CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY 1.Tình hình bệnh lao trên thế giới Tháng 4 năm 1993, Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) khẩn thi ết thông báo toàn c ầu rằng bệnh lao đang chìm vào sự lãng quên và nạn dịch lao đang hoành hành ngoài sự kiểm soát tại nhiều vùng trên thế giới. Trong 5 năm vừa qua, số bệnh nhân lao ở Tây Âu và Bắc Mỹ tăng lên một cách đáng ngạc nhiên [6,49,50] Hiên nay bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đáu trong các bệnh nhiễm trùng. Không một quốc gia nào có thể bỏ qua sự đe doạ của nạn dịch lao đối với sức khoẻ nhân dân, đối với nền kinh tế và thành quả phát triển xã hội.
Trong thập kỷ này, có khoảng 90 triệu trường hợp lao mới, chủ yếu trong nhóm tuổi 20- 49 là nguồn lao động chính của xã hội và 30 triệu người sẽ chết do bệnh này. Theo số liệu của TCYTTG, trên hành tinh có 1,9 tỷ người nhiêm lao (1/3 dân số toàn cầu), hàng năm có 10 triệu người trở thành bệnh lao và khoảng 3 triệu người chết do lao, 3/4 số này là ở các nước đang phát triển. Trong thập kỷ tới, nêii với tốc độ phát triển này, bệnh lao sẽ làm chết ít nhất 30 triệu người. Tại các nước phát triển người ta tưởng đã khống chê' được bênh lao từ tháp kỷ 70, nhưng thực tê' cho thấy, từ những năm cuối thập kỹ 80 bệnh lao lại có chiều hướng tăng, chẳng hạn ở Mỹ trong nhiều năm cho tới năm 1985 sô' bệnh nhân lao thu nhận hàng năm giảm 6%; Nhưng trong 5 năm sau đó (1986 - 1990) số người mắc lao đã tăng lên 12%, 1991- 1994 tăng 18%, riêng ở NewJork, sô' 3 bệnh nhân còn tăng gấp đôi; Tại Thuỵ sĩ, trong 4 năm (1986 -1990), số bệnh nhân lao tăng 33%; Thấp nhất ở Anh cũng tăng 3,9%; Đan mạch tăng 30%.
Tỷ lệ nhiễm lao cao nhất ở những khu vực nghèo và đông dân; Tại các nước đang phát triển có tới 80% người đã nhiễm lao, thông thường từ 5-10% trở thành bệnh lao, nhưng tỷ lệ này tãng lên 30-50% trong nhóm người đồng nhiễm HIV- lao. Tại các nước Đông âu, các nước thuộc Liên xô cũ, sau khoảng 40 năm bệnh lao thuyên giảm đều đặn, tháng 6/1994 TCYTTG thông báo, năm 1993 các nưức này có khoảng 29.000 người chết vì lao. Tinh hình bênh lao trong khu vực Tây Thái Bình Dương cũng tương tự. ở Trung quốc, theo B.Shi (1991) cho biết số chết hàng năm do lao là 35/100.000 dân, trong đó lao phổi là 31/100.
Trong những năm từ 1973- 1975, bệnh lao được xếp vào nguyên nhân tử vong thứ 9, đến 1983- 1984 xếp thứ 7. Ở Hồng công, theo S. ước tính sô' nhiễm, sô' mắc, số chết do lao tại các khu vực trên thế giới năm 1993 ( TCYTTG - 1993). Khu vực Sô' nhiễm Số mắc Sô chết Tỷ lệ % Tần số (1) Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tần số (i) Tần số (1) Đông Nam A 426.000 22 409 5 42 1 nghiệp* Châu Mỹ 117.389 17 656 23 Tây Thái Bình 574.557 32 894 31 Dương Trung Cận Đông 52.907 100 (*") Các nước Tây âu, Mỹ, Canada, Australia, New Zeland, Japan.
(l)TỔn số X 1000 dân. Sô bệnh nhân lao ước tính theo khu vực vào các năm 1995, 2000, 2005.454 256 Dông Nam Á Cấc nước 196 23 204 23 211 24 217 24 c.nghiệp(*) Châu Mỹ 569 127 606 123 645 120 681 1 14 Châu Phi 992 191 1.849 345 Tây Thái Bình 1.875 178 Toàn thô giới Tỷ lệ tăng so 16,80 % 35,60 % 57,80% vói 1990 (1 )Tàn số X 1000 dân. (2)Tỷ lệ trên 100. Nguyên nhân dẫn đên sự tăng trở lại của bệnh lao thường được đề cập là: • Sự lãng quên về mới hiểm hoạ của bệnh lao của chính quyền các nước.
Thâm chí nhiều nước không có chương trình kiểm soát bệnh lao. • Việc quản lý một cách yếu kém và quan niệm không đúng về Chương trình chống lao dãn đến việc tăng gánh nặng của bệnh cũng như tình trạng kháng đa thuốc chống lao. Việc diều trị bệnh lao kháng đa thuốc tại các nước phát triển cũng rất khó khăn, tốn kém và thường ít mang lại kết quả. • Dân sô tăng cũng là một nguyên nhân gia lăng bệnh lao, trẻ em sinh ra trong thập ký gần đây tại các vùng có tỷ lệ lao cao là tuổi có tỷ lệ mắc và chết lao hàng đàu.
• Tác dộng tương hỗ giữa lao và HIV/A1DS dãn đến sự bùng nổ bệnh lao trong những khu vực có dịch H1V/AIDS, HỈV/A1DS thúc đảy nhanh chóng quá trình từ nhiễm lao đến bị bệnh lao trong những người đả nhiễm lao. Người bị nhiễm HIV/AIDS có khả nang mắc bệnh lao cao hơn người bìmh thường từ 10 đến 30 lần. Tỷ lệ người mắc lao trên bệnh nhân AIDS chiếm từ 4 đến 24%.2, Tình hình bệnh lao tại các nước khu vực Tây Thái Bình Dương Khu vực Tây Thái Bình Dương gồm 36 quốc gia và các ti ểu khu v ực, di ện tích 19,9 triệu Km2, dân số 1,6 tỷ người. Trong năm 1994, tổng số bệnh nhân lao mới phát hiên trong khu vực là 725.000 tương ứng với tỷ lệ 45,6/100.000 dân chung cho cả khu vực; Thấp nhất là Australia: 5,6/100.000 dân; cao nhất là Kiribati: 328,6/100.000 dân, Việt nam ở mức trung bình cao 75/100.
Số người tử vong do lao theo báo cáo c ủa các n ước vào kho ảng 33.000 tương đương tỷ lệ 9,0/100. Tỷ lệ bệnh nhân lao phát hiện tại các nước Tây Thái Bình Dương 1.3, Tình hình bệnh lao ở Việt nam ở Việt nam, tình hình bệnh lao vẫn là vấn đề tràm trọng. Theo các đi ều tra nguy c ơ nhiễm lao tại các tỉnh phía Bẳc, Trung, Nam cho thấy nhuy cơ nhiễm lao của Việt nam khá cao 1,5%.ƯỚC tính chung, hàng năm có khoảng 130.000 bệnh nhân lao mới, trong đó có 60.000 trường hợp là nguồn lây.Tuy nhiên, hàng năm mới phát hiện được khoảng 50% s ố b ệnh nhân này. Như vậy một số lượng lớn nguồn lây vẫn còn tồn tại trong c ộng đ ổng và ti ếp t ục lây lan sang người lành.
Tình hình phát hiện bệnh lao qua các năm 1992 -1996 [23,24] Năm Lao phổi AFB (+) mới Lao mọi thể SỐ lượng Tỷlệ(l) SỐ lượng Tỳlộ(l) 1992 38.711 106 (l)Tỷ lệ trên 100.Tình hình phát hiện bệnh nhân lao phổi AFB(+) tái phát 19921996 [23,24] Tổng sô' Tái phát Năm Số lượng Tỷ lệ% ‘ 1992 42.355 9,4 Bảng 3,4 cho thấy số bệnh nhân lao mới phát hiện hàng năm tăng lên; Tuy nhiên lao phổi AFB(+) tấi phát hấu như không tăng qua các năm. PHÁT HIỆN BỆNH LAO Phát hiện bênh lao trốn thực tế là phát hiện nguồn lây chính bang phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB cho những người có Lriộu chứng lâm sàng: ho khạc kéo dài. Có 2 phương pháp phất hiện bênh lao trong cộng đổng. Phát hiện chủ động CBYT chủ động đưa kính hiển vi, may X-quang tới tận xã phường thôn bản khám tìm người nghi lao, lấy đờm xét nghiêm.
Đây là phương pháp chủ động với thầy thuốc nhưng thụ động với người bệnh. Phương pháp phát hiện này tôn kém v ề kinh tế, số lượng bệnh nhân thấp, khó tiến hành được thường xuyên, hiệu quả kém và đặc biệt là bệnh nhân hay bỏ tr ị. Phát hiện thụ động Khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng hô hấp nghi lao chủ động đến cơ sở y tê khám bệnh và được xét nghiêm đờm tìm vi khuẩn lao. Bằng phương pháp này người thầy thuốc hoàn toàn thụ động, song phục vụ sức khoẻ được thường xuyên cho số đông dân cư sống trên địa bàn, trong thời gian dài, hiệu quả phát hiện cao hơn, sự phối hợp giữa tháy thuốc và bệnh nhân khăng khít hơn, tỷ lệ bỏ trị thấp.
Để phát hiện thụ động đặt kết quả tốt cần phải tổ chức tốt màng lưới chống. lao các tuyến, lổng ghép tốt các hoạt động chống lao vào màng lưới y tế chung, đào tạo cán bộ chuyên khoa. Đậc biệt công tác giáo dục truyền thông cần phải tăng cường, thường xuyên rộng khắp để người có triệu chứng nghi lao có thể tự đi khám phát hiện bệnh, Hiện nay, CTCLQG đang áp dụng cả 2 phương pháp này để phát hiên bệnh lao, khuyến khích phương pháp phát hiện thụ động. ĐIỂU TRỊ BỆNH LAO 1.
Sơ lược lịch sử điều trị bệnh lao Trong báo cáo phát hiên vi khuẩn lao năm 1882, R.Kock đã viết “Mục tiêu để tiêu diệt bệnh lao là tiêu diệt vi khuẩn trong đờm người mắc bênh lao”. Các nhà khoa học phải chuyên tân nghiên cứu 70 năm mới đạt được đièu đó khi phới hợp isoniazide (H) với Streptomycine (SM). [1, 32, 33] Năm 1944, tại Mỹ Waksman, Bugie, Shatz lần đầu tiên tìm ra SM chiết xuất từ nấm streptomyces griseus có tác dụng diệt khuẩn lao. Lúc đó, người ta tưởng rằng có thể điều trị bệnh lao chỉ bằng một thứ thuốc đó.
[53] Năm 1946, gần ngay sau khi SM được sử dụng để điều trị lao, Yousman, Williston đã nhận thấy xuất hiện hiện dượng kháng thuốc với SM khi dùng đon độc. Năm 1947, Pyle trong nghiên cứu của mình cũng nhân thấy điều đó trong quá trình đièu trị SM đơn độc. Các nghiên cứu tiếp theo đều ghi nhận tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng sau khi dùng một thứ thuốc. [14,15,42] Năm 1949, người ta tìm ra A.para- aminosalixylic (PAS), khi dùng ph ối h ợp v ới SM người ta thu được kết quả đáng kinh ngạc trong một thời gian ngấn.
Tuy nhiên sau đó các tấc giả lại nhận thấy tỷ lệ thất bại, tái phát điều trị khá cao.[35] Năm 1951 Temple và cộng sự đã nhân thấy điều trị bằng nhiều thuốc có thể điều trị khỏi bệnh lao mà không xuất hiện kháng thuốc. Đến năm 1953, tại hội ngh ị ở Rôm Hi ệp h ội bài Lao quốc tê' đã khảng định bệnh lao có thể khống chê' và thanh toán được b ằng vi ệc s ử dụng phối hợp các thuốc chống lao.[43] Năm 1956, những cuộc khảo sát tại trung tâm hoá trị liệu Madras đã chứng minh rõ hiệu quả của điều trị ngoại trú và sự lây lan không tăng khi điều trị tại 16 nhà. Điều này rất quan trọng giúp các nước đang phát triển có khả năng điều trị hàng loạt số bệnh nhân đông đảo của họ. Hội nghị Madras năm 1956, đã đề cập đến việc phối họp thuốc hợp lý và công thức điều trị ngoại trú mà hiệu quả tương đương với điều trị nội trú.
Đổng thời hội nghị này cũng nhận thấy sự cần thiết hình thành Chương trình Chống lao tại các nước đang phát triển. Năm 1966, với sự ra đời của Rifampicin (R), tác dụng diệt khuẩn mạnh, hiệu quả điều trị cao, là tiền đề cho việc rút ngắn thời gian điều trị.