Tổng quan nghiên cứu

Tai nạn thương tích là vấn đề y tế công cộng mang tính toàn cầu với hơn 5,8 triệu ca tử vong mỗi năm, chiếm khoảng 16% tổng gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới. Thống kê dịch tễ học cho thấy cứ mỗi 5 giây lại có một người thiệt mạng do các nguyên nhân chấn thương, trong đó các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình gánh chịu tới 90% số ca tử vong. Tại Việt Nam, tần suất tử vong do tai nạn thương tích đạt mức 88,4 trên 100.000 dân, cao gấp 3 lần tỷ lệ tử vong do các bệnh truyền nhiễm. Thống kê Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu năm 2017 ghi nhận cả nước có gần 63.600 ca tử vong liên quan đến chấn thương, trong đó tai nạn giao thông đường bộ chiếm 3,53% và ngã chiếm 2,42% tổng số ca tử vong chung.

Mặc dù đóng vai trò quyết định đến cơ hội sống sót của nạn nhân, hệ thống chăm sóc trước viện tại Việt Nam vẫn còn nhiều hạn chế. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương chỉ ra rằng chỉ có khoảng 6% đến 10% nạn nhân tai nạn tại Việt Nam nhận được sơ cấp cứu kịp thời tại hiện trường. Đa số các trường hợp tử vong do chấn thương nghiêm trọng đều xảy ra trước khi đến bệnh viện hoặc trong vòng 4 giờ đầu tiên sau tai nạn.

Nghiên cứu được tiến hành nhằm mô tả thực trạng chăm sóc trước viện và xác định các yếu tố liên quan của bệnh nhân tai nạn thương tích đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2021. Khảo sát thực hiện trên 236 bệnh nhân trong giai đoạn từ tháng 6 đến tháng 8 năm 2021 tại một bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế Hà Nội. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực tiễn quan trọng phục vụ công tác quy hoạch mạng lưới cấp cứu ngoại viện, nâng cao hiệu quả can thiệp trong "giờ vàng" và giảm thiểu tối đa tỷ lệ thương tật thứ phát cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng mô hình phân bố tử vong do chấn thương được Trunkey mô tả, trong đó chỉ rõ 80% các trường hợp tử vong xảy ra ngay trong giờ đầu tiên sau tai nạn, chủ yếu xuất phát từ suy hô hấp cấp và mất máu không kiểm soát. Việc tiếp cận sơ cấp cứu đúng kỹ thuật và kịp thời có khả năng làm tăng 25% tỷ lệ sống sót của nạn nhân chấn thương nặng.

Khung lý thuyết của đề tài tích hợp các khái niệm chuẩn hóa y khoa gồm:

  • Chăm sóc trước viện (Prehospital Emergency Care): Mọi can thiệp y tế ban đầu cung cấp cho bệnh nhân tại hiện trường và trong quá trình vận chuyển trước khi đến khoa cấp cứu.
  • Hồi sinh tim phổi cơ bản (Basic Life Support - BLS) và Hồi sinh tim phổi nâng cao (Advanced Life Support - ALS) theo phân cấp của Tổ chức Y tế Thế giới.
  • Dịch vụ cấp cứu y tế khẩn cấp (Emergency Medical Service - EMS).
  • Hệ thống đánh giá thương tổn chuẩn hóa quốc tế: Thang điểm chấn thương rút gọn (Abbreviated Injury Scale - AIS từ mức 1 đến 6), Thang điểm mức độ trầm trọng của chấn thương (Injury Severity Score - ISS từ 0 đến 75 điểm) và Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS từ 3 đến 15 điểm).
  • Cơ sở pháp lý: Quyết định số 12/2008/QĐ-BYT quy định tiêu chuẩn kiến thức, kỹ năng và trang thiết bị chăm sóc chấn thương thiết yếu, cùng Quyết định số 261/QĐ-BYT về kế hoạch phòng chống tai nạn thương tích tại cộng đồng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích. Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân nhập viện lần đầu tại Khoa Cấp cứu và Phòng khám Ngoại của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa do nguyên nhân tai nạn thương tích (được phân loại theo mã bệnh quốc tế ICD-10 từ S00 đến Y09). Tiêu chí loại trừ bao gồm các trường hợp tái khám hoặc bệnh nhân mắc các bệnh lý tâm thần kinh từ trước.

Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (hệ số z = 1,96), sai số tuyệt đối cho phép d = 0,07, và tỷ lệ tham chiếu p = 0,5742 lấy từ nghiên cứu dịch tễ tai nạn giao thông trước đó. Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 192 bệnh nhân, sau khi cộng thêm 10% tỷ lệ dự phòng từ chối đã xác định mục tiêu 211 bệnh nhân. Quá trình thu thập thực tế ghi nhận toàn bộ 236 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia từ ngày 01/06/2021 đến ngày 31/08/2021.

Quy trình thu thập dữ liệu phối hợp hai nguồn: trích xuất hồ sơ bệnh án kết hợp phỏng vấn trực tiếp đối tượng hoặc người giám hộ hợp pháp bằng bộ câu hỏi định lượng chuẩn hóa thông qua nền tảng điện tử KoboToolbox. Dữ liệu sau khi làm sạch được phân tích trên phần mềm Stata 14. Thống kê mô tả được dùng để biểu thị tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Phân tích hồi quy logistic đơn biến được sử dụng để xác định tỷ số chênh (Odd Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% nhằm tìm kiếm các mối liên quan có ý nghĩa thống kê (giá trị p < 0,05). Đề tài đảm bảo đầy đủ các nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y sinh học theo phê duyệt số 281/2021/YTCC-HD3 của Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y tế Công cộng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 236 bệnh nhân tai nạn thương tích ghi nhận nam giới chiếm 54,24% và nữ giới chiếm 45,76%. Nhóm tuổi lao động từ 15 đến 59 tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo với 65,09%, trong đó nhóm từ 25 đến 34 tuổi chiếm cao nhất ở nam giới (29,69%) và người trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ đáng kể ở nữ giới (37,96%). Trình độ học vấn từ đại học, cao đẳng trở lên đạt 40,25%. Cơ cấu nguyên nhân thương tích dẫn đầu là ngã với 40,0%, tiếp theo là tai nạn giao thông chiếm 21,0%, bạo lực hoặc xô xát chiếm 13,98%, và vết thương do vật sắc nhọn chiếm 8,1%. Địa điểm xảy ra tai nạn tập trung nhiều nhất tại nhà riêng với 53,39%, trên đường giao thông chiếm 25,0% và tại nơi làm việc chiếm 11,02%.

Về tình trạng chăm sóc trước viện, tỷ lệ nạn nhân nhận được sơ cấp cứu trước khi đến viện chỉ đạt 28,38% (67 ca), trong khi có tới 71,62% bệnh nhân hoàn toàn không được xử trí ban đầu. Trong số 67 trường hợp được sơ cứu, có tới 65,67% do người thân hoặc bạn bè thực hiện, 22,39% do bệnh nhân tự xử lý, và chỉ có 11,94% được can thiệp bởi nhân viên y tế chuyên nghiệp. Các kỹ thuật sơ cứu thực hiện chủ yếu dừng lại ở mức cơ bản gồm rửa vết thương (44,78%), băng bó cầm máu (44,78%) và chườm giảm đau, tiêu sưng (17,91%). Các kỹ thuật đòi hỏi chuyên môn như cố định nẹp gãy xương chỉ đạt 4,48%, hồi sinh tim phổi chỉ ghi nhận 1,49%, trong khi có tới 29,85% nạn nhân bị áp dụng các biện pháp dân gian sai lệch như bôi dầu gió hoặc đắp thuốc lá lên vết thương hở.

Phương tiện vận chuyển bệnh nhân đến viện chủ yếu là xe máy cá nhân (56,36%), ô tô cá nhân (20,34%) và taxi (13,56%). Tỷ lệ bệnh nhân được vận chuyển bằng xe cứu thương chuyên dụng 115 chỉ đạt mức khiêm tốn là 1,69%. Đáng chú ý, có tới 90,25% bệnh nhân được chuyển viện ở tư thế ngồi và chỉ có 6,78% được đặt ở tư thế nằm ngửa an toàn. Khoảng cách vận chuyển từ hiện trường đến bệnh viện tương đối gần với giá trị trung bình là 3,40 ± 3,51 km (79,24% dưới 5 km), thời gian chờ phương tiện trung bình là 4,73 ± 7,68 phút và thời gian di chuyển trung bình là 13,61 ± 10,06 phút.

Phân tích hồi quy logistic đơn biến xác định mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hoàn cảnh tai nạn và khả năng tiếp cận chăm sóc trước viện. Cụ thể, bệnh nhân bị thương tích do vật sắc nhọn có cơ hội được sơ cấp cứu cao gấp 5,4 lần so với nhóm bị tai nạn giao thông (p < 0,05). Đồng thời, nạn nhân gặp tai nạn tại nơi làm việc có khả năng tiếp nhận sơ cấp cứu tại chỗ cao hơn rõ rệt so với các vụ tai nạn xảy ra trên đường giao thông công cộng.

Thảo luận kết quả

Thực trạng tiếp cận chăm sóc trước viện trong nghiên cứu này phản ánh một lỗ hổng lớn trong hệ thống y tế cấp cứu ngoại viện tại khu vực đô thị. Tỷ lệ sơ cứu tại hiện trường 28,38% dù cao hơn một số nghiên cứu chuyên biệt về tai nạn giao thông trước đây (thường dưới 10%) nhưng vẫn ở mức rất thấp so với nhu cầu thực tế. Nguyên nhân xuất phát từ việc thiếu hụt kiến thức sơ cấp cứu trong cộng đồng, tâm lý hoảng loạn của người xung quanh và sự vắng bóng của lực lượng ứng cứu chuyên nghiệp tại chỗ. Việc 65,67% ca sơ cứu do người thân thực hiện cùng với 29,85% áp dụng mẹo dân gian cho thấy nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng chấn thương thứ phát là rất lớn.

Tỷ lệ sử dụng xe cứu thương 115 chỉ đạt 1,69% tương đồng với các số liệu tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình như Ấn Độ (7,5%) hay Kenya (7,4%), nhưng tạo ra sự tương phản sâu sắc với các quốc gia phát triển như Anh, Pháp hay Mỹ nơi tỷ lệ điều động xe cấp cứu đạt trên 80%. Nguyên nhân là do mạng lưới trạm cấp cứu 115 tại Hà Nội còn quá mỏng, phương tiện hạn chế và giao thông thường xuyên ùn tắc. Do khoảng cách đến bệnh viện gần (trung bình 3,4 km), người dân có xu hướng tận dụng xe máy cá nhân để đưa nạn nhân đi cấp cứu ngay lập tức. Tuy nhiên, việc 90,25% nạn nhân di chuyển bằng tư thế ngồi trên xe máy tiềm ẩn hiểm họa đứt tủy sống hoặc liệt vĩnh viễn nếu có chấn thương cột sống cổ đi kèm.

Về mặt lâm sàng, phân bố mức độ tổn thương có thể được trình bày rõ nét qua biểu đồ cấu trúc với 96,61% bệnh nhân thuộc nhóm chấn thương nhẹ theo thang điểm ISS (1-9 điểm) và 97,03% duy trì tri giác tỉnh táo theo thang điểm Glasgow (13-15 điểm). Tổn thương tập trung nhiều nhất ở chi và khung chậu (51,69%) cùng vết thương phần mềm (29,66%). Việc nhóm chấn thương do vật sắc nhọn được sơ cứu cao hơn tai nạn giao thông 5,4 lần là do tính chất vết thương chảy máu ngoài dễ nhận biết, kích hoạt phản xạ băng ép tức thì của người xung quanh, trong khi tai nạn giao thông thường diễn ra phức tạp và gây e ngại cho người đi đường.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Chuẩn hóa và phổ cập chương trình đào tạo kỹ năng sơ cấp cứu ban đầu cho cộng đồng:

    • Chủ thể thực hiện: Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Trung ương Hội Chữ thập đỏ Việt Nam và Bộ Giáo dục và Đào tạo.
    • Mục tiêu: Nâng tỷ lệ người dân trong độ tuổi từ 15 đến 59 tuổi nắm vững kỹ năng sơ cấp cứu cơ bản lên 45% vào năm 2028.
    • Hành động: Đưa nội dung thực hành sơ cấp cứu chấn thương, kỹ thuật cố định cột sống cổ, băng bó cầm máu và hồi sinh tim phổi vào chương trình đào tạo sát hạch lái xe cơ giới và chương trình giáo dục thể chất học đường.

  2. Mở rộng và nâng cấp hệ thống cấp cứu ngoại viện 115:

    • Chủ thể thực hiện: Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội và Sở Y tế Hà Nội.
    • Mục tiêu: Giảm thời gian tiếp cận hiện trường của xe cứu thương xuống dưới 8 phút và nâng tỷ lệ vận chuyển bằng xe cứu thương chuyên dụng lên 15% trong giai đoạn 2026-2030.
    • Hành động: Thiết lập thêm các trạm cấp cứu vệ tinh tại các bệnh viện đa khoa tuyến quận, bổ sung xe cứu thương trang bị đầy đủ thiết bị hồi sinh nâng cao (máy sốc điện, máy thở di động, nẹp cố định cột sống chân không).

  3. Xây dựng khung pháp lý chuyên nghiệp hóa lực lượng cấp cứu ngoại viện:

    • Chủ thể thực hiện: Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.
    • Mục tiêu: Ban hành chức danh nghề nghiệp kỹ thuật viên cấp cứu ngoại viện (Paramedic) và tích hợp 100% chi phí cấp cứu trước viện vào danh mục thanh toán bảo hiểm y tế từ năm 2027.
    • Hành động: Xây dựng mã ngạch đào tạo chính quy trình độ cao đẳng, đại học ngành cấp cứu ngoại viện, đồng thời ban hành quy chế phối hợp chuyển tuyến khẩn cấp giữa Trung tâm 115 và các bệnh viện tiếp nhận.

  4. Đẩy mạnh truyền thông thay đổi hành vi về tư thế và phương tiện vận chuyển nạn nhân:

    • Chủ thể thực hiện: Ban An toàn Giao thông Quốc gia phối hợp với các cơ quan truyền thông đại chúng.
    • Mục tiêu: Giảm 70% các vụ vận chuyển nạn nhân tai nạn giao thông sai tư thế bằng xe máy vào năm 2027.
    • Hành động: Sản xuất các video hướng dẫn trực quan trên mạng xã hội về nguyên tắc bảo vệ đường thở, cố định thẳng trục đầu - cổ - thân mình và cảnh báo nguy cơ tử vong khi vận chuyển bệnh nhân sai cách.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Nhà quản lý y tế và các nhà hoạch định chính sách công: Luận văn cung cấp số liệu thực chứng về tỷ lệ sơ cấp cứu ngoại viện thấp và phương thức vận chuyển tự phát, là cơ sở khoa học tin cậy để xây dựng chiến lược phát triển mạng lưới cấp cứu 115 đô thị và đề xuất ngân sách đầu tư trang thiết bị y tế khẩn cấp.
  2. Bác sĩ cấp cứu, điều dưỡng và kỹ thuật viên y tế: Tài liệu hỗ trợ nắm bắt chi tiết mô hình bệnh tật chấn thương tại tuyến quận, hiểu rõ các lỗi sai kỹ thuật thường gặp của nạn nhân trước khi nhập viện (như đắp thuốc lá, gập góc cột sống), từ đó tối ưu hóa quy trình phân loại bệnh nhân theo thang điểm ISS và GCS ngay tại phòng cấp cứu.
  3. Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Y tế công cộng: Luận văn là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi quy logistic, quy trình số hóa bộ công cụ thu thập số liệu trên KoboToolbox và kỹ thuật xử lý dữ liệu chấn thương bằng phần mềm Stata 14.
  4. Cán bộ an toàn lao động tại các doanh nghiệp và tình nguyện viên xã hội: Nguồn dữ liệu giúp các cơ quan, đơn vị nhận diện rõ tầm quan trọng của việc trang bị tủ thuốc cấp cứu chuẩn hóa và tổ chức các khóa huấn luyện sơ cứu tại chỗ định kỳ cho người lao động nhằm giảm thiểu rủi ro tai nạn lao động.

Câu hỏi thường gặp

  1. Vì sao tỷ lệ nạn nhân tai nạn thương tích sử dụng xe cứu thương 115 trong nghiên cứu chỉ đạt 1,69%? Tỷ lệ này rất thấp do mạng lưới trạm cấp cứu 115 tại Hà Nội còn mỏng, số lượng phương tiện hạn chế và áp lực ùn tắc giao thông đô thị. Khi tai nạn xảy ra ở cự ly gần bệnh viện (trung bình 3,4 km), người nhà thường chủ động đưa nạn nhân đi ngay bằng xe máy để tiết kiệm thời gian chờ đợi.

  2. Việc vận chuyển nạn nhân bằng xe máy ở tư thế ngồi chiếm tới 90,25% tiềm ẩn những rủi ro nghiêm trọng nào? Vận chuyển nạn nhân ở tư thế ngồi trên xe máy khiến trục cột sống cổ và lưng không được cố định. Nếu nạn nhân có tổn thương ngầm ở đốt sống cổ, các rung lắc và chuyển động gập duỗi trong quá trình di chuyển có thể làm đứt tủy sống, dẫn đến ngừng tim, ngừng thở đột ngột hoặc liệt tứ chi vĩnh viễn.

  3. Yếu tố nào làm tăng khả năng nạn nhân nhận được sơ cấp cứu trước khi nhập viện? Phân tích cho thấy tai nạn do vật sắc nhọn làm tăng khả năng được sơ cứu gấp 5,4 lần so với tai nạn giao thông do vết thương chảy máu dễ quan sát. Ngoài ra, tai nạn xảy ra tại nơi làm việc có tỷ lệ sơ cứu cao hơn trên đường phố nhờ có sẵn nhân sự sơ cứu hoặc tủ thuốc y tế cơ quan.

  4. Thang điểm ISS và Glasgow có vai trò cụ thể như thế nào trong đánh giá chăm sóc trước viện? Thang điểm Glasgow giúp đánh giá nhanh mức độ tri giác thông qua đáp ứng mắt, lời nói và vận động (trong nghiên cứu có 97,03% tỉnh táo). Thang điểm ISS lượng hóa mức độ trầm trọng của tổn thương giải phẫu (96,61% ở mức nhẹ 1-9 điểm), hỗ trợ bác sĩ tiên lượng nguy cơ tử vong và đánh giá hiệu quả của các biện pháp xử trí trước viện.

  5. Cần xử lý như thế nào để loại bỏ tình trạng đắp lá hoặc bôi dầu gió lên vết thương hở chiếm tới 29,85%? Cần tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng, khẳng định việc đắp lá cây hoặc bôi dầu gió vào vết thương rách da làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, hoại tử mô và uốn ván. Thay vào đó, người dân chỉ nên rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lý hoặc nước sạch và băng ép vô khuẩn.

Kết luận

  • Tỷ lệ tiếp cận sơ cấp cứu trước viện của bệnh nhân tai nạn thương tích tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2021 còn rất thấp, chỉ đạt 28,38%, trong đó 65,67% các ca xử trí do người thân không có chuyên môn y tế thực hiện.
  • Hình thức vận chuyển bệnh nhân hoàn toàn mang tính tự phát với 56,36% sử dụng xe máy cá nhân và 90,25% vận chuyển sai tư thế ngồi, trong khi tỷ lệ gọi xe cứu thương chuyên dụng 115 chỉ chiếm 1,69%.
  • Nguyên nhân tai nạn phổ biến nhất là ngã (40,0%) và tai nạn giao thông (21,0%), tập trung chủ yếu ở độ tuổi lao động từ 15 đến 59 tuổi (65,09%) với đa số tổn thương ở mức độ nhẹ theo thang điểm ISS (96,61%).
  • Nghiên cứu chứng minh mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hoàn cảnh xảy ra chấn thương và cơ hội sơ cứu: tai nạn do vật sắc nhọn có tỷ lệ sơ cứu cao gấp 5,4 lần tai nạn giao thông, và môi trường làm việc có tỷ lệ sơ cứu tốt hơn trên đường giao thông.
  • Việc can thiệp nâng cao năng lực cấp cứu ngoại viện đòi hỏi giải pháp đồng bộ từ đào tạo kỹ năng sơ cứu cho toàn dân, mở rộng trạm vệ tinh 115 đến xây dựng cơ chế thanh toán bảo hiểm y tế cho các dịch vụ trước viện.

Luận văn thạc sĩ của tác giả Phạm Thị Quỳnh Nga đã cung cấp bức tranh toàn cảnh, chân thực về thực trạng cấp cứu ngoại viện tại cơ sở y tế tuyến quận của thủ đô Hà Nội. Để khắc phục triệt để khoảng trống y tế này, các cơ quan chức năng cần nhanh chóng xây dựng lộ trình chuẩn hóa nhân lực cấp cứu ngoại viện và triển khai các chương trình tập huấn sơ cứu cộng đồng ngay trong giai đoạn tới. Hãy chủ động trang bị kiến thức sơ cấp cứu chuẩn y khoa ngay hôm nay để bảo vệ sự sống cho chính mình và những người xung quanh khi đối mặt với các tình huống tai nạn thương tích bất ngờ.