CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ VÔ SINH 1. Định nghĩa và phân loại Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống mà không dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào. Đối với những phụ nữ trên 35 tuổi thì thời gian này là 6 tháng để sớm có kế hoạch can thiệp điều trị, vì đối với phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng có thai càng giảm đi.
Đối các trường hợp vô sinh đã biết nguyên nhân thì vấn đề thời gian không đặt ra nữa, ví dụ chửa ngoài tử cung đã cắt cả hai vòi tử cung hoặc các trường hợp vô sinh không có tinh trùng. Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần. Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân [9],[10].
Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt Nam. Tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi theo từng nước và từng nghiên cứu, nhưng nhìn chung đều có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây. Theo điều tra của Oakley và cộng sự tại Anh năm 2008 trên 60.000 phụ nữ thì thấy có tới 16% phụ nữ đã từng phải đi khám vì lý do hiếm muộn trong đó có 8% cần phải điều trị mới có khả năng có thai [11]. Nghiên cứu của Safarinnejad và cộng sự năm 2008 trên 12.285 cặp vợ chồng tại Iran thì tỷ lệ vô sinh là 8% trong đó vô sinh nguyên phát là 4,6%, và tỷ lệ vô sinh nguyên phát tăng dần từ 2,6% trong giai đoạn 1985-1989 đến 5,5% trong giai đoạn 1995-2000 [12].
4 Theo Bovin và cộng sự (2007) thì tỷ lệ vô sinh của các nước kém phát triển dao động từ 6,9 đến 9,3% [13]. Tỷ lệ vô sinh của các nước Châu Phi cao hơn nhiều so với các nước khác, từ 9% đến 21,2%, cá biệt ở Nigeria tỷ lệ vô sinh lên tới 20-30% [14],[15]. Karl và cộng sự báo cáo về tỷ lệ vô sinh của các nước đang phát triển tại hội nghị thường niên hội nội tiết sinh sản người châu Âu năm 2008 (ESHRE-2008) thì tỷ lệ vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% [16]. Vahidi và cộng sự nghiên cứu trên 10.783 phụ nữ ở lứa tuổi 19 - 49 tuổi tại Iran cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 24,9% [17].
Theo Wilkes và cộng sự thì tỷ lệ vô sinh tại Anh là 9%, tuổi trung bình của nữ là 31 tuổi và thời gian vô sinh trung bình là 18 tháng [18]. Tại Việt nam, nghiên cứu trên toàn quốc do Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Đại học Y Hà Nội tiến hành trên 14.300 cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ (15-49) ở 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái ở nước ta cũng xác định tỉ lệ vô sinh của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ là 7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8%. Đáng báo động có khoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh có độ tuổi dưới 30 [19]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (1993-1997) trên 1000 trường hợp vô sinh thì vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam là 35,6% và không rõ nguyên nhân là 10%, trong đó vô sinh nữ nguyên nhân do tắc vòi tử cung 46,7% [20].
Theo Nguyễn Thành Như tại bệnh viện Bình dân (2001) thì vô sinh nam chiếm 30% các trường hợp vô sinh, còn theo Văn Thị Kim Huệ tại bệnh viện Trung ương Huế (2002) thì tỷ lệ vô sinh nam là 30%, nữ là 51,81% và do cả hai người là 16,36% [21],[22]. CƠ QUAN SINH DỤC NAM 1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam Cơ quan sinh dục nam gồm hai tinh hoàn nằm trong bìu, đường dẫn tinh, các tuyến của đường dẫn tinh và dương vật. Tinh hoàn hình trứng có chiều dài 4,l cm đến 5,2cm và 2,5 đến 3,3cm chiều rộng, ở trẻ mới đẻ thể tích tinh hoàn 5 khoảng 3ml và tăng lên 15ml đến 30ml ở người trưởng thành.
Mỗi tinh hoàn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ được ngăn cách bằng các vách xơ, mỗi tiểu thuỳ có khoảng 3 đến 4 ống sinh tinh có chức năng sản xuất ra tinh trùng, ống sinh tinh có chiều dài khoảng 30 cm đến 150 cm với đường kính 150 đến 200m xếp cuộn lại với nhau. Xen giữa các ống sinh tinh là các tế bào Leydig có chức năng bài tiết ra testosteron. Các tế bào mầm và ống sinh tinh chiếm tới 99% thể tích tinh hoàn trong khi các tế bào Leydig chiếm khoảng 1% [23]. Cấu tạo cơ quan sinh dục nam[23] Từ các ống sinh tinh sẽ đổ vào các ống thẳng, tiếp đến là lưới tinh hay còn gọi là lưới Haller nằm trong trung thất của tinh hoàn.
Lưới tinh đổ vào 12- 20 ống ra, các ống ra tiến vào đoạn đầu mào tinh tạo thành các ống mào tinh. Các ống mào tinh hợp dần với nhau để tạo thành một ống dẫn tinh duy nhất nằm trong thừng tinh cùng với mạch máu, thần kinh và mô liên kết [24]. 6 Các ống mào tinh có chiều dài lên tới 5 đến 6 mét mà mào tinh chỉ dài khoảng 4 đến 5 cm nên các ống này phải bện chặt với nhau. Mào tinh gồm ba phần, đầu mào tinh có hình tam giác, hơi dày nằm ở sát cực trên của tinh hoàn, thân mào tinh nằm dọc theo tinh hoàn và đuôi mào tinh nhỏ [25].
Theo Clavert và cộng sự thì mào tinh rất ít có khả năng đề kháng do vậy rất dễ bị các nhiễm trùng thứ phát sau viêm nhiễm đường tiết niệu [26]. Các tuyến phụ thuộc đường dẫn tinh bao gồm túi tinh, tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo và các tuyến niệu đạo. Nhiệm vụ của các tuyến này là bài tiết các dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch. Cấu tạo tinh hoàn [25] 1.
Ống dẫn tinh 2. Thân mào tinh 3. Vách gian tiểu thùy tinh hoàn 6. Tiểu thùy tinh hoàn 1.
Quá trình sinh tinh trùng. Sinh tinh trùng ở người là một chuỗi các quá trình phức tạp với mục đích tạo ra những tinh trùng trưởng thành có khả năng thụ tinh với noãn. Tinh trùng được xem là một tế bào có kích thước nhỏ trong cơ thể. Đây là loại tế bào có tính 7 biệt hóa cao độ để chứa thông tin di truyền từ người cha, có khả năng di chuyển trong đường sinh dục nữ, nhận biết và thụ tinh với noãn.
Quá trình sinh tinh diễn ra ở trong lòng ống sinh tinh của tinh hoàn thông quá quá trình nguyên phân để gia tăng số lượng và giảm phân để tạo bộ nhiễm sắc thể đơn bội. Sau khi được tạo thành, tinh trùng di chuyển vào mào tinh và trưởng thành ở đây trước khi được xuất tinh ra ngoài [27]. Tinh hoàn mỗi ngày sản xuất ra trên 100 triệu tinh trùng. Hiểu rõ quá trình sinh tinh có thể giúp cải thiện chức năng sinh sản cũng như phòng chống các ảnh hưởng bất lợi lên quá trình này.
Các vị trí có thể thu nhận được tinh trùng từ cơ quan sinh dục Cơ quan sinh dục nam bao gồm tinh hoàn, mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, dương vật với hành niệu đạo, các tuyến phụ của hệ sinh dục như tuyến tiền liệt, tuyến tinh, tuyến hành niệu đạo. Nắm vững giải phẫu học và sinh lý sinh tinh trùng, sự di chuyển từ nơi tạo thành đến khi được xuất ra ngoài qua quá trình xuất tinh giúp ta có thể xác định được các vị trí có thể thu nhận được tinh trùng từ cơ quan sinh dục [24]. Tinh trùng (giao tử đực) được tạo ra từ bên trong các ống sinh tinh. Các ống sinh tinh này nằm xen lẫn giữa các tế bào kẽ (hay còn gọi là tế bào Leydig), vốn có chức năng sản xuất hormone sinh dục.
Ngay từ giai đoạn phôi thai, các tế bào mầm sinh dục đã được tìm thấy trong các ống sinh tinh ở tinh hoàn. Các tế bào này sau đó sẽ nguyên phân tạo ra các tinh nguyên bào.Tinh nguyên bào nằm ở thành ống sinh tinh, xen lẫn với các tế bào Sertoli, tạo thành hàng rào máu miễn dịch.Các tinh nguyên bào ở trạng thái bất hoạt cho đến tuổi dậy thì. Đến giai đoạn này, tinh nguyên bào sẽ phân chia liên tục nhờ quá trình nguyên phân, đảm bảo duy trì nguồn tế bào mới liên tục. Một số tinh nguyên bào ngừng nguyên phân và bước vào giai đoạn biệt hóa thành tinh bào 1.
Mỗi tinh bào 1 trải qua lần giảm phân thứ nhất tạo thành 8 2 tinh bào 2. Sau khi lần giảm phân thứ hai kết thúc, bốn tinh tử đơn bội được tạo thành. Quá trình này vẫn diễn ra ở thành ống sinh tinh. Quá trình sinh tinh trùng ở thành ố ng sinh tinh [24] Để trở thành tinh trùng, tinh tử phải trải qua quá trình biệt hóa về cấu trúc.
Tinh tử dài ra, hình thành đuôi. Trong lúc quá trình này diễn ra, tinh tử vẫn liên kết chặt chẽ với lớp tế bào Sertoli thông qua lớp cầu nối tế bào chất. Chỉ đến khi tinh tử hoàn thành quá trình biệt hóa thành tinh trùng, chúng mới được giải phóng vào lòng ống sinh tinh. Từ ống sinh tinh, tinh trùng đi vào mào tinh, tiếp tục hoàn thiện quá trình trưởng thành.
Tại đây, tinh trùng trải qua những biến đổi về hình thái, sinh lý, sinh hóa và chuyển hóa. Mào tinh là một ống xoắn với tổng chiều dài lên đến 5 – 7m, gồm 3 phần: phần đầu, phần thân và phần đuôi. Trong đó, phần đuôi được xem là nơi dự trữ và phân hủy tinh trùng nếu không có hiện tượng xuất tinh xảy ra. Người ta ghi nhận khả năng di động và thụ tinh tăng dần khi tinh trùng di chuyển từ đầu đến cuối ống mào tinh [28],[29],[30].
Theo lý thuyết, ta có thể thu nhận được tinh trùng bằng cách thực hiện phẫu thuật ở bất kỳ vị trí nào trong cơ quan sinh dục có sự hiện diện của tinh trùng. Tuy nhiên, trên thực tế, người ta chỉ lấy tinh trùng từ mào tinh và tinh hoàn vì hai bộ phận này có kích thước tương đối lớn và nằm bên ngoài cơ thể (ở bìu).