Chương I: TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm cơ bản 1. Bệnh Lao: Là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Lao gây nên. Vi khuẩn Lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa vi khuẩn Lao.
Lao phổi là thể bệnh phổ biển nhất chiếm khoảng 80-85% các thể bệnh Lao. Là nguồn lây bệnh chủ yếu trong cộng đồng [1]. Một số đặc điểm của vi khuẩn Lao Ị7J: + Là loại vi khuẩn kháng cồn và acid: Áp dụng đặc điểm này để nhuộm Ziehl - Neelsen tìm vi khuẩn Lao. + Ái khí hoàn toàn: Những hang Lao thông với phể quản chứa nhiều vi khuẩn Lao.
Một hang Lao đường kính 2cm chứa tới 108 vi khuẩn BK. + Phát triển chậm, 20 - 24h sinh sản một lần: Áp dụng đặc điểm này đế điều trị bệnh Lao, chỉ uống thuốc một lần duy nhất trong ngày mà không chia nhô liều như trong các bệnh nhiễm trùng khác. + Thay đổi khả năng gây bệnh dưới ảnh hưởng của môi trường: Áp dụng đặc điểm này để chế tạo ra vaccine BCG (Bacille Calmette Guerin) trong việc phòng Lao cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới một tuổi. + Có khả năng kháng lại với các thuốc chống Lao: Áp dụng đặc điểm này trong điều trị phải phối hợp thuốc, thường phối hợp ít nhất là ba loại thuốc chống Lao trong giai đoạn điều trị tấn công.
Các chỉ sổ dịch tễ Lao Ị3Ị 1. Nhiêm Lao Tỷ lệ nhiễm Lao: Là tỷ lệ % sổ người nhiễm Lao (người có phản ửng với Tuberculin dương tính) trong một quẩn thể tại một thời điểm xác định. Cho thấy mức độ bị lây nhiễm Lao trong cộng đồng. Nguy cơ nhiễm Lao hàng năm (ART - Annual risk of tuberculous infection): Là khả năng một người lành có thể bị nhiễm hoặc tái nhiễm Lao trong khoảng thời gian 1 năm.
Mắc Lao (Morbidity) Tỷ lệ hiện mắc (P - Prevalence rate): Là số người hiện đang mắc Lao trong một quẩn thể dân số nhất định tại khoảng thời gian hoặc thời điểm xác định tính trên 100. Chỉ sổ này cho thấy mức độ trầm trọng của dịch bệnh về số nguồn lây đang lưu hành, xu hướng dịch tễ, và hiệu quả của CTCL (nểu có 2 lần điều tra trở lên). Đây là cơ sở khoa học cho hoạch định đường lối chính sách và kể hoạch PCL hiệu quả. Tỷ lệ mới mắc hàng năm (I - Incidence rate): Là số người mới mắc bệnh Lao trong quần thể nhất định trong khoảng thời gian một năm tính trên 100.
Tỷ lệ mới mắc cho phép đánh giá tác động của các yếu tố nguy cơ của bệnh Lao và là căn cứ hoạch định chính sách can thiệp để làm giảm các nguy cơ đó trong một quần thể. Các yếu tổ nguy cơ gia tăng bệnh Lao Tỷ lệ nhiễm HIV trong các bệnh nhân Lao: Là tỷ lệ % người nhiễm HIV trong tổng số người bệnh Lao được xét nghiệm. Chỉ số này cho thấy mức độ ảnh hưởng của dịch tễ HIV với dịch tễ Lao. Neu tỷ lệ này trên 5%, TCYTTG khuyến cáo cần làm xét nghiệm HĨV cho tất cả các người bệnh Lao.
Tỷ lệ hiện mắc Lao trong người HIV: Bao gồm các chỉ số tỷ lệ hiện mắc, mới mắc nhưng được tính riêng trong nhóm người nhiễm HIV (tính trên 100.000 người nhiễm HIV). Chỉ sổ này cho thấy ảnh hưởng của tình hình bệnh Lao với những người nhiễm HIV. Tỷ lệ bệnh Lao khảng thuốc: là tỷ lệ % người bệnh Lao mang vi khuẩn kháng thuốc trong tổng số các người bệnh được khảo sát vào một thời điểm hoặc giai đoạn nhất định. Chỉ số này cho biết tình hỉnh kháng thuốc hiện tại để có hướng điều trị thích họp, đồng thời còn phản ánh một phần chất lượng hoạt động của CTCL.
10 Chỉ số Lao màng não ỏ’ trẻ em (0 - 4 tuổi): Là tỷ lệ mắc Lao mảng não ở trẻ em 0- 4 tuổi của một quần thể nhất định trong thời gian 1 năm tính trên 100.000 trẻ cùng tuổi đó. Chỉ số này giúp xác định tác động của phát hiện - điều trị đối với nguy cơ nhiễm Lao và hiệu quả bảo vệ của BCG. Các yếu tố nguy cơ khác: Mức sống, thói quen sống, điều kiện chính trị, kinh tể xã hội của cộng đồng nói chung cũng như một số nhóm đặc biệt: tù nhân, vô gia cư, trung tâm giáo dưỡng hay trong những nhóm tuổi nhất định. Các phương pháp phát hiện bệnh Lao [1] Phát hiện chủ động: Cán bộ y tế chủ động đưa các phương tiện chẩn đoán: kính hiển vi, máy chụp X-quang,.
đến tận phường, xã, thôn, bản để tìm BN. Đây là phương pháp chủ động đối với thầy thuốc nhưng thụ động đổi với BN. Nếu tiến hành phương pháp này rất tốn kém về kinh tế, lãng phí về nhân lực nên không thể làm thường xuyên do vậy kém hiệu quả. Phương pháp này hiện nay chỉ được áp dụng trong các điều tra nghiên cứu thuộc phạm vi nhỏ.
Phát hiện thụ động: Khi BN thấy xuất hiện các triệu chứng nghi ngờ mắc Lao, họ chủ động đi khám bệnh chuyên khoa ở các CSYT, được xét nghiệm tìm vi khuẩn Lao trong đờm để chẩn đoán bệnh. Bằng phương pháp này người thầy thuốc hoàn toàn thụ động song có thể phục vụ thường xuyên cho số đông BN và dân cư sống trên địa bàn quản lý trong thời gian dài vì vậy đạt hiệu quả cao và đỡ tốn kém. Phương pháp này hiện nay được áp dụng phổ biến và chủ yếu ở các nước tình hình mắc bệnh Lao trong cộng đồng còn cao. Công tác phát hiện và chẩn đoán bệnh Lao trong CTCLQG là tập trung phát hiện nguồn lây Lao trong cộng đồng, đó là các the Lao phổi có ho khạc ra vi khuẩn.
Phương thức hoạt động chủ yểu của công tác phát hiện trong cộng đồng là xét nghiệm đờm bằng phương pháp soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn Lao cho tất cả BN có triệu chứng nghi ngờ. Các phương pháp chẩn đoản bệnh Lao [1] 1. Dựa vào các triệu chứng lâm sàng + Các triệu chứng cơ năng. + Các triệu chứng toàn thân.
+ Các triệu chứng thực thể. Dựa vào các xét nghiêm phát hiện vỉ khuẩn Lao + Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn Lao bằng phương pháp soi trực tiếp - nhuộm bằng phương pháp Ziehl - Neelsen. + Các phương pháp xét nghiệm tìm vi khuẩn Lao khác. Dựa vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh + Chụp điện quang.
+ Chẩn đoán bằng siêu âm. + Một số kỹ thuật khác. Dựa vào các xét nghiêm miễn oux). dịch + Làm phản ứng da với Tuberculin (phản ứnt + Một số kỹ thuật khác.
Dựa vào kỹ thuật chấn đoán mô bệnh học ỉ. Chẩn đoán bệnh Lao [3] 1. Xác định người nghi Lao phổi a) Người nghi Lao phổi có thể được xác định qua các triệu chứng thường gặp như: ♦ĩ* Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi Lao quan trọng nhất. Có thể kèm theo: + Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
+ Sốt nhẹ về chiều. Ra mô hôi “trộm” ban đêm. + Đau ngực, đôi khi khó thở. b) Nhóm nguy cơ cao cần chú ý: + Người nhiễm HIV/AIDS.
12 + Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em. + Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường,. + Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào. + Người sử dụng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chat điều trị ung thư.
Chấn đoản Lao phối a) Lâm sàng: + Toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. + Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở. + Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,. b) Cận lâm sàng + Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi Lao phải được xét nghiệm đờm ít nhất 2 mẫu, tốt nhất là 3 mẫu: 1 mẫu tại chỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 ỉẩy tại chỗ khi đem mẫu đờm buổi sáng đến PXN.
+ Nuôi cấy tìm vi khuẩn Lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần. Nuôi cẩy trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày. + X-quang phổi chuẩn: Hình ảnh trên phim X-quang gợi ý Lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng thấp của phổi.
+ Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán Lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (> 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD). c) Chấn đoán xác định: *** Lao phổi AFB (+): Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: + Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau. 13 + Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh Lao tiến triển trên phim X-quang phổi. + Một tiêu bản đờm AFB (+) vả nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV (+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được coi là Lao phổi AFB (+). ♦ĩ* Lao phổi AFB (-): Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: + Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) qua 2 lần khám mồi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi Lao tiến triển trên phim X-quang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa Lao. + Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) nhưng nuôi cấy dương tính. + Riêng đối với người bệnh HIV (+) chỉ cần > 2 tiêu bản đờm AFB (-), điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh X-quang phổi nghi Lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là Lao phổi AFB (-).
Phân loại bệnh Lao phổi: a) Theo kết quả xét nghiệm soi trực tiểp (Xem mục 1.2: Chẩn đoán Lao phổi): + Lao phổi AFB (+) + Lao phổi AFB (-) b) Theo tiền sử điều trị Lao: + Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chong Lao dưới 1 tháng. + Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị Lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+). + - Lao điều trị thất bại: Người bệnh mới điều trị lần đầu, còn AFB (+) trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị.