ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường một bệnh lý phổ biến trên toàn cầu, toàn thế giới có 425 triệu người mắc bệnh năm 2017, và ước tính đến năm 2045, con số này sẽ tăng lên đến 629 triệu người. Với đặc điểm là bệnh lý mạn tính, tiến triển dần dần gây ra nhiều biến chứng, biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, với hơn 5 triệu người tử vong [29]. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2 rất phức tạp, là một rối loạn đa yếu tố trong đó hai yếu tố chính là đề kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào β. Theo thời gian, chức năng tế bào β tụy giảm dần dẫn đến khó đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết.
Kết quả của những thử nghiệm ngẫu nhiên lớn trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cho thấy kiểm soát tốt đường huyết làm chậm xuất hiện và chậm tiến triển của các biến chứng [42], [43]. Những năm gần đây, ngày càng có nhiều thuốc điều trị đái tháo đường thế hệ mới ra đời tác động trên các cơ chế khác nhau. Nhưng số bệnh nhân chưa đạt được mục tiêu điều trị theo các khuyến cáo còn tương đối cao. Theo số liệu thống kê từ chương trình Jade 2014 cho thấy có đến gần 70% bệnh nhân đái tháo đường Việt Nam chưa đạt được mục tiêu HbA1c ≤7% [61].
Nghiên cứu Paul SK và cộng sự (2015) nghiên cứu hồi cứu trên 100.000 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cho thấy, nhóm bệnh nhân HbA1c >7% nếu trì hoãn điều trị tích cực trong 6 tháng sẽ làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim 26% và gia tăng các biến cố tim mạch bất kỳ 25%; đối với nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 HbA1c ≥7%, nếu trì hoãn điều trị tích cực trong một năm làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim 67% và gia tăng các biến cố tim mạch đến 62% [47]. Nghiên cứu của Levin PA (2014) trên 50.000 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thất bại với sử dụng phối hợp hai thuốc viên, so sánh hiệu quả kiểm soát 2 đường huyết giữa nhóm phối hợp thêm thuốc viên thứ ba và nhóm phối hợp thêm insulin cho thấy nhóm phối hợp thêm insulin có hiệu quả kiểm soát HbA1c tốt hơn [44]. Vì vậy, nhằm đánh giá hiệu quả insulin nền trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không đạt mục tiêu với điều trị thuốc viên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ―Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bằng phối hợp thêm insulin nền ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 thất bại với điều trị thuốc viên tại Khoa khám Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long” với những mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến không đạt mục tiêu với điều trị thuốc viên ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Khoa khám Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long năm 2019-2020.
Đánh giá kết quả điều trị bằng phối hợp thêm insulin nền và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không đạt mục tiêu với điều trị thuốc viên tại Khoa khám Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long năm 2019- 2020. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về bệnh đái tháo đƣờng 1. Định nghĩa Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [3], [12]. Dịch tễ học Theo báo cáo mới nhất của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017, toàn thế giới có 424,9 triệu người được chẩn đoán bệnh đái tháo đường, trong 11 người có 1 người mắc bệnh đái tháo đường. Dự đoán năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%, như vậy cứ 10 người có 1 người mắc bệnh đái tháo đường (1/10). ĐTĐ được coi là một trong ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới [29].
Tại Việt Nam, theo điều tra tại một số thành phố lớn cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường khá cao và gia tăng nhanh chóng. Nếu như năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ từ 1,1 đến 2,25%, thì vào năm 2002 theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30-64 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi 2,1% [1]. Chẩn đoán đái tháo đƣờng Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association: ADA) 2018 và Bộ Y tế năm 2017 dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau [3], [22]: - Tiêu chí 1: glucose huyết tương lúc đói ≥126mg/dL (hay ≥7,0mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường nhịn đói qua đêm từ 8-14 giờ).
Hoặc: - Tiêu chí 2: glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose ≥200mg/dL (hay ≥11,1mmol/L). Hoặc: - Tiêu chí 3: ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết, glucose huyết bất kỳ ≥200mg/dL (hay ≥ 11,1mmol/L). Hoặc: - Tiêu chí 4: HbA1c ≥6,5% xét nghiệm phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế [22]. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), thì tiêu chí chẩn đoán 1, 2, 4 cần thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.
Thời gian lặp lại xét nghiệm sau 1-7 ngày [22]. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nữa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200gram carbohydrat mỗi ngày [3], [22]. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, phương pháp thường được sử dụng nhất cũng như đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥126mg/dL (hay ≥7mmol/L) và HbA1c≥6,5%. Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ [3], [22].
Phân loại đái tháo đƣờng 1. Đái tháo đường týp 1 Chiếm 5-10% dân số ĐTĐ, trước đây còn gọi tên là: ĐTĐ phụ thuộc insulin, ĐTĐ khởi phát ở người trẻ [14]. Đái tháo đường týp 2 Chiếm 90-95% dân số ĐTĐ, trước đây được gọi là: ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ khởi phát ở người trưởng thành. Sự phá hủy tự miễn của tế bào β không xảy ra [14], [22].
Đái tháo đường thai kỳ Tình trạng có bất kỳ mức độ rối loạn dung nạp glucose khởi phát được xác định lần đầu từ khi mang thai [14]. Các týp ĐTĐ đặc biệt khác Đái tháo đường do thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β (MODY), thiếu hụt di truyền về tác dụng của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, ĐTĐ thứ phát do bệnh tụy nội tiết, ĐTĐ do thuốc hay do độc chất, nhiễm trùng, một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ (Down, Klinefelter) [14]. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đƣờng týp 2 Hình 1. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2 [34] (Nguồn: DeFronzo RA.
©Wolters Kluwer Health) 6 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2 rất phức tạp bởi vì là một rối loạn đa yếu tố. Tình trạng bệnh được gây ra bởi sự kết hợp ở các mức độ khác nhau của kháng insulin và thiếu insulin tương đối, và có khả năng cả hai nguyên nhân đồng thời góp phần gây ra ĐTĐ týp 2. Thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Suy các tế bào β tiến triển xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2, dẫn đến biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian, bệnh nhân sẽ cần phải điều trị phối hợp thuốc, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bằng insulin.
Tăng đường huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào β và được biết dưới tên ―ngộ độc glucose‖. Tăng mạn tính các axít béo tự do, một đặc trưng khác của ĐTĐ týp 2, có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình [13]. Yếu tố di truyền được quy kết có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin, nhưng có lẽ chỉ giải thích cho 50% rối loạn chuyển hóa. Béo phì, nhất là béo bụng (tăng mỡ tạng), tuổi cao và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa và tình trạng kháng Insulin.
Giờ đây người ta nhận ra rằng sự suy giảm tế bào β xảy ra sớm hơn và nghiêm trọng hơn so với suy nghĩ trước đây. Các đối tượng ở độ tuổi ≥60) có khả năng kháng insulin tối đa hoặc gần như tối đa và đã mất hơn 80% tế bào β do dung nạp glucose bị suy yếu (Impaired Glucose Tolerance – IGT [14], [22]. Điều trị đái tháo đƣờng týp 2 1. Mục tiêu điều trị Bảng 1.
Mục tiêu điều trị đái tháo đường týp 2 ở người trưởng thành không mang thai theo ADA 2018 [22] Chỉ tiêu Khuyến cáo HbA1c < 7,0% Glucose huyết tương lúc đói 4,4 - 7,2mmol/L (80-130mg/dL) Glucose huyết tương sau ăn 2 giờ < 10mmol/L (180mg/dL) Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của từng bệnh nhân. Phương pháp điều trị Để đạt được mục tiêu, điều trị phải toàn điện bao gồm giáo dục bệnh nhân, chế độ dinh dưỡng, vận động và dùng thuốc, kiểm soát các yếu tố liên quan (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu…), phát hiện và điều trị biến chứng. Điều trị đái tháo đường gồm 2 phương pháp là điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc [3], [22]. Điều trị không dùng thuốc Giáo dục bệnh nhân thực hiện nghiêm túc các chế độ điều trị, biết cảnh giác các tai biến, biến chứng nhất là các biến chứng cấp.
Chế độ dinh dưỡng tốt đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa trong cơ thể, và thể trạng chung của bệnh nhân. Cần phù hợp với từng bệnh nhân, tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm. Vận động thể lực rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ, giúp giảm nồng độ glucose huyết do tăng tiêu thụ đường huyết.