CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Vô sinh là tình trạng không có thai sau 12 tháng chung sống vợ chồng mà không sử dụng một biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp phải ít nhất hai lần trong một tuần. Đối với những phụ nữ lớn tuổi (trên 35 tuổi) thì thời gian này chỉ còn tính là 6 tháng để giúp điều trị sớm. Theo thống kê thì cứ 100 cặp vợ chồng chung sống không dùng biện pháp tránh thai nào thì 40 cặp chưa có thai sau 6 tháng và khoảng 15 cặp chưa có thai sau 12 tháng[11],[. Trên thế giới ước tính có khoảng 50 - 80 triệu người bị vô sinh [47].
Vô sinh nguyên phát (hay còn gọi là vô sinh I): là người phụ nữ chưa từng có thai lần nào; còn vô sinh thứ phát (hay còn gọi là vô sinh II) là người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần cho dù là đẻ hay sẩy thai. Vô sinh do nữ: Là các trường hợp nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do người vợ, còn vô sinh nam là nguyên nhân vô sinh do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là các trường hợp vô sinh khi thăm khám và làm các xét nghiệm thăm dò hiện có mà không tìm thấy nguyên nhân nào. Trong thực tế lâm sàng thì vô sinh do vợ chiếm khoảng 40%, vô sinh nam khoảng 40% và kết hợp cả hai vợ chồng là 20% các trường hợp.
Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phần lớn những người bị vô sinh có thể điều trị được (vô sinh tạm thời) nhưng còn 2-3% không có khả năng có thai (vô sinh vĩnh viễn) [11 ],[13],[[19]. Tình hình Vô sinh 1. Tình hình Vô sinh trên thế giới: Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện một nghiên cứu từ năm 1980 đến năm 1986 trên 8500 cặp vợ chồng ở 33 trung tâm thuộc 25 quốc gia khi thống kê nguyên nhân vô sinh cho thấy: Ở các nước phát triển tỷ lệ vô sinh do chồng là 4 8%, vợ là 37%, do cả hai là 35%[47]. Ở vùng cận Sahara nguyên nhân do chồng chiếm 22%, do vợ chiếm 31%, do cả hai chiếm 21%[39].
Cũng theo tổ chức này năm 2000 thì 8-10% số cặp bị mắc vô sinh[47]. Trên bình diện toàn cầu thì con số này khoảng 50-80 triệu người vô sinh. Tuy nhiên số người mới mắc rất đa dạng và khác biệt ở các vùng khác nhau trên thế giới. Tỷ lệ mới mắc vô sinh ở nam và nữ gần giống nhau.
Vô sinh do nguyên nhân ở nữ khoảng 30-40% tổng số các ca bệnh và ở nam khoảng 10-30%. Từ 15-30% nguyên nhân do cả vợ và chồng. Nguyên nhân gây ra vô sinh không rõ ràng chiếm một con số không cao khoảng 5-10% các cặp [11]. Một nghiên cứu của tác giả Larsen (2000) [39] tiến hành ở 10 trong số 28 quốc gia châu Phi nhận thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát khoảng hơn 3% trong các cặp ở độ tuổi sinh đẻ còn tỷ lệ vô sinh thứ phát lại cao hơn rất nhiều.
Theo một thống kê của WHO năm 1985 tỷ lệ vô sinh nguyên phát và thứ phát ở một số quốc gia như sau[20]: Quốc gia VSNP VSTP Châu Phi Benin 31 % 10% Cameroon 12% 33% Kenya 4% 7% Tanzania 5% 25% Châu Mỹ Brazil 2% 30% Colombia 4% 4% Venezuela 2% 7% Panama 3% 8% Châu Á- Thái Banglades 4% 15% Bình Dương Ấn Độ 3% 8% Malaixia 4% 13% Indonexia 7% 15% Thái Lan 2% 13% Việt Nam 2% 15% 5 1. Tình hình vô sinh ở Việt Nam Ở Việt Nam, tỷ lệ vô sinh cũng khá cao, theo kết quả điều tra dân số năm 1982 tỷ lệ vô sinh chung là 13% [11]. Nghiên cứu của tác giả Âu Nhật Luân (1995), tỷ lệ vô sinh ở nước ta vào khoảng 7% đến 10% dân số[12]. Gần đây hơn, kết quả điều tra của tác giả Phạm Văn Quyền (2000) và Trần Thị Phương Mai (1999) cho thấy tỷ lệ vô sinh ở nước ta vào khoảng 10% đến 15% [13],[16].
Trong nghiên cứu trên hơn 1000 bệnh nhân điều trị của tác giả Vũ Văn Chức (1990), vô sinh do vợ là 39.1%, nguyên nhân do chồng là 38.1%, do cả hai là 21.5% và không rõ nguyên nhân là 1. Theo tác giả Âu Nhật Luân (1990), tỷ lệ vô sinh do vợ chiếm 54.5%, do chồng chiếm 32.1%, do cả hai là 3.5% và không rõ nguyên nhân là 9. Một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự trên 1000 bệnh nhân khám và điều trị vô sinh tại bệnh viện BVBM&TSS từ năm 1993 – 1997, có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54.5%, vô sinh nam chiếm 35.6% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9. Về tỷ lệ giữa VSNP và VSTP theo các nghiên cứu tại Việt Nam như sau: Tác giả Năm VSNP VSTP Vũ Văn Chức [4] 1990 84,4 % 15,6% BVPS Từ Dũ [23] 1999 16,57% 83,43% Nguyễn Xuân Bái [1] 2002 62% 38 % Nguyễn Đức Mạnh [14] 2002 59,4% 40,6% Về nguyên nhân gây VSTP ở nam, theo Nguyễn Xuân Bái (2002) [1] tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường là 53,7 %, trong đó không có tinh trùng là 1,85%, tỷ lệ tinh trùng yếu là 26%.
Theo Nguyễn Khắc Liêu (1998), tỷ lệ VSTP là 36,2%, trong đó 75,4% do tắc vòi trứng, 22,9% do không phóng noãn [10]. 6 Còn theo Nguyễn Đức Mạnh [14] tỷ lệ VSTP là 40,6%, trong đó 56,7% do tắc vòi trứng. Trong số tắc vòi thì 21,18% sau sẩy, 14,77% sau đẻ, 11,82% sau nạo và 2,95% sau đặt dụng vụ tử cung. Theo Phạm Như Thảo nguyên nhân vô sinh nữ có tỷ lệ cao hơn vô sinh nam (47,5% so với 30,6%), vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ 10,9%.
VSTP sau sảy nạo hút thai chiếm tỷ lệ cao nhất 68,7%, còn sau đặt dụng cụ tử cung tránh thai là 8,2%[18]. Theo Nguyễn Linh Thảo vô sinh thứ phát do nguyên nhân vòi trứng chiếm khoảng 20-25% trong vô sinh nói chung và 75,4% trong vô sinh nữ nói riêng[17]. Theo báo cáo của Uỷ ban Dân số và Kế hoạch hoá gia đình năm 1998 tại Hà Nội có tỷ lệ cặp vợ chồng Vô sinh chiếm khoảng 13-13,4% ở độ tuổi sinh đẻ. Các yếu tố liên quan và các nguyên nhân vô sinh 1.
Nguyên nhân vô sinh nữ 1. Vô sinh do rối loạn quá trình trưởng thành và phóng noãn Phóng noãn là kết quả của sự cân bằng, tinh tế và đồng bộ của hệ thống thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và buồng trứng. Vô sinh do buồng trứng không phóng noãn chiếm khoảng 20% nguyên nhân vô sinh nữ. Tổ chức Y tế thế giới (1976) phân loại vô sinh do buồng trứng không phóng noãn thành các nhóm sau đây: Nhóm 1: Suy dưới đồi - tuyến yên: Bệnh do nhiều nguyên nhân như U tuyến yên, sau chấn thương vùng đầu, do hoại tử tuyến yên sau một nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm khuẩn hậu sản (Bệnh Simmonds), hoại tử tuyến yên sau sau đẻ do băng huyết mất máu nhiều (hội chứng Sheehan), do nhiễm khuẩn khác như lao, Abcess , giang mai… do xâm nhiễm, miễn dịch hoặc vô căn.
Nhóm 2: Rối loạn chức năng dưới đồi - tuyến yên 7 Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn phóng noãn, hoặc kém phóng noãn. Chỉ định điều trị cho các trường hợp này là dùng thuốc kích thích buồng trứng, khi nang noãn phát triển đủ lớn sẽ kích thích phóng noãn và bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Nhóm 3: Suy buồng trứng - Suy buồng trứng sớm: Thường xuất hiện ở tuổi dưới 40 với những biểu hiện như rối loạn kinh nguyệt hay mất kinh trong một thời gian dài. Dấu hiệu sớm của bệnh giống như một quá trình mãn kinh tự nhiên như, bốc hoả, vã mồ hôi về đêm, dễ kích động, khả năng tập trung kém.
chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng và kiểm tra nồng độ FSH trong máu. Chỉ định điều trị trong các trường hợp này là thụ tinh trong ống nghiệm xin noãn hoặc xin phôi. - Hội chứng buồng trứng kháng: Là một dạng bệnh tự miễn, đây là một type hiếm gặp của suy buồng trứng sớm. Nguyên nhân do trong máu có kháng thể ức chế không cho hormon kích thích nang trứng gắn với thụ thể của nó.
Nhóm 4: Tổn thương các cơ quan sinh dục bẩm sinh hoặc mắc phải Nhóm 5: Vô sinh nữ do tăng prolactin với tổn thương của vùng dưới đồi - tuyến yên. Nhóm 6: Vô sinh nữ do tăng prolactin không phát hiện được tổn thương trên bề mặt của vùng dưới đồi - tuyến yên. Nhóm 7: Phụ nữ vô kinh có tổn thương vùng dưới đồi - tuyến yên với mức prolactin bình thường hay thấp. Vô sinh do bệnh lý toàn thân và những cơ quan ngoài hệ sinh dục - Vô sinh do các bệnh toàn thân: Tim, gan, thận.
- Vô sinh do các bệnh nội tiết: Đái tháo đường, Basedow, thừa Androgen, u thượng thận. 8 - Vô sinh do dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng , thừa cân , béo phì 1. Vô sinh do viêm nhiễm đường sinh dục dưới Viêm nhiễm đường sinh dục dưới chiếm khoảng 20% số phụ nữ đến khám phụ khoa với nhiều tác nhân gây bệnh lậu, nấm Candida, Albicans, Chlamydia Tracomatis, giang mai. Viêm làm thay đổi đọ PH trong âm đạo và ảnh hưởng tới khả năng sống sót của tinh trùng trước khi vào được trong buồng tử cung.
Trong một số trường hợp nguyên nhân vô sinh do viêm nhiễm đường sinh dục dưới, viêm lộ tuyến cổ tử cung nên việc điều trị bằng đặt thuốc âm đạo, đốt diện lộ tuyến cổ tử cung có thể đã đạt được kết quả có thai. Phương pháp này thường đơn giản rẻ tiền và hiệu quả. Vô sinh do cổ tử cung Cổ tử cung chít hẹp, khoét chóp cổ tử cung, kháng thể kháng tinh trùng trong chất nhầy cổ tử cung. Vô sinh do tắc vòi tử cung Vô sinh do vòi tử cung chiếm 30-40% nguyên nhân vô sinh nữ và tỷ lệ này tăng ở phương Tây.
Có nhiều cơ chế bệnh sinh của vô sinh vòi nhưng hai cơ chế chính là tắc vòi và rối loạn chức năng vòi TC do tổn thương cơ hoặc rối loạn chức năng hoặc giảm khả năng nhu động. Nguyên nhân hàng đầu là nhiễm trùng tiểu khung. Viêm tiểu khung do Chlamydia Trichomatis hoặc Neisseria gonorrhoeae ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Theo Westrom, vô sinh là biến chứng trên 12% các ca viêm phần phụ cấp.
Nếu viêm phần phụ tái phát thì 75% bị vô sinh. Nhiều bệnh nhân bị tắc vòi TC, không có dấu hiệu lâm sàng song xét nghiệm có nồng độ kháng thể với Chlamydia cao. 9 Viêm ruột thừa có thể gây ra ảnh hưởng đến sự toàn vẹn của vòi tử cung nhưng tổn thương đến lớp ngoài của vòi có thể ít rõ rệt đến tình trạng bên ngoài của vòi, của tiểu khung hơn.