Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về NMCT 1. Nhồi máu cơ tim là hiện tượng hoại tử cơ tim xảy ra do tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùng cơ tim đó. Hàng năm tại Mỹ có khoảng hơn 1 triệu người phải nhập viện vì NMCT cấp.
Theo thống kê năm 2000 cho thấy ở nước Mỹ có khoảng 13 triệu người bị bệnh tim thì một nửa trong số đó bị NMCT [1], [18], [20], [36]. Đến nay NMCT vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nước Mỹ, chiếm 1/5 trường hợp tử vong. Uớc tính, cứ khoảng 500 000- 700 000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm (trong đó 1/3 tử vong trong 24 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng, 10% tử vong ở bệnh viện, 10% tử vong trong năm đầu tiên) [1], [20], cũng như Mỹ, ở Anh mỗi năm có khoảng 120 000 trường hợp NMCT, ở Pháp mỗi năm có khoảng 200 000 trường hợp NMCT [30]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước Châu Á là: Trung Quốc: 8,6%, Ấn Độ: 12,5%, các nước châu Á khác; 8.3% [6] Khuynh hướng tương lai tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở những nước đang phát triển tăng lên nhiều.
Từ năm 1990-2020, dự đoán tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở các nước đang phát triển sẽ tăng 120% đối với nữ và 137% đối với nam [1], [36]. NMCT có thể xảy ra ở nhiều độ tuổi và cả hai giới nhưng nhìn chung NMCT tăng theo tuổi và ở cùng lứa tuổi thì nam bị bệnh cao hơn [29], [36]. Trước năm 1960, chỉ phát hiện được 2 ca NMCT [3] và hiện nay bệnh NMCT ngày càng gia tăng. Năm 1965 có 22 trường hợp NMCT: 10 trường hợp gặp ở bệnh viện Bạch Mai, 9 trường hợp ở bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp ở bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [16].
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự tại Viện tim mạch Việt Nam, tỷ lệ NMCT so với tổng số những bệnh nhân nằm viện là ; năm 1991: 2%, năm 1992: 2,74%, năm 1993: 2,53% trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4% [12]. Theo Phạm Gia Khải và cộng sự: tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện năm 1994: 3,42%, năm 1995: 5%, năm 1996: 6. Từ 02/1999 đến 04/2000 tại Bệnh viện Tim mạch 49 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp và điều trị nội trú tại bệnh viện. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 12/49 (24,5%) ,tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau khi vào viện là 14/49 ( 28,6%) [10].
Theo nghiên cứu của Tiến sỹ Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam (01/2002-06/2003) có 149 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [6]. Theo thống kê của sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh thì riêng năm 2000 có 3222 ca NMCT. Trong 6 tháng đầu năm 2001 có 1725 ca NMCT vào viện [1]. Như vậy số lượng bệnh nhân NMCT ngày càng gia tăng và tỷ lệ tử vong còn cao do đó NMCT trở thành một vấn đề hết sức cần quan tâm.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảng xơ vữa động mạch tách ra và gây tắc hoàn toàn một nhánh hay nhiều nhánh 5 động mạch vành. Có rất nhiều nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến sự không ổn định của mảng xơ vữa như: đặc tính dễ vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa động mạch vành, các tế bào viêm kích thích ngưng tập tiểu cầu, tăng nồng độ catecholamine, thrombin trong máu, áp lực thành mạch cao, tình trạng đông máu .Do sự không ổn định của mảng xơ vữa dẫn đến dễ nứt ra, lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng ra các chất trung gian hoá học hoạt hoá các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn thương. Nứt các mảng xơ vữa cùng với hoạt hoá tiểu cầu làm cho hoạt hoá dây truyền đông máu nội tại và ngoại lai hình thành fibrin. Fibrin là yếu tố làm phát triển, hoàn thiện và bền vững cục huyết khối.
Cục huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa phối hợp thêm tình trạng co thắt của động mạch vành làm tắc hoàn toàn hoặc một phần động mạch. Nếu huyết khối được hình thành ồ ạt và lớn sẽ gây tắc hoàn toàn lòng mạch của nhánh động mạch vành. Cũng chính các hoá chất trung gian này gây hiện tượng co mạch làm hẹp thêm lòng động mạch vành. Đồng thời, khi mảng xơ vữa phát triển lấn sâu vào lòng mạch cũng gây hẹp lòng động mạch vành.
Phối hợp các yếu tố này chính là nguyên nhân gây tắc động mạch vành và gây nên bệnh cảnh của NMCT cấp. Ngoài ra trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương động mạch vành do các nguyên nhân khác gây tổn thương mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách động mạch vành, giang mai…. Chẩn đoán NMCT cấp: Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp : theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1971: 6 (1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, nghỉ ngơi hoặc dùng các thuốc giãn mạch vành không đỡ. (2) Biến đổi đặc trưng trên điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc 2 mm ở 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp hoặc có biểu hiện của blốc nhánh trái mới trên điện tâm đồ hoặc có xuất hiện sóng Q mới.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên. Đại cương về các yếu tố tiên lượng trong bệnh NMCT 1. Một số yếu tố nguy cơ của NMCT. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: - Tăng huyêt áp: Tăng huyết áp làm nguy cơ tăng bệnh ĐMV lên 3 lần, khi phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh mạch vành.
Trên thế giới, số người bị THA nhiều hơn số người bị bệnh tim thiếu máu cục bộ 8 lần và thường xảy ra trước bệnh tim thiếu máu cục bộ [3]. - Hút thuốc lá: Hút thuốc lá là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trên thế giới, mỗi năm có khoảng 5 triệu trường hợp tử vong có liên quan đến thuốc lá. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,3 tỷ người hút thuốc lá, 84% ở các nước đang phát triển. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành lên 30-50% .Nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi ngưng hút thuốc lá, ngay cả với những người đã hút thuốc lá nhiều năm [11] - Rối loạn lipid máu: 7 Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMV tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ trọng cao(HDL-C), tăng triglyceride là những yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV.
Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMV. NMCT tăng lên gấp 2-3 lần ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp II [26]. Theo các nghiên cứu cho thấy 65% bệnh nhân đái tháo đường týp II tử vong do bệnh tim mạch [14], [29]. Vì vậy để giảm thiểu bệnh tim mạch nói chung và NMCT nói riêng ở bệnh nhân đái tháo đường týp II chúng ta cần kiểm soát đường huyết.
- Ít hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được: - Tuổi cao - Yếu tố di truyền. - Các bệnh ĐMV bẩm sinh - ĐMV bị phình tách. Các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT cấp 1.
Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh. Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho bênh nhân và gia đình tốt hơn. Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp: - Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu. - Huyết áp tâm thu tụt (<90 mmHg).
- Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng 8 - Nhịp tim nhanh >100 chu kỳ /phút. - Vị trí của NMCT Bảng 1. Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ vong trong vòng 30 ngày [6] Tỷ lệ Tỷ lệ tử vong Độ Killip Đặc điểm lâm sàng gặp (%) trong 30 ngày (%) I Không có triệu chứng của suy tim 85 5,1 Có ran ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch II 13 13,6 cổ nổi, có thể có tiếng ngựa phi III Phù phổi cấp 1 32,2 IV Sốc tim 1 57,8 Theo nghiên cứu đăng trên Tạp chí của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì về “Điểm TIMI trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên” [20] thang điểm TIMI là yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày với bệnh lý tim mạch Biểu đồ 1. Điểm TIMI với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày 9 Điểm TIMI cao thì tỷ lệ tử vong cao trong 30 ngày tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân NMCT có TIMI > 8 điểm là 35,9%.
Điểm TIMI cao liên quan nhiều đến yếu tố tử vong của bệnh NMCT cấp.3 Chỉ số nguy cơ TIMI.[41] Chỉ số nguy cơ TIMI (TRI) được tính là TRI= [Nhịp tim * (tuổi/10)2]/ huyết áp tâm thu. % tử vong Chỉ số nguy cơ TIMI Biểu đồ 1. Chỉ số nguy cơ TIMI với tỷ lệ tử vong Wiviott SD; Morrow DA và cộng sự đã chứng minh được rằng điểm TRI tỷ lệ với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân NMCT trong viện khi nghiên cứu 153 486 bệnh nhân NMCT 10 1. Vai trò của acid uric trong NMCT 1.
Chuyển hóa của acid uric và vai trò cũng như mối liên quan giữa nồng độ uric với bệnh lý tim mạch 1. Chuyển hóa của acid uric trong cơ thể[33] XO: xathine oxydase IR: kháng insuline PPP: pentose phosphate pathway PPRP: Phosphoribosylpyrophosphate Mối quan hệ giữa tăng acid uric, XO và kháng insulin (IR), mô hoại tử, rối loạn chức năng mạch, nội mô, phóng thích các cytokine. Khi các yếu tố làm tăng XO sẽ gây tăng acid uric. Cơ chế phức hợp mối liên quan được giải thích tại sao nồng độ acid uric tương quan với nhiều tham số: rối loạn chức năng thận, do dùng thuốc, mô hoại tử… Sự kháng insulin và các tế bào hoại tử là sự tích tụ của purin cơ thể dẫn tới tăng acid uric.