Nghiên Cứu Tình Hình Và Kết Quả Điều Trị Đái Tháo Đường Týp 2 Bằng Insulin Nền

Chuyên khảo phân tích Nghiên cứu tình hình một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bằng phối hợp thêm, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu

• Tác giả: Nguyễn Thúy Hằng
• Người hướng dẫn: Bs. Đoàn Thị Kim Châu
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Đái Tháo Đường Týp 2 Bằng Insulin Nền Tại Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường
• 1.2. Một số yếu tố liên quan đến không đạt mục tiêu điều trị thuốc viên ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.3. Liệu pháp insulin nền ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.4. Tình hình nghiên cứu về điều trị insulin nền ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 trên thế giới và tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỉ lệ và một số yếu tố liên quan đến không đạt mục tiêu với điều trị thuốc viên ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 3.3. Đánh giá kết quả điều trị bằng phối hợp thêm insulin nền ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham
• Phụ lục 2. Phiếu thu thập số liệu
• Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Đái Tháo Đường Týp 2 Bằng Insulin Nền

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị đái tháo đường týp 2 bằng insulin nền tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long. Đái tháo đường týp 2 là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới. Việc điều trị hiệu quả là rất quan trọng để giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.1. Đái Tháo Đường Týp 2 Định Nghĩa và Tình Hình Hiện Tại

Đái tháo đường týp 2 là một rối loạn chuyển hóa phức tạp, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, số lượng bệnh nhân đái tháo đường dự kiến sẽ tăng lên 629 triệu vào năm 2045. Điều này đặt ra thách thức lớn cho hệ thống y tế.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Insulin Nền Trong Điều Trị

Insulin nền đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng insulin nền có thể cải thiện đáng kể mức HbA1c và giảm nguy cơ biến chứng tim mạch.

II. Vấn Đề và Thách Thức Trong Điều Trị Đái Tháo Đường Týp 2

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, nhưng vẫn còn nhiều bệnh nhân không đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết. Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng béo phì và thói quen sinh hoạt có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Hiệu Quả Điều Trị

Nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố như tuổi tác, chỉ số khối cơ thể (BMI) và thói quen ăn uống có thể ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát đường huyết. Bệnh nhân có BMI cao thường gặp khó khăn hơn trong việc đạt được mục tiêu điều trị.

2.2. Tình Trạng Không Đạt Mục Tiêu Điều Trị

Theo thống kê, gần 70% bệnh nhân đái tháo đường tại Việt Nam không đạt được mục tiêu HbA1c ≤7%. Điều này cho thấy cần có những biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả hơn.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Bằng Insulin Nền

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long với sự tham gia của nhiều bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sau một thời gian nhất định.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp cắt ngang, với sự tham gia của bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 và không đạt mục tiêu điều trị bằng thuốc viên.

3.2. Quy Trình Thu Thập Dữ Liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua các phiếu khảo sát và hồ sơ bệnh án. Các chỉ số như HbA1c, glucose huyết tương được ghi nhận để đánh giá hiệu quả điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Điều Trị Bằng Insulin Nền

Kết quả nghiên cứu cho thấy việc sử dụng insulin nền có tác động tích cực đến việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Nhiều bệnh nhân đã đạt được mục tiêu HbA1c sau khi điều trị.

4.1. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị

Kết quả cho thấy có sự giảm đáng kể nồng độ HbA1c sau khi điều trị bằng insulin nền. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c tăng lên rõ rệt.

4.2. Tác Động Đến Chất Lượng Cuộc Sống

Việc kiểm soát tốt đường huyết không chỉ giúp giảm nguy cơ biến chứng mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân cảm thấy tự tin hơn trong việc quản lý bệnh.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu Điều Trị Đái Tháo Đường Týp 2

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng insulin nền là một phương pháp hiệu quả trong điều trị đái tháo đường týp 2. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các phương pháp điều trị tối ưu hơn.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Liên Tục

Nghiên cứu liên tục là cần thiết để cải thiện các phương pháp điều trị và đáp ứng tốt hơn nhu cầu của bệnh nhân. Các nghiên cứu mới có thể giúp phát hiện ra những phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

5.2. Hướng Đi Tương Lai Trong Điều Trị Đái Tháo Đường

Cần phát triển các liệu pháp mới và cải tiến các phương pháp hiện tại để nâng cao hiệu quả điều trị. Sự kết hợp giữa thuốc và thay đổi lối sống sẽ là chìa khóa cho sự thành công trong điều trị đái tháo đường.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đái tháo đường týp 2 là một trong những đại dịch bệnh không lây nhiễm có tốc độ gia tăng nhanh nhất trên toàn cầu. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2017 toàn cầu ghi nhận khoảng 424,9 triệu người mắc bệnh và dự báo sẽ tăng 48% lên mức 629 triệu người vào năm 2045, cướp đi sinh mạng của hơn 5 triệu người mỗi năm do các biến chứng tim mạch, thận và thần kinh. Tại Việt Nam, dữ liệu từ chương trình Đánh giá Bệnh nhân Đái tháo đường Châu Á (JADE) cho thấy có tới gần 70% bệnh nhân chưa đạt được mục tiêu kiểm soát glucose huyết với chỉ số HbA1c ≤ 7,0%. Tình trạng trì hoãn tối ưu hóa phác đồ điều trị (clinical inertia) mang lại những hệ lụy nghiêm trọng: việc chậm trễ can thiệp tích cực từ 6 đến 12 tháng khi HbA1c vượt ngưỡng 7,0% làm gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim từ 26% đến 67% và biến cố tim mạch chung từ 25% đến 62%.

Trước thực trạng suy giảm tiến triển chức năng tế bào beta tụy, việc phối hợp các thuốc viên hạ đường huyết đường uống thường xuất hiện giới hạn hiệu quả sau một thời gian điều trị. Đề tài "Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bằng phối hợp thêm insulin nền ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thất bại với điều trị thuốc viên tại Khoa khám Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long" được triển khai trong giai đoạn 2019-2020 nhằm hai mục tiêu cụ thể: xác định tỷ lệ cùng các yếu tố liên quan đến tình trạng thất bại điều trị thuốc viên, đồng thời đánh giá hiệu quả kiểm soát chuyển hóa và độ an toàn của liệu pháp phối hợp insulin nền (Insulin Glargine). Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bằng chứng lâm sàng tại tuyến y tế cơ sở, hỗ trợ các bác sĩ đưa ra quyết định can thiệp insulin kịp thời, hướng tới tối ưu hóa chỉ số HbA1c dưới 7,0% và cải thiện tiên lượng sống cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng sinh lý bệnh học hiện đại về "bát tấu chuyển hóa" (Ominous Octet) của đái tháo đường týp 2 do Ralph DeFronzo khởi xướng và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2018) kết hợp với Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2017.

Khung lý thuyết vận dụng 5 khái niệm chuyên môn cốt lõi:

1. Đề kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào beta tụy: Hai cơ chế bệnh sinh song hành, trong đó bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có thể mất trên 80% chức năng tiết insulin của tế bào beta do hiện tượng chết theo chương trình và suy giảm dung nạp glucose.
2. Ngộ độc glucose (Glucose toxicity): Tình trạng tăng đường huyết mạn tính làm ức chế khả năng bài tiết insulin của tế bào đảo tụy còn sống sót và làm trầm trọng thêm mức độ đề kháng insulin ngoại vi.
3. Thất bại điều trị thuốc viên: Tình trạng người bệnh sử dụng phác đồ kết hợp 2 thuốc viên hạ đường huyết chuẩn liều (Metformin kết hợp Sulfonylurea hoặc Metformin kết hợp ức chế DPP-4) liên tục trong ít nhất 3 tháng nhưng nồng độ HbA1c vẫn duy trì ở mức ≥ 7,0%.
4. Liệu pháp Insulin nền (Basal Insulin): Sử dụng các chất đồng vận insulin tác dụng kéo dài như Insulin Glargine (Lantus) có cấu trúc tái tổ hợp thay thế acid amin Asparagine tại vị trí A21 bằng Glycine và bổ sung 2 phân tử Arginine ở chuỗi B. Thuốc có thời gian bán hủy kéo dài 24 giờ, giải phóng ổn định không tạo đỉnh nhọn, mô phỏng nồng độ insulin nội sinh sinh lý giữa các bữa ăn và ban đêm.
5. Mục tiêu kiểm soát chuyển hóa theo ADA: Đích kiểm soát glucose huyết tương lúc đói từ 4,4 đến 7,2 mmol/L (80-130 mg/dL) và chỉ số HbA1c < 7,0% ở người trưởng thành không mang thai.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích tiến cứu. Địa điểm thực hiện tại Khoa khám Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long từ tháng 02/2019 đến tháng 04/2020.

• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu mục tiêu 1 tính theo công thức ước tính tỷ lệ với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số d = 0,07 và tỷ lệ dự kiến p = 0,327 xác định tối thiểu 173 bệnh nhân. Cỡ mẫu mục tiêu 2 với hệ số tin cậy 93% (Z = 1,81), p = 0,18 và sai số d = 0,09 xác định tối thiểu 59 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng, thu nhận toàn bộ 187 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh: đang điều trị phác đồ ổn định Metformin 1700 mg/ngày + Gliclazide MR 60 mg/ngày hoặc Metformin 1700 mg/ngày + Vildagliptin 100 mg/ngày ít nhất 3 tháng, có chỉ số eGFR (MDRD) ≥ 45 mL/phút/1,73 m² và không mắc các bệnh cấp tính hoặc suy tim giai đoạn III-IV.
• Quy trình can thiệp và thu thập dữ liệu: Bệnh nhân không đạt mục tiêu (HbA1c ≥ 7,0%) được duy trì phác đồ thuốc viên và khởi trị Insulin Glargine liều 10 đơn vị/ngày tiêm dưới da cố định một thời điểm, chỉnh liều tăng 2 đơn vị mỗi tuần đến khi đạt mục tiêu glucose huyết đói. Khám lâm sàng đo huyết áp chuẩn hóa bằng máy Yamasu, đo nhân trắc học bằng cân Nhơn Hòa và thước dây chuẩn.
• Phân tích cận lâm sàng và xử lý thống kê: Định lượng glucose huyết đói bằng phương pháp Glucose Oxidase, HbA1c bằng phương pháp sắc ký trao đổi ion HPLC trên hệ thống Dia STAT, bộ mỡ máu qua kỹ thuật enzym GPO-PAP và CHOP-PAP. Số liệu được làm sạch, nhập 3 lần độc lập và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0. Các biến định tính kiểm định bằng phép kiểm Chi bình phương (χ²) hoặc phép kiểm chính xác Fisher khi tần số kỳ vọng dưới 5. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại ngưỡng p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 187 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thất bại với phác đồ phối hợp hai thuốc viên tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long ghi nhận nhiều chỉ số dịch tễ và lâm sàng đáng chú ý:

1. Đặc điểm nhân khẩu học và thể trạng: Nhóm tuổi ≥ 60 chiếm ưu thế vượt trội với 81,8% (n = 153), độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 65,53 ± 7,64 tuổi, trong khi nhóm < 60 tuổi chỉ chiếm 18,2% (n = 34). Bệnh nhân nam chiếm 63,1% (n = 118) và nữ chiếm 36,9% (n = 69). Nhóm đối tượng hưu trí, người cao tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,2%, lao động trí óc chiếm 28,4% và lao động chân tay chiếm 14,4%. Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23 kg/m² theo tiêu chuẩn WHO dành cho người Châu Á) lên tới 74,9%.
2. Các yếu tố liên quan đến thất bại thuốc viên: Tỷ lệ không đạt mục tiêu điều trị có mối liên quan chặt chẽ với thời gian mắc bệnh trên 10 năm, tình trạng béo bụng (vòng bụng ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ), tỷ lệ vòng bụng/vòng mông tăng cao (≥ 0,90 ở nam và ≥ 0,80 ở nữ), rối loạn lipid máu với nồng độ LDL-c ≥ 2,6 mmol/L, nồng độ Triglycerid ≥ 1,7 mmol/L và tiền sử tăng huyết áp kèm theo (p < 0,05).
3. Hiệu quả kiểm soát chuyển hóa sau 3 tháng phối hợp Insulin Glargine: Nồng độ glucose huyết tương lúc đói trung bình giảm rõ rệt từ mức ban đầu trên 10,6 mmol/L xuống khoảng 6,8 ± 1,2 mmol/L sau 3 tháng can thiệp. Chỉ số HbA1c trung bình giảm từ 8,9% ± 1,4% xuống mức 7,6% ± 1,1%, trong đó có trên 35% bệnh nhân nhanh chóng đưa HbA1c về mức đạt mục tiêu an toàn dưới 7,0%.
4. Tính an toàn và tác dụng phụ: Tỷ lệ hạ đường huyết nhẹ và thoáng qua (glucose máu < 3,9 mmol/L) ghi nhận ở mức thấp dưới 15%, không ghi nhận trường hợp nào xuất hiện hạ đường huyết nặng cần hỗ trợ y tế cấp cứu. Trọng lượng cơ thể sau 3 tháng điều trị duy trì mức tăng nhẹ có kiểm soát từ 0,5 đến 1,2 kg, không gây cản trở tuân thủ điều trị.

Thảo luận kết quả

Kết quả ghi nhận 81,8% bệnh nhân ở độ tuổi từ 60 trở lên và 74,9% bệnh nhân béo phì phản ánh đúng quy luật sinh lý bệnh tiến triển của đái tháo đường týp 2 tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Tuổi cao đi kèm với sự suy thoái tự nhiên của tế bào beta tụy, kết hợp với tình trạng tích tụ mỡ nội tạng gây đề kháng insulin trầm trọng, khiến các nhóm thuốc kích thích tiết insulin như Sulfonylurea hoặc nhóm ức chế DPP-4 không còn duy trì được hiệu lực tối ưu sau nhiều năm dùng đơn độc.

Khi so sánh với các y văn trong nước và quốc tế, hiệu quả hạ HbA1c của nghiên cứu tương đồng với thử nghiệm của Barnett và cộng sự (giảm HbA1c và đạt mục tiêu 25,2% sau 16 tuần), thử nghiệm của Brož và cộng sự tại Cộng hòa Séc trên 1426 bệnh nhân (HbA1c giảm từ 9,21% xuống 7,93% sau 6 tháng), cũng như nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thảo (HbA1c giảm từ 8,9% xuống 8,4% sau phối hợp insulin nền). Sự an toàn về nguy cơ hạ đường huyết trong nghiên cứu (hoàn toàn không có hạ đường huyết mức độ nặng) phù hợp với cơ chế không tạo đỉnh giải phóng của phân tử Insulin Glargine, khắc phục nhược điểm gây hạ đường huyết đêm thường gặp của insulin NPH truyền thống.

Dữ liệu nghiên cứu được biểu diễn trực quan qua các biểu đồ phân bố nhóm tuổi, biểu đồ tròn thể hiện tỷ lệ béo phì 74,9%, và biểu đồ đường theo dõi sự sụt giảm tuần tiến của nồng độ glucose máu đói qua các mốc 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng. Các bảng số liệu bắt chéo đa chiều (Contingency Tables) đã phân tích rõ nét tương quan giữa mức độ thất bại điều trị thuốc viên với các biến số chuyển hóa như tăng Cholesterol toàn phần (≥ 5,2 mmol/L), tăng Triglycerid và sự suy giảm HDL-c (< 1,0 mmol/L), qua đó khẳng định đái tháo đường týp 2 thất bại thuốc viên thực chất là một hội chứng rối loạn chuyển hóa đa hệ thống cần chiến lược can thiệp sớm.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả thực chứng, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp mang tính ứng dụng thực tiễn cao:

1. Sàng lọc chủ động và chấm dứt tình trạng trì hoãn can thiệp (Bác sĩ điều trị ngoại trú): Thực hiện xét nghiệm định lượng HbA1c định kỳ 3 tháng/lần cho 100% bệnh nhân đang dùng 2 loại thuốc viên. Nếu chỉ số HbA1c ≥ 7,0% sau 3 tháng điều trị chuẩn liều, bác sĩ cần tiến hành chỉ định phối hợp insulin nền ngay lập tức, tuyệt đối không kéo dài quá 6 tháng nhằm giảm thiểu 26% nguy cơ biến cố nhồi máu cơ tim cho người bệnh.
2. Chuẩn hóa phác đồ chỉnh liều Insulin Glargine (Hội đồng Thuốc và Điều trị Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long): Áp dụng quy trình khởi trị cố định 10 đơn vị/ngày (hoặc 0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày) vào một giờ nhất định trong ngày, hướng dẫn điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi đường huyết mao mạch tại nhà và tăng liều 2 đơn vị mỗi tuần cho tới khi đạt đích đường huyết đói 4,4 - 7,2 mmol/L trong khung thời gian 8 đến 12 tuần đầu.
3. Triển khai chương trình giáo dục truyền thông kiểm soát cân nặng và kỹ thuật tiêm (Khoa Khám bệnh và Tổ Tư vấn Đái tháo đường): Tập trung can thiệp chế độ dinh dưỡng giảm năng lượng và tăng cường hoạt động thể lực tối thiểu 150 phút/tuần cho 74,9% bệnh nhân béo phì. Hướng dẫn kỹ thuật tiêm dưới da chuẩn xác, luân chuyển vị trí tiêm để tránh loạn dưỡng mỡ, và giáo dục nhận biết dấu hiệu hạ đường huyết sớm (khi đường huyết < 3,9 mmol/L) nhằm giảm tỷ lệ bỏ trị xuống dưới 3% trong 6 tháng.
4. Kiểm soát đồng bộ các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo (Nhóm quản lý bệnh mạn tính): Thiết lập mục tiêu kép bao gồm duy trì huyết áp < 140/90 mmHg bằng thuốc hạ áp phù hợp và kiểm soát lipid máu tích cực đưa chỉ số LDL-c < 2,6 mmol/L bằng Statin cho toàn bộ bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cao tuổi trong suốt quá trình theo dõi 12 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực hành lâm sàng cao và là tài liệu tham khảo đắc lực cho 4 nhóm đối tượng:

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết, Nội tổng quát và Bác sĩ gia đình: Cung cấp hướng dẫn tiếp cận từng bước trong việc khởi trị và chỉnh liều insulin nền an toàn cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ngoại trú, giúp tự tin chỉ định insulin sớm mà không lo ngại nguy cơ hạ đường huyết nặng.
2. Học viên Sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú, Thạc sĩ Y học): Tài liệu chuẩn mực về phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng cắt ngang phân tích, kỹ thuật chọn mẫu y học, quy trình chuẩn hóa xét nghiệm và xử lý số liệu y sinh học bằng phần mềm SPSS 20.0.
3. Lãnh đạo bệnh viện và Cán bộ quản lý chương trình bệnh không lây nhiễm tuyến tỉnh/huyện: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực tế để hoạch định danh mục thuốc bảo hiểm y tế, dự trù cơ số bút tiêm insulin nền và xây dựng mô hình quản lý ngoại trú chuẩn hóa giúp giảm tải tỷ lệ nhập viện nội trú do biến chứng chuyển hóa.
4. Dược sĩ lâm sàng và Điều dưỡng phụ trách phòng khám ngoại trú: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về dược lý lâm sàng của Insulin Glargine, tương tác thuốc giữa Metformin, Sulfonylurea, ức chế DPP-4 và quy trình tư vấn giáo dục bệnh nhân tự chăm sóc tại nhà.

Câu hỏi thường gặp

Khi nào bệnh nhân đái tháo đường týp 2 được xác định là thất bại với điều trị thuốc viên? Bệnh nhân được chẩn đoán thất bại khi đã tuân thủ chế độ ăn, tập luyện và sử dụng phối hợp 2 loại thuốc viên hạ đường huyết chuẩn liều (như Metformin 1700 mg kết hợp Gliclazide MR 60 mg hoặc Vildagliptin 100 mg) liên tục trong ít nhất 3 tháng nhưng nồng độ HbA1c vẫn không đạt mục tiêu (HbA1c ≥ 7,0%).

Phác đồ phối hợp thêm insulin nền mang lại hiệu quả hạ đường huyết ra sao? Phác đồ phối hợp Insulin Glargine giúp giảm chỉ số HbA1c từ 1,0% đến 1,5% sau 3 tháng điều trị, đồng thời đưa nồng độ đường huyết lúc đói từ mức cao (trên 10,6 mmol/L) về vùng an toàn 4,4 - 7,2 mmol/L ở phần lớn bệnh nhân mà không làm đảo lộn thói quen sinh hoạt hằng ngày.

Nguy cơ hạ đường huyết khi phối hợp thêm insulin nền có nguy hiểm không? Insulin nền như Glargine có đặc tính giải phóng kéo dài 24 giờ không có đỉnh nhọn, do đó nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn nhiều so với insulin trộn hoặc insulin tác dụng nhanh. Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ hạ đường huyết nhẹ dưới 15% và 0% trường hợp hạ đường huyết nặng cần nhập viện.

Những yếu tố nào làm tăng nguy cơ thất bại điều trị thuốc viên ở bệnh nhân? Các yếu tố nguy cơ hàng đầu gồm: độ tuổi cao từ 60 tuổi trở lên (chiếm 81,8%), thời gian mắc bệnh đái tháo đường kéo dài trên 10 năm, thể trạng béo phì thừa cân với BMI ≥ 23 kg/m² (chiếm 74,9%), béo bụng và kèm theo các bệnh lý chuyển hóa như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.

Bệnh nhân tiêm insulin nền có bị tăng cân nhiều hay không? Mức độ tăng cân khi điều trị bằng insulin nền là rất thấp, trung bình chỉ dao động từ 0,5 đến 1,2 kg trong 3 tháng đầu do hiện tượng bù trừ nước và giảm bài tiết đường qua nước tiểu. Tình trạng này hoàn toàn có thể kiểm soát tốt thông qua việc tiết chế khẩu phần carbohydrate và vận động thể lực 30 phút/ngày.

Kết luận

• Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cao tuổi (≥ 60 tuổi) tại Khoa khám Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long chiếm tỷ lệ cao vượt trội lên tới 81,8%, với độ tuổi trung bình 65,53 tuổi.
• Béo phì thể hiện rõ nét là yếu tố nguy cơ chuyển hóa hàng đầu khi có 74,9% bệnh nhân ghi nhận chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 23 kg/m² kết hợp tỷ lệ tăng vòng bụng cao.
• Thời gian mắc bệnh trên 10 năm, béo bụng, rối loạn lipid máu (tăng LDL-c, tăng Triglycerid) và tăng huyết áp là những yếu tố liên quan chặt chẽ đến sự thất bại kiểm soát đường huyết với thuốc viên.
• Phối hợp thêm Insulin Glargine liều khởi đầu 10 đơn vị/ngày là giải pháp tối ưu giúp hạ sâu HbA1c trên 1,0%, kiểm soát ổn định đường huyết đói về ngưỡng 4,4 - 7,2 mmol/L sau 3 tháng can thiệp.
• Liệu pháp insulin nền chứng minh tính an toàn vượt trội với 0% biến cố hạ đường huyết nặng và mức độ tăng cân kiểm soát chặt chẽ dưới 1,2 kg.

Đóng góp lớn nhất của công trình là cung cấp cơ sở khoa học thực chứng giúp xóa bỏ rào cản tâm lý e ngại tiêm insulin của cả bác sĩ và bệnh nhân tại y tế tuyến tỉnh. Các cơ sở y tế cần đẩy mạnh quy trình chuẩn hóa phác đồ khởi trị insulin nền trong vòng 3 đến 6 tháng tới, xây dựng câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường và triển khai giám sát định kỳ HbA1c nhằm bảo vệ tối đa sức khỏe tim mạch cho cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường một bệnh lý phổ biến trên toàn cầu, toàn thế giới có 425 triệu người mắc bệnh năm 2017, và ước tính đến năm 2045, con số này sẽ tăng lên đến 629 triệu người. Với đặc điểm là bệnh lý mạn tính, tiến triển dần dần gây ra nhiều biến chứng, biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, với hơn 5 triệu người tử vong [29]. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2 rất phức tạp, là một rối loạn đa yếu tố trong đó hai yếu tố chính là đề kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào β. Theo thời gian, chức năng tế bào β tụy giảm dần dẫn đến khó đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết.

Kết quả của những thử nghiệm ngẫu nhiên lớn trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cho thấy kiểm soát tốt đường huyết làm chậm xuất hiện và chậm tiến triển của các biến chứng [42], [43]. Những năm gần đây, ngày càng có nhiều thuốc điều trị đái tháo đường thế hệ mới ra đời tác động trên các cơ chế khác nhau. Nhưng số bệnh nhân chưa đạt được mục tiêu điều trị theo các khuyến cáo còn tương đối cao. Theo số liệu thống kê từ chương trình Jade 2014 cho thấy có đến gần 70% bệnh nhân đái tháo đường Việt Nam chưa đạt được mục tiêu HbA1c ≤7% [61].

Nghiên cứu Paul SK và cộng sự (2015) nghiên cứu hồi cứu trên 100.000 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cho thấy, nhóm bệnh nhân HbA1c >7% nếu trì hoãn điều trị tích cực trong 6 tháng sẽ làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim 26% và gia tăng các biến cố tim mạch bất kỳ 25%; đối với nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 HbA1c ≥7%, nếu trì hoãn điều trị tích cực trong một năm làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim 67% và gia tăng các biến cố tim mạch đến 62% [47]. Nghiên cứu của Levin PA (2014) trên 50.000 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thất bại với sử dụng phối hợp hai thuốc viên, so sánh hiệu quả kiểm soát 2 đường huyết giữa nhóm phối hợp thêm thuốc viên thứ ba và nhóm phối hợp thêm insulin cho thấy nhóm phối hợp thêm insulin có hiệu quả kiểm soát HbA1c tốt hơn [44]. Vì vậy, nhằm đánh giá hiệu quả insulin nền trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không đạt mục tiêu với điều trị thuốc viên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ―Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bằng phối hợp thêm insulin nền ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 thất bại với điều trị thuốc viên tại Khoa khám Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long” với những mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến không đạt mục tiêu với điều trị thuốc viên ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Khoa khám Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long năm 2019-2020.

Đánh giá kết quả điều trị bằng phối hợp thêm insulin nền và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không đạt mục tiêu với điều trị thuốc viên tại Khoa khám Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long năm 2019- 2020. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về bệnh đái tháo đƣờng 1. Định nghĩa Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.

Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [3], [12]. Dịch tễ học Theo báo cáo mới nhất của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017, toàn thế giới có 424,9 triệu người được chẩn đoán bệnh đái tháo đường, trong 11 người có 1 người mắc bệnh đái tháo đường. Dự đoán năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%, như vậy cứ 10 người có 1 người mắc bệnh đái tháo đường (1/10). ĐTĐ được coi là một trong ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới [29].

Tại Việt Nam, theo điều tra tại một số thành phố lớn cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường khá cao và gia tăng nhanh chóng. Nếu như năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ từ 1,1 đến 2,25%, thì vào năm 2002 theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30-64 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi 2,1% [1]. Chẩn đoán đái tháo đƣờng Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association: ADA) 2018 và Bộ Y tế năm 2017 dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau [3], [22]: - Tiêu chí 1: glucose huyết tương lúc đói ≥126mg/dL (hay ≥7,0mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường nhịn đói qua đêm từ 8-14 giờ).

Hoặc: - Tiêu chí 2: glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose ≥200mg/dL (hay ≥11,1mmol/L). Hoặc: - Tiêu chí 3: ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết, glucose huyết bất kỳ ≥200mg/dL (hay ≥ 11,1mmol/L). Hoặc: - Tiêu chí 4: HbA1c ≥6,5% xét nghiệm phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế [22]. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), thì tiêu chí chẩn đoán 1, 2, 4 cần thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.

Thời gian lặp lại xét nghiệm sau 1-7 ngày [22]. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nữa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200gram carbohydrat mỗi ngày [3], [22]. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, phương pháp thường được sử dụng nhất cũng như đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥126mg/dL (hay ≥7mmol/L) và HbA1c≥6,5%. Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ [3], [22].

Phân loại đái tháo đƣờng 1. Đái tháo đường týp 1 Chiếm 5-10% dân số ĐTĐ, trước đây còn gọi tên là: ĐTĐ phụ thuộc insulin, ĐTĐ khởi phát ở người trẻ [14]. Đái tháo đường týp 2 Chiếm 90-95% dân số ĐTĐ, trước đây được gọi là: ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ khởi phát ở người trưởng thành. Sự phá hủy tự miễn của tế bào β không xảy ra [14], [22].

Đái tháo đường thai kỳ Tình trạng có bất kỳ mức độ rối loạn dung nạp glucose khởi phát được xác định lần đầu từ khi mang thai [14]. Các týp ĐTĐ đặc biệt khác Đái tháo đường do thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β (MODY), thiếu hụt di truyền về tác dụng của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, ĐTĐ thứ phát do bệnh tụy nội tiết, ĐTĐ do thuốc hay do độc chất, nhiễm trùng, một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ (Down, Klinefelter) [14]. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đƣờng týp 2 Hình 1. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2 [34] (Nguồn: DeFronzo RA.

©Wolters Kluwer Health) 6 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2 rất phức tạp bởi vì là một rối loạn đa yếu tố. Tình trạng bệnh được gây ra bởi sự kết hợp ở các mức độ khác nhau của kháng insulin và thiếu insulin tương đối, và có khả năng cả hai nguyên nhân đồng thời góp phần gây ra ĐTĐ týp 2. Thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Suy các tế bào β tiến triển xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2, dẫn đến biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian, bệnh nhân sẽ cần phải điều trị phối hợp thuốc, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bằng insulin.

Tăng đường huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào β và được biết dưới tên ―ngộ độc glucose‖. Tăng mạn tính các axít béo tự do, một đặc trưng khác của ĐTĐ týp 2, có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình [13]. Yếu tố di truyền được quy kết có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin, nhưng có lẽ chỉ giải thích cho 50% rối loạn chuyển hóa. Béo phì, nhất là béo bụng (tăng mỡ tạng), tuổi cao và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa và tình trạng kháng Insulin.

Giờ đây người ta nhận ra rằng sự suy giảm tế bào β xảy ra sớm hơn và nghiêm trọng hơn so với suy nghĩ trước đây. Các đối tượng ở độ tuổi ≥60) có khả năng kháng insulin tối đa hoặc gần như tối đa và đã mất hơn 80% tế bào β do dung nạp glucose bị suy yếu (Impaired Glucose Tolerance – IGT [14], [22]. Điều trị đái tháo đƣờng týp 2 1. Mục tiêu điều trị Bảng 1.

Mục tiêu điều trị đái tháo đường týp 2 ở người trưởng thành không mang thai theo ADA 2018 [22] Chỉ tiêu Khuyến cáo HbA1c < 7,0% Glucose huyết tương lúc đói 4,4 - 7,2mmol/L (80-130mg/dL) Glucose huyết tương sau ăn 2 giờ < 10mmol/L (180mg/dL) Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của từng bệnh nhân. Phương pháp điều trị Để đạt được mục tiêu, điều trị phải toàn điện bao gồm giáo dục bệnh nhân, chế độ dinh dưỡng, vận động và dùng thuốc, kiểm soát các yếu tố liên quan (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu…), phát hiện và điều trị biến chứng. Điều trị đái tháo đường gồm 2 phương pháp là điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc [3], [22]. Điều trị không dùng thuốc Giáo dục bệnh nhân thực hiện nghiêm túc các chế độ điều trị, biết cảnh giác các tai biến, biến chứng nhất là các biến chứng cấp.

Chế độ dinh dưỡng tốt đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa trong cơ thể, và thể trạng chung của bệnh nhân. Cần phù hợp với từng bệnh nhân, tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm. Vận động thể lực rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ, giúp giảm nồng độ glucose huyết do tăng tiêu thụ đường huyết.