CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM 1. Định nghĩa suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng cơ năng (TCCN) (như khó thở, phù mắt cá chân, mệt mỏi) có thể đi kèm với các triệu chứng thực thể (TCTT) (ví dụ: tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran phổi, phù ngoại biên) do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim, gây ra giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong tim khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức [99]. Định nghĩa hiện tại của suy tim bị giới hạn ở các giai đoạn mà các triệu chứng lâm sàng đã rõ ràng.
Trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân có thể đã có các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim không có triệu chứng (rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái), là tiền thân của suy tim. Việc nhận ra các bất thường này rất quan trọng vì chúng có liên quan đến tiên lượng và việc bắt đầu điều trị ở giai đoạn sớm có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng [131],[138]. Thuật ngữ chính được sử dụng để mô tả suy tim là dựa trên phép đo PSTM thất trái. Suy tim bao gồm nhiều đối tượng bệnh nhân: những người có PSTM bình thường hay còn gọi là suy tim PSTM bảo tồn (thường được xem là ≥ 50%), PSTM giảm (thường được xem là < 40%) (Bảng 1.
Bệnh nhân có PSTM trong khoảng 40%-49% đại diện cho một “vùng xám”. Sự khác biệt của bệnh nhân mắc suy tim dựa trên PSTM rất quan trọng do các nguyên nhân cơ bản khác nhau, nhân khẩu học, bệnh đồng mắc và đáp ứng với các phương pháp điều trị [32].1: Định nghĩa suy tim với PSTM giảm, PSTM trung gian, và PSTM bảo tồn Loại suy Suy tim Suy tim PSTM Suy tim PSTM tim PSTM trung gian bảo tồn giảm TCCN 1 TCCN ± TCTT TCCN ± TCTT ±TCTT PSTM 2 PSTM 40-49% PSTM ≥50% <40% 1. Tăng peptides lợi niệu. Tăng peptides lợi niệu.
Ít nhất 1 trong các tiêu 2. Ít nhất 1 trong các tiêu chí chí sau: chí sau: a. Bệnh tim cấu trúc phù a. Bệnh tim cấu trúc phù 3 hợp (lớn thất trái ± lớn nhĩ hợp (lớn thất trái ± lớn nhĩ trái).
Rối loạn chức năng tâm b. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái. trương thất trái. Từ viết tắt: PSTM, phân suất tống máu; TCCN, triệu chứng cơ năng; TCTT, triệu chứng thực thể 1.
Dịch tễ học suy tim Suy tim là một bệnh lý phổ biến và gây nhiều hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe của cộng đồng. Uớc tính có tới 38 triệu người trên toàn thế giới mắc suy tim, với hầu hết các nghiên cứu được công bố báo cáo tỷ lệ mắc từ 1% đến 2% dân số người trưởng thành [30],[87]. Theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA), có 6,2 triệu người mắc bệnh suy tim ở Hoa Kỳ trong khoảng thời gian 2013-. Dữ liệu từ Châu Âu và Bắc Mỹ cho thấy 1%-2% tổng số bệnh nhân nhập viện có liên quan đến suy tim [17], đồng nghĩa với hơn 1 triệu lượt nhập viện hàng năm, trong đó 80%-90% là do suy tim mất bù [31].
Ở châu Á, tỷ lệ mắc suy tim là từ 1% đến 3% [102], nhìn chung tương tự với các giá trị được báo cáo ở châu Âu và số liệu 0,9% ở Trung Quốc [67]. Tại Việt Nam tuy chưa có số liệu chính thức nhưng ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người trong dân số mắc bệnh suy tim [6]. Bệnh nhân suy tim ở châu Á dường như trẻ hơn một chút so với châu Âu và châu Mỹ, phản ánh nhân khẩu học trẻ hơn ở các quốc gia này [102]. Chẩn đoán suy tim 1.
Triệu chứng lâm sàng Các TCCN thường không đặc hiệu và do đó, không giúp phân biệt rõ ràng giữa suy tim và các bệnh lý khác. Các TCCN và TCTT của suy tim do giữ nước có thể được giải quyết nhanh chóng bằng lợi tiểu. Các dấu hiệu như tĩnh mạch cảnh nổi và mỏm tim lệch trái có thể đặc hiệu hơn, nhưng khó phát hiện và có khả năng tái lập kém [28],[72],[129]. Các triệu chứng có thể đặc biệt khó xác định và giải thích ở những người béo phì, người già và bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính [39],[58],[105].
Bệnh nhân trẻ tuổi mắc suy tim thường có căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và kết cục khác biệt so với bệnh nhân lớn tuổi [133],[134]. Các triệu chứng của suy tim không chỉ để chẩn đoán mà còn rất quan trọng trong việc theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân. Những TCCN và TCCT của suy tim được tóm tắt trong bảng 1.2: TCCN và TCTT của suy tim. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể Điển hình Đặc hiệu Khó thở Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh Khó thở khi nằm Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh Khó thở kịch phát về đêm Tiếng T3 (nhịp Gallop) Giảm khả năng gắng sức Mỏm tim lệch trái Mệt mỏi, tăng thời gian hồi phục sau khi gắng sức Phù mắt cá chân Ít điển hình Ít đặc hiệu Ho về đêm Tăng cân (>2kg/tuần) Khò khè Giảm cân (ở suy tim tiến triển) Cảm giác ăn khó tiêu, chán ăn Suy mòn Trầm cảm, lú lẫn, chóng mặt Âm thổi ở tim Hồi hộp Phù ngoại biên Ran ẩm, tràn dịch màng phổi Thở Cheyne Stokes Gan to, báng bụng Chi lạnh Tiểu ít Hiệu áp hẹp.
Các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán a). Peptides lợi niệu natri: Nồng độ huyết tương của natriuretic peptides (NPs) có thể được sử dụng như một xét nghiệm chẩn đoán ban đầu, đặc biệt là trong bệnh cảnh không cấp tính khi siêu âm tim không có sẵn ngay lập tức. Tăng NPs giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu, xác định những người cần khảo thêm về các vấn đề tim; bệnh nhân có giá trị dưới ngưỡng giới hạn có thể được loại trừ các rối loạn chức năng tim quan trọng mà không cần siêu âm tim. Bệnh nhân có nồng độ NPs huyết tương trong giới hạn bình thường hiếm khi mắc suy tim.
Giới hạn trên bình thường trong bệnh cảnh không cấp tính đối với peptide natriuretic loại B (BNP) là 35 pg/ml và đối với NT-proBNP là 125 pg/ml. Trong bệnh cảnh cấp tính, cần sử dụng các giá trị cao hơn, NT-proBNP là 300 pg/ml, và BNP là 100 pg/ml. Giá trị chẩn đoán của các peptides lợi niệu tương tự nhau ở suy tim PSTM giảm và PSTM bảo tồn. Giá trị tiên đoán âm của các peptides lợi niệu rất cao tại các điểm cắt loại trừ (0,94 - 0,98).
Tuy nhiên các giá trị tiên đoán dương đều khá thấp ở bệnh cảnh không cấp tính (0,44 -0,57) và bệnh cảnh cấp tính (0,66 - 0,67) [139]. Do đó, NPs chỉ được khuyến nghị dùng để loại trừ chứ không nên dùng để chẩn đoán. Có rất nhiều nguyên nhân tim mạch và ngoài tim mạch làm NPs tăng cao. Trong đó, tuổi, rung nhĩ, và suy thận là những yếu tố quan trọng nhất cản trở việc giải thích các phép đo NPs [84].
Mặt khác, nồng độ NPs có thể thấp không tương xứng ở bệnh nhân béo phì [83]. Điện tâm đồ: Một điện tâm đồ bất thường làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim, nhưng có độ đặc hiệu thấp [72],[129]. Một số bất thường về điện tâm đồ cung cấp thông tin về bệnh học (như nhồi máu cơ tim) và cũng có thể cung cấp chỉ định điều. Bệnh nhân có điện tâm đồ bình thường ít có khả năng suy tim (độ nhạy 89%) [85].
Do đó, việc sử dụng điện tâm đồ chủ yếu là để loại trừ suy tim. Siêu âm tim: Siêu âm tim là xét nghiệm hữu ích nhất, được chỉ định rộng rãi ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc suy tim để xác định chẩn đoán. Nó cung cấp thông tin ngay lập tức về thể tích buồng tim, chức năng tâm thu và tâm trương của thất, độ dày thành, chức năng van và tăng áp phổi. Các thông tin này rất quan trọng trong việc xác định chẩn đoán và xác định phương pháp điều trị thích hợp.
Chẩn đoán suy tim Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán suy tim như tiêu chuẩn NHANES, tiêu chuẩn Framingham. Hiệp hội Tim Châu Âu (ESC) năm 2012 đã đưa ra lưu đồ chẩn đoán suy tim (lưu đồ 1. Năm 2016, ESC một lần nữa đưa ra bảng phân loại suy tim (bảng 1. Suy tim với PSTM giảm được chẩn đoán khi bệnh nhân có TTCN kèm hoặc không kèm TCTT (bảng 1.2), cùng với PSTM giảm (< 40%) trên siêu âm tim.
Đối với những bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng lần đầu tiên, trước tiên nên đánh giá xác suất suy tim dựa trên tiền sử lâm sàng của bệnh nhân (ví dụ bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, sử dụng thuốc lợi tiểu), biểu hiện các TCCN, khám các TCTT và đo điện tâm đồ lúc nghỉ. Nếu tất cả các yếu tố là bình thường, suy tim rất hiếm xảy ra và các chẩn đoán khác cần được xem xét. Nếu có ít nhất một yếu tố bất thường, nên đo NPs huyết tương để xác định những người cần được siêu âm tim (siêu âm tim được chỉ định nếu mức NPs vượt quá ngưỡng loại trừ hoặc nếu không thể đánh giá NPs). 10 Nghi ngờ suy tim Khởi phát cấp Khởi phát không cấp Điện tâm đồ Điện tâm đồ Xquang ngực Xquang ngực Siêu âm tim BNP/NT pro BNP BNP/NT pro BNP Siêu âm tim Điện tâm đồ Điện tâm đồ Điện tâm đồ Điện tâm đồ bình thường bất thường bất thường bình thường và NT- proBNP và NT- proBNP và NT- proBNP và NT- proBNP <300 pg/ml hoặc ≥300 pg/ml hoặc ≥125 pg/ml hoặc <125 pg/ml hoặc BNP <100 pg/ml BNP ≥100 pg/ml BNP ≥35 pg/ml BNP <35 pg/ml Ít khả năng suy tim Ít khả năng suy tim Siêu âm tim Nếu xác định suy tim, tìm nguyên nhân và bắt đầu điều trị Lưu đồ 1.1: Lưu đồ chẩn đoán suy tim.
Suy tim và bệnh đồng mắc Suy tim thường đi kèm với các bệnh đồng mắc, các bệnh lý này góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, đồng thời làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim. Các bệnh đồng mắc có mối quan hệ hai chiều với suy tim: bệnh đồng mắc làm tăng khả năng suy tim và ngược lại [89]. Các bệnh đi kèm quan trọng ở bệnh nhân suy tim bao gồm tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rung nhĩ, đột quỵ, bệnh thận, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, béo phì, và thiếu máu (hình 1. Vì những lý do khác nhau, những bệnh đồng mắc này có tầm quan trọng đáng kể [127].