Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về viêm da dầu (VDD) Viêm da dầu là tình trạng viêm da mạn tính, thường xuất hiện ở vùng da có nhiều tuyến bã hoạt động. Bệnh được biểu hiện là các vảy da và các dát đỏ ranh giới không rõ và hình thái lâm sàng phong phú. VDD được biết đến từ rất lâu với nhiều tên gọi khác nhau.
Ở Việt Nam, trước đây viêm da dầu thường được gọi là chàm da dầu, chàm da mỡ. Nhiều tác giả cho rằng VDD thuộc nhóm chàm nội sinh và được cho là một bệnh da thường gặp nhất cho dù ít có công trình về dịch tễ bệnh được công bố [59], [62]. Viêm da dầu thường gặp và nặng hơn ở những người có tổn thương hệ thống miễn dịch: người nhiễm HIV, Parkinson, Amyloid gia đình, viêm đa dây thần kinh [15], [31]. Các stress thần kinh có thể là một trong những yếu tố khởi phát hay làm cho bệnh nặng lên [12], [50], [56].
Tình hình viêm da dầu ở trên thế giới và Việt Nam: + Theo Hyattsville: thống kê của các bác sỹ da liễu cho thấy tỷ lệ VDD trong dân số Hoa kỳ được phát hiện bằng khám lâm sàng là 2,8%-11,6% (2,6% nam, 3% nữ). Tỷ lệ VDD thấp nhất ở trẻ em <12 tuổi (<1%) và cao nhất ở độ tuổi 35-44 (4,1%) [38]. + Theo Rook: tỷ lệ VDD ở Mỹ chiếm 1-3% dân số và khoảng 3-5% ở người lớn, trong đó mức độ nhẹ và gầu ở da đầu thường gặp hơn. Ở những người HIV/AIDS viêm da dầu gặp với tỷ lệ cao, khoảng 85% [62].
4 + Theo Furue M: nghiên cứu ở 190 phòng khám Da liễu ở các trường đại học, bệnh viện công và bệnh viện tư nhân thấy rằng: tỷ lệ VDD là 3,28%, bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ (58,8% và 41,2%), tuổi thường gặp nhất của VDD là độ tuổi từ 70-80 tuổi [33]. + Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, nam gặp nhiều hơn nữ. + Bệnh tăng về mùa đông và đầu xuân, giảm vào mùa hè [14], [35], [40], [56], [64]. Ở Việt Nam theo Lê Anh Tuấn (2006) tỷ lệ bệnh nhân VDD đến khám tại phòng khám BVDLTW là 1,51%, lứa tuổi bị bệnh nhiều nhất từ 20 - 49, thường thấy ở những người da dầu, hay kèm theo bệnh trứng cá [7].
Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh Mặc dù có nhiều yếu tố liên quan đến VDD được xác định, nhưng cơ chế bệnh sinh của bệnh cho đến nay vẫn còn chưa rõ ràng. Độ tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao gợi ý về vai trò của nội tiết tố trong tiến triển của bệnh. Tổn thương của VDD chủ yếu ở vùng tuyến bã hoạt động nhiều gợi ý đến vai trò của lipid trong cơ chế bệnh sinh. Trong một nghiên cứu được tiến hành trên 30 bệnh nhân VDD và 60 bệnh nhân nhóm chứng cho thấy hàm lượng lipid ở da trán của bệnh nhân VDD cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p=0,0001) [12].
Mặt khác, sự cải thiện về mặt lâm sàng khi điều trị VDD bằng các chất chống viêm và bạt sừng đã gợi ý sự tăng sinh của các tế bào sừng đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VDD. Vai trò của Malassezia trong viêm da dầu Malassezia là loài nấm men ái mỡ, sống ký sinh trên da bình thường ở những vùng tiết nhiều chất bã của cơ thể. Người ta đã chứng minh vai trò rõ ràng của Malassezia trong một số bệnh da như: lang ben, viêm nang lông. 5 Giả thuyết về vai trò của Malassezia đối với VDD càng mạnh mẽ khi thấy hiệu quả của các thuốc chống nấm trong điều trị bệnh [8], [28], [36], sự giảm số lượng Malassezia sau khi điều trị và trong mỗi đợt bệnh tái phát có sự tái nhiễm của Malassezia.
Các nghiên cứu trên thế giới thấy rằng, điều trị VDD bằng thuốc chống nấm làm giảm số lượng Malassezia do đó làm cải thiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh [68], [77]. Các nghiên cứu về Malassezia ở bệnh nhân VDD đều cho thấy rằng, vai trò đặc biệt của nấm men trong cơ chế bệnh sinh của VDD. Nghiên cứu của Bergbrant (1991) bằng cách nuôi cấy P. ovale từ 30 bệnh nhân VDD và 60 bệnh nhân khỏe mạnh cho thấy rằng không có sự khác nhau về số lượng Malassezia ở 2 nhóm, và ông kết luận rằng VDD không do sự phát triển quá mức của loài Malassezia [12], Sandström Falk MH cũng đưa ra kết luận tương tự khi nghiên cứu trên 16 bệnh nhân VDD và 31 người khỏe mạnh [66].
Tuy nhiên, Tajima và cs (2008) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân VDD đưa kết luận rằng ở vùng da bị tổn thương (93,5%) có số lượng Malassezia cao gấp 3 lần so với ở vùng da không bị tổn thương (61,3%) [73]. Zaidi Z và cộng sự cho thấy ở người bình thường Malassezia chiếm 40%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân viêm da dầu là 82% [85]. Nghiên cứu của H.Ruth Ashbee cho thấy các tỷ lệ tương ứng là 46% và 83% [10]. Đặc biệt nghiên cứu của Zaidi Z cho thấy ở những người bình thường mật độ Malassezia có chỉ số 1+, trong khi bệnh nhân viêm da dầu ở mức 2+, 3+ hoặc 4+ và các mức độ này tương đương với mức độ trầm trọng của bệnh nhẹ, trung bình và nặng.
Điều này cho thấy mật độ Malassezia có liên quan đến mức độ nặng, nhẹ của bệnh viêm da dầu [85]. Các chuyên gia đều kết luận rằng Malassezia có mối quan hệ đặc biệt với tổn thương ở bệnh nhân VDD, nhưng vai trò cụ thể của loài nấm này trong cơ chế bệnh sinh của VDD như thế nào thì vẫn chưa được rõ ràng. Sự bất thường về chu chuyển của các tế bào thượng bì Thượng bì là một lớp biểu mô sừng lát gồm 4 lớp tế bào: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sừng, riêng lòng bàn tay bàn chân thượng bì còn có thêm lớp sáng. Lớp đáy là lớp tế bào sinh sản, sản xuất ra các tế bào mới để thay thế các tế bào biệt hóa dần lên các lớp tiếp theo của thượng bì.
Cùng với sự chu chuyển này các tế bào dần thoái hóa, mất nhân và dẹt lại. Khi lên đến lớp tế bào trên cùng các tế bào sừng dẹt lại không có nhân, không có bào quan tạo thành từng lớp, từng lớp gọi là các lá sừng. Các lá sừng này bong dần ra theo thời gian [1], [2], [83]. Bình thường mất 28 ngày từ lớp đáy sẽ biệt hoá dần lên đến lớp sừng [77].Steven Pray, sự tăng bất thường quá trình thay thế và bong ra của các tế bào thượng bì là nguyên nhân gây nên vảy da dầu và gầu [83].
Trong viêm da dầu thời gian này là 9-10 ngày, trong gầu thời gian này là 13- 15 ngày. Tuy nhiên, cơ chế này không giải thích được hiện tượng viêm trong bệnh viêm da dầu. Các yếu tố miễn dịch trong viêm da dầu Các giả thuyết dựa trên nghiên cứu miễn dịch về VDD đã đưa ra kết luận rằng: cơ chế bệnh sinh của VDD là sự đáp ứng miễn dịch bất thường hoặc không đầy đủ của cơ thể đối với nấm men, các độc tố hoặc sản phẩm kích ứng từ nấm men [14]. Các tài liệu về dịch tễ học chỉ ra tỉ lệ bị VDD cao hơn ở những bệnh nhân có tổn thương hệ miễn dịch đã gợi ý VDD là do đáp ứng miễn dịch không đầy đủ đối với Malassezia.
Tuy nhiên, một nghiên cứu của Parry và Sharpe lại không công nhận ý kiến này bởi vì sự sản xuất kháng thể chống lại kháng nguyên Malassezia ở 19 bệnh nhân VDD và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào với kháng nguyên Malassezia ở 16 bệnh nhân VDD so sánh với người khỏe mạnh là không có sự khác biệt [55]. 7 Các nghiên cứu nhuộm hóa mô miễn dịch tại chỗ đã chỉ ra rằng VDD có thể là kết quả của quá trình viêm và đáp ứng miễn dịch của vật chủ đối với các loài nấm men. Nghiên cứu của Faergemann J và cs cho thấy rằng có sự tăng của các chất kích thích không miễn dịch như Neurokinin, CD16+ và bổ thể ở những bệnh nhân VDD [29]. Điều này cung cấp bằng chứng rằng các sản phẩm kích ứng của Malassezia gây tăng hoạt hóa bổ thể để chống lại nấm men.
Nghiên cứu này cũng cho thấy có sự tăng các IL viêm và các IL kích thích tế bào Th1 và Th2 ở cả da tổn thương và da lành của bệnh nhân VDD. Bergbrant và cs (1991) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân VDD thấy rằng có sự tăng số lượng các tế bào diệt tự nhiên (NK) ở 46% bệnh nhân, nồng độ IgG tăng ở 14 bệnh nhân và nồng độ IgA tăng ở 11 bệnh nhân. Sinh thiết da tổn thương thấy có sự xâm nhập viêm xung quanh mạch máu ở trung bì và các tế bào viêm này chống lại kháng thể kháng CD4. Như vậy nghiên cứu đưa ra gợi ý rằng có sự giảm chức năng của tế bào T ở bệnh nhân VDD [13].
Theo Parry và Sharpe, Malassezia có thể gây phản ứng viêm do sản xuất ra các chất gây độc trong một số trường hợp đặc biệt [55]. Các chất gây độc này được các nhà nghiên cứu đặt tên là các chất hóa ứng động bạch cầu giống lipid (lipid-like leukocyte activator – LILA). Và điều này giải thích vì sao tiến triển của VDD thường không dự đoán trước được. Ngoài đáp ứng viêm do LILA, các acid béo kích ứng và acid arachidonic do Malassezia sản xuất ra cũng góp phần gây phản ứng viêm ở bệnh nhân VDD.
Các yếu tố ảnh hưởng Viêm da dầu từng được coi là kết quả của sản xuất quá nhiều chất bã. Một phần lý do này là vị trí thương tổn của bệnh thường tập trung ở vùng da có nhiều tuyến bã như da đầu, lông mày, mi mắt, ống tai ngoài, sau tai, rãnh mũi má, vùng trước xương ức, vùng liên bả,. Một phần khác là do bệnh thường 8 xuất hiện ở những giai đoạn các tuyến bã hoạt động mạnh như giai đoạn sau dậy thì, ít gặp ở tuổi trước dậy thì (trừ ở trẻ sơ sinh) và ở người già. Tuy nhiên, theo W.Steven Pray thì lượng chất bã được sản xuất trong viêm da dầu không nhiều hơn ở những người không bị viêm da dầu [77], [80], [83].
Bệnh viêm da dầu có thể gặp ở trẻ sơ sinh và thường biến mất khi trẻ 6 – 12 tháng tuổi [33], [40], [65], [76]. Điều này gợi ý đến vai trò của hormon do mẹ truyền sang con. Viêm da dầu giai đoạn này chính là sự đáp ứng của các tế bào tuyến bã với sự kích thích của hormon của người mẹ truyền sang.