ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên chiếm khoảng 15% các u nội sọ [85]. U phát triển từ các tế bào thùy trƣớc tuyến yên. Các tế bào u không tăng tiết hormone sẽ phát triển thành UTY dạng không chế tiết. Nếu các tế bào u có họat động tăng tiết hormone GH sẽ gây bệnh khổng lồ hay to cực, tăng tiết hormone ACTH gây bệnh Cushing, tăng tiết hormone prolactin gây hội chứng tăng prolactin máu và hiếm gặp hơn là bệnh cảnh tăng tiết TSH, FSH, LH.
Điều trị u tuyến yên dạng tăng tiết cần phải hiểu cặn kẽ về trục hạ đồi- tuyến yên và cơ quan đích. Nhiều tác giả trên thế giới đã báo cáo về kết quả phẫu thuật với kết quả tốt cho các bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết [52],[84],[87]. Phẫu thuật u tuyến yên đã đƣợc thực hiện tại các trung tâm thần kinh lớn nhƣ Chợ Rẫy và Việt Đức từ những năm 2000 [6],[8]. Đa số các trƣờng hợp u tuyến yên đều đƣợc phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm dƣới kính vi phẫu.
Hiện nay, với sự phát triển của hệ thống nội soi mũi xoang áp dụng trong phẫu thuật thần kinh, lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm nội soi là một xu hƣớng phát triển của các trung tâm phẫu thuật tuyến yên trên thế giới. Ở nƣớc ta, nội soi lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm đã và đang áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện ĐHYD TPHCM. Nhiều báo cáo với số lƣợng bệnh lớn đã đƣợc công bố trong nƣớc với kết quả điều trị rất khả quan [5],[6],[12]. Tuy nhiên, những báo cáo này chỉ nghiên cứu về phẫu thuật điều trị UTY chung và cho đến nay vẫn chƣa có công trình nghiên cứu chính thức nào về phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm riêng về u tuyến yên dạng tăng tiết nên chƣa có những số liệu chính thức về kết quả điều trị phẫu thuật riêng về UTY dạng tăng tiết, đặc biệt là kết quả thay đổi về nội tiết học TY sau phẫu thuật.
Mặt khác, u tuyến yên dạng tăng tiết đặc thù là một sang thƣơng phức tạp. Tiêu chuẩn khỏi bệnh sau điều trị về hình ảnh học và nội tiết học đƣợc qui định nghiêm ngặt, đặc biệt tiêu chuẩn về nội tiết học đƣợc cập nhật liên tục trong thời gian gần đây [52],[84],[85],[101]. Phẫu thuật đơn thuần không đủ để giúp các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học cao. Do đó LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 muốn điều trị mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân cần kết hợp nhiều phƣơng thức: phẫu thuật lấy u, xạ phẫu gamma knife, dùng thuốc nội khoa hỗ trợ cho từng loại u tăng tiết [101].
Y văn báo cáo hầu hết các u tuyến yên dạng tăng tiết là tăng tiết 3 loại nội tiết tố: prolactin, GH và ACTH. Các u tuyến yên tăng tiết TSH, FSH, LH hiếm gặp trên lâm sàng và chỉ đƣợc báo cáo trong một số nghiên cứu lẻ tẻ. Vì vậy, nghiên cứu này chỉ tập trung vào u tuyến yên tăng tiết prolactin, GH, ACTH. Chúng tôi thực hiện đề tài “Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết” với các câu hỏi nghiên cứu nhƣ sau: - Hiệu quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học của bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết: prolactin, GH, ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm hiện nay nhƣ thế nào? - Mối liên quan giữa hình thái học của UTY dạng chế tiết prolactin, GH, ACTH, mức độ lấy u khi phẫu thuật ảnh hƣởng đến kết quả điều trị ra sao? Từ đó, chúng tôi đề ra mục tiêu nghiên cứu của nghiên cứu: 1.
Đánh giá kết quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học cho các bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết: prolactin, GH và ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm. Nhận xét mối liên quan giữa hình ảnh học UTY, mức độ lấy u khi phẫu thuật cho bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH và ACTH với kết quả điều trị. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu u tuyến yên và các phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến yên UTY là bệnh lý thƣờng gặp, chiếm 10-15% các u nguyên phát trong sọ [101], ƣớc tính tỉ lệ bệnh lƣu hành của nó thay đổi tùy theo nghiên cứu, từ 8,2 đến 14,7 trƣờng hợp trên 100000 dân mỗi năm, 18/100000 dân theo Jessica KD [59].
Khi tử thiết hàng loạt cho thấy tỉ lệ này lên đến 20-25% [85], điều này làm cho nó đứng hàng thứ 3 trong các u não nguyên phát sau u tế thần kinh đệm và u màng não. Tần suất u tuyến yên xảy ra cao nhất ở độ tuổi 30-60 [84],[85],[101]. Những u hoạt động chế tiết thƣờng xảy ra ở ngƣời trẻ, UTY ở ngƣời lớn tuổi đa số là u không chế tiết. U tuyến yên ở trẻ em hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số bệnh nhân [101].
Hầu hết các công trình nghiên cứu đều kết luận u tuyến yên xuất hiện ở nữ nhiều hơn ở nam [84],[85],[101],[109]. Tuy nhiên có tác giả báo cáo kết quả tử thiết hàng loạt cho thấy tỉ lệ u tuyến yên ở nam và nữ là ngang nhau [101]. Năm 1967, Hardy đã đƣa kính vi phẫu vào phƣơng pháp này, làm cải thiện sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật đồng thời làm giảm tỉ lệ tử vong và thƣơng tật. Không có trƣờng hợp tử vong và thƣơng tật nặng trong 50 bệnh nhân đầu tiên mà Ông mổ vi phẫu.
Hầu hết các phẫu thuật viên kinh nghiệm đã báo cáo tỉ lệ tử vong trong mổ UTY qua xoang bƣớm từ 0 – 1%. Trong những năm gần đây phƣơng pháp phẫu thuật qua xoang bƣớm đƣợc tiếp tục phát triển theo xu hƣớng xâm lấn tối thiểu. Nhiều kỹ thuật ra đời đƣợc ứng dụng vào phẫu thuật qua xoang bƣớm nhƣ: Nội soi, MRI trong lúc mổ, siêu âm trong yên và neuronavigation. Ở nƣớc ta có rất ít các UTY đƣợc phát hiện trƣớc thời kỳ CT scanner, MRI.
Từ khi CT rồi MRI đƣợc trang bị trong nƣớc tỷ lệ UTY đƣợc tăng lên đáng kể và LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 loại u này đƣợc chú ý hơn. Theo Nguyễn Phong (2002), tại BVCR, tỷ lệ UTY trong thời kỳ CT scan là 5,7% [8]. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm đã đƣợc thực hiện tại bệnh viện Việt – Đức và bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2000. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm là phƣơng pháp mổ an toàn hiệu quả, ít biến chứng [6].
Với sự phát triển của kính vi phẫu và hệ thống nội soi mũi xoang đƣợc ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật thần kinh kết hợp với các phƣơng tiện hỗ trợ phẫu thuật và chẩn đoán nhƣ hệ thống định vị navigation, cộng hƣởng từ 3., phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm đã và đang phát triển nhanh tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trên khắp cả nƣớc nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Dƣợc TPHCM, bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng TPHCM. Hàng năm nhiều công về phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bƣớm đƣợc báo cáo tại hội nghị phẫu thuật thần kinh thƣờng niên toàn quốc với kết quả rất khả quan [1],[2],[3],[4],[7]. Giải phẫu tuyến yên và vùng hạ đồi dƣới góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang bƣớm 1. Tuyến yên Tuyến yên cấu tạo gồm 2 thùy, tuyến yên trƣớc và tuyến yên sau.
Hai thùy tuyến yên khác nhau về mô phôi học, giải phẫu học và chức năng nội tiết. Thùy trƣớc tuyến yên bao quanh phần dƣới cuống tuyến yên tạo thành phần củ. Cuống tuyến yên gần nhƣ bám hoàn toàn vào phần trƣớc trên của tuyến yên. Nếu nhƣ thùy yên trƣớc tách rời khỏi thùy yên sau, phần củ có khuynh hƣớng bao gồm cả thùy yên sau.
Thùy yên trƣớc cứng hơn nhƣng dễ dàng tách rời khỏi thành trƣớc và bên của hố yên. Ngƣợc lại, thùy yên sau mềm hơn và có dạng sền sệt. Tuy nhiên thùy yên sau dính chặt hơn vào thành hố yên nên khó tách rời hơn. Mặt dƣới tuyến yên tiếp xúc với sàn yên trong khi mặt trên và mặt bên đƣợc bao bọc bởi các cấu trúc mô mềm là xoang hang và hoành yên.
Mặt trên tuyến yên thƣờng có hình thoi nhƣng có thể trở thành hình tam giác khi động mạch cảnh trong chèn vào mặt sau bên tuyến yên. Chiều rộng tuyến yên thƣờng ngang bằng hay hơi lớn hơn chiều dài LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 và chiều cao. Mặt trên thùy yên sau có thể phân biệt với thùy yên trƣớc bởi màu nhạt hơn. Đây là điểm giải phẫu quan trọng có thể giúp phân biệt đƣợc hai thùy tuyến yên khi phẫu thuật vi phẫu qua sọ.
thùy trƣớc cuống thùy sau Hình 1. Tuyến yên nhìn từ trên “Nguồn: Schwartz, 2011” [92] Thùy trƣớc đƣợc cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, gồm 5 loại tế bào tiết 6 loại hormon đóng vao trò chính trong sự kiểm soát chức năng chuyển hóa của toàn cơ thể. - Somatotrop tiết hormon tăng trƣởng (GH) - Corticotrop tiết hormon hƣớng vỏ thƣợng thận (ACTH) - Thyrotrop tiết hormon kích thích tuyến giáp (TSH) - Gonadotrop tiết hormon kích thích nang trứng (FSH) và hormon tạo hoàng thể (LH) - Lactotrop tiết hormon kích thích tuyến vú (Prolactin) Khoảng 30- 40% tế bào của thùy trƣớc là somatotrop tiết hormon tăng trƣởng, khoảng 20% là corticotrop bài tiết hormon hƣớng vỏ thƣợng thận. Các loại tế bào khác chỉ chiếm 3% đến 5% nhƣng chúng bài tiết rất mạnh mẽ để kiểm soát chức năng tuyến giáp, tuyến sinh dục và bài tiết sữa của tuyến vú.
Thùy sau chứa hai hormon kháng lợi niệu (ADH) và oxytocin gây co cơ trơn tử cung và tuyến vú. Hormon thùy sau do các neuron tại nhân trên thị và nhân cạnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 não thất của vùng dƣới đồi bài tiết. Sau đó chúng đƣợc vận chuyển vào trong bào tƣơng của sợi trục thần kinh từ các nhân của vùng dƣới đồi qua cuống tuyến yên và tới thùy sau tuyến yên. Nằm ở vị trí trung tâm, tuyến yên đƣợc bao quanh bởi nhiều cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng nhƣ: dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, các mạch máu của tuần hoàn trƣớc đa giác Willis, xoang hang, động mạch cảnh trong, thân não và các mạch máu của tuần hoàn sau.
Phía trƣớc, tuyến yên nằm sát xoang hoang và thùy trán bán cầu đại não.