hematopoietic stem cells- HSC) và TBG trung mô (mesenchymal stem cells-MSC): 1. HSC: có khả năng biệt hoá thành các tế bào của hệ thống miễn dịch và tuần hoàn, đảm nhiệm quá trình duy trì tái tạo máu hằng định. HSC được sử dụng trong ghép TBG tạo máu để điều trị một số bệnh máu như: leukemia, thalassemia, hỗ trợ điều trị ung thư bằng hóa chất, xạ trị liều cao… Các nghiên cứu gần đây đã đưa ra một khái niệm mới là HSC trong những hoàn cảnh thích hợp có thể tham gia tái tạo hoặc sửa chữa các cơ quan tổ chức khác không thuộc cơ quan tạo máu, ví dụ như mô xương, mô sụn…gọi là tính mềm dẻo của HSC. Hiện nay, phân tử CD34 là marker chủ yếu để xác định HSC.
MSC: là những tế bào đệm của tuỷ xương, có đặc tính của những TBG vạn năng, chúng được tìm thấy trong chất đệm của tuỷ xương không tạo máu. Ngoài tuỷ xương, MSC còn thấy ở cơ, rau thai, máu ngoại vi, mỡ. MSC có thể biệt hoá thành nhiều loại tế bào như nguyên bào xương, nguyên bào sụn, tế bào cơ tim, tế bào thần kinh. MSC của người thường được phân lập từ lớp tế bào đơn nhân của tủy xương.
Có 3 tiêu 8 chuẩn tối thiểu xác định MSC của người : 1) khả năng bám dính vào bề mặt nhựa khi nuôi cấy, 2) biểu hiện những kháng nguyên bề mặt đặc hiệu và 3) khả năng biệt hóa in vitro thành osteoblasts, adipocytes, và chondroblasts. ỨNG DỤNG TBG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THKG Bằng các nghiên cứu thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng, người ta đã chứng minh: Tiêm TBG tự thân vào khớp là an toàn; có thể làm giảm triệu chứng đau trong bệnh lý THK; làm chậm quá trình THK; có khả năng tái tạo sụn khớp Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2. Tiêu chuẩn lựa chọn THKG tiên phát, được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của ACR (1991), giai đoạn II và III (theo tiêu chuẩn của Kellgren- Lawrence).
Không phân biệt nghề nghiệp, giới. Tiêu chuẩn loại trừ: THKG thứ phát sau chấn thương; THKG tiên phát độ IV hoặc độ II và III nhưng kèm theo:Vẹo trục chi, mắc các bệnh viêm nhiễm, bệnh mạn tính khác 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu, can thiệp lâm sàng, cắt ngang, có theo dõi dọc Sơ đồ nghiên cứu: Bệnh nhânTHKG tiên phát Chọc hút Chọc hút Xét nghiệm máu ngoại vi trước và sau 3ml DTX 1ml 120ml DTX lấy DTX: tìm hiểu sự thay đổi các chỉ số tế bào máu ngoại vi Xác định đặc điểm tế Tách, cô đặc TBG bằng NS tạo tổn thương mô bào và TBG ly tâm tỷ trọng dưới sụn Xác định mối liên quan Đánh giá kết quả SMsau giữa một số đặcmột đặc điểm điểm số TB chỉ 10ml khối TBG Gối Khớp mổ 6, 12, 6, 18 12, và 18 sau 24 và sau vàsố TBG TB của tủy xương và TBG của tủyvới Gối tháng 24 tháng một số với xương đặcmột điểmsốcủa đặcngười điểm bệnh bệnh của người Xác định mối liên quan giữa một số đặc điểm của khối TBG với kết quả điều trị 9 2.
Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện, gồm 46 bệnh nhân 2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2011-1/2015. Địa điểm nghiên cứu: Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức; khoa Huyết Học, khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Đặc điểm lâm sàng trước mổ - Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước mổ - Đặc điểm tổn thương trong mổ - Diễn biến trong mổ - Đặc điểm số lượng tế bào gốc của tủy xương - Đặc điểm khối tế bào gốc được tách từ dịch tủy xương - Cải thiện lâm sàng (VAS, KOOS), phục hồi sụn trên CHT 2.
Y đức trong nghiên cứu: Tuân thủ đầy đủ các yêu cầu về đảm bảo đạo đức trong nghiên cứu 2. Các qui trình và kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân - Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn. - Tất cả bệnh nhân đều được chụp phim CHT, chụp XQ khớp gối trước mổ và làm đầy đủ xét nghiệm thường qui. - Đánh giá mức độ tổn thương sụn khớp dựa trên phim CHT 1.0 Testla theo Noyes - Xác định thể tích sụn còn lại của một diện khớp có mức độ tổn thương sụn nặng nhất, bằng phần mềm Osiri, trên phim CHT 3.0Tesla Achieva của hãng Philips (Hà Lan).
Diện khớp có tổn thương sụn nặng nhất được chọn để đo ở cả thời điểm trước và sau điều trị.