CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch và gây biến chứng NMCT cấp. Trên thế giới, năm 2019 có 463 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, và dự đoán tăng lên đến 700 triệu người vào năm 2045 [85], trong đó ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2 là hai dạng điển hình thường gặp. NMCT cấp là biểu hiện lâm sàng nặng, cấp tính của bệnh động mạch vành và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu của các bệnh lý tim mạch. Mỗi năm, có hơn 3 triệu bệnh nhân mắc STEMI và hơn 4 triệu bệnh nhân mắc NSTEMI [105].
Trên thế giới, năm 2015 có khoảng 15,9 triệu trường hợp NMCT [99]. Từ lâu ĐTĐ và NMCT cấp đã được chứng minh có mối liên hệ mật thiết với nhau. Một mặt, ĐTĐ làm tăng nguy cơ NMCT cấp lên 2-4 lần dựa trên việc theo dõi 20 năm từ nghiên cứu đoàn hệ Framingham khi so với những bệnh nhân không mắc ĐTĐ [54]. Mặt khác, NMCT cấp cũng làm tăng mạnh các bất thường trong chuyển hóa đường của cơ thể, từ đó tác động xấu lên các kết cục tim mạch ở bệnh nhân NMCT.
Về mối liên quan giữa ĐTĐ và các biến cố tim mạch xuất hiện sau NMCT cấp, các nghiên cứu cho thấy có tăng cả tỷ lệ biến cố ngắn hạn và dài hạn ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm không ĐTĐ [28]. Bên cạnh đó, tình trạng rối loạn ĐH nhẹ như tiền ĐTĐ cũng cho thấy có làm tăng biến cố và tử vong tim mạch so với nhóm ĐH bình thường ở bệnh nhân NMCT cấp [80]. Không những vậy, nhiều nghiên cứu đã cho thấy không chỉ tăng ĐH mạn tính (như ĐTĐ và tiền ĐTĐ) mà tăng ĐH cấp tính do stress cũng làm tăng đáng kể tỷ lệ biến cố và tử vong nội viện ở bệnh nhân NMCT cấp không có ĐTĐ [12]. 6 Phân loại các rối loạn ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp nhập viện: - Đái tháo đường đã biết - Đái tháo đường mới chẩn đoán - Tiền đái tháo đường - Tăng đường huyết do stress 1.2 Định nghĩa và chẩn đoán các rối loạn đường huyết Đái tháo đường ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi sự tăng ĐH do khiếm khuyết trong bài tiết insulin, giảm hoạt động của insulin tại các mô đích hoặc kết hợp cả hai.
Tình trạng tăng ĐH mạn tính trong bệnh ĐTĐ có liên quan đến sự suy giảm, rối loạn chức năng và tổn thương trong thời gian dài của các cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [10]. Hiện nay có nhiều hiệp hội về ĐTĐ trên thế giới như Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE), Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF). Ở Việt Nam có Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam, Hội ĐTĐ và Nội tiết Thành phố Hồ Chí Minh. Đa số các hiệp hội đều thống nhất với tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA: Bảng 1.1: Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ [11] Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL.
Đường huyết đói được định nghĩa là nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước khi bệnh nhân lấy máu xét nghiệm.* Hoặc Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose nên được thực hiện theo hướng dẫn của WHO, dùng 1 lượng glucose tương đương 75g hòa tan trong nước. Xét nghiệm nên được thực hiện ở những phòng xét nghiệm đã được chứng nhận NGSP và được chuẩn hóa theo xét nghiệm trong nghiên cứu DCCT.* Hoặc Ở những bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết hoặc biến chứng cấp của tăng đường huyết, đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). *Trong trường hợp không có tăng đường huyết rõ ràng, chẩn đoán đòi hỏi hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc trong hai mẫu xét nghiệm riêng biệt.
Tiền đái tháo đường Tiền ĐTĐ là tình trạng bệnh lý khi nồng độ ĐH cao hơn mức bình thường nhưng chưa đạt tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ [87], [89], bao gồm rối loạn đường huyết đói và/hoặc rối loạn dung nạp glucose và/hoặc HbA1c từ 5,7-6,4%. Tiền ĐTĐ là giai đoạn trung gian giữa người bình thường và ĐTĐ típ 2. Khoảng 5- 10% bệnh nhân tiền ĐTĐ sẽ trở thành ĐTĐ hàng năm và tổng cộng 70% bệnh nhân tiền ĐTĐ sẽ trở thành ĐTĐ thực sự [15].2: Tiêu chí chẩn đoán tiền ĐTĐ [11] ĐH đói từ 100-125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L) (Rối loạn đường huyết đói) Hoặc ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose từ 140-199 mg/dL (7,8- 11 mmol/L) (Rối loạn dung nạp glucose) Hoặc HbA1c từ 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol). 8 Tăng đường huyết do stress Tăng ĐH do stress là tình trạng tăng ĐH thoáng qua trong thời gian mắc bệnh và thường được giới hạn ở những bệnh nhân không có tiền căn ĐTĐ [30].
Khác với ĐTĐ và tiền ĐTĐ đã có các tiêu chí chẩn đoán rõ ràng và được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, tiêu chí chẩn đoán tăng ĐH do stress vẫn chưa có sự đồng thuận giữa các hiệp hội. Một số tác giả sử dụng ngưỡng chẩn đoán tăng ĐH do stress là ĐH đói ≥ 126 mg/dL hoặc ĐH bất kì ≥ 200 mg/dL ở bệnh nhân không có tiền căn ĐTĐ [30], số khác lại dùng ngưỡng ĐHMM tại giường ≥ 180 mg/dL để chẩn đoán [76]. Theo đồng thuận của AACE và ADA về kiểm soát đường huyết nội viện, tăng ĐH do stress được định nghĩa khi ĐH bất kì ≥ 140 mg/dL ở bệnh nhân không có tiền căn ĐTĐ và đo HbA1c < 6,5% để xác định chẩn đoán [73].3 Tình hình các rối loạn đường huyết trong NMCT cấp Đái tháo đường và nhồi máu cơ tim 1. Tỷ lệ ĐTĐ ở bệnh nhân NMCT cấp Tỷ lệ ĐTĐ ở những bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp ngày càng tăng trong những thập kỷ qua song song với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong dân số chung và tuổi thọ của những bệnh nhân ĐTĐ ngày càng được cải thiện.
Tỷ lệ này dao động từ 20% - 40% qua nhiều nghiên cứu trước đây và trong đó có khoảng 16% - 18% bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán [14], [19], [35], [55], [84], [94]. Cơ chế bệnh sinh các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Biến chứng ĐTĐ là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở bệnh nhân ĐTĐ. Biến chứng mạch máu nhỏ gồm bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận, bệnh lý thần kinh có thể dẫn đến mù lòa, suy thận mạn giai đoạn cuối, đau do thần kinh. 9 Biến chứng mạch máu lớn là những bệnh lý liên quan đến xơ vữa mạch máu như bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên và đột quỵ.
Đây là kết quả của sự tương tác giữa những thay đổi chuyển hóa của cơ thể, bao gồm tăng ĐH mạn tính, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin. a) Tăng đường huyết mạn tính Tăng ĐH kéo dài đã được công nhận là một yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh mạch máu do ĐTĐ. Kết hợp với các yếu tố khác, tăng ĐH có thể gây ra sự tiến triển nhanh chóng của xơ vữa động mạch ở những bệnh nhân ĐTĐ. Mức ĐH cao có liên quan đến tăng stress oxy hóa [18]; tăng cường tương tác giữa bạch cầu - nội mô mạch máu [75].
Hơn nữa, tăng ĐH làm tăng sản xuất các gốc oxy hóa tự do, làm bất hoạt nitric oxide [81], dẫn đến rối loạn chức năng nội mô mạch máu. Mặt khác, tăng sản xuất các gốc oxy hóa tự do góp phần vào các biến chứng tim mạch bằng cách kích hoạt sự hoạt hóa của protein kinase C gây ảnh hưởng lên sự trưởng thành của tế bào mạch máu, sự chết tế bào theo chương trình, tính thấm thành mạch, tổng hợp chất nền ngoại bào và sản xuất các cytokine [37]. Hoạt hóa protein kinase C dẫn đến thay đổi cân bằng nội môi mạch máu và dễ dẫn đến các biến chứng mạch máu. Sau đó, protein kinase C lại tạo ra các gốc oxy hóa tự do trong các tế bào mạch máu, kéo dài vòng luẩn quẩn [50].
Protein kinase C cũng ảnh hưởng lên tế bào nội mạc mạch máu ở các khía cạnh phân tử khác nhau, bao gồm bất hoạt nitric oxide và sản xuất quá mức các chất co mạch. Tăng ĐH và sản xuất các gốc oxy hóa tự do thông qua việc hoạt hóa protein kinase C gây ra những thay đổi về hiện tượng viêm trong nội mô mạch máu. Cùng với việc nồng độ các gốc oxy hóa tự do tăng lên, sự biểu hiện của yếu tố nhân NF- 𝜅B tiểu đơn vị p65 và sự chuyển đoạn của nhân được điều hòa hướng lên, dẫn đến tăng phiên mã các gen mã hóa các yếu tố gây viêm [38]. 10 tăng sản xuất các chất trung gian gây viêm dẫn đến kết tập bạch cầu đơn nhân, thoát mạch và hình thành các tế bào bọt, góp phần thêm vào sự phát triển của xơ vữa động mạch.
Tăng ĐH mạn tính cũng là nguyên nhân gây ra tổn thương tim mạch thông qua việc kích hoạt các con đường sinh hóa chính khác bao gồm con đường polyol, tăng hình thành các sản phẩm glycat bền vững, tăng biểu hiện thụ thể của các sản phẩm glycat bền vững, và đẩy mạnh hoạt động của con đường hexosamine [44]. Những yếu tố trên kết hợp làm giảm sự ổn định cơ học của mảng xơ vữa, dẫn đến sự nứt mảng xơ vữa một cách thường xuyên hơn và sau đó hình thành huyết khối trên bề mặt, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng của hội chứng vành cấp. b) Đề kháng insulin Đề kháng insulin là một dấu hiệu kết hợp phổ biến của ĐTĐ típ 2 và bệnh lý tim mạch, xuất hiện ở 80% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch. Mức độ đề kháng insulin liên quan trực tiếp đến việc gia tăng tỷ lệ NMCT [17] và đột quỵ [107].
Đề kháng insulin dẫn đến rối loạn chức năng nội mô, xuất hiện trước sự phát triển của bệnh ĐTĐ típ 2 và có liên quan đến việc tăng nồng độ endothelin và yếu tố Von-Willebrand trong huyết tương, ngay cả khi không mắc ĐTĐ [32]. Bệnh nhân đề kháng insulin sản xuất ít nitric oxide và quá nhiều các chất co mạch là angiotensin và endothelin-1 [69]. Họ cũng biểu hiện quá mức thụ thể angiotensin II và men chuyển. Insulin gây giãn mạch bằng cách kích thích phóng thích nitric oxide, làm tăng hấp thu glucose.
Bệnh nhân đề kháng insulin bị rối loạn chuyển hóa glucose, chất béo và protein. Đề kháng insulin tại mạch máu dẫn đến giảm lưu lượng máu đến cơ xương, chiếm khoảng 25% tình trạng đề kháng insulin toàn cơ thể [69].