Thủng Dạ Dày: Triệu Chứng, Nguyên Nhân và Phương Pháp Điều Trị

Thủng dạ dày là một tình trạng cấp cứu nghiêm trọng, thường xảy ra do biến chứng của loét dạ dày hoặc tá tràng. 180 trang · Trường Đại Học Y Dược · 2023.

• Tác giả: Ts. Nguyễn Gia Thức
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Triệu Chứng, Nguyên Nhân và Điều Trị Thủng Dạ Dày
• Loại tài liệu: bài giảng
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• 1. Bài 3: Thủng dạ dầy
• 1.1. Mục tiêu
• 1.2. Bệnh học thủng dạ dầy
• 1.2.1. Đại cương
• 1.2.2. Giải phẫu và Giải phẫu bệnh
• 1.2.2.1. Giải phẫu định khu
• 1.2.2.2. Giải phẫu bệnh
• 1.2.3. Nguyên nhân
• 1.3. Chẩn đoán
• 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.3.2. Cận lâm sàng
• 1.3.3. Các thể lâm sàng
• 1.4. Điều trị
• 1.4.1. Nguyên tắc điều trị
• 1.4.2. Ngoại khoa
• 1.4.2.1. Mổ khâu lỗ thủng
• 1.4.2.2. Mổ cắt dạ dầy cấp cứu
• 1.4.2.3. Phương pháp dẫn lưu Pewman
• 1.4.2.4. Các phương pháp cắt dạ dầy và nối
• 1.4.2.5. Phương pháp hút liên tục (của Taylor)
• 1.5. Theo dõi bệnh nhân mổ dạ dầy
• 1.5.1. Theo dõi sau mổ
• 1.5.2. Chăm sóc bệnh nhân mổ dạ dầy
• 1.5.2.1. Hầu hết được phẫu thuật cấp cứu và có hồi sức trước mổ
• 1.5.2.2. Các phương pháp mổ
• 1.5.3. Theo dõi bệnh nhân mổ thủng dạ dầy
• 1.5.3.1. Một số các biến chứng có thể gặp
• 1.5.3.2. Chăm sóc bệnh nhân mổ thủng dạ dầy
• 1.5.3.2.1. Đau sau mổ, khó thở do đau
• 1.5.3.2.2. Chướng bụng do liệt ruột
• 1.5.3.2.3. Nguy cơ nhiễm trùng do sond dẫn lưu và vết mổ
• 1.5.3.2.4. Vấn đề dinh dưỡng sau mổ
• 1.5.3.2.5. Người bệnh lo lắng về bệnh sau mổ
• 1.5.3.2.6. Nguy cơ chẩy máu, bục xì vết khâu sau cắt dạ dầy
• 1.5.3.2.7. Liệt ruột do cắt dây X, nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị
• 1.5.3.2.8. Biến chứng do nằm lâu sau cắt dạ dầy
• 1.5.3.3. Đánh giá bệnh nhân xuất viện
• 1.6. Bài tập lượng giá (bài 9)
• 2. Bài 4: Chẩy máu đường tiêu hóa trên TS. NGUYỄN GIA THỨC
• 2.1. Mục tiêu
• 2.2. Đại cương
• 2.3. Chẩn đoán
• 2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 2.3.2. Cận lâm sàng
• 2.3.3. Chẩn đoán nguyên nhân
• 2.3.4. Chẩn đoán phân biệt
• 2.4. Điều trị
• 2.4.1. Nguyên tắc điều trị
• 2.4.2. Điều trị cụ thể
• 2.4.2.1. Hồi sức tích cực
• 2.4.2.2. Điều trị cầm máu
• 2.4.2.2.1. Chẩy máu do loét dạ dầy hành tá tràng
• 2.4.2.2.2. Điều trị ngoại khoa
• 2.4.2.2.3. Cầm máu bằng can thiệp mạch máu
• 2.4.2.3. Điều trị nguyên nhân
• 2.4.3. Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Triệu Chứng Thủng Dạ Dày

Thủng dạ dày là một tình trạng cấp cứu nghiêm trọng, thường xảy ra do biến chứng của loét dạ dày hoặc tá tràng. Triệu chứng lâm sàng của bệnh này rất đa dạng và có thể gây ra những cơn đau dữ dội. Đau bụng đột ngột, dữ dội, thường được mô tả như đau như dao đâm ở vùng thượng vị. Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng nôn hoặc buồn nôn, mặc dù triệu chứng này ít gặp hơn. Việc nhận biết sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời.

1.1. Triệu Chứng Đau Dạ Dày Đặc Trưng

Đau bụng là triệu chứng chính của thủng dạ dày. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột và dữ dội, có thể lan ra khắp bụng. Bệnh nhân thường không dám thở mạnh và có thể nằm gập người lại để giảm đau.

1.2. Các Triệu Chứng Khác Cần Lưu Ý

Ngoài đau bụng, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng nôn ra máu hoặc phân đen. Những triệu chứng này thường xuất hiện khi có xuất huyết dạ dày, cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

II. Nguyên Nhân Gây Thủng Dạ Dày Cần Biết

Nguyên nhân chính gây thủng dạ dày thường liên quan đến loét dạ dày tá tràng mãn tính. Khoảng 96% trường hợp thủng dạ dày là do loét, trong đó 97% là loét hành tá tràng. Ngoài ra, thủng cũng có thể xảy ra do ung thư dạ dày hoặc các biến chứng sau phẫu thuật. Việc hiểu rõ nguyên nhân sẽ giúp trong việc điều trị và phòng ngừa hiệu quả.

2.1. Thủng Do Loét Dạ Dày

Loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân phổ biến nhất gây thủng. Các yếu tố như stress, chế độ ăn uống không hợp lý có thể làm tăng nguy cơ phát triển loét.

2.2. Thủng Do Ung Thư Dạ Dày

Mặc dù ít gặp hơn, nhưng thủng do ung thư dạ dày có thể dẫn đến tình trạng nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong cao. Cần theo dõi và phát hiện sớm để có biện pháp điều trị kịp thời.

III. Phương Pháp Chẩn Đoán Thủng Dạ Dày Hiệu Quả

Chẩn đoán thủng dạ dày thường dựa vào triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Các phương pháp như chụp X-quang bụng, siêu âm và chụp CT có thể giúp phát hiện hơi trong ổ bụng, một dấu hiệu quan trọng của thủng dạ dày. Việc chẩn đoán sớm sẽ giúp đưa ra phương pháp điều trị kịp thời và hiệu quả.

3.1. Chẩn Đoán Qua Triệu Chứng Lâm Sàng

Triệu chứng lâm sàng như đau bụng dữ dội, tình trạng sốc do đau là những dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán thủng dạ dày. Cần chú ý đến các triệu chứng đi kèm như nôn ra máu.

3.2. Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

Chụp X-quang bụng không chuẩn bị có thể cho thấy hình ảnh hơi dưới cơ hoành. Siêu âm và CT cũng là những phương pháp hữu ích trong việc xác định tình trạng thủng.

IV. Phương Pháp Điều Trị Thủng Dạ Dày Hiệu Quả

Điều trị thủng dạ dày chủ yếu là phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân cần được hồi sức tích cực để ổn định tình trạng. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm khâu lỗ thủng và cắt dạ dày trong trường hợp nặng. Việc điều trị nội khoa cũng rất quan trọng để giải quyết nguyên nhân gây thủng.

4.1. Hồi Sức Trước Mổ

Hồi sức trước mổ bao gồm việc truyền dịch và thuốc giảm đau. Cần theo dõi sát tình trạng huyết động của bệnh nhân để có biện pháp can thiệp kịp thời.

4.2. Phẫu Thuật Khâu Lỗ Thủng

Phẫu thuật khâu lỗ thủng là phương pháp chính để điều trị. Trong một số trường hợp, cần cắt dạ dày nếu tình trạng loét nặng hoặc không thể khâu được.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Kết Quả Nghiên Cứu

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do thủng dạ dày đã giảm nhờ vào sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Việc áp dụng các phương pháp phẫu thuật hiện đại và hồi sức tích cực đã giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời vẫn là yếu tố quyết định.

5.1. Tỷ Lệ Tử Vong và Tiến Bộ Y Tế

Tỷ lệ tử vong do thủng dạ dày đã giảm đáng kể nhờ vào sự phát triển của y học. Các phương pháp điều trị hiện đại đã giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân.

5.2. Vai Trò Của Phát Hiện Sớm

Phát hiện sớm các triệu chứng và can thiệp kịp thời là rất quan trọng. Điều này không chỉ giúp cứu sống bệnh nhân mà còn giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng.

VI. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu Thủng Dạ Dày

Thủng dạ dày là một tình trạng cấp cứu nghiêm trọng, nhưng có thể được điều trị hiệu quả nếu được phát hiện sớm. Tương lai của nghiên cứu trong lĩnh vực này sẽ tập trung vào việc cải thiện các phương pháp chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong và biến chứng cho bệnh nhân.

6.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Nghiên cứu sẽ tiếp tục tìm kiếm các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn. Việc áp dụng công nghệ mới trong chẩn đoán cũng sẽ được chú trọng.

6.2. Tầm Quan Trọng Của Giáo Dục Y Tế

Giáo dục y tế cho cộng đồng về triệu chứng và nguyên nhân gây thủng dạ dày là rất cần thiết. Điều này sẽ giúp nâng cao nhận thức và giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh.

Nội dung chính

Giáo trình Ngoại bệnh lý: Cấp cứu Ngoại khoa Tiêu hóa và Chăm sóc Hậu phẫu

Tổng quan về giáo trình (250-300 từ)

Giáo trình thuộc học phần Ngoại 1 (phần 2), do TS. Nguyễn Gia Thức biên soạn, giữ vị trí trọng tâm trong chương trình đào tạo y khoa và điều dưỡng hệ đại học. Học phần trang bị hệ thống kiến thức nền tảng về bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, tập trung vào hai bệnh lý cấp cứu bụng phổ biến: Thủng dạ dày - tá tràng và Chảy máu đường tiêu hóa trên.

Mục tiêu học tập của tài liệu được thiết lập theo ba chuẩn đầu ra chính:

1. Trình bày và phân tích toàn diện các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của từng bệnh cảnh cấp cứu tiêu hóa.
2. Chỉ định chính xác các phương pháp cận lâm sàng và nhận diện dấu hiệu hình ảnh học, xét nghiệm điển hình.
3. Nắm vững nguyên tắc hồi sức, chỉ định can thiệp ngoại khoa, điều trị nội khoa kết hợp và thiết lập quy trình theo dõi, chăm sóc điều dưỡng người bệnh trước và sau phẫu thuật.

Cấu trúc giáo trình được thiết kế logic theo từng bài giảng chuyên biệt (thời lượng 2 tiết/bài), đi từ đại cương dịch tễ, giải phẫu định khu, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt đến phác đồ điều trị đa mô thức. Điểm đặc sắc của tài liệu là sự kết hợp chặt chẽ giữa lý thuyết bệnh học ngoại khoa can thiệp với quy trình thực hành chăm sóc điều dưỡng chuyên sâu, cung cấp chỉ số lâm sàng cụ thể và hệ thống câu hỏi lượng giá chuẩn hóa sau mỗi bài học.

---

Nội dung kiến thức cốt lõi (500-600 từ)

Các chương/chủ đề chính

• Bài 3: Thủng dạ dầy (Thời lượng: 2 tiết)

  • Bệnh học đại cương và giải phẫu bệnh: Phân tích tỷ lệ gặp (chiếm khoảng 6,5% cấp cứu bụng theo số liệu năm 1990), yếu tố dịch tễ (nam giới chiếm ưu thế, lứa tuổi 20–40 tuổi chiếm 40%, tỷ lệ mắc cao vào mùa lạnh khi chuyển mùa). Cơ chế thủng do loét mạn tính chiếm 96% (trong đó 97% nằm ở hành tá tràng), thủng do ung thư dạ dày hoặc loét miệng nối sau phẫu thuật cắt dạ dày/nối vị tràng.
  • Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng: Nhận diện cơn đau đột ngột dữ dội như dao đâm vùng thượng vị lan khắp bụng, tư thế phủ phục, bụng co cứng như gỗ, mất vùng đục trước gan, túi cùng Douglas phồng và đau; phân tích hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành trên X-quang bụng không chuẩn bị (80% trường hợp), siêu âm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) tìm khí tự do tại rốn gan, hậu cung mạc nối.
  • Các thể lâm sàng và phương pháp xử trí: Phân loại thể thủng bít, thủng mặt sau tá tràng, thể tối cấp tính (tử vong trong 6–12 giờ); chỉ định kỹ thuật phẫu thuật nội soi/mổ mở khâu lỗ thủng chữ X, tạo hình môn vị (Pyloroplasty), cắt dạ dày 2/3 (Billroth I, Billroth II), phương pháp dẫn lưu Pezzer (Pewman) khi bờ mủn nát, hoặc phương pháp điều trị bảo tồn hút liên tục (Taylor).

• Bài 4: Chảy máu đường tiêu hóa trên

  • Đại cương và căn nguyên: Định nghĩa xuất huyết từ góc Treitz trở lên; phân tích tỷ lệ nguyên nhân gồm loét dạ dày - tá tràng (35–40%), tăng áp lực tĩnh mạch cửa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (30%), viêm dạ dày - tá tràng (10–20%), ung thư thực quản/dạ dày (4–7%), hội chứng Mallory-Weiss (5–10%), viêm loét do Aspirin/NSAID.
  • Đánh giá mức độ mất máu và tiên lượng: Phân tầng mất máu mức độ nhẹ (<10% thể tích tuần hoàn), trung bình (10–20%), nặng (>30%); nhận diện các yếu tố tiên lượng nặng gồm sốc huyết động, truyền $\ge 5$ đơn vị máu/24 giờ không ổn định, tuổi $>60$ (nguy cơ tử vong tăng 4 lần), chảy máu tái phát trong 72 giờ đầu.
  • Phác đồ can thiệp cầm máu: Hồi sức thể tích (truyền NaCl 0,9%, dịch keo, máu và chế phẩm máu), nội soi cầm máu (tiêm Adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, kẹp clip, đông nhiệt, laser), thuốc co mạch hạ áp cửa (Octreotide, Somatostatin, Terlipressin), đặt bóng chèn Blakemore/Linton, nút mạch can thiệp (Gelfoam, vòng xoắn kim loại) và phẫu thuật thắt mạch hoặc nối cửa - chủ.

Kiến thức nền tảng được xây dựng

• Lý thuyết giải phẫu và sinh lý bệnh ngoại khoa: Cấu trúc định khu dạ dày - tá tràng (tâm vị, phình vị, thân vị, hang vị, hành tá tràng, hai bờ cong và hệ mạch máu nuôi dưỡng); cơ chế phản ứng phúc mạc, viêm phúc mạc toàn thể sau 12–24 giờ và diễn tiến suy đa tạng do shock nhiễm trùng nhiễm độc hoặc shock mất máu.
• Nguyên tắc dược lý và cân bằng nội môi: Phác đồ kiểm soát acid dịch vị bằng kháng H2 (Cimetidin, Ranitidin) và ức chế bơm proton (Omeprazol); phác đồ kháng sinh diệt Helicobacter pylori 7 ngày (phối hợp Amoxicillin với Clarithromycin hoặc Metronidazol); nguyên tắc điều chỉnh rối loạn nước - điện giải, kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP $< 8\text{ cmH}_2\text{O}$) và ion đồ.

Kỹ năng phát triển

• Kỹ năng can thiệp kỹ thuật lâm sàng: Đặt ống thông dạ dày (sonde Levin) hút dịch giảm áp liên tục; đặt và cố định sonde có bóng chèn chèn ép thực quản (Blakemore, Linton); kỹ thuật theo dõi và rút ống dẫn lưu dưới gan/túi cùng.
• Kỹ năng phân tích và chẩn đoán: Phân tích hình ảnh liềm hơi X-quang, phim chụp cắt lớp vi tính phát hiện khí sau phúc mạc; phân loại giai đoạn mất máu dựa trên mạch, huyết áp, công thức máu (HC, Hb, Ht).
• Năng lực quản trị chăm sóc hậu phẫu: Thực hiện tư thế nằm Fowler hỗ trợ hô hấp; thiết lập chế độ dinh dưỡng qua tĩnh mạch chuyển tiếp sang đường miệng (chia 6 bữa/ngày, nhai kỹ, kiểm soát hội chứng Dumping); phát hiện sớm các biến chứng bục xì vết khâu, liệt ruột (chỉ định dùng Prostigmin) và huyết khối do nằm lâu.

---

Phương pháp giảng dạy và học tập (300-350 từ)

Giáo trình áp dụng phương pháp tiếp cận sư phạm theo định hướng mục tiêu (Outcome-Based Education) và giải quyết vấn đề lâm sàng (Problem-Based Learning):

• Phương pháp giảng dạy ca bệnh (Case-based Learning): Bài giảng xây dựng các tình huống lâm sàng thực tế, yêu cầu người học phân tích biểu hiện đau bụng đột ngột, co cứng cơ thẳng bụng ngoài ý muốn, từ đó đưa ra chẩn đoán phân biệt giữa thủng ổ loét dạ dày mặt trước, thủng bít và viêm ruột thừa cấp.
• Hệ thống bài tập lượng giá chuẩn hóa: Cuối mỗi đơn vị bài học tích hợp bộ công cụ đánh giá hai thành phần:
  • Trắc nghiệm chọn một đáp án đúng: Kiểm tra kiến thức về căn nguyên bệnh học, cơ chế shock ban đầu (shock do đau), dấu hiệu nhận biết liềm hơi trên phim X-quang và chỉ định mổ cấp cứu.
  • Bảng câu hỏi Đúng/Sai (True/False): Đánh giá chi tiết các nguyên tắc chăm sóc điều dưỡng như chỉ định rút dẫn lưu dưới gan sau mổ cắt dạ dày, nhận biết hội chứng Dumping khi người bệnh ăn quá ít, mục đích giảm căng chướng của sonde Levin và quy trình dùng thuốc bảo vệ niêm mạc.
• Phương pháp tự học và đối chiếu: Hướng dẫn sinh viên tự xây dựng lưu đồ xử trí cấp cứu (flowchart), phân tích kết quả xét nghiệm ion đồ, Hematocrit, theo dõi chỉ số nước xuất nhập 24 giờ và lượng dịch hút qua sonde để đánh giá tiến triển của nhu động ruột và phục hồi huyết động.

---

Điểm nổi bật và cập nhật (250-300 từ)

Nội dung giáo trình phản ánh sự chuyển dịch và cập nhật của các kỹ thuật ngoại khoa hiện đại trong xử trí cấp cứu tiêu hóa:

• Tích hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu: Cập nhật xu hướng chuyển dịch từ mổ mở truyền thống sang phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng kết hợp điều trị nội khoa diệt vi khuẩn H. pylori, giúp giảm thiểu sang chấn thành bụng và rút ngắn thời gian hồi phục.
• Phác đồ cầm máu can thiệp đa mô thức: Bổ sung các kỹ thuật nội soi can thiệp tiên tiến (tiêm xơ bằng cồn tuyệt đối, Polidocanol, keo sinh học Histoacryl; thắt tĩnh mạch giãn bằng vòng cao su đạt tỷ lệ thành công 80–95%; đông nhiệt; quang đông laser; kẹp clip cơ học) và kỹ thuật nút mạch can thiệp qua da (DSA bơm Gelfoam hoặc coil kim loại).
• Chuẩn hóa thang đánh giá và phân tầng nguy cơ: Giáo trình lượng hóa các chỉ số lâm sàng để xác định mức độ nặng của xuất huyết (mất trên 30% thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp tư thế, cần truyền $\ge 5$ đơn vị máu/ngày, nhóm bệnh nhân $>60$ tuổi có nguy cơ tử vong cao gấp 4 lần) nhằm đưa ra chỉ định phẫu thuật khâu cầm máu hoặc cắt 2/3 dạ dày kịp thời khi điều trị nội soi thất bại.

---

Đối tượng sử dụng giáo trình (200-250 từ)

• Sinh viên đại học ngành Y đa khoa và Cử nhân Điều dưỡng: Sử dụng làm tài liệu học tập chính thức cho học phần Ngoại bệnh lý và Thực hành Chăm sóc Ngoại khoa (năm thứ 3 đến năm thứ 6).
• Học viên sau đại học và Bác sĩ định hướng Ngoại - Hồi sức: Nguồn tham khảo hệ thống hóa các chỉ định kỹ thuật chuyên sâu (cắt dạ dày Billroth I, Billroth II, cắt dây thần kinh X, phương pháp Taylor, phương pháp Pewman, mở rộng môn vị Pyloroplasty).
• Yêu cầu kiến thức tiên quyết (Prerequisites): Người học cần hoàn thành các học phần Giải phẫu học đại thể (định khu ổ bụng, mạch máu tạng), Sinh lý học tiêu hóa - tuần hoàn, Bệnh học nội khoa cơ sở và Dược lý học đại cương.
• Giảng viên và Cán bộ y tế lâm sàng: Ứng dụng khung bài giảng 2 tiết để thiết kế giáo án giảng dạy lý thuyết, giảng dạy lâm sàng tại buồng bệnh và sử dụng bộ câu hỏi lượng giá để đánh giá năng lực người học.

---

Câu hỏi thường gặp (250-300 từ)

1. Giáo trình này phù hợp với ai?
Tài liệu được thiết kế cho sinh viên Y đa khoa, cử nhân Điều dưỡng, bác sĩ nội trú và cán bộ y tế thực hành tại các khoa Ngoại tiêu hóa, Cấp cứu và Hồi sức tích cực.

2. Cần kiến thức nền nào để học giáo trình này hiệu quả?
Người học cần nắm vững giải phẫu định khu dạ dày - tá tràng, mạch máu bờ cong lớn/nhỏ, sinh lý bệnh học shock (shock giảm thể tích, shock nhiễm trùng), cơ chế viêm phúc mạc và dược lý các nhóm thuốc tim mạch, dịch truyền, giảm tiết acid.

3. Điểm khác biệt của giáo trình so với các tài liệu ngoại khoa khác?
Giáo trình tích hợp đồng thời ba khối kiến thức: giải phẫu bệnh học chi tiết, các kỹ thuật phẫu thuật ngoại khoa (mổ mở, nội soi, tạo hình, dẫn lưu) và toàn bộ quy trình chăm sóc - theo dõi điều dưỡng hậu phẫu kèm bảng lượng giá năng lực cụ thể.

4. Làm sao để tự học giáo trình hiệu quả?
Cần học tuần tự từ mục tiêu bài giảng, nắm vững các mốc thời gian bệnh lý (viêm phúc mạc sau 12–24 giờ, theo dõi chảy máu tái phát trong 72 giờ), ghi nhớ các chỉ số huyết động và hoàn thành đầy đủ bài tập trắc nghiệm, bài tập đúng/sai ở cuối mỗi bài.

5. Có tài liệu bổ trợ nào kèm theo giáo trình?
Tài liệu tích hợp sẵn hệ thống câu hỏi lượng giá trắc nghiệm nhiều phương án và bảng câu hỏi Đúng/Sai đánh giá toàn diện kỹ năng chăm sóc và nhận định lâm sàng.

---

Kết luận (150 từ)

Giáo trình Ngoại 1 (phần 2) do TS. Nguyễn Gia Thức biên soạn cung cấp hệ thống dữ liệu học thuật chuẩn xác, thực chứng về chẩn đoán, điều trị và chăm sóc cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa. Nội dung kết nối chặt chẽ giữa bệnh học giải phẫu, các can thiệp ngoại khoa (khâu lỗ thủng, phẫu thuật cắt dạ dày, dẫn lưu Pezzer, nối Billroth) và phác đồ hồi sức - điều dưỡng chuyên sâu. Lộ trình học tập đề xuất cho người học bao gồm: củng cố kiến thức giải phẫu bệnh sinh, rèn luyện kỹ năng nhận định triệu chứng lâm sàng/cận lâm sàng, thực hành lưu đồ điều trị cấp cứu và tuân thủ các quy chuẩn chăm sóc phục hồi chức năng sau mổ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Ngoại 1 (phần 2) THỦNG DẠ DẦY TS. NGUYỄN GIA THỨC Bài 3 Thủng dạ dầy Thời gian 2t  Mục tiêu 1. Trình bầy được triệu chứng lâm sàng của thủng dạ dầy 2. Trình bầy được chỉ định cận lâm sàng và các dấu hiệu đặc trưng cận lâm sàng của bệnh thủng dạ dầy 3.

Trình bầy được nguyên tắc điều trị với bệnh thủng dạ dầy. Thủng dạ dầy  Bệnh học thủng dạ dầy  Đại cương o Thủng dạ dầy là một biến chứng bệnh lý dạ dày/tá tràng thường gặp. Đây là bệnh cấp cứu đường tiêu hoá. Chiếm khoảng 6,5% trong cấp cứu bụng (1990) • Hay gặp ở nam, nhiều hơn nữ.

Tuổi hay gặp:20-40t (khoảng 40%) • Mùa rét gặp nhiều hơn, nhất là thời điểm chuyển mùa. • Ngày nay, hiểu biết về bệnh lý và điều trị tốt lên, nên tỷ lệ thủng thấp hơn. PT nội soi khâu lỗ thủng+điều trị nội khoa • Thủng do loét có thể xẩy ra bất kỳ lúc nào, nhưng hay gặp sau khi ăn (ngay sau ăn hoặc sau vài giờ) • Các sang chấn tinh thần hoặc sau phẫu thuật lớn có thể là yếu tố thuận lợi • Cần có chăm sóc điều dưỡng tỷ mỉ, chu đáo, kịp thời Thủng dạ dầy o Giải phẫu và Giải phẫu bệnh  Giải phẫu định khu • Cấu tạo của dạ dầy tá tràng  Có 2 mặt trước và sau  Có 2 bờ: Bờ cong lớn và bờ cong nhỏ  Các vùng giải phẫu: Tâm vị, phình vị lớn, thân vị, hang vị và hành tá tràng • Mạch máu:  Chủ yếu 2 vòng động mạch bờ cong lớn và bờ cong bé Giải phẫu bệnh: • Lỗ thủng: Thường 1 lỗ.  Đường kính lỗ thủng to nhỏ tùy trường hợp Thủng dạ dầy • Giải phẫu định khu dạ dầy Thủng dạ dầy  Bờ lỗ thủng: loét mới; mêm mại, xung quanh phù nề nhẹ (ổ non)  Ổ loét lâu: sơ chai, biến dạng  Vị trí: Loét hành tá tràng, ổ loét dạ dầy, mặt trước hoặc mặt sau (phải mở hậu cung mạc nối kiểm tra) • Tình trạng ổ bụng  Nếu đến sớm: ổ bụng có hơi và nước dịch dạ dầy.

Đa phần là nước sạch  Nếu đến muộn, lỗ thủng to, dịch dạ dầy và thức ăn phân hủy, nước ổ bụng bẩn, có mủ, giả mạc bám o Nguyên nhân • Thủng do loét dạ dày tá tràng mãn tính (96%)  Trong đó 97% là do loét hành tá tràng Thủng dạ dầy • Lỗ thủng do ung thư dạ dầy  Tỷ lệ ít gặp, nhưng tình trạng nặng,  Tỷ lệ tử vong cao • Thủng do loét miệng nối  Sau mổ cắt dạ dầy  Sau mổ nối vị tràng (Hẹp môn vị)  Chẩn đoán  Triệu chứng lâm sàng o Tiền sử đau dạ dầy đã được chẩn đoán và điều trị hoặc có cơn đau vùng thượng vị có chu kỳ Thủng dạ dầy o Cơ năng: • Đau bụng đột ngột, dữ dội, đau như dao đâm vùng thượng vị, cạnh mũi ức. (điển hình)  Đau liên tục không ngớt, lan ra khắp bụng  Đau lan lên vai, ngực, xuyên ra sau lưng • Nôn hoặc buồn nôn: ít gặp (khoảng 15%), nếu gặp, thường lúc mới hoặc có xuất huyết dạ dầy tá tràng. Chất nôn có thể màu nâu, đen (hẹp môn vị), có thể là máu (thường nặng và ít gặp) • Bí trung đại tiện: Xuất hiện muộn, khi liệt ruột. Ít có giá trị vì đã muộn.

Thủng dạ dầy o Thực thể: • Nhìn: Bệnh nhân nằm phủ phục hoặc phải gập người lại.  Không dám thở mạnh, cơ thẳng to nổi rõ, bụng co cứng ngoài ý muốn • Sờ: bụng cứng như gỗ, nắn đau nhiều (nếu đến sớm). Bụng mềm hơn, nếu đến muộn.  Phản ứng phúc mạc rõ, bụng co cứng.

Sờ chỗ nào cũng đau. (Triệu chứng này không rõ nếu dùng ma túy, mor phin.) • Gõ: vang vùng trước gan, đục vùng thấp (hố châu) • Thăm trực tràng: Túi Dougla phồng và đau Thủng dạ dầy o Toàn thân: • Ban đầu thường biểu hiện Shock do đau: Mặt xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh. • Sau đó, người bệnh hồi phục dần • Nếu để muộn: Tình trạng nhiễm độc dần nặng lên, người bệnh sẽ bị shock nhiễm khuẩn rất nguy hiểm. o Cận lâm sàng  Chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi dưới cơ hoành (80% có hình ảnh)  Siêu âm: Có thể thấy đường tăng âm giữa bờ gan và mặt sau thành bụng, có thể thấy dịch trong ổ bụng (dưới gan, rãnh đại tràng, Dougla)  Chụp cắt lớp vi tinh (CT):  Có độ nhậy và độ chính xác cao trong phát hiện hơi ngoài ổ bụng (vùng rốn gan, dây chằng tròn, hậu cung mạc nối, ổ dịch, ổ áp xe sau phúc mạc trước thân (thủng mặt sau tá tràng) Thủng dạ dầy Thủng dạ dầy Diễn biến Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính • Viêm phúc mạc toàn thể: Thường xẩy ra sau 12-24h • Nếu muộn hơn: dẫn đến thiểu niệu, vô niệu, shock nhiễm trùng nhiễm độc, trụy mạch.

• Ổ áp xe như: áp xe dưới cơ hoành, quanh dạ dày, hố chậu, tiểu khung Thủng dạ dầy o Các thể lâm sàng • Thể thủng bít: Lỗ thủng tự được bít lại (các tổ chức bịt lại)  Người bệnh cũng đau đột ngột như trên, toàn thân dần trở lại bình thường, đỡ đau, dễ chịu dần lên. • Thủng ổ loét mặt sau:  Triệu chứng không điển hình, khó chẩn đoán.  Thường đau cứng giới hạn vùng trên rốn  Vùng này chướng lên, bên trái chướng nhiều hơn. • Một số thể bệnh khác:  Thủng là dấu hiệu đầu tiên: trước đó không có triệu chứng bệnh dạ dầy tá tràng.

Giống như viêm ruột thừa  Thể bán cấp tính: Diễn biến chậm, triệu chứng không rõ ràng  Thể tối cấp tính: Người bệnh tử vong trong vòng 6-12h sau khi thủng  Thể thủng kèm chẩy máu tiêu hóa: nôn ra máu, ỉa phân đen, dấu hiệu mất máu. Thủng dạ dầy  Điều trị  Nguyên tắc điều trị • Chủ yếu là phẫu thuật. Thường bệnh nhân choáng, nên cần hồi sức trước mổ (tuỳ tình trạng bệnh) o Hồi sức trước mổ: cho nằm đầu cao 15-30ᵒ, kê chi cao • Nếu đã có chẩn đoán xác định: cho giảm đau theo y lệnh • Hút dịch dạ dầy liên tục (nguy cơ dịch tràn vào khoang) • Không cho ăn • Bù hoàn nước và điện giải theo y lệnh • Sau khi hồi sức:  chuẩn bị các thủ tục chuyển mổ cấp cứu. Thủng dạ dầy o Ngoại khoa: • Điều trị phẫu thuật thủng do loét dạ dầy tá tràng là lau rửa ổ bụng, khâu lỗ thủng, kết hợp điều trị nội khoa giải quyết căn nguyên.

Thủng dạ dầy Mổ khâu lỗ thủng: • Khâu hình chữ X. Mổ mở áp dụng ở cơ sở không có điều kiện mổ nội soi. Hoặc bệnh tiến triển viêm màng bụng nặng. • Các kỹ thuật phẫu thuật  Nếu ổ loét gần môn vị đã làm hẹp môn vị: cần cắt đáy ổ loét, tạo hình môn vị trước khi khâu lỗ thủng hoặc nối vị tràng.

 Với ổ loét dạ dầy thủng: trước khi khâu phải cắt ổ loét làm giải phẫu bệnh lý để chẩn đoán vi thể. Mổ cắt dạ dầy cấp cứu: Các kỹ thuật: Bao gồm cắt 2/3 dạ dầy hoặc cắt hang vị, cắt dây X. Được chỉ định khi:  Ổ loét sơ chai lỗ thủng lớn ở tá tràng, khó khâu  Ổ loét thủng lần 2 Thủng dạ dầy  Ổ loét đang chảy máu hoặc gây hẹp môn vị  Bệnh nhân đến sớm trước 12h, chưa viêm phúc mạc, thể trạng tốt  Có cán bộ có kinh nghiệm phẫu thuật, trang thiết bị đảm bảo. • Phương pháp dẫn lưu Pewman: Dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài qua sond Pezzer lớn  Áp dụng khi lỗ thủng quá to, bờ lỗ thủng mủn nát, không thể khâu kín được Thủng dạ dầy • Cắt 2/3 dạ dầy, cắt 3/4 daj dầy, cắt toàn bộ dạ dầy với các PP: • Nối dạ dầy tá tràng (Gastroduodenostomy, hay Billroth I) • Nối dạ dầy hỗng tràng (Gastrojejunostomy hay Billroth II) Thủng dạ dầy • Phương pháp hút liên tục (của Taylor)  Chỉ định khi bệnh nhân đến sớm, lỗ thủng nhỏ  Lượng dịch trong bụng ít, theo dõi sát ở cơ sở ngoại khoa  Tiến hành: Nuôi dưỡng bệnh nhân qua tĩnh mạch, bồi phụ nước và điện giải)  Cho bệnh nhân thuốc giảm đau (Morphin hoặc Dolacgan)  Đặt sond dạ dầy lấy bỏ thức ăn.

Sau đấy thay ống nhỏ đặt qua mũi  Hút liên tục hoặc ngắt quangx10-15 phút/lần  Nếu kết quả tốt: vài giờ sau, đỡ đau, bụng đỡ co cứng dần  Thường 3-4 ngày: nhu động ruột trở lại bình thường, Theo dõi bệnh nhân mổ dạ dầy  Theo dõi sau mổ o Đau bụng gia tăng khi cử động hoặc thở • Giải thích giúp người bệnh an tâm • Di chuyển, xoay trở nhẹ nhàng, tránh khám nhiều lần. • Hướng dẫn thở vào nhẹ nhàng, sâu • Hút liên tục sond dạ dầy (nếu đã có sond) • Dùng thuốc giảm đau (đã có chẩn đoán xác định) o Mất nước và rối loạn điện giải do nôn và liệt ruột • Các dấu hiệu khát nước, môi khô, véo da đàn hồi chậm >2 giây, áp lực tĩnh mạch TT<8mmH₂0, nước xuất nhập? Nước tiểu ít Theo dõi bệnh nhân mổ dạ dầy • Đặt sond dạ dầy và hút liên tục • Bù nước và điện giải theo y lệnh • Theo dõi tình trạng bụng, nghe nhu động ruột • Theo dõi lượng nước xuất nhập • Theo dõi xét nghiệm ion đồ, ure, creatine, hematocrit • Thực hiện thuốc giảm nôn theo y lệnh o Nguy cơ thiếu oxy do thở kém • Cho thở oxy, theo dõi nhịp thở, tính chất thở thường xuyên, theo dõi lượng oxy máu • Cho thuốc giảm đau, xoay trở nhẹ nhàng Theo dõi bệnh nhân mổ dạ dầy o Nguy cơ choáng do đau, sợ và nhiễm trùng • Đả thông tư tưởng, ủ ấm • Theo dõi cơn đau, thực hiện thuốc giảm đau (khi đã chẩn đoán xác định) • Theo dõi dấu chứng sinh tồn sát • Thực hiện kháng sinh theo y lệnh • Theo dõi nước tiểu/24h, chức năng thận o Người bệnh lo lắng trước mổ • Giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải mổ • Cung cấp các thông tin về mổ và gây mê. Chăm sóc bệnh nhân mổ dạ dầy o Hầu hết được phẫu thuật cấp cứu và có hồi sức trước mổ • Đặt ống hút dạ dầy và hút liên tục • Theo dõi dịch hút (số lượng tính chất) ghi vào HS • Giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải mổ • Không cho bệnh nhân ăn • Làm các xét nghiệm trước mổ máu, nước tiểu • Truyền dịch ở tĩnh mạch lớn, giúp bác sỹ đặt tĩnh mạch dưới đòn đo áp lực TMTT.