Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu thuộc luận án chuyên khoa cấp II chuyên ngành Nội khoa (mã số 60) của học viên Tô Thị Mai Hoa, được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Dương Hồng Thái tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên năm 2014. Đề tài luận án mang tên: "Đặc điểm và nguy cơ mắc bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh".

Về tính cấp thiết, tăng huyết áp (THA) là vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), THA chiếm tỷ lệ 8% đến 18% dân số thế giới. Tại Hoa Kỳ vào năm 2006, có tới 73,5 triệu người trên 20 tuổi mắc THA. Tại Việt Nam, tần suất mắc THA có xu hướng gia tăng rõ rệt cùng với sự phát triển kinh tế: từ 1,9% năm 1982 tăng lên 11,79% năm 1992, đạt 16,4% tại miền Bắc năm 2002, chạm mức 25,1% năm 2008 và ước tính đến năm 2025 có khoảng 10 triệu người mắc THA. Song song với đó, bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các quốc gia phát triển và đang gia tăng nhanh chóng ở các nước đang phát triển. Báo cáo của WHO năm 2007 chỉ ra rằng cứ 3 ca tử vong do mọi nguyên nhân thì có 1 ca do bệnh tim mạch. Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim nhập viện đã tăng từ 3,42% (năm 1994) lên 11,2% (năm 2003) và 24% (năm 2007).

Về khoảng trống nghiên cứu, thực tiễn lâm sàng đòi hỏi phải có một công cụ đơn giản, chuẩn hóa và khả thi tại tuyến cơ sở để dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong tương lai, hỗ trợ bác sĩ đưa ra chiến lược can thiệp sớm nhằm giảm tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch. Mặc dù thang điểm Framingham đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới nhưng các nghiên cứu áp dụng tại Việt Nam còn hạn chế và chưa được khảo sát cụ thể trên các nhóm đối tượng quản lý ngoại trú tại địa phương. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, cơ sở đang quản lý và điều trị ngoại trú cho khoảng 1.000 bệnh nhân THA với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp, việc xác định các yếu tố nguy cơ và lượng hóa nguy cơ mắc bệnh ĐMV 10 năm tới là yêu cầu cấp thiết.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
  2. Dự báo nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm tới dựa theo thang điểm Framingham cho nhóm đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 228 bệnh nhân được chẩn đoán xác định THA nguyên phát, từ 30 đến dưới 80 tuổi, đang được quản lý và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, đáp ứng đủ các chỉ tiêu tính điểm theo thang điểm Framingham sửa đổi.
  • Phạm vi không gian: Đơn vị điều trị ngoại trú THA, Khoa Huyết học - Sinh hóa, Khoa Thăm dò chức năng thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
  • Phạm vi thời gian: Nghiên cứu được thu thập số liệu từ tháng 01 năm 2014 đến tháng 06 năm 2014.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan, tác giả hệ thống hóa các kiến thức bệnh học, dịch tễ và các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến hai trục nội dung: bệnh tăng huyết áp gắn với các yếu tố nguy cơ tim mạch và thang điểm dự báo Framingham.

Về bệnh tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành:

  • Định nghĩa và phân loại: Tác giả dẫn chiếu phân loại của Ủy ban Quốc gia về Phòng ngừa, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị Tăng huyết áp Hoa Kỳ lần thứ 6 (JNC VI, 1997) với các mốc huyết áp tối ưu (<120/<80 mmHg), bình thường (<130/<85 mmHg), bình thường cao (130-139/85-89 mmHg), THA giai đoạn I (140-159/90-99 mmHg), giai đoạn II (160-179/100-109 mmHg) và giai đoạn III (≥180/≥110 mmHg).
  • Tổn thương cơ quan đích: Dựa trên nghiên cứu Framingham, bệnh nhân THA có nguy cơ đột quỵ não tăng gấp 4 lần và nguy cơ suy tim tăng gấp 6 lần so với người kiểm soát huyết áp tốt. Tổn thương do THA được tổng hợp trên 5 cơ quan đích: mạch máu lớn (phình ĐM, xơ vữa ĐM, tách ĐM chủ), tim (phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim, dày thất trái), mạch máu não (xuất huyết não, đột quỵ, tai biến mạch máu não thoáng qua), thận (hồng cầu niệu, tăng azote máu, creatinin huyết thanh >1,5 mg/dl, protein niệu >1+), mắt (phù và xuất huyết võng mạc).
  • Phân loại các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV do xơ vữa động mạch: Dựa theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC), các yếu tố nguy cơ được chia thành 3 nhóm:
    • Nhóm yếu tố nguy cơ chính và độc lập: Hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol toàn phần và LDL-C, HDL-C thấp, đái tháo đường, tuổi cao.
    • Nhóm yếu tố nguy cơ tạo thuận lợi: Béo phì, béo bụng, ít vận động thể lực, tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm, đặc điểm chủng tộc, yếu tố tâm lý xã hội.
    • Nhóm yếu tố nguy cơ có điều kiện: Tăng triglycerid huyết thanh, hạt LDL nhỏ đậm đặc, tăng homocysteine huyết thanh, tăng lipoprotein(a), các yếu tố tăng đông (như fibrinogen), các chỉ điểm viêm (như CRP).
  • Các bằng chứng dịch tễ quốc tế được tác giả điểm lại:
    • Nghiên cứu INTERHEART chỉ ra hút thuốc lá đóng góp 36% và THA đóng góp 18% vào nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) lần đầu.
    • Phân tích gộp từ 9 nghiên cứu quan sát tiền cứu với hơn 400.000 người theo dõi từ 6 đến 25 năm cho thấy mỗi mức tăng 5 mmHg huyết áp tâm trương kéo dài làm tăng ít nhất 34% nguy cơ đột quỵ và 21% nguy cơ tai biến mạch vành.
    • Báo cáo của Nhóm dữ liệu Đái tháo đường Quốc gia Hoa Kỳ (National Diabetes Data Group) và Báo cáo lần III của Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ (NCEP-ATP III) xếp đái tháo đường là tình trạng nguy cơ tương đương bệnh ĐMV (CHD risk equivalent), làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành lên 2 đến 2,5 lần.
    • Nghiên cứu tại Canada trên 2.057 nam giới (theo dõi 5 năm) xác nhận hạt LDL-C có kích thước nhỏ <25,6 nm làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV gấp 2,2 lần so với kích thước >25,6 nm.
    • Nghiên cứu PRIME trên 9.133 nam giới theo dõi 5 năm chứng minh tăng Lipoprotein(a) làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV gấp 1,5 lần.
    • Nghiên cứu Framingham Off-spring Study trên 2.302 đối tượng sau 8 năm theo dõi chỉ ra bệnh nhân có bố mẹ mắc bệnh ĐMV sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi) có nguy cơ biến cố tim mạch tăng với OR = 2,0 ở nam và OR = 1,7 ở nữ sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ khác. Nghiên cứu tiếp theo năm 2014 trên 3.501 bệnh nhân theo dõi trung bình 20,2 năm cho thấy 21% xuất hiện biến cố tim mạch đầu tiên.

Về lịch sử và ứng dụng thang điểm Framingham:

  • Thang điểm đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV sau 10 năm khởi nguồn từ "Chương trình Nghiên cứu Tim mạch Framingham" do Viện Tim, Phổi và Huyết học Quốc gia Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với Đại học Boston thực hiện từ năm 1948.
  • Năm 1989, Wilson, D'Agostino, Levy và cộng sự công bố bảng dự báo bệnh ĐMV 10 năm cho cộng đồng da trắng tại Massachusetts (tuổi 30-74). Đến năm 2001, dựa trên báo cáo NCEP-ATP III, thang điểm Framingham được hoàn thiện cho người trưởng thành từ 20 đến 79 tuổi chưa có tiền sử ĐMV và đái tháo đường.
  • Tại Việt Nam, tác giả điểm lại một số công trình ứng dụng thang điểm Framingham: nghiên cứu của Nguyễn Hồng Huệ tại Hải Phòng ghi nhận tỷ lệ nguy cơ cao ở nam là 10,7 ± 6,86% và ở nữ là 3,83 ± 4,4%; nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Phương Thư và cộng sự tại Bệnh viện 115 trên bệnh nhân THA cho thấy tỷ lệ nguy cơ thấp, trung bình, cao lần lượt là 23,7%, 29,2% và 47,1%; tác giả Trần Thị Hải Yến (2011) nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có đau ngực; nghiên cứu trên hơn 1.000 bệnh nhân tại Bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh ghi nhận nguy cơ bệnh ĐMV ở nam cao hơn nữ ở mọi nhóm tuổi.
  • Khoảng trống luận án giải quyết: Áp dụng phiên bản phần mềm "Thang điểm Framingham - 2011" do Hội Tim mạch Việt Nam xây dựng để lượng hóa nguy cơ mắc bệnh ĐMV 10 năm và phân tích chi tiết mối tương quan giữa phân tầng nguy cơ với các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trên nhóm bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại tuyến tỉnh Bắc Ninh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các tiêu chuẩn phân loại

  • Phân độ tăng huyết áp: Áp dụng bảng phân loại JNC VI (1997) ở người từ 18 tuổi trở lên. Chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTĐ) ≥ 90 mmHg sau khi khám sàng lọc ít nhất 2 đến 3 lần khác nhau, mỗi lần đo ít nhất 2 lần.
  • Đánh giá rối loạn lipid máu: Dựa theo phân loại của NCEP-ATP III (2001), xét nghiệm lipid máu khi đói (9-12 giờ sau ăn). Tiêu chuẩn chẩn đoán: Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/l (trong 2 lần thử cách nhau 2 tuần), Triglycerid ≥ 2,3 mmol/l, LDL-C > 2,5 mmol/l, HDL-C < 1,0 mmol/l.
  • Đánh giá thể trạng và béo phì: Áp dụng chỉ số khối cơ thể (BMI = Cân nặng(kg) / Chiều cao(m)²) theo khuyến cáo của IDI & WPRO (2000) dành cho người châu Á:
    • Nhẹ cân: BMI < 18,5 kg/m²
    • Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 kg/m²
    • Thừa cân: BMI ≥ 23,0 kg/m² (Tiền béo phì: 23,0 - 24,9 kg/m²; Béo phì độ I: 25,0 - 29,9 kg/m²; Béo phì độ II: ≥ 30,0 kg/m²)
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa (HCCH): Theo NCEP-ATP III (2001) áp dụng cho người châu Á, chẩn đoán khi có từ 3 trong 5 tiêu chuẩn (vòng bụng, triglycerid, HDL-C, huyết áp, đường huyết đói). Do toàn bộ đối tượng nghiên cứu đã mắc THA và đang điều trị ngoại trú nên tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ cần thỏa mãn thêm ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn còn lại.
  • Thang điểm Framingham dự báo nguy cơ bệnh ĐMV 10 năm: Sử dụng mô hình 7 bước tính điểm dựa trên ATP III:
    1. Tính điểm theo nhóm tuổi
    2. Tính điểm theo nồng độ cholesterol toàn phần ứng với nhóm tuổi
    3. Tính điểm theo tình trạng hút thuốc lá ứng với nhóm tuổi
    4. Tính điểm theo nồng độ HDL-C
    5. Tính điểm theo mức HATT tương ứng với việc có hay không điều trị thuốc hạ áp
    6. Tổng cộng điểm từ bước 1 đến bước 5
    7. Quy đổi tổng điểm ra tỷ lệ phần trăm nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong 10 năm tới
  • Phân tầng mức độ nguy cơ:
    • Nguy cơ thấp: < 10%
    • Nguy cơ trung bình: 10% - 20%
    • Nguy cơ cao: > 20%

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
  • Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:
    • Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p \cdot q}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), $q = 1 - p = 0,9$, sai số tuyệt đối $d = 0,05$. Kết quả tính toán cho cỡ mẫu tối thiểu là $n = 216$ bệnh nhân.
    • Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ tại đơn vị điều trị ngoại trú THA thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ tháng 01/2014 đến tháng 06/2014 cho đến khi đủ cỡ mẫu. Thực tế thu thập được 228 bệnh nhân.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định THA nguyên phát, điều trị ngoại trú, tuổi từ 30 đến dưới 80, có đầy đủ các chỉ số để tính điểm Framingham sửa đổi.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đã xác định mắc bệnh ĐMV (NMCT, cơn đau thắt ngực xác định bằng chụp ĐMV, thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ); mắc bệnh đái tháo đường hoặc có các yếu tố nguy cơ tương đương bệnh ĐMV; bệnh nhân mắc các bệnh cấp/mạn tính ảnh hưởng đến huyết áp và sinh hóa máu; bệnh ác tính hoặc kỳ vọng sống < 1 năm; bệnh nhân không đồng ý tham gia.
  • Thu thập số liệu và kỹ thuật xét nghiệm:
    • Khám lâm sàng, khai thác tiền sử, lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
    • Xét nghiệm huyết học, sinh hóa (creatinin, acid uric, triglycerid, cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, hs-CRP) thực hiện tại Khoa Huyết học và Khoa Sinh hóa - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
    • Đo điện tâm đồ và siêu âm tim đánh giá dày thất trái tại Khoa Thăm dò chức năng.
  • Công cụ tính toán và xử lý số liệu:
    • Tính điểm Framingham tự động qua phần mềm "Thang điểm Framingham - 2011" của Hội Tim mạch Việt Nam.
    • Nhập và xử lý dữ liệu thống kê bằng phần mềm Epi Info 6.0. Các biến số định lượng biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), các biến số định tính biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%). Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ và giá trị trung bình với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần Đặt vấn đề làm rõ sự gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong của THA và bệnh ĐMV trên thế giới và tại Việt Nam. Tác giả nhấn mạnh yêu cầu cấp bách phải có công cụ lượng hóa nguy cơ ĐMV 10 năm tại tuyến y tế cơ sở nhằm định hướng can thiệp dự phòng sớm. Với thực tế khoảng 1.000 bệnh nhân THA đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, đề tài được xác lập với 2 mục tiêu cụ thể nhằm đánh giá tỷ lệ các yếu tố nguy cơ và dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV theo thang điểm Framingham.

Tổng quan về tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ gây bệnh động mạch vành

Chương tổng quan phân tích sâu các cơ sở dịch tễ học và sinh bệnh học của THA, phân loại huyết áp theo JNC VI (1997), biểu hiện tổn thương 5 cơ quan đích (mạch máu lớn, tim, não, thận, mắt) và nguyên tắc điều trị hướng tới huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg chung, <140/80 mmHg cho đái tháo đường, <130/80 mmHg cho bệnh thận mạn) kết hợp điều chỉnh lối sống và sử dụng 7 nhóm thuốc hạ áp chính. Tiếp đó, chương tổng quan phân loại chi tiết các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV theo AHA/ACC thành 3 nhóm (chính/độc lập, tạo thuận lợi, có điều kiện); phân tích vai trò của hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tuổi, giới, béo phì, ít vận động, tiền sử gia đình, các chất chỉ điểm viêm (hs-CRP); đồng thời điểm lại lịch sử phát triển của thang điểm Framingham (từ năm 1948 đến bản sửa đổi ATP III 2001) và các nghiên cứu ứng dụng thang điểm này trên thế giới cũng như tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích trên 228 bệnh nhân THA nguyên phát (tuổi 30 đến dưới 80) điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong 6 tháng đầu năm 2014. Tác giả nêu rõ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ (loại trừ bệnh ĐMV đã biết, đái tháo đường, bệnh thận nặng giai đoạn 3-5, bệnh ác tính), công thức tính cỡ mẫu ($n = 216$, thực tế chọn 228 BN), định nghĩa các biến số nghiên cứu, bảng tính điểm Framingham 7 bước cho nam và nữ, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo NCEP-ATP III 2001, tiêu chuẩn BMI theo IDI & WPRO 2000, quy trình xét nghiệm cận lâm sàng và phương pháp xử lý thống kê y học bằng phần mềm Epi Info 6.0.

Chương 3: Kết quả

Chương Kết quả trình bày toàn diện các phát hiện nghiên cứu qua các bảng số liệu chi tiết:

1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu gồm 228 bệnh nhân, trong đó nữ giới chiếm 125 bệnh nhân (54,8%) và nam giới chiếm 103 bệnh nhân (45,2%), tỷ số Nữ/Nam là 1,2. Tuổi trung bình chung là 67,1 ± 7,2 tuổi (nam: 65,1 ± 7,3 tuổi; nữ: 69,5 ± 6,2 tuổi; khác biệt không có ý nghĩa thống kê với $p > 0,05$). Tuổi thấp nhất ở nam là 57 tuổi, ở nữ là 38 tuổi; tuổi cao nhất là 79 tuổi.

Nhóm tuổi Nam ($n = 103$) Tỷ lệ % (Nam) Nữ ($n = 125$) Tỷ lệ % (Nữ) Tổng ($N = 228$) Tỷ lệ % (Chung)
< 40 tuổi 0 0,0% 1 0,8% 1 0,4%
40 – 49 tuổi 0 0,0% 2 1,6% 2 0,8%
50 – 59 tuổi 8 7,8% 21 16,8% 29 12,8%
≥ 60 tuổi 95 92,2% 101 80,8% 196 86,0%
Tổng 103 100,0% 125 100,0% 228 100,0%

Về thời gian phát hiện THA: nhóm mắc < 1 năm có 24 BN (10,5%); 1 – 3 năm có 63 BN (27,6%); 3 – 5 năm có 72 BN (31,6%); > 5 năm có 69 BN (30,3%). Tổng số bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh > 1 năm chiếm 89,5% (xấp xỉ 90%).

Về đặc điểm huyết áp: HATT cao nhất là 170 mmHg, HATTĐ cao nhất là 110 mmHg. HATT trung bình toàn nhóm là 135 ± 12 mmHg (nữ: 133 ± 11 mmHg, $p > 0,05$). HATTĐ trung bình là 82 ± 6,7 mmHg. Đánh giá kết quả kiểm soát huyết áp: có 185 BN (81,2%) đạt huyết áp mục tiêu (< 140 mmHg); 29 BN (12,7%) có HATT từ 140 – 159 mmHg; 14 BN (6,1%) có HATT ≥ 160 mmHg.

2. Đặc điểm cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch

Giá trị trung bình các chỉ số xét nghiệm sinh hóa - huyết học của 228 bệnh nhân:

  • Creatinin huyết thanh: 94,1 ± 19,4 µmol/l
  • Acid Uric: 320 ± 126 µmol/l
  • Triglycerid: 3,6 ± 1,9 mmol/l
  • LDL-C: 2,8 ± 1,0 mmol/l
  • Cholesterol toàn phần (Cho-TP): 5,0 ± 1,0 mmol/l
  • HDL-C: 1,22 ± 0,57 mmol/l
  • hs-CRP: 7,0 ± 10,8 mg/dl

Tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ liên quan phân bố theo giới:

  • Hút thuốc lá: 19 BN (8,3%), 100% là nam giới (chiếm 18,4% số nam giới).
  • Bệnh thận: 9 BN (3,95%), gồm 8 nam (3,5%) và 1 nữ (0,45%).
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm: 2 BN (0,9%), đều là nam giới.
  • Tăng acid uric và Gout: 6 BN (2,7%), gồm 4 nam (1,8%) và 2 nữ (0,9%).
  • Tiền sử rối loạn lipid máu: 27 BN (11,8% hoặc 12,2%), gồm 7 nam (3,1%) và 20 nữ (9,1%).

Phân bố chỉ số khối cơ thể (BMI) theo chuẩn IDI & WPRO (2000):

  • BMI < 18,5 kg/m² (nhẹ cân): 11 BN (4,8%)
  • 18,5 ≤ BMI < 23 kg/m² (bình thường): 129 BN (56,6%)
  • 23,0 ≤ BMI < 30 kg/m² (thừa cân / tiền béo phì / béo phì độ I): 78 BN (34,2%)
  • BMI ≥ 30 kg/m² (béo phì độ II): 10 BN (4,4%)
  • Tổng tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì (BMI ≥ 23 kg/m²) là 38,6% (88 BN).

Thực trạng Hội chứng chuyển hóa (HCCH):

  • Có HCCH: 143 BN (62,7%), trong đó nữ giới có 87 BN (chiếm 69,6% số nữ), nam giới có 56 BN (chiếm 54,4% số nam). Tỷ số Nữ/Nam có HCCH là 1,55/1.
  • Không có HCCH: 85 BN (37,3%), gồm 47 nam (20,6%) và 38 nữ (16,7%).
  • Sự khác biệt về tỷ lệ HCCH giữa hai giới có ý nghĩa thống kê ($p < 0,02$).

Đặc điểm rối loạn lipid máu qua xét nghiệm thực tế:

Chỉ số lipid máu Nam ($n$) Nữ ($n$) Tổng số BN ($n$) Tỷ lệ %
Cho-TP ≥ 5,2 mmol/l 29 54 83 36,4%
LDL-C > 2,5 mmol/l 57 77 134 58,8%
HDL-C < 1,0 mmol/l 32 19 51 22,4%
TG ≥ 2,3 mmol/l 47 57 104 45,6%
Có rối loạn ít nhất 1 trong 4 chỉ số - - 191 83,8%

Tổn thương cơ quan đích và các chỉ điểm khác:

  • Biến chứng thận mạn và albumin niệu: Creatinin > 126 µmol/l có 15 BN (6,6%); Albumin niệu > 30 mg/l có 13 BN (5,7%); Creatinin > 126 µmol/l và/hoặc Albumin niệu > 30 mg/l có 21 BN (9,2%).
  • Dày thất trái: Ghi nhận 80 BN (35,1%) trên siêu âm tim; 92 BN (40,4%) trên điện tâm đồ; kết hợp cả hai phương pháp phát hiện 95 BN (41,7%).
  • Nồng độ hs-CRP: Ngưỡng thấp (< 1 mg/dl) có 3 BN (1,3%); ngưỡng trung bình (1 – 3 mg/dl) chiếm đa số với 196 BN (86,0%); ngưỡng cao (> 3 mg/dl) có 29 BN (12,7%).

3. Dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV 10 năm theo thang điểm Framingham

Nguy cơ mắc bệnh ĐMV trung bình trong 10 năm tới của toàn bộ nhóm nghiên cứu là 13,8 ± 8,8%. Phân theo giới tính: ở nam giới là 21,1 ± 6,0%, cao hơn rõ rệt so với nữ giới là 7,8 ± 5,7% (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với $p < 0,01$).

Phân tầng mức độ nguy cơ theo giới tính:

Mức nguy cơ Nam ($n = 103$) Tỷ lệ % (Nam) Nữ ($n = 125$) Tỷ lệ % (Nữ) Tổng ($N = 228$) Tỷ lệ % (Chung) Giá trị $p$
Thấp (< 10%) 5 2,2% 89 39,0% 94 41,2% < 0,05
Trung bình (10 – 20%) 50 21,9% 32 14,0% 82 35,9% < 0,05
Cao (> 20%) 48 21,1% 4 1,8% 52 22,9% < 0,05
Tổng 103 45,2% 125 54,8% 228 100,0% -

Nhận xét: Tổng tỷ lệ bệnh nhân ở mức nguy cơ trung bình và cao chiếm 58,7% (134 BN). Ở nam giới, mức độ nguy cơ càng cao thì tỷ lệ bệnh nhân càng tăng (nguy cơ trung bình và cao chiếm phần lớn với 50 BN và 48 BN); ngược lại ở nữ giới, phần lớn tập trung ở mức nguy cơ thấp (89 BN) và giảm dần khi mức nguy cơ tăng lên (32 BN ở mức trung bình và 4 BN ở mức cao), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).

Phân tầng mức độ nguy cơ theo nhóm tuổi:

Mức độ nguy cơ Tuổi < 60 ($n = 32$) Tỷ lệ % Tuổi ≥ 60 ($n = 196$) Tỷ lệ % Tổng ($N = 228$) Tỷ lệ % Giá trị $p$
Thấp (< 10%) 22 9,6% 72 31,6% 94 41,2% < 0,05
Trung bình (10 – 20%) 8 3,5% 74 32,5% 82 36,0% < 0,05
Cao (> 20%) 2 0,9% 50 21,9% 52 22,8% < 0,05
Tổng 32 14,0% 196 86,0% 228 100,0% -

Nhận xét: Ở nhóm tuổi < 60, bệnh nhân tập trung chủ yếu ở mức nguy cơ thấp (22/32 BN), mức nguy cơ cao chỉ có 2 BN (0,9%). Ở nhóm tuổi ≥ 60, tỷ lệ phân bố giữa các mức nguy cơ đồng đều hơn và nguy cơ mắc bệnh ĐMV cao hơn hẳn với 50 BN (21,9%) ở mức nguy cơ cao và 74 BN (32,5%) ở mức nguy cơ trung bình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với $p < 0,05$.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về thực tiễn và số liệu nghiên cứu

  • Luận án đã phác thảo chi tiết bức tranh lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo ở 228 bệnh nhân THA nguyên phát quản lý ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh:
    • Tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu là 81,2%, tuy nhiên vẫn còn 18,8% chưa đạt mục tiêu (trong đó 6,1% có HATT ≥ 160 mmHg).
    • Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn ít nhất một chỉ số lipid máu lên tới 83,8% (trong đó tăng LDL-C > 2,5 mmol/l chiếm 58,8%, tăng TG ≥ 2,3 mmol/l chiếm 45,6%, tăng Cho-TP ≥ 5,2 mmol/l chiếm 36,4%).
    • Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa là 62,7%, trong đó nữ giới mắc cao hơn nam giới (69,6% so với 54,4%, $p < 0,02$).
    • Tỷ lệ thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23 kg/m²) chiếm 38,6%.
    • Tổn thương cơ quan đích ghi nhận dày thất trái trên siêu âm tim là 35,1% (kết hợp điện tim và siêu âm là 41,7%) và biến chứng thận mạn/albumin niệu là 9,2%.
  • Lượng hóa cụ thể nguy cơ mắc bệnh ĐMV 10 năm theo thang điểm Framingham:
    • Nguy cơ trung bình toàn nhóm là 13,8 ± 8,8%; nam giới có mức nguy cơ trung bình cao gấp gần 3 lần nữ giới (21,1 ± 6,0% so với 7,8 ± 5,7%, $p < 0,01$).
    • Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ ĐMV 10 năm từ mức trung bình đến cao chiếm đa số (58,7%), trong đó mức nguy cơ cao (> 20%) chiếm 22,9% và tập trung chủ yếu ở nam giới (chiếm 21,1% trên tổng số 22,9%) và nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên (21,9% trên tổng số 22,8%).

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Cần thực hiện tầm soát và quản lý toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch phối hợp (rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa, thừa cân béo phì, hút thuốc lá, biến chứng thận) cho bệnh nhân THA ngoại trú, không chỉ tập trung đơn thuần vào việc hạ chỉ số huyết áp.
  • Ứng dụng thường quy công cụ đánh giá nguy cơ tim mạch Framingham (thông qua phần mềm chuyên dụng như phiên bản tiếng Việt "Thang điểm Framingham - 2011") tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến cơ sở để phân tầng nguy cơ, từ đó xây dựng kế hoạch điều trị tích cực và tư vấn thay đổi lối sống cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang tại một thời điểm, chỉ tiến hành tại một trung tâm y tế (Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh) trong khoảng thời gian 6 tháng (từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2014) với cỡ mẫu 228 bệnh nhân.
  • Nghiên cứu chỉ áp dụng thang điểm dự báo lý thuyết dựa trên mô hình Framingham sửa đổi (loại trừ bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân đã có biến cố ĐMV xác định), chưa theo dõi dọc biến cố lâm sàng thực tế xuất hiện sau 10 năm trên nhóm đối tượng.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi dọc trong thời gian 5 đến 10 năm để đánh giá tỷ lệ xuất hiện biến cố bệnh ĐMV thực tế, từ đó hiệu chỉnh và kiểm định độ chính xác của thang điểm Framingham trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.
  • Khảo sát nguy cơ bệnh ĐMV trên các nhóm quần thể đặc thù khác như nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, bệnh nhân THA kết hợp đái tháo đường, hoặc so sánh sự khác biệt theo nghề nghiệp và khu vực địa lý.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ thực hành lâm sàng và cán bộ y tế tuyến cơ sở: Luận án cung cấp quy trình và bằng chứng cụ thể về việc tích hợp thang điểm Framingham (bản 7 bước hoặc dùng phần mềm tính điểm) vào quy trình khám chữa bệnh ngoại trú, giúp bác sĩ nhanh chóng nhận diện nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao để chỉ định can thiệp sớm (điều trị hạ áp tích cực, hạ lipid máu bằng statin, kiểm soát cân nặng).
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Nội khoa - Tim mạch: Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá yếu tố nguy cơ tim mạch, phương pháp thu thập và xử lý các chỉ số sinh hóa, điện tim, siêu âm tim, cũng như kỹ thuật ứng dụng phần mềm thống kê y học Epi Info trong phân tích số liệu y học.
  • Đối với các nhà quản lý y tế: Cung cấp dữ liệu thực tế về gánh nặng bệnh tật kết hợp (THA, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa) tại tuyến y tế tỉnh, hỗ trợ xây dựng chính sách cấp phát thuốc và chương trình dự phòng bệnh tim mạch mạn tính tại địa phương.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án áp dụng tiêu chuẩn chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu như thế nào?

Luận án lựa chọn bệnh nhân THA nguyên phát từ 30 đến dưới 80 tuổi đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, có đủ các chỉ số để tính điểm Framingham sửa đổi. Luận án loại trừ các bệnh nhân đã xác định mắc bệnh ĐMV (NMCT, cơn đau thắt ngực qua chụp ĐMV hoặc thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ), bệnh nhân mắc đái tháo đường hoặc có yếu tố nguy cơ tương đương ĐMV, bệnh nhân mắc bệnh cấp/mạn tính làm sai lệch kết quả huyết áp/sinh hóa máu, bệnh ác tính hoặc kỳ vọng sống dưới 1 năm, và bệnh nhân không đồng ý tham gia.

2. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp và thực trạng rối loạn lipid máu ở nhóm nghiên cứu được ghi nhận ra sao?

Trong số 228 bệnh nhân, có 185 bệnh nhân (81,2%) đạt huyết áp mục tiêu (< 140 mmHg), 29 bệnh nhân (12,7%) có HATT 140 – 159 mmHg và 14 bệnh nhân (6,1%) có HATT ≥ 160 mmHg. Về lipid máu, có tới 83,8% (191 BN) bị rối loạn ít nhất 1 trong 4 chỉ số lipid máu (LDL-C > 2,5 mmol/l chiếm 58,8%; TG ≥ 2,3 mmol/l chiếm 45,6%; Cho-TP ≥ 5,2 mmol/l chiếm 36,4%; HDL-C < 1,0 mmol/l chiếm 22,4%).

3. Nguy cơ mắc bệnh ĐMV 10 năm theo thang điểm Framingham giữa nam và nữ có sự khác biệt như thế nào?

Nguy cơ mắc bệnh ĐMV 10 năm trung bình của nam giới là 21,1 ± 6,0%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nữ giới là 7,8 ± 5,7% ($p < 0,01$). Về phân tầng nguy cơ, 46,6% nam giới rơi vào nhóm nguy cơ cao (> 20%) và 48,5% ở nhóm nguy cơ trung bình; trong khi ở nữ giới, 71,2% thuộc nhóm nguy cơ thấp (< 10%), 25,6% ở nhóm nguy cơ trung bình và chỉ 3,2% ở nhóm nguy cơ cao ($p < 0,05$).

4. Yếu tố tuổi tác (dưới 60 tuổi và từ 60 tuổi trở lên) ảnh hưởng thế nào đến phân tầng nguy cơ ĐMV 10 năm?

Ở nhóm bệnh nhân < 60 tuổi ($n = 32$), đa số tập trung ở mức nguy cơ thấp (22 BN, chiếm 9,6% toàn nhóm), chỉ có 8 BN (3,5%) ở mức trung bình và 2 BN (0,9%) ở mức cao. Ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi ($n = 196$), tỷ lệ nguy cơ cao tăng vọt lên 50 BN (21,9% toàn nhóm) và nguy cơ trung bình là 74 BN (32,5% toàn nhóm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với $p < 0,05$.

5. Thang điểm Framingham sửa đổi dựa trên ATP III sử dụng những thông số nào để tính điểm?

Thang điểm sử dụng 7 thông số: giới tính, độ tuổi (tính theo từng nhóm tuổi), nồng độ cholesterol toàn phần (theo nhóm tuổi), tình trạng hút thuốc lá (có/không theo nhóm tuổi), nồng độ HDL-C, mức huyết áp tâm thu kết hợp với tình trạng bệnh nhân đang có hay không điều trị bằng thuốc hạ áp. Tổng điểm của các yếu tố sẽ được đối chiếu vào bảng quy đổi tương ứng để tính tỷ lệ phần trăm nguy cơ mắc biến cố ĐMV trong vòng 10 năm.

Kết luận

Luận án chuyên khoa cấp II của tác giả Tô Thị Mai Hoa đã khảo sát toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch trên 228 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2014. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng bên cạnh tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu 81,2%, bệnh nhân THA vẫn có gánh nặng lớn về rối loạn lipid máu (83,8%), hội chứng chuyển hóa (62,7%), thừa cân béo phì (38,6%) và dày thất trái (35,1% trên siêu âm). Ứng dụng thang điểm Framingham cho thấy nguy cơ mắc bệnh ĐMV trung bình trong 10 năm tới là 13,8 ± 8,8%, với tỷ lệ bệnh nhân thuộc mức nguy cơ trung bình và cao chiếm tới 58,7%, tập trung chủ yếu ở nam giới và nhóm người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên. Công trình khẳng định giá trị thực tiễn của việc sử dụng phần mềm tính điểm Framingham trong phân tầng nguy cơ tim mạch tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh, tạo cơ sở cho các chiến lược can thiệp dự phòng toàn diện và cá thể hóa.