ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ gan, chủ yếu là ung thƣ biểu mô tế bào gan (gọi tắt là ung thƣ tế bào gan) (UTTBG), là một trong những loại ung thƣ thƣờng gặp nhất tần suất mắc mới đứng hàng thứ 6 và là nguyên nhân gây tử vong do ung thƣ đứng hàng thứ 4. Tỉ lệ mắc ung thƣ tế bào gan khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới, do liên quan đến sự khác biệt về tần suất của các yếu tố nguy cơ, trực tiếp nhất là tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B và C mạn tính. Việt Nam nằm trong số những quốc gia có tỉ lệ mắc ung thƣ tế bào gan cao nhất thế giới, phù hợp với tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan B và C rất cao trong cộng đồng [3],[16],[42,[54],[57],[58]. Theo số liệu mới nhất từ Globocan 2018, ở nƣớc ta hiện nay ung thƣ gan là loại ung thƣ có tần suất mắc mới (15.4%) và tỉ lệ tử vong (22.1%) đứng hàng đầu trên cả ung thƣ phổi [42].
Ung thƣ tế bào gan có tiên lƣợng xấu, phần lớn số trƣờng hợp phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, không phù hợp với các phƣơng pháp điều trị triệt căn nhƣ phẫu thuật cắt gan, ghép gan, phá hủy khối u qua da. Cho tới nay, phẫu thuật vẫn đƣợc xem là phƣơng pháp điều trị tối ƣu cho ung thƣ tế bào gan. Tuy nhiên, phƣơng pháp này chỉ có thể áp dụng cho khoảng 20-30% số trƣờng hợp tại thời điểm chẩn đoán, do tình trạng khối u gan cùng với bệnh lý gan tiềm tàng làm cản trở đến chỉ định phẫu thuật, hủy khối u [14],[17]. Năm 1972 Doyon ở Pháp và sau đó năm 1978 Yamada ở Nhật đã làm tắc động mạch gan bằng gelfoam để điều trị ung thƣ gan, tuy nhiên, kết quả thu đƣợc chƣa khả quan.
Năm 1979 Nakaguma (Nhật Bản) là ngƣời đầu tiên bơm lipiodol vào động mạch gan để chẩn đoán và điều trị ung thƣ gan. Năm 1985 Onishi phối hợp lipiodol và gelfoam. Sau đó, nhiều tác giả đã dùng lipiodol nhƣ chất chuyên chở hoá chất chống ung thƣ tiêm vào động mạch nuôi u và cuối cùng 2 là làm tắc nghẽn mạch với gelfoam (spongel). Nhiều công trình nghiên cứu về nút động mạch gan điều trị ung thƣ tế bào gan đƣợc công bố ở nhiều nƣớc trên thế giới (Pháp, Nhật Bản, Đài Loan, Italy, Hungari, Israel,…) cho thấy kết quả rất khả quan của phƣơng pháp này.
Nút động mạch hóa chất từ lâu đã đƣợc chấp nhận rộng rãi nhƣ là một phƣơng pháp điều trị tạm thời cơ bản cho các bệnh nhân ung thƣ tế bào gan không còn chỉ định phẫu thuật, với hiệu quả đã đƣợc chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng về khả năng kiểm soát đƣợc sự phát triển của khối u cũng nhƣ kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân, cải thiện chất lƣợng cuộc sống, khi so sánh với điều trị hoá chất toàn thân hoặc chỉ điều trị triệu chứng [7],[11],[13],[29],[43]. Trong bối cảnh đó, từ năm 1999, một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh đã bƣớc đầu áp dụng phƣơng pháp nút động mạch hóa chất điều trị ung thƣ gan (Transarterial Chemo Embolization) (TACE). Tại Đồng bằng sông Cửu Long từ năm 2015 các Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ, Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Đại Cần Thơ, Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long lần lƣợt thực hiện phƣơng pháp nút động mạch hóa chất điều trị ung thƣ gan tế bào gan. Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu nào đầy đủ về phƣơng pháp điều trị này tại Đồng bằng sông Cửu Long.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm điều trị ung thư tế bào gan bằng phương pháp nút động mạch hóa chất tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ”, với các mục tiêu cụ thể sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thƣ tế bào gan đƣợc điều trị bằng phƣơng pháp nút động mạch hóa chất tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ. Đánh giá kết quả sớm điều trị ung thƣ tế bào gan bằng nút động mạch hóa chất tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Giải phẫu gan 1. Hình thể và phân chia phân thùy gan 1. Hình thể ngoài Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, chiếm khoảng 2-3% trọng lƣợng cơ thể, có hai thùy điển hình đƣợc mô tả theo 2 cách giải phẫu hình thái học và giải phẫu chức năng. Gan nằm khu trú ở 1/4 trên mạc treo đại tràng ngang bên phải, dƣới cơ hoành, đƣợc bảo vệ bởi khung xƣơng sƣờn và đƣợc giữ đúng vị trí bởi hệ thống các dây chằng (dây chằng tròn, dây chằng tam giác phải và dây chằng tam giác trái).
Gan có hình giống quả dƣa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trƣớc và sang phải. Nhìn bề ngoài gan nhƣ bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dƣới [14],[19],[21],[27]. Dây chằng tam giác phải 3. Dây chằng tròn gan 7.
Dây chằng liềm 9. Dây chằng tam giác trái. Dây chằng vành. Mặt hoành của gan (Nguồn: Frank H.
Mặt tạng của gan 1. Dây chằng tam giác trái. Ấn dạ dày 8. Lá dƣới dây chằng vành 3.
Dây chằng liềm 9. Dây chằng tròn 10. Dây chằng tam giác phải 5. Túi mật (Nguồn: Frank H.
Sự phân chia của gan Theo cổ điển dựa vào hình thể ngoài, gan đƣợc chia thành 2 thuỳ phải và trái, ngăn cách bởi dây chằng liềm. Ngày nay dựa vào sự phân bố cấu trúc trong gan (đƣờng mật, tĩnh mạch cửa) ngƣời ta đã chia gan thành các đơn vị chức năng có thể cắt bỏ gọi là các phân thuỳ gan. Có ba phân loại đƣợc sử dụng nhiều trên thế giới đại diện cho ba trƣờng phái về phân chia gan: hệ Anh Mỹ, hệ Pháp và Việt Nam. Các phân thuỳ lại đƣợc chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ và đƣợc đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII [14],[19],[21],[27].
Phân chia phân thùy gan (Nguồn: Anne M. Agur Grant's Atlas of Anatomy Twelfth edition) [27] 1. Giải phẫu thƣờng g p ng mạch thân tạng ĐMTT và ng mạch gan (ĐMG) Điều trị UTTBG bằng kỹ thuật nút động mạch hóa chất (Transarterial Chemo Embolization) (TACE), dựa trên nguyên tắc tìm nguồn mạch máu cung cấp vào khối u gan bơm hóa chất và tắc mạch. Nên việc nắm rõ giải phẫu ĐM vào gan là cần thiết và giúp thủ thuật TACE thành công.
ĐMTT (coeliac trunk) là một thân động mạch ngắn, chiều dài khoảng 1. ĐMTT thƣờng tách độc lập từ động mạch chủ bụng, trƣờng hợp hiếm gặp nó tách ra từ thân chung với động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) [63]. Theo mô tả của các sách giáo khoa giải phẫu, động mạch thân tạng thƣờng tách thành ba nhánh là động mạch vị trái, động mạch lách và ĐM gan chung. Động mạch gan chung (common hepatic artery) ở ngƣời lớn có kích thƣớc trung gian giữa động mạch vị trái và động mạch lách, ở thai nhi, nó là nhánh lớn nhất trong ba nhánh của động mạch thân tạng, theo Trịnh Văn Minh, động mạch gan chung là nhánh lớn nhất của ĐM thân tạng [14],[21].
Đầu tiên động mạch chạy ra trƣớc và sang phải, đến mép trên của phần trên tá tràng, tạo thành ranh giới dƣới của lỗ nếp vị tụy, tách thành động mạch gan riêng và động mạch vị tá tràng. Các nhánh của động mạch gan chung là: - Động mạch gan riêng. - Động mạch vị phải. - Động mạch vị tá tràng, động mạch này tách ra động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy trên.
Động mạch gan riêng (proper hepatic artery) đi tiếp theo hƣớng của ngành động mạch gan chung, giữa các lớp của mạc nối nhỏ và ở phía trƣớc của lỗ túi mạc nối, đến rốn gan nó chia thành hai nhánh, phải và trái, cấp máu cho các thùy tƣơng ứng của gan, đi kèm với các nhánh của tĩnh mạch cửa và ống gan. Nhánh cho thùy vuông đƣợc coi nhƣ ngành tận thứ ba, gọi là giữa hay ngành trung gian. Nhánh này có thể tách từ nhánh phải hoặc trái với tỉ lệ gần ngang nhau, đôi khi nó tách ra ở đúng chỗ chia đôi của động mạch gan riêng [25],[63]. Động mạch gan riêng, trên đƣờng đi của mình ở bờ phải mạc nối nhỏ, liên quan với ống mật chủ và tĩnh mạch cửa, ống mật chủ nằm bên phải động mạch, tĩnh mạch cửa nằm phía sau [21].
Động mạch thân tạng và các nhánh tận (Nguồn: Atlas of Vascular Anatomy - An Angiographic Approach R. Uflacker, 2nd Ed. Những thay ổi giải phẫu của ĐMTT và các ĐM vào gan Trong thực tế lâm sàng giải phẫu ĐM gan, ĐMTT có nhiều thay đổi khác nhƣ mô tả kinh điển ở trên. Đối với các khối u gan kích thƣớc lớn nhánh ĐM phụ cấp máu u vào càng phong phú.
Tha đ i giải ph u ĐMTT Theo tác giả S. Germain ghi nhận có 6 loại thay đổi của ĐM thân tạng. Loại 1: Thƣờng gặp nhất với 3 nhánh ĐM bao gồm ĐM gan chung, ĐM lách và ĐM vị trái (89%) (H. Loại 2: ĐM gan chung và ĐM lách có thân chung, trong khi đó ĐM vị trái xuất phát riêng từ ĐM chủ (4.
Loại 3: ĐM gan chung có thân chung với ĐMMTT, còn ĐM vị trái và ĐM lách lại có thân chung (2. Loại 4: Thân chung cho cả ĐMMTTT và ĐMTT (1%) (H. 8 Loại 5: ĐM gan chung, ĐMMTTT và ĐM lách cùng một thân chung còn ĐM vị trái xuất phất th ng từ ĐM chủ bụng (0. Loại 6: ĐM gan chung xuất phát từ ĐMMTTT, ĐM lách và ĐM vị trái xuất phát riêng r từ ĐM chủ bụng (0.
Các dạng thay đổi của ĐM thân tạng (Nguồn: Diagnostic and Interventional Imaging-2015) [41] 1. Tha đ i giải ph u động mạch gan Giải phẫu ĐM gan có nhiều thay đổi đã đƣợc nhiều tài liệu mô tả. Hệ thống phân loại của Michel đƣợc hầu hết mọi ngƣời sử dụng. Từ năm 1955 Michel mô tả 10 type của thay đổi ĐMG, từ type I (H1.a) giải phẫu thông thƣờng chiếm t lệ 55-76% và type II đến X là những thay đổi.b) đƣợc mô tả ĐMG trái xuất phát từ ĐM vị trái, loại này đƣợc tìm thấy 10% các trƣờng hợp.c) ĐMG phải xuất phát từ ĐMMTTT, ĐMG trái xuất phát từ ĐMG riêng chiếm t lệ 11%.d) tƣơng tự nhƣ type III, nhƣng ĐMG trái xuất phát từ ĐM vị trái tìm thấy 1% các trƣờng hợp.e) nhánh ĐMG phải và trái từ ĐMG 9 riêng, còn ĐMG trái xuất phát từ ĐM vị trái chiếm t lệ 8%.f) ĐMG phải xuất phát từ ĐMMTTT, nhánh ĐMG phải và trái từ ĐMG riêng t lệ 8%.