Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lao tiếp tục là một trong những thách thức y tế công cộng hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Theo báo cáo từ Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2015 toàn cầu ghi nhận khoảng 10,4 triệu ca mắc lao mới và 1,4 triệu ca tử vong, trong đó nam giới chiếm 56% và nữ giới chiếm 34%. Việt Nam hiện xếp thứ 15 trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao và bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới. Tại tỉnh Trà Vinh, mặc dù mạng lưới phòng chống lao đã phủ kín 100% xã, phường, thị trấn, công tác phát hiện và quản lý điều trị vẫn bộc lộ nhiều điểm nghẽn nghiêm trọng.

Tỷ lệ người dân được xét nghiệm đờm phát hiện lao tại Trà Vinh có xu hướng sụt giảm từ 0,8% năm 2012 xuống còn 0,6% năm 2016. Đáng lo ngại hơn, tỷ lệ người bệnh lao phổi có vi khuẩn lao trong đờm không được xét nghiệm kiểm tra sau 2 tháng điều trị đã tăng mạnh từ 1,4% năm 2012 lên 11,7% vào năm 2015. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là xác định nguyên nhân căn bản dẫn đến sự suy giảm các chỉ số giám sát điều trị và hiệu quả phát hiện ca bệnh trong cộng đồng.

Mục tiêu cụ thể của đề tài gồm: Đánh giá thực trạng kết quả phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao giai đoạn 2012-2016, đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng thuộc về hệ thống y tế, chính sách và người bệnh tại tỉnh Trà Vinh. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn quan trọng, cung cấp cơ sở khoa học để tái cấu trúc mạng lưới y tế cơ sở, hướng tới mục tiêu duy trì tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân lao mới trên 85% và nâng cao tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể đạt trên 90% theo chỉ tiêu của Chương trình Chống lao Quốc gia.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng toàn diện khung lý thuyết của Chiến lược Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp do Tổ chức Y tế Thế giới khởi xướng. Mô hình này vận hành dựa trên 5 trụ cột cốt lõi: cam kết chính trị bền vững, phát hiện ca bệnh bằng kỹ thuật nhuộm soi đờm trực tiếp, phác đồ hóa trị chuẩn có người giám sát, hệ thống cung ứng thuốc liên tục và chế độ ghi chép báo cáo chuẩn hóa.

Bên cạnh đó, nghiên cứu tích hợp mô hình dịch tễ học Styblo để ước tính nguy cơ nhiễm lao hàng năm. Theo công thức dịch tễ chuẩn, chỉ số nguy cơ nhiễm lao 1% tương ứng với tỷ lệ 50 ca lao phổi có vi khuẩn trong đờm mới mắc trên 100.000 dân. Khung lý thuyết phân loại rõ các khái niệm chính: bệnh nhân lao mới, lao tái phát, thất bại điều trị, lao ngoài phổi, tỷ lệ âm hóa đờm sau 2 đến 3 tháng điều trị tấn công và phác đồ hóa trị chuẩn 6 tháng kết hợp các hoạt chất chuyên biệt.

+-------------------------------------------------------------------------+
|                  KHUNG PHÂN TÍCH YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG                       |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  [Đầu vào & Chính sách]       [Quá trình triển khai]    [Người bệnh]    |
|  - Văn bản chỉ đạo           - Xét nghiệm đờm & Xpert  - Nhận thức bệnh |
|  - Ngân sách & phụ cấp       - Giám sát điều trị DOTS  - Rào cản kinh tế|
|  - Nhân lực & trang thiết bị - Cung ứng thuốc, vật tư  - Khoảng cách địa lý
+-------------------------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hài hòa giữa phương pháp định lượng hồi cứu và định tính phỏng vấn sâu. Thời gian triển khai nghiên cứu thực địa diễn ra từ tháng 01/2017 đến tháng 09/2017 tại địa bàn tỉnh Trà Vinh, tập trung chuyên sâu tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh cùng Trung tâm Y tế 3 địa bàn đại diện: Thành phố Trà Vinh, huyện Châu Thành và huyện Trà Cú.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu được thiết kế chặt chẽ theo hai cấu phần:

  • Cấu phần định lượng: Thu thập toàn bộ số liệu thứ cấp từ 6.074 hồ sơ bệnh nhân lao được phát hiện và quản lý điều trị trong giai đoạn 2012-2016 từ hệ thống sổ sách của phòng chỉ đạo tuyến.
  • Cấu phần định tính: Chọn mẫu có chủ đích với 31 đối tượng tham gia phỏng vấn sâu, bao gồm 11 cán bộ y tế quản lý và chuyên trách các tuyến, 11 bệnh nhân lao (trong đó có 9 bệnh nhân đang điều trị duy trì và 2 bệnh nhân mất dấu) cùng 9 người nhà trực tiếp chăm sóc bệnh nhân.

Phương pháp phân tích số liệu định lượng sử dụng phần mềm Excel 2010 để tính toán các tỷ lệ phần trăm, tỷ suất mắc trên 100.000 dân và phân tích chuỗi xu hướng biến thiên qua 5 năm. Dữ liệu định tính được ghi âm, gỡ băng nguyên văn và phân tích theo chủ đề nhằm lý giải sâu sắc các biến số định lượng. Nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt các quy chuẩn đạo đức y sinh học theo Giấy chấp thuận số 286/2017/YTCC-HD3 của Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y tế công cộng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Trong giai đoạn 2012-2016, Chương trình Chống lao tỉnh Trà Vinh đã quản lý và điều trị tổng cộng 6.074 bệnh nhân lao, trong đó thể lao phổi có vi khuẩn trong đờm chiếm 72,5% (4.405 ca), thể lao ngoài phổi và lao âm tính chiếm 27,5% (1.669 ca). Tỷ lệ thử đờm phát hiện trung bình trên toàn dân số đạt 0,7%. Tỷ lệ phát hiện lao các thể trung bình đạt 115 ca trên 100.000 dân, đạt 94,3% so với chỉ tiêu ước tính dịch tễ, tăng dần từ 84% năm 2012 lên 105% vào năm 2016. Tỷ lệ phát hiện thể dương tính mới đạt 74,5 ca trên 100.000 dân, tương đương 87,7% kế hoạch.

Chỉ số theo dõi chính Năm 2012 Năm 2014 Năm 2016 Trung bình giai đoạn
Tỷ lệ thử đờm trên dân số (%) 0,8% 0,7% 0,6% 0,7%
Tỷ lệ phát hiện lao các thể (/100.000 dân) 81,6 66,9 77,1 115,0
Tỷ lệ âm hóa đờm sau 2-3 tháng (%) 91,8% 93,6% 80,8% 88,2%
Tỷ lệ không xét nghiệm đờm kiểm tra (%) 1,4% 2,0% 10,6% 5,3%
Tỷ lệ điều trị khỏi thể mới (%) 96,9% 91,6% 80,9%* 92,2%

*Ghi chú: Số liệu điều trị khỏi phản ánh đợt bệnh nhân thu nhận tương ứng theo chu kỳ quản lý 2011-2015.

Về kết quả quản lý điều trị, tỷ lệ âm hóa đờm sau 2 đến 3 tháng điều trị tấn công ở bệnh nhân mới đạt mức trung bình 88,2%, tuy nhiên có xu hướng suy giảm từ 91,8% năm 2012 xuống 80,8% năm 2016. Tỷ lệ điều trị khỏi ở bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn mới đạt trung bình 92,2% trong giai đoạn 2011-2015, nhưng giảm từ đỉnh 96,9% năm 2012 xuống còn 80,9% năm 2015. Đồng thời, tỷ lệ hoàn thành điều trị nhưng thiếu bằng chứng xét nghiệm âm hóa tăng đột biến từ 0,5% năm 2011 lên 14,5% năm 2015. Tổng tỷ lệ điều trị thành công chung ở tất cả các thể bệnh đạt 95,8%.

XU HƯỚNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO TẠI TRÀ VINH (2011-2015)
(Đơn vị tính: %)

100% +=============================================+
     | 96.1% (2011) --------> 80.9% (2015)         | Tỷ lệ điều trị khỏi (Giảm)
 50% |                                             |
     | 0.5% (2011)  --------> 14.5% (2015)         | Tỷ lệ hoàn thành điều trị (Tăng)
  0% +=============================================+

Thảo luận kết quả

Khi đối chiếu với các nghiên cứu tương đồng tại tỉnh Hòa Bình (tỷ lệ điều trị khỏi đạt 92,31%) và tỉnh Bắc Ninh (tỷ lệ âm hóa đờm đạt 93,3%), các chỉ số bình quân của Trà Vinh vẫn đạt ngưỡng mục tiêu của Tổ chức Y tế Thế giới. Tuy nhiên, sự gia tăng nhanh chóng của tỷ lệ bệnh nhân không được xét nghiệm đờm kiểm soát (đạt đỉnh 11,7% năm 2015) là dấu hiệu cảnh báo chất lượng giám sát lâm sàng suy giảm.

Phân tích định tính chỉ ra căn nguyên chính nằm ở sự biến động nhân lực y tế tuyến cơ sở. Cán bộ phụ trách chương trình lao tại xã, phường thường xuyên luân chuyển sau 1 đến 2 năm công tác, trình độ chủ yếu là y sĩ hoặc điều dưỡng kiêm nhiệm nhiều chương trình y tế khác. Hơn nữa, hệ thống phòng xét nghiệm lao tuyến huyện chưa đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học cấp II, thiếu khu vực lấy đờm riêng biệt đạt chuẩn khiến cán bộ y tế e ngại nguy cơ lây nhiễm.

Yếu tố kinh phí hoạt động chống lao giai đoạn 2012-2016 tuy có duy trì nhưng kinh phí dành cho truyền thông trực tiếp và giám sát vãng gia tại nhà bệnh nhân rất thấp. Rào cản địa lý với hệ thống kênh rạch, cù lao xa đất liền kết hợp với tâm lý e ngại kỳ thị khiến bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn thường bỏ sót các đợt tái khám xét nghiệm kiểm tra.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Chuẩn hóa và ổn định nguồn nhân lực y tế cơ sở: Sở Y tế tỉnh Trà Vinh cần ban hành quy định duy trì cán bộ chuyên trách lao tuyến xã công tác tối thiểu 3 năm liên tục, hạn chế luân chuyển tùy tiện. Tổ chức tập huấn chuyên môn định kỳ hàng năm cho 100% cán bộ tuyến huyện, xã và mạng lưới cộng tác viên ấp/khóm trước quý II hàng năm nhằm đảm bảo kỹ năng tư vấn và quy trình giám sát trực tiếp.
  2. Nâng cấp hạ tầng kỹ thuật và an toàn sinh học: Ủy ban nhân dân tỉnh phối hợp Chương trình Chống lao Quốc gia đầu tư kinh phí nâng cấp toàn bộ các phòng xét nghiệm lao tuyến huyện đạt chuẩn an toàn sinh học cấp II trong giai đoạn 2018-2020. Trang bị đầy đủ tủ an toàn sinh học, buồng lấy mẫu đờm thông gió đạt chuẩn và mở rộng điểm xét nghiệm sinh học phân tử GeneXpert ra các trung tâm y tế trọng điểm.
  3. Đổi mới mô hình truyền thông và tăng cường giám sát vãng gia: Trung tâm Y tế các huyện, thị xã cần tái phân bổ ngân sách, nâng mức hỗ trợ phụ cấp cho cán bộ y tế xã thực hiện vãng gia giám sát người bệnh tại nhà tối thiểu 1 lần mỗi tháng. Chuyển đổi hình thức truyền thông từ phát thanh thụ động sang tư vấn trực tiếp theo nhóm nhỏ tại các vùng đồng bào dân tộc thiểu số và khu vực cù lao biệt lập, phấn đấu đưa tỷ lệ người nghi lao được thử đờm lên trên 1,0% dân số.
  4. Mở rộng mô hình phối hợp y tế công - tư (PPM): Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh chủ trì xây dựng quy chế chuyển gửi bệnh nhân nghi lao giữa các phòng khám tư nhân, nhà thuốc và trạm y tế. Thiết lập cơ chế phản hồi thông tin chẩn đoán 2 chiều, đảm bảo thu hút trên 80% cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tham gia phát hiện và chuyển tuyến kịp thời ca bệnh lao trong cộng đồng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Cán bộ quản lý y tế và lãnh đạo Chương trình Chống lao: Nắm bắt phương pháp đánh giá hệ thống, phân tích các điểm nghẽn trong quy trình vận hành mạng lưới phòng chống bệnh truyền nhiễm tại địa phương.
  • Bác sĩ chuyên khoa lao và cán bộ y tế dự phòng tuyến huyện, xã: Tham khảo hướng dẫn thực hành giám sát phác đồ DOTS, kỹ thuật quản lý ca bệnh ngoại trú và giải pháp khắc phục tỷ lệ bỏ xét nghiệm đờm kiểm tra.
  • Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý y tế: Khai thác mô hình nghiên cứu kết hợp định lượng - định tính (mixed-methods), khung lý thuyết phân tích các yếu tố ảnh hưởng và phương pháp xử lý số liệu y tế thứ cấp.
  • Các tổ chức phi chính phủ và nhà tài trợ can thiệp y tế: Sử dụng dữ liệu thực chứng làm căn cứ xây dựng các dự án can thiệp cộng đồng, hỗ trợ bệnh nhân lao nghèo và cải thiện an toàn sinh học tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Câu hỏi thường gặp

Hiệu quả triển khai chiến lược DOTS tại tỉnh Trà Vinh trong giai đoạn nghiên cứu đạt mức nào?
Chiến lược DOTS đã bao phủ 100% tại 106 xã, phường, thị trấn của tỉnh. Tỷ lệ điều trị thành công chung ở tất cả các thể bệnh đạt mức 95,8%, trong đó tỷ lệ điều trị khỏi ở bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn trong đờm mới đạt trung bình 92,2%, vượt chỉ tiêu 85% do Tổ chức Y tế Thế giới và Chương trình Quốc gia đề ra.

Nguyên nhân nào khiến tỷ lệ bệnh nhân không xét nghiệm đờm kiểm tra sau 2 tháng tăng cao vào năm 2015?
Tỷ lệ không xét nghiệm đờm sau giai đoạn tấn công tăng lên 11,7% năm 2015 do thiếu hụt kinh phí hỗ trợ cán bộ y tế vãng gia nhắc nhở bệnh nhân. Bên cạnh đó, phòng xét nghiệm tuyến huyện chưa đạt an toàn sinh học và khoảng cách đi lại cách trở tại các vùng cù lao khiến người bệnh ngại đi tái khám khi thấy triệu chứng lâm sàng đã thuyên giảm.

Phác đồ điều trị lao 6 tháng mang lại lợi ích gì so với phác đồ 8 tháng trước đây?
Phác đồ 6 tháng kết hợp các thuốc uống tiện lợi giúp rút ngắn thời gian dùng thuốc 2 tháng, giảm đáng kể nguy cơ nhiễm độc thuốc mạn tính. Thời gian điều trị ngắn hơn giúp tăng sự tuân thủ điều trị của người bệnh, giảm chi phí đi lại và giảm tải áp lực quản lý cho cán bộ y tế cơ sở.

Những rào cản lớn nhất ảnh hưởng đến công tác phát hiện bệnh lao tại tuyến cơ sở là gì?
Rào cản lớn nhất gồm: đội ngũ chuyên trách lao tuyến xã thường xuyên thay đổi (luân chuyển sau 1-2 năm), phòng khám tuyến huyện thiếu bác sĩ chuyên khoa, cơ sở vật chất lấy mẫu đờm chưa an toàn sinh học và sự hiểu biết chưa đầy đủ của người dân dẫn đến việc tìm đến cơ sở tư nhân thay vì trạm y tế.

Kết quả phát hiện bệnh nhân lao các thể tại Trà Vinh so với ước tính dịch tễ đạt bao nhiêu?
Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể trung bình đạt 115 ca trên 100.000 dân, đạt 94,3% so với ước tính dịch tễ học Styblo. Chỉ số này cho thấy mạng lưới y tế của tỉnh đã nỗ lực thu dung tốt số lượng lớn người bệnh trong cộng đồng, tăng từ 84% năm 2012 lên 105% năm 2016.

Kết luận

  • Tỉnh Trà Vinh đã thiết lập mạng lưới phòng chống lao phủ kín 100% xã, phường với tỷ lệ điều trị thành công các thể đạt 95,8% và tỷ lệ phát hiện lao đạt 94,3% ước tính.
  • Tỷ lệ thử đờm toàn dân giảm còn 0,6% và tỷ lệ bỏ sót xét nghiệm đờm kiểm tra sau giai đoạn tấn công tăng lên mức 11,7%, đòi hỏi phải có can thiệp giám sát quyết liệt.
  • Luận văn cung cấp bức tranh toàn diện về các rào cản nhân lực kiêm nhiệm, cơ sở xét nghiệm chưa đạt an toàn sinh học cấp II và hạn chế kinh phí truyền thông trực tiếp.
  • Kế hoạch giai đoạn tiếp theo cần tập trung ổn định nhân sự trạm y tế, hoàn thiện an toàn sinh học phòng xét nghiệm tuyến huyện và nhân rộng xét nghiệm GeneXpert.
  • Các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh cần áp dụng ngay các giải pháp phối hợp công - tư nhằm chấm dứt bệnh lao vào năm 2030.