Thủng Dạ Dày: Triệu Chứng, Nguyên Nhân và Phương Pháp Điều Trị

Chuyên khảo phân tích Ngoại bệnh lý phần ii, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo., phục vụ nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

• Tác giả: Ts. Nguyễn Gia Thức
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Triệu Chứng, Nguyên Nhân và Điều Trị Thủng Dạ Dày
• Loại tài liệu: bài giảng
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• 1. Bài 3: Thủng dạ dầy
• 1.1. Mục tiêu
• 1.2. Bệnh học thủng dạ dầy
• 1.2.1. Đại cương
• 1.2.2. Giải phẫu và Giải phẫu bệnh
• 1.2.2.1. Giải phẫu định khu
• 1.2.2.2. Giải phẫu bệnh
• 1.2.3. Nguyên nhân
• 1.3. Chẩn đoán
• 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.3.2. Cận lâm sàng
• 1.3.3. Các thể lâm sàng
• 1.4. Điều trị
• 1.4.1. Nguyên tắc điều trị
• 1.4.2. Ngoại khoa
• 1.4.2.1. Mổ khâu lỗ thủng
• 1.4.2.2. Mổ cắt dạ dầy cấp cứu
• 1.4.2.3. Phương pháp dẫn lưu Pewman
• 1.4.2.4. Các phương pháp cắt dạ dầy và nối
• 1.4.2.5. Phương pháp hút liên tục (của Taylor)
• 1.5. Theo dõi bệnh nhân mổ dạ dầy
• 1.5.1. Theo dõi sau mổ
• 1.5.2. Chăm sóc bệnh nhân mổ dạ dầy
• 1.5.2.1. Hầu hết được phẫu thuật cấp cứu và có hồi sức trước mổ
• 1.5.2.2. Các phương pháp mổ
• 1.5.3. Theo dõi bệnh nhân mổ thủng dạ dầy
• 1.5.3.1. Một số các biến chứng có thể gặp
• 1.5.3.2. Chăm sóc bệnh nhân mổ thủng dạ dầy
• 1.5.3.2.1. Đau sau mổ, khó thở do đau
• 1.5.3.2.2. Chướng bụng do liệt ruột
• 1.5.3.2.3. Nguy cơ nhiễm trùng do sond dẫn lưu và vết mổ
• 1.5.3.2.4. Vấn đề dinh dưỡng sau mổ
• 1.5.3.2.5. Người bệnh lo lắng về bệnh sau mổ
• 1.5.3.2.6. Nguy cơ chẩy máu, bục xì vết khâu sau cắt dạ dầy
• 1.5.3.2.7. Liệt ruột do cắt dây X, nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị
• 1.5.3.2.8. Biến chứng do nằm lâu sau cắt dạ dầy
• 1.5.3.3. Đánh giá bệnh nhân xuất viện
• 1.6. Bài tập lượng giá (bài 9)
• 2. Bài 4: Chẩy máu đường tiêu hóa trên TS. NGUYỄN GIA THỨC
• 2.1. Mục tiêu
• 2.2. Đại cương
• 2.3. Chẩn đoán
• 2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 2.3.2. Cận lâm sàng
• 2.3.3. Chẩn đoán nguyên nhân
• 2.3.4. Chẩn đoán phân biệt
• 2.4. Điều trị
• 2.4.1. Nguyên tắc điều trị
• 2.4.2. Điều trị cụ thể
• 2.4.2.1. Hồi sức tích cực
• 2.4.2.2. Điều trị cầm máu
• 2.4.2.2.1. Chẩy máu do loét dạ dầy hành tá tràng
• 2.4.2.2.2. Điều trị ngoại khoa
• 2.4.2.2.3. Cầm máu bằng can thiệp mạch máu
• 2.4.2.3. Điều trị nguyên nhân
• 2.4.3. Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Triệu Chứng Thủng Dạ Dày

Thủng dạ dày là một tình trạng cấp cứu nghiêm trọng, thường xảy ra do biến chứng của loét dạ dày hoặc tá tràng. Triệu chứng lâm sàng của bệnh này rất đa dạng và có thể gây ra những cơn đau dữ dội. Đau bụng đột ngột, dữ dội, thường được mô tả như đau như dao đâm ở vùng thượng vị. Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng nôn hoặc buồn nôn, mặc dù triệu chứng này ít gặp hơn. Việc nhận biết sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời.

1.1. Triệu Chứng Đau Dạ Dày Đặc Trưng

Đau bụng là triệu chứng chính của thủng dạ dày. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột và dữ dội, có thể lan ra khắp bụng. Bệnh nhân thường không dám thở mạnh và có thể nằm gập người lại để giảm đau.

1.2. Các Triệu Chứng Khác Cần Lưu Ý

Ngoài đau bụng, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng nôn ra máu hoặc phân đen. Những triệu chứng này thường xuất hiện khi có xuất huyết dạ dày, cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

II. Nguyên Nhân Gây Thủng Dạ Dày Cần Biết

Nguyên nhân chính gây thủng dạ dày thường liên quan đến loét dạ dày tá tràng mãn tính. Khoảng 96% trường hợp thủng dạ dày là do loét, trong đó 97% là loét hành tá tràng. Ngoài ra, thủng cũng có thể xảy ra do ung thư dạ dày hoặc các biến chứng sau phẫu thuật. Việc hiểu rõ nguyên nhân sẽ giúp trong việc điều trị và phòng ngừa hiệu quả.

2.1. Thủng Do Loét Dạ Dày

Loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân phổ biến nhất gây thủng. Các yếu tố như stress, chế độ ăn uống không hợp lý có thể làm tăng nguy cơ phát triển loét.

2.2. Thủng Do Ung Thư Dạ Dày

Mặc dù ít gặp hơn, nhưng thủng do ung thư dạ dày có thể dẫn đến tình trạng nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong cao. Cần theo dõi và phát hiện sớm để có biện pháp điều trị kịp thời.

III. Phương Pháp Chẩn Đoán Thủng Dạ Dày Hiệu Quả

Chẩn đoán thủng dạ dày thường dựa vào triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Các phương pháp như chụp X-quang bụng, siêu âm và chụp CT có thể giúp phát hiện hơi trong ổ bụng, một dấu hiệu quan trọng của thủng dạ dày. Việc chẩn đoán sớm sẽ giúp đưa ra phương pháp điều trị kịp thời và hiệu quả.

3.1. Chẩn Đoán Qua Triệu Chứng Lâm Sàng

Triệu chứng lâm sàng như đau bụng dữ dội, tình trạng sốc do đau là những dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán thủng dạ dày. Cần chú ý đến các triệu chứng đi kèm như nôn ra máu.

3.2. Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

Chụp X-quang bụng không chuẩn bị có thể cho thấy hình ảnh hơi dưới cơ hoành. Siêu âm và CT cũng là những phương pháp hữu ích trong việc xác định tình trạng thủng.

IV. Phương Pháp Điều Trị Thủng Dạ Dày Hiệu Quả

Điều trị thủng dạ dày chủ yếu là phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân cần được hồi sức tích cực để ổn định tình trạng. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm khâu lỗ thủng và cắt dạ dày trong trường hợp nặng. Việc điều trị nội khoa cũng rất quan trọng để giải quyết nguyên nhân gây thủng.

4.1. Hồi Sức Trước Mổ

Hồi sức trước mổ bao gồm việc truyền dịch và thuốc giảm đau. Cần theo dõi sát tình trạng huyết động của bệnh nhân để có biện pháp can thiệp kịp thời.

4.2. Phẫu Thuật Khâu Lỗ Thủng

Phẫu thuật khâu lỗ thủng là phương pháp chính để điều trị. Trong một số trường hợp, cần cắt dạ dày nếu tình trạng loét nặng hoặc không thể khâu được.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Kết Quả Nghiên Cứu

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do thủng dạ dày đã giảm nhờ vào sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Việc áp dụng các phương pháp phẫu thuật hiện đại và hồi sức tích cực đã giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời vẫn là yếu tố quyết định.

5.1. Tỷ Lệ Tử Vong và Tiến Bộ Y Tế

Tỷ lệ tử vong do thủng dạ dày đã giảm đáng kể nhờ vào sự phát triển của y học. Các phương pháp điều trị hiện đại đã giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân.

5.2. Vai Trò Của Phát Hiện Sớm

Phát hiện sớm các triệu chứng và can thiệp kịp thời là rất quan trọng. Điều này không chỉ giúp cứu sống bệnh nhân mà còn giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng.

VI. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu Thủng Dạ Dày

Thủng dạ dày là một tình trạng cấp cứu nghiêm trọng, nhưng có thể được điều trị hiệu quả nếu được phát hiện sớm. Tương lai của nghiên cứu trong lĩnh vực này sẽ tập trung vào việc cải thiện các phương pháp chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong và biến chứng cho bệnh nhân.

6.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Nghiên cứu sẽ tiếp tục tìm kiếm các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn. Việc áp dụng công nghệ mới trong chẩn đoán cũng sẽ được chú trọng.

6.2. Tầm Quan Trọng Của Giáo Dục Y Tế

Giáo dục y tế cho cộng đồng về triệu chứng và nguyên nhân gây thủng dạ dày là rất cần thiết. Điều này sẽ giúp nâng cao nhận thức và giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Ngoại 1 (phần 2) THỦNG DẠ DẦY TS. NGUYỄN GIA THỨC Bài 3 Thủng dạ dầy Thời gian 2t  Mục tiêu 1. Trình bầy được triệu chứng lâm sàng của thủng dạ dầy 2. Trình bầy được chỉ định cận lâm sàng và các dấu hiệu đặc trưng cận lâm sàng của bệnh thủng dạ dầy 3.

Trình bầy được nguyên tắc điều trị với bệnh thủng dạ dầy. Thủng dạ dầy  Bệnh học thủng dạ dầy  Đại cương o Thủng dạ dầy là một biến chứng bệnh lý dạ dày/tá tràng thường gặp. Đây là bệnh cấp cứu đường tiêu hoá. Chiếm khoảng 6,5% trong cấp cứu bụng (1990) • Hay gặp ở nam, nhiều hơn nữ.

Tuổi hay gặp:20-40t (khoảng 40%) • Mùa rét gặp nhiều hơn, nhất là thời điểm chuyển mùa. • Ngày nay, hiểu biết về bệnh lý và điều trị tốt lên, nên tỷ lệ thủng thấp hơn. PT nội soi khâu lỗ thủng+điều trị nội khoa • Thủng do loét có thể xẩy ra bất kỳ lúc nào, nhưng hay gặp sau khi ăn (ngay sau ăn hoặc sau vài giờ) • Các sang chấn tinh thần hoặc sau phẫu thuật lớn có thể là yếu tố thuận lợi • Cần có chăm sóc điều dưỡng tỷ mỉ, chu đáo, kịp thời Thủng dạ dầy o Giải phẫu và Giải phẫu bệnh  Giải phẫu định khu • Cấu tạo của dạ dầy tá tràng  Có 2 mặt trước và sau  Có 2 bờ: Bờ cong lớn và bờ cong nhỏ  Các vùng giải phẫu: Tâm vị, phình vị lớn, thân vị, hang vị và hành tá tràng • Mạch máu:  Chủ yếu 2 vòng động mạch bờ cong lớn và bờ cong bé Giải phẫu bệnh: • Lỗ thủng: Thường 1 lỗ.  Đường kính lỗ thủng to nhỏ tùy trường hợp Thủng dạ dầy • Giải phẫu định khu dạ dầy Thủng dạ dầy  Bờ lỗ thủng: loét mới; mêm mại, xung quanh phù nề nhẹ (ổ non)  Ổ loét lâu: sơ chai, biến dạng  Vị trí: Loét hành tá tràng, ổ loét dạ dầy, mặt trước hoặc mặt sau (phải mở hậu cung mạc nối kiểm tra) • Tình trạng ổ bụng  Nếu đến sớm: ổ bụng có hơi và nước dịch dạ dầy.

Đa phần là nước sạch  Nếu đến muộn, lỗ thủng to, dịch dạ dầy và thức ăn phân hủy, nước ổ bụng bẩn, có mủ, giả mạc bám o Nguyên nhân • Thủng do loét dạ dày tá tràng mãn tính (96%)  Trong đó 97% là do loét hành tá tràng Thủng dạ dầy • Lỗ thủng do ung thư dạ dầy  Tỷ lệ ít gặp, nhưng tình trạng nặng,  Tỷ lệ tử vong cao • Thủng do loét miệng nối  Sau mổ cắt dạ dầy  Sau mổ nối vị tràng (Hẹp môn vị)  Chẩn đoán  Triệu chứng lâm sàng o Tiền sử đau dạ dầy đã được chẩn đoán và điều trị hoặc có cơn đau vùng thượng vị có chu kỳ Thủng dạ dầy o Cơ năng: • Đau bụng đột ngột, dữ dội, đau như dao đâm vùng thượng vị, cạnh mũi ức. (điển hình)  Đau liên tục không ngớt, lan ra khắp bụng  Đau lan lên vai, ngực, xuyên ra sau lưng • Nôn hoặc buồn nôn: ít gặp (khoảng 15%), nếu gặp, thường lúc mới hoặc có xuất huyết dạ dầy tá tràng. Chất nôn có thể màu nâu, đen (hẹp môn vị), có thể là máu (thường nặng và ít gặp) • Bí trung đại tiện: Xuất hiện muộn, khi liệt ruột. Ít có giá trị vì đã muộn.

Thủng dạ dầy o Thực thể: • Nhìn: Bệnh nhân nằm phủ phục hoặc phải gập người lại.  Không dám thở mạnh, cơ thẳng to nổi rõ, bụng co cứng ngoài ý muốn • Sờ: bụng cứng như gỗ, nắn đau nhiều (nếu đến sớm). Bụng mềm hơn, nếu đến muộn.  Phản ứng phúc mạc rõ, bụng co cứng.

Sờ chỗ nào cũng đau. (Triệu chứng này không rõ nếu dùng ma túy, mor phin.) • Gõ: vang vùng trước gan, đục vùng thấp (hố châu) • Thăm trực tràng: Túi Dougla phồng và đau Thủng dạ dầy o Toàn thân: • Ban đầu thường biểu hiện Shock do đau: Mặt xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh. • Sau đó, người bệnh hồi phục dần • Nếu để muộn: Tình trạng nhiễm độc dần nặng lên, người bệnh sẽ bị shock nhiễm khuẩn rất nguy hiểm. o Cận lâm sàng  Chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi dưới cơ hoành (80% có hình ảnh)  Siêu âm: Có thể thấy đường tăng âm giữa bờ gan và mặt sau thành bụng, có thể thấy dịch trong ổ bụng (dưới gan, rãnh đại tràng, Dougla)  Chụp cắt lớp vi tinh (CT):  Có độ nhậy và độ chính xác cao trong phát hiện hơi ngoài ổ bụng (vùng rốn gan, dây chằng tròn, hậu cung mạc nối, ổ dịch, ổ áp xe sau phúc mạc trước thân (thủng mặt sau tá tràng) Thủng dạ dầy Thủng dạ dầy Diễn biến Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính • Viêm phúc mạc toàn thể: Thường xẩy ra sau 12-24h • Nếu muộn hơn: dẫn đến thiểu niệu, vô niệu, shock nhiễm trùng nhiễm độc, trụy mạch.

• Ổ áp xe như: áp xe dưới cơ hoành, quanh dạ dày, hố chậu, tiểu khung Thủng dạ dầy o Các thể lâm sàng • Thể thủng bít: Lỗ thủng tự được bít lại (các tổ chức bịt lại)  Người bệnh cũng đau đột ngột như trên, toàn thân dần trở lại bình thường, đỡ đau, dễ chịu dần lên. • Thủng ổ loét mặt sau:  Triệu chứng không điển hình, khó chẩn đoán.  Thường đau cứng giới hạn vùng trên rốn  Vùng này chướng lên, bên trái chướng nhiều hơn. • Một số thể bệnh khác:  Thủng là dấu hiệu đầu tiên: trước đó không có triệu chứng bệnh dạ dầy tá tràng.

Giống như viêm ruột thừa  Thể bán cấp tính: Diễn biến chậm, triệu chứng không rõ ràng  Thể tối cấp tính: Người bệnh tử vong trong vòng 6-12h sau khi thủng  Thể thủng kèm chẩy máu tiêu hóa: nôn ra máu, ỉa phân đen, dấu hiệu mất máu. Thủng dạ dầy  Điều trị  Nguyên tắc điều trị • Chủ yếu là phẫu thuật. Thường bệnh nhân choáng, nên cần hồi sức trước mổ (tuỳ tình trạng bệnh) o Hồi sức trước mổ: cho nằm đầu cao 15-30ᵒ, kê chi cao • Nếu đã có chẩn đoán xác định: cho giảm đau theo y lệnh • Hút dịch dạ dầy liên tục (nguy cơ dịch tràn vào khoang) • Không cho ăn • Bù hoàn nước và điện giải theo y lệnh • Sau khi hồi sức:  chuẩn bị các thủ tục chuyển mổ cấp cứu. Thủng dạ dầy o Ngoại khoa: • Điều trị phẫu thuật thủng do loét dạ dầy tá tràng là lau rửa ổ bụng, khâu lỗ thủng, kết hợp điều trị nội khoa giải quyết căn nguyên.

Thủng dạ dầy Mổ khâu lỗ thủng: • Khâu hình chữ X. Mổ mở áp dụng ở cơ sở không có điều kiện mổ nội soi. Hoặc bệnh tiến triển viêm màng bụng nặng. • Các kỹ thuật phẫu thuật  Nếu ổ loét gần môn vị đã làm hẹp môn vị: cần cắt đáy ổ loét, tạo hình môn vị trước khi khâu lỗ thủng hoặc nối vị tràng.

 Với ổ loét dạ dầy thủng: trước khi khâu phải cắt ổ loét làm giải phẫu bệnh lý để chẩn đoán vi thể. Mổ cắt dạ dầy cấp cứu: Các kỹ thuật: Bao gồm cắt 2/3 dạ dầy hoặc cắt hang vị, cắt dây X. Được chỉ định khi:  Ổ loét sơ chai lỗ thủng lớn ở tá tràng, khó khâu  Ổ loét thủng lần 2 Thủng dạ dầy  Ổ loét đang chảy máu hoặc gây hẹp môn vị  Bệnh nhân đến sớm trước 12h, chưa viêm phúc mạc, thể trạng tốt  Có cán bộ có kinh nghiệm phẫu thuật, trang thiết bị đảm bảo. • Phương pháp dẫn lưu Pewman: Dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài qua sond Pezzer lớn  Áp dụng khi lỗ thủng quá to, bờ lỗ thủng mủn nát, không thể khâu kín được Thủng dạ dầy • Cắt 2/3 dạ dầy, cắt 3/4 daj dầy, cắt toàn bộ dạ dầy với các PP: • Nối dạ dầy tá tràng (Gastroduodenostomy, hay Billroth I) • Nối dạ dầy hỗng tràng (Gastrojejunostomy hay Billroth II) Thủng dạ dầy • Phương pháp hút liên tục (của Taylor)  Chỉ định khi bệnh nhân đến sớm, lỗ thủng nhỏ  Lượng dịch trong bụng ít, theo dõi sát ở cơ sở ngoại khoa  Tiến hành: Nuôi dưỡng bệnh nhân qua tĩnh mạch, bồi phụ nước và điện giải)  Cho bệnh nhân thuốc giảm đau (Morphin hoặc Dolacgan)  Đặt sond dạ dầy lấy bỏ thức ăn.

Sau đấy thay ống nhỏ đặt qua mũi  Hút liên tục hoặc ngắt quangx10-15 phút/lần  Nếu kết quả tốt: vài giờ sau, đỡ đau, bụng đỡ co cứng dần  Thường 3-4 ngày: nhu động ruột trở lại bình thường, Theo dõi bệnh nhân mổ dạ dầy  Theo dõi sau mổ o Đau bụng gia tăng khi cử động hoặc thở • Giải thích giúp người bệnh an tâm • Di chuyển, xoay trở nhẹ nhàng, tránh khám nhiều lần. • Hướng dẫn thở vào nhẹ nhàng, sâu • Hút liên tục sond dạ dầy (nếu đã có sond) • Dùng thuốc giảm đau (đã có chẩn đoán xác định) o Mất nước và rối loạn điện giải do nôn và liệt ruột • Các dấu hiệu khát nước, môi khô, véo da đàn hồi chậm >2 giây, áp lực tĩnh mạch TT<8mmH₂0, nước xuất nhập? Nước tiểu ít Theo dõi bệnh nhân mổ dạ dầy • Đặt sond dạ dầy và hút liên tục • Bù nước và điện giải theo y lệnh • Theo dõi tình trạng bụng, nghe nhu động ruột • Theo dõi lượng nước xuất nhập • Theo dõi xét nghiệm ion đồ, ure, creatine, hematocrit • Thực hiện thuốc giảm nôn theo y lệnh o Nguy cơ thiếu oxy do thở kém • Cho thở oxy, theo dõi nhịp thở, tính chất thở thường xuyên, theo dõi lượng oxy máu • Cho thuốc giảm đau, xoay trở nhẹ nhàng Theo dõi bệnh nhân mổ dạ dầy o Nguy cơ choáng do đau, sợ và nhiễm trùng • Đả thông tư tưởng, ủ ấm • Theo dõi cơn đau, thực hiện thuốc giảm đau (khi đã chẩn đoán xác định) • Theo dõi dấu chứng sinh tồn sát • Thực hiện kháng sinh theo y lệnh • Theo dõi nước tiểu/24h, chức năng thận o Người bệnh lo lắng trước mổ • Giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải mổ • Cung cấp các thông tin về mổ và gây mê. Chăm sóc bệnh nhân mổ dạ dầy o Hầu hết được phẫu thuật cấp cứu và có hồi sức trước mổ • Đặt ống hút dạ dầy và hút liên tục • Theo dõi dịch hút (số lượng tính chất) ghi vào HS • Giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải mổ • Không cho bệnh nhân ăn • Làm các xét nghiệm trước mổ máu, nước tiểu • Truyền dịch ở tĩnh mạch lớn, giúp bác sỹ đặt tĩnh mạch dưới đòn đo áp lực TMTT.