ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác chống lao thời gian qua, bệnh lao vẫn là một trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng chính trên toàn cầu. Tổ chức Y tế thế giới ước tính năm 2015 trên toàn cầu có khoảng 10,4 triệu người mới mắc lao, trong đó 5,9 triệu ca mắc mới là nam giới (56%), 3,5 triệu người bệnh lao là nữ giới (34%) và có 1 triệu trẻ em mới mắc lao (10%); 11% trong số ca mắc lao có đồng nhiễm HIV. Mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm khoảng 22% trong vòng 15 năm trở lại đây, bệnh lao vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,4 triệu người tử vong do lao. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia.
Năm 2015 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,9% trong số bệnh nhân mới và 21% trong số bệnh nhân điều trị lại. Trong năm 2015, ước tính có 580.000 người mới mắc lao kháng đa thuốc nhưng chỉ có 125.000 bệnh nhân (20%) được đăng ký điều trị. Trên toàn cầu, tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân kháng đa thuốc đạt 52% năm 2013[36]. Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 15 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới[36].
Chúng tôi chọn mốc thời gian này để nghiên cứu vì Trà Vinh có tỷ lệ người được xét nghiệm đờm giảm từ 0,8% năm 2012 còn 0,6% năm 2016. Tỷ lệ số người khi xét nghiệm lấy có 1 mẫu đờm, xét nghiệm có AFB(+) 1 mẫu tăng từ năm 2012-2016, năm 2012, 1 mẫu AFB(+) tỷ lệ 0,9%, năm 2016, 1 mẫu AFB(+) tỷ lệ 19,9%[8]. Trong công tác quản lý điều trị bệnh nhân lao, tỷ lệ bệnh nhân AFB(+) không được xét nghiệm đờm sau 2 tháng điều trị tăng, năm 2012 là 1,4%, năm 2015 là 11,7%[5]. Trong bối cảnh hiện tại, việc đánh giá kết quả phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao và một số yếu tố ảnh hưởng tại Trà Vinh là cần thiết.
Nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng khoa học, có thể sử dụng trong xây dựng và triển khai các giải pháp phù hợp nhằm tăng cường chất lượng phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao tại tỉnh. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả phát hiện và quản lý điều trị lao của tỉnh Trà Vinh giai đoạn 2 2012-2016. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phát hiện và quản lý điều trị lao của tỉnh Trà Vinh giai đoạn 2012-2016.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh lao 1. Bệnh lao là gì ? Bệnh lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) gây nên. Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa vi khuẩn lao.Từ những tổn thương ban đầu, vi khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản hoặc đường tiếp cận có thể đến gây bệnh ở nhiều cơ quan khác trong cơ thể.
Bệnh lao có thể gặp ở tất cả bộ phận trong cơ thể, trong đó lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất (chiếm khoảng 8085%) các thể bệnh lao và củng là nguồn lây chủ yếu trong cộng đồng[4]. Vi khuẩn lao? Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae là trực khuẩn kháng acid (Acid- Fast Bacille viết tắt là AFB). Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng, trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm, dưới ánh sáng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại được 2-3 phút.
Ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 800C. Đờm của người bệnh lao phổi AFB(+) để trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giử được độc lực, nhưng khi đun đờm 5 phút chúng sẽ bị chết, với cồn 900C vi khuẩn tồn tại 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết sau 1 phút[25]. Phân loại bệnh lao Có 2 cách phân lọai bệnh lao thường được sử dụng. Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu: Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm cả lao kê.
Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục, tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,. nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp.) được ghi là chẩn đoán chính. Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao: 4 Mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.
Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+). Thất bại điều trị: người bệnh có AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc. Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+). Khác: Lao phổi AFB(+) khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).
Lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi. Chuyển đến: người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục điều trị (lưu ý: những người bệnh này không thống kê trong báo cáo “Tình hình thu nhận người bệnh lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi kết quả điều trị cuối cùng cho đơn vị chuyển đi)[4]. Phát hiện, quản lý điều trị bệnh nhân lao ngoại trú 1. Các phương pháp phát hiện Do tính chất lây truyền của bệnh lao phổi, nên Chương trình chống lao ưu tiên phát hiện người bệnh lao phổi có ho khạc ra vi khuẩn trong đờm và là nguồn lây chính trong cộng đồng bằng hình thức thụ động là chủ yếu, kết hợp với hình thức chủ động.
Phát hiện chủ động là các cơ sở chống lao chủ động tổ chức đi khám, phát hiện lao trong cộng đồng[3]. 5 Cán bộ Y tế chủ động đưa kính hiển vi và máy x quang tới xã, phường, thôn, bản để tìm bệnh nhân. Đây là phương pháp chủ động đối với thầy thuốc để tăng tỷ lệ phát hiện nhưng thụ động đối với bệnh nhân. Phát hiện thụ động là người bệnh nghi lao tự đến các cơ sở chống lao để khám[3].
Khi bệnh nhân thấy xuất hiện các triệu chứng hô hấp nghi lao, tự động đến các cơ sở Y tế khám bệnh và xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao. Bằng phương pháp này người thầy thuốc hoàn toàn thụ động, song phục vụ được số đông bệnh nhân trên địa bàn quản lý trong thời gian dài. Phương pháp này đạt hiệu quả cao và đỡ tốn kém. Tuy nhiên phương pháp này muốn có hiệu quả cao thì cần có những hiểu biết tốt về bệnh lao trong cộng đồng.
Nội dung quy trình quản lý điều trị lao ngoại trú Bảng 1.1 Tóm tắt quy trình quản lý điều trị bệnh nhân lao[4]. Bước thực hiện Nội dung hoạt động Bên liên quan ( ai thực hiện) Bước 1: Đăng ký - Đăng ký sớm. điều trị - Nhập sổ đăng ký điều trị. - Số đăng ký điều trị.
- Phát thẻ người bệnh. ' Cán bộ chống lao của - Phiếu điều trị có kiểm soát. phòng khám lao. - Tư vấn người bệnh.
- Chuyển về xã điều trị. - Nhập sổ quản lý điều trị lao tuyến xã. Cán bộ lao ở xã, phường. 6 Bước 2: Cấp phát -Nhận thuốc hàng tháng ở phòng khám.
- Cán bộ lao xã, phường. thuốc - Cấp phát 07 ngày/lần. - Dược Sĩ, thủ kho. - Cán bộ lao xã, phường.
- Ghi phiếu xuất nhập thuốc. " - Cán bộ lao xã, phường. - Biên bản kiểm nhập thuốc. - Phát thuốc đúng chỉ định.
- Ghi danh sách cấp thuốc. - Người nhận thuốc ký. - Bệnh nhân, thân nhân. Bước 3: Giám sát - Lựa chọn giám sát hỗ trợ ( Giám sát điều trị viên 2).
- Tư vấn giám sát cho giám sát viên 2. - Vãng gia 1 tháng/lần. - Tiêm streptomycine, uống thuốc tại trạm ( giai đoạn tấn công lao tái phát) - Cấp thuốc 1 tuần/lần ( phác đồ 6 tháng) - Tư vấn bệnh nhân. Cán bộ lao xã, phường.
- Thông báo cho Y tế thôn, bản ( Giám sát bệnh 2 lần/tuần). - Điền phiếu điều trị có kiểm soát. - Ghi phiếu giám sát điều trị. - Giao ban TYT và Y tế thôn, bản.
7 Bước 4: theo dõi - Theo dõi việc dùng thuốc. điều trị Cán bộ lao xã, phường. Cán bộ chống lao của phòng khám lao. Bác Sĩ phòng khám lao.
- Đáp ứng lâm sàng - Bác Sĩ phòng khám lao. - Bác Sĩ phòng khám lao. - Tác dụng phụ của thuốc. - Cán bộ lao xã, phường.
- Bác Sĩ phòng khám lao. - Theo dõi cân nặng. - Cán bộ phòng khám lao. - Xét nghiệm đờm - Kỹ thuật viên xét nghiệm Bước 5: Kết luận - Lao phổi AFB (+) sau kết thúc điều - Khỏi.
trị - Hoàn thành. - Bỏ điều trị. Bác Sĩ phòng khám lao - Không đánh giá. - Lao phổi AFB (-) - Giống như trên nhưng không có kết quả khỏi.
Những nghiên cứu về kết quả phát hiện, quản lý điều trị bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam 1. Những nghiên cứu về kết quả phát hiện, quản lý điều trị bệnh lao trên thế giới 1.