Nghiên Cứu Hiệu Quả Điều Trị Vô Sinh Bằng Phương Pháp PESA Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

Luận án tiến sĩ Hiệu quả điều trị vô sinh bằng phương pháp pesa tại bệnh viện phụ sản phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Vũ Thị Bích Loan
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Viết Tiến
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Điều Trị Vô Sinh Bằng Phương Pháp PESA Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ VÔ SINH
• 1.1.1. Định nghĩa và phân loại
• 1.1.2. Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt nam
• 1.2. CƠ QUAN SINH DỤC NAM
• 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam
• 1.2.2. Quá trình sinh tinh trùng
• 1.2.3. Điều hoà hoạt động nội tiết nam giới
• 1.3. KHÔNG CÓ TINH TRÙNG TRONG TINH DỊCH
• 1.3.1. Không có tinh trùng không do tắc nghẽn
• 1.3.2. Không có tinh trùng do tắc nghẽn
• 1.3.3. Các kỹ thuật thu nhận tinh trùng trong các trường hợp vô tinh
• 1.4. KỸ THUẬT TRỮ LẠNH TINH TRÙNG TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN
• 1.4.1. Ảnh hưởng của quá trình bảo quản lạnh lên tinh trùng
• 1.4.2. Các quy trình đông lạnh tinh trùng thu nhận từ phẫu thuật
• 1.5. QUY TRÌNH PHƯƠNG PHÁP PESA/ICSI SỬ DỤNG TINH TRÙNG ĐÔNG LẠNH
• 1.5.1. Kích thích buồng trứng
• 1.5.2. Chọc hút noãn và chuẩn bị noãn
• 1.5.3. Rã đông tinh trùng PESA để chuẩn bị tinh trùng
• 1.5.4. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
• 1.6. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT PESA/ICSI SỬ DỤNG TINH TRÙNG ĐÔNG LẠNH
• 1.6.1. Yếu tố từ người chồng ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật PESA/ICSI sử dụng tinh trùng đông lạnh
• 1.6.2. Yếu tố từ người vợ ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật PESA/ICSI sử dụng tinh trùng đông lạnh
• 1.7. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM VỚI TINH TRÙNG THU NHẬN TỪ PESA
• 1.7.1. Các nghiên cứu trên Thế giới
• 1.7.2. Các nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu
• 2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.7. Quy trình nghiên cứu
• 2.8. Cách thức tiến hành
• 2.9. Cách thăm khám và kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu
• 2.10. Các biến số và tiêu chuẩn nghiên cứu
• 2.11. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.12. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.13. Khống chế sai số và yếu tố nhiễu
• 2.14. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm của cặp vợ chồng có tinh trùng đông lạnh chọc hút từ mào tinh
• 3.1.1. Đặc điểm của người chồng
• 3.1.2. Đặc điểm của người vợ điều trị bằng phương pháp PESA/ICSI có sử dụng tinh trùng đông lạnh từ mào tinh
• 3.2. Hiệu quả của phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh chọc hút từ mào tinh vào bào tương noãn
• 3.3. Hiệu quả của phương pháp trữ lạnh tinh trùng chọc hút từ mào tinh
• 3.4. Hiệu quả của kích thích buồng trứng
• 3.5. Hiệu quả của tiêm tinh trùng đông lạnh từ mào tinh vào bào tương noãn và nuôi cấy phôi
• 3.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh chọc hút từ mào tinh vào bào tương noãn
• 3.6.1. Các yếu tố của người chồng ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
• 3.6.2. Các yếu tố của người vợ ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
• 3.7. Bàn luận về đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• 3.7.1. Bàn luận về đặc điểm của cặp vợ chồng có tinh trùng đông lạnh chọc hút từ mào tinh
• 3.7.1.1. Đặc điểm của người chồng
• 3.7.1.2. Bàn luận về đặc điểm của người vợ điều trị bằng phương pháp PESA/ICSI có sử dụng tinh trùng đông lạnh từ mào tinh
• 3.7.2. Bàn luận về hiệu quả của tiêm tinh trùng đông lạnh từ mào tinh vào bào tương noãn
• 3.7.3. Bàn luận về ảnh hưởng của phương pháp trữ lạnh đến tinh trùng chọc hút từ mào tinh
• 3.7.4. Bàn luận về hiệu quả của kích thích buồng trứng
• 3.7.5. Bàn luận về hiệu quả của phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
• 3.8. Kết quả khi sinh của nhóm sử dụng tinh trùng đông lạnh chọc hút từ mào tinh
• 3.9. Bàn luận về một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của TTTON sử dụng tinh trùng đông lạnh chọc hút từ mào tinh
• 3.9.1. Mối liên quan giữa yếu tố người chồng đến kết quả TTTON
• 3.9.2. Các yếu tố của người vợ ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
• KHUYẾN NGHỊ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Vô Sinh Định Nghĩa Phân Loại Tình Hình

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vô sinh được định nghĩa là tình trạng cặp vợ chồng không thể có thai sau 12 tháng chung sống mà không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi, thời gian này rút ngắn còn 6 tháng. Có hai loại vô sinh chính: vô sinh nguyên phát (chưa từng có thai) và vô sinh thứ phát (đã từng có thai). Nguyên nhân có thể do vợ (vô sinh nữ), do chồng (vô sinh nam), hoặc không rõ nguyên nhân. Tỷ lệ vô sinh trên thế giới đang có xu hướng gia tăng. Tại Việt Nam, tỷ lệ này là 7.7%, trong đó 50% các cặp vợ chồng vô sinh có độ tuổi dưới 30. Các nghiên cứu chỉ ra rằng vô sinh nam chiếm tỷ lệ đáng kể, đòi hỏi các phương pháp điều trị hiệu quả như PESA.

1.1. Định Nghĩa Chi Tiết và Các Phân Loại Vô Sinh Hiện Nay

Theo định nghĩa của WHO, vô sinh là tình trạng không có thai sau 1 năm quan hệ tình dục đều đặn mà không sử dụng biện pháp tránh thai. Vô sinh nguyên phát là tình trạng chưa từng mang thai, trong khi vô sinh thứ phát là tình trạng đã từng mang thai ít nhất một lần. Việc phân loại này giúp bác sĩ xác định hướng điều trị phù hợp. Các trường hợp vô sinh đã biết rõ nguyên nhân, như tắc ống dẫn trứng hoặc không có tinh trùng, thì không cần chờ đợi 1 năm để can thiệp. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố then chốt trong điều trị vô sinh.

1.2. Tình Hình Vô Sinh Trên Thế Giới và Tại Việt Nam

Tỷ lệ vô sinh trên toàn cầu đang gia tăng, ảnh hưởng đến hàng triệu cặp vợ chồng. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này dao động từ 5% đến 25% tùy thuộc vào khu vực và điều kiện kinh tế xã hội. Tại Việt Nam, tỷ lệ vô sinh là 7.7%, với một nửa số cặp vợ chồng vô sinh dưới 30 tuổi. Điều này cho thấy vô sinh đang trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm, đòi hỏi sự đầu tư và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả như PESA và IVF.

II. Vô Sinh Nam Nguyên Nhân Không Tinh Trùng Giải Pháp PESA

Vô sinh nam chiếm khoảng 40% các trường hợp vô sinh. Một trong những nguyên nhân chính là không có tinh trùng trong tinh dịch (Azoospermia), chiếm khoảng 12% trong số các ca tinh dịch đồ bất thường. Azoospermia có thể do tắc nghẽn (obstructive azoospermia) hoặc giảm sinh tinh (non-obstructive azoospermia). Phương pháp PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) là một giải pháp hiệu quả để thu nhận tinh trùng từ mào tinh hoàn cho các trường hợp này. Kỹ thuật này kết hợp với ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) giúp tăng cơ hội thụ thai cho các cặp vợ chồng hiếm muộn.

2.1. Các Nguyên Nhân Chính Gây Ra Tình Trạng Không Tinh Trùng

Tình trạng không có tinh trùng trong tinh dịch (Azoospermia) có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Vô tinh bế tắc (obstructive azoospermia) xảy ra khi có tắc nghẽn trong đường dẫn tinh, ngăn cản tinh trùng di chuyển từ tinh hoàn ra ngoài. Vô tinh không bế tắc (non-obstructive azoospermia) là do suy giảm chức năng sản xuất tinh trùng của tinh hoàn. Các yếu tố như di truyền, bệnh lý, và lối sống có thể ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh. Việc xác định chính xác nguyên nhân là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Phương Pháp PESA Giải Pháp Cho Vô Sinh Nam Do Không Tinh Trùng

PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) là một kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh hoàn qua da. Đây là một phương pháp ít xâm lấn, được sử dụng để thu nhận tinh trùng cho các trường hợp vô sinh nam do tắc nghẽn hoặc giảm sinh tinh. Tinh trùng thu được từ PESA thường được sử dụng trong kỹ thuật ICSI để tăng khả năng thụ tinh. PESA mang lại hy vọng cho nhiều cặp vợ chồng hiếm muộn, đặc biệt là những trường hợp không thể có con bằng các phương pháp tự nhiên.

III. Nghiên Cứu Hiệu Quả PESA Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đánh giá hiệu quả điều trị vô sinh nam bằng phương pháp PESA kết hợp ICSI. Mục tiêu là đánh giá tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ trẻ sinh sống khi sử dụng tinh trùng thu nhận từ PESA. Nghiên cứu cũng phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, bao gồm chất lượng tinh trùng, tuổi của vợ và các yếu tố liên quan đến quá trình kích thích buồng trứng. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của PESA và giúp tối ưu hóa quy trình điều trị.

3.1. Mục Tiêu và Phương Pháp Nghiên Cứu Đánh Giá Hiệu Quả PESA

Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp PESA trong điều trị vô sinh nam tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Nghiên cứu tập trung vào việc xác định tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ trẻ sinh sống sau khi sử dụng tinh trùng thu được từ PESA kết hợp với ICSI. Phương pháp nghiên cứu là mô tả tiến cứu, thu thập dữ liệu từ các cặp vợ chồng điều trị vô sinh bằng PESA tại bệnh viện.

3.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Thành Công Của Phương Pháp PESA

Nghiên cứu cũng xem xét các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp PESA, bao gồm chất lượng tinh trùng, tuổi của người vợ, các chỉ số nội tiết, và các yếu tố liên quan đến quá trình kích thích buồng trứng. Việc xác định các yếu tố này giúp bác sĩ có thể đưa ra các quyết định điều trị tốt hơn và tối ưu hóa cơ hội thành công cho các cặp vợ chồng vô sinh.

IV. Quy Trình PESA ICSI Với Tinh Trùng Đông Lạnh Hướng Dẫn Chi Tiết

Quy trình PESA/ICSI sử dụng tinh trùng đông lạnh bao gồm nhiều bước, từ kích thích buồng trứng, chọc hút noãn, rã đông tinh trùng, tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, đến nuôi cấy phôi và chuyển phôi. Việc trữ lạnh tinh trùng giúp bảo tồn khả năng sinh sản cho nam giới, đặc biệt là những người có nguy cơ mất tinh trùng do điều trị ung thư hoặc các bệnh lý khác. Kỹ thuật này cũng giúp giảm số lần chọc hút tinh trùng, giảm chi phí và áp lực tâm lý cho bệnh nhân. Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng thành công quy trình này, mang lại niềm vui cho nhiều gia đình hiếm muộn.

4.1. Các Bước Quan Trọng Trong Quy Trình PESA ICSI Với Tinh Trùng Đông Lạnh

Quy trình PESA/ICSI sử dụng tinh trùng đông lạnh bao gồm các bước chính: kích thích buồng trứng để thu được nhiều noãn, chọc hút noãn từ buồng trứng, rã đông tinh trùng PESA, tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), nuôi cấy phôi trong phòng thí nghiệm, và chuyển phôi vào tử cung người vợ. Mỗi bước đều đòi hỏi kỹ thuật cao và sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và chuyên viên phôi học để đảm bảo hiệu quả điều trị.

4.2. Ưu Điểm Của Việc Sử Dụng Tinh Trùng Đông Lạnh Trong Điều Trị Vô Sinh

Việc sử dụng tinh trùng đông lạnh trong điều trị vô sinh mang lại nhiều lợi ích. Nó cho phép bảo tồn khả năng sinh sản cho nam giới trước khi điều trị các bệnh lý có thể ảnh hưởng đến tinh trùng. Ngoài ra, nó giúp giảm số lần chọc hút tinh trùng, giảm chi phí và áp lực tâm lý cho bệnh nhân. Tinh trùng đông lạnh có thể được sử dụng bất cứ khi nào cần thiết, mang lại sự linh hoạt trong kế hoạch điều trị.

V. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả PESA ICSI Nghiên Cứu Chi Tiết

Kết quả của kỹ thuật PESA/ICSI phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm yếu tố từ người chồng (chất lượng tinh trùng, tuổi tác), yếu tố từ người vợ (tuổi tác, tình trạng sức khỏe sinh sản), và các yếu tố liên quan đến quy trình điều trị (phác đồ kích thích buồng trứng, kỹ thuật ICSI, chất lượng phôi). Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã phân tích các yếu tố này để tìm ra những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công PESA.

5.1. Các Yếu Tố Từ Người Chồng Ảnh Hưởng Đến Tỷ Lệ Thành Công PESA

Các yếu tố từ người chồng có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả PESA/ICSI. Chất lượng tinh trùng, bao gồm mật độ, hình thái và khả năng di động, là yếu tố quan trọng nhất. Tuổi tác của người chồng cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Các bệnh lý nam khoa và lối sống không lành mạnh cũng có thể làm giảm chất lượng tinh trùng và ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công PESA.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Yếu Tố Từ Người Vợ Trong Điều Trị PESA ICSI

Các yếu tố từ người vợ cũng đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả điều trị PESA/ICSI. Tuổi tác của người vợ là một trong những yếu tố quan trọng nhất, vì khả năng sinh sản của phụ nữ giảm dần theo tuổi. Tình trạng sức khỏe sinh sản, bao gồm các bệnh lý về buồng trứng, tử cung và ống dẫn trứng, cũng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công PESA. Các yếu tố như cân nặng, lối sống và tiền sử sản khoa cũng cần được xem xét.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Phương Pháp PESA

Phương pháp PESA kết hợp ICSI là một giải pháp hiệu quả cho các trường hợp vô sinh nam do không có tinh trùng trong tinh dịch. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã chứng minh hiệu quả của phương pháp này trong việc giúp các cặp vợ chồng hiếm muộn có con. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để tối ưu hóa quy trình điều trị và cải thiện tỷ lệ thành công PESA. Các hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc tìm hiểu các yếu tố di truyền ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng và phát triển các kỹ thuật mới để cải thiện khả năng sinh sản của nam giới.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Thực Tiễn Của PESA

Nghiên cứu đã chứng minh rằng phương pháp PESA kết hợp ICSI là một lựa chọn hiệu quả cho các cặp vợ chồng đối mặt với vô sinh nam do không có tinh trùng trong tinh dịch. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện quy trình điều trị và tăng cơ hội thành công cho các cặp vợ chồng hiếm muộn. Bệnh viện Phụ sản Trung ương tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong việc ứng dụng và phát triển kỹ thuật này.

6.2. Các Hướng Nghiên Cứu Tiềm Năng Để Nâng Cao Hiệu Quả PESA

Để nâng cao hiệu quả của phương pháp PESA, cần có thêm nhiều nghiên cứu trong tương lai. Các hướng nghiên cứu tiềm năng bao gồm: tìm hiểu các yếu tố di truyền ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng, phát triển các kỹ thuật mới để cải thiện khả năng sinh sản của nam giới, và tối ưu hóa quy trình trữ lạnh và rã đông tinh trùng. Các nghiên cứu này sẽ giúp mang lại hy vọng cho nhiều cặp vợ chồng hiếm muộn và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tình trạng vô sinh đang có xu hướng gia tăng trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu điều tra toàn quốc do Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Trường Đại học Y Hà Nội tiến hành trên 14.300 cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ (15–49 tuổi) tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái, tỷ lệ vô sinh chung là 7,7% (trong đó vô sinh nguyên phát chiếm 3,9% và vô sinh thứ phát chiếm 3,8%), với khoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh ở độ tuổi dưới 30. Trong cơ cấu nguyên nhân, vô sinh nam chiếm khoảng 30% đến 40%, và tình trạng không có tinh trùng trong tinh dịch (Azoospermia) chiếm khoảng 12% các trường hợp có bất thường về tinh dịch đồ. Vô tinh được phân thành hai nhóm bệnh lý chính: không có tinh trùng do tắc nghẽn (OA) và không có tinh trùng không do tắc nghẽn (NOA).

Đối với bệnh nhân vô tinh do tắc nghẽn, tinh hoàn vẫn duy trì chức năng sinh tinh bình thường nhưng đường dẫn tinh bị bế tắc. Phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA) kết hợp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) là giải pháp can thiệp hiệu quả. Tuy nhiên, nếu chỉ sử dụng tinh trùng tươi trong từng chu kỳ điều trị, việc phải thực hiện chọc hút mào tinh lặp lại khi thất bại hoặc khi có nhu cầu sinh con tiếp theo sẽ làm tăng nguy cơ tổn thương xơ dính không phục hồi tại mào tinh, gia tăng gánh nặng kinh tế và áp lực tâm lý cho người bệnh. Việc ứng dụng kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng thu nhận từ PESA giúp khắc phục các hạn chế này. Mặc dù vậy, do số lượng tinh trùng thu được từ mào tinh thường rất ít và chất lượng vận động kém, tỷ lệ sống sau quá trình đông lạnh và rã đông thường bị suy giảm, đặt ra nhiều e ngại về hiệu quả tạo phôi và kết cục mang thai. Các nghiên cứu trước đây trên thế giới đa phần có cỡ mẫu hạn chế, chưa theo dõi dọc đầy đủ đến khi trẻ sinh sống và chưa phân tích toàn diện các yếu tố ảnh hưởng. Tại Việt Nam, kỹ thuật trữ đông tinh trùng mào tinh mới chỉ được triển khai tại một số trung tâm lớn và chưa có công trình quy mô đánh giá đầy đủ kết quả điều trị.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Vũ Thị Bích Loan, chuyên ngành Sản phụ khoa (Mã số: 62720131), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Viết Tiến và PGS. Vũ Văn Tâm tại Trường Đại học Y Hà Nội (năm 2019), giải quyết khoảng trống này thông qua hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh thu nhận từ PESA vào bào tương noãn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh thu nhận từ PESA vào bào tương noãn.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các cặp vợ chồng điều trị vô sinh có người chồng bị vô tinh bế tắc được thực hiện chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA), mẫu tinh trùng đủ tiêu chuẩn đông lạnh và sau đó được rã đông để thực hiện kỹ thuật ICSI. Nghiên cứu được triển khai tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia thuộc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, có sự phối hợp theo dõi với Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã ghi nhận các cột mốc lịch sử từ sự ra đời của Louise Brown năm 1978 tại Anh bằng thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển (IVF). Đến năm 1985, Temple-Smith và cộng sự báo cáo trường hợp IVF thành công đầu tiên từ tinh trùng thu nhận ở mào tinh, song tỷ lệ thụ tinh rất thấp do chất lượng tinh trùng mào tinh kém. Năm 1992, Palermo và cộng sự tại Bỉ phát minh kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), tạo bước chuyển biến căn bản cho điều trị vô sinh nam nặng. Năm 1993, Schoysman và cộng sự thực hiện thành công ICSI với tinh trùng lấy từ mô tinh hoàn. Năm 1994, Craft và Shrivastav mô tả kỹ thuật PESA với tỷ lệ thu nhận tinh trùng khoảng 65%, mang tính chất ít xâm lấn và thực hiện được dưới gây tê tại chỗ. Năm 1994, Tournaye thực hiện thành công trích tinh trùng mào tinh làm ICSI. Năm 1995, Nagy Z. thực hiện 59 chu kỳ PESA/ICSI trên 54 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ có thai đạt 30,5% trên chu kỳ kích thích buồng trứng, 33,3% trên chu kỳ chuyển phôi và tỷ lệ làm tổ là 14,2%.

Về kỹ thuật bảo quản lạnh tế bào sinh học, Spallanzani (1776) lần đầu báo cáo khả năng sống của tinh trùng trong tuyết; Mantegazza (1866) đưa ra ý tưởng về ngân hàng tinh trùng; và Polge cùng cộng sự (1949) phát hiện đặc tính bảo vệ lạnh của glycerol. Tại Việt Nam, kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng xuất tinh thực hiện lần đầu năm 1995 tại Bệnh viện Từ Dũ. Các nghiên cứu sau đó của Nguyễn Phương Thảo Tiên (2007), Phạm Thị Thu Thủy (2011), Lê Ngọc Dung (2017) tập trung vào bảo quản lạnh sâu tinh trùng lọc rửa và tinh trùng nhược tinh. Năm 2002, em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật ICSI với tinh trùng mào tinh tại Việt Nam. Năm 2013, Trương Thị Thanh Bình báo cáo kết quả trữ lạnh tinh trùng chọc hút từ mào tinh và tinh hoàn.

Vấn đề so sánh hiệu quả giữa tinh trùng mào tinh tươi và tinh trùng trữ đông đã được nhiều nhóm nghiên cứu quốc tế khảo sát. Bảng dưới đây tổng hợp các dữ liệu thực nghiệm tiêu biểu được tác giả điểm lại trong luận án:

Tác giả (Năm)	Cỡ mẫu / Chu kỳ nghiên cứu	Tỷ lệ thụ tinh (%)	Tỷ lệ làm tổ (%)	Tỷ lệ thai lâm sàng (%)	Tỷ lệ sinh sống (%)	Ghi chú so sánh
Lin Y.H. (2004)	56 cặp vợ chồng	71,6% (Trữ) vs 69,2% (Tươi)	14,0% (Trữ) vs 13,2% (Tươi)	40,6% (Trữ) vs 41,2% (Tươi)	Không nêu	Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm
Nicopoullos và cs (2004)	64 chu kỳ tươi vs 90 chu kỳ đông lạnh	48% (Trữ) vs 48% (Tươi)	12% (Trữ) vs 15% (Tươi)	26% (Trữ) vs 23% (Tươi)	17% (Trữ) vs 18% (Tươi)	Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Naru (2008)	517 cặp (69 mào tinh, 47 tinh hoàn, 421 xuất tinh)	Không nêu	Không nêu	43,5% (Mào tinh) vs 36,2% (Tinh hoàn)	Không nêu	Tỷ lệ sảy thai 16,7% (Mào tinh); khác biệt p > 0,05
Wael Jamal và cs (2012)	81 chu kỳ xuất tinh vs 41 chu kỳ phẫu thuật	Tương đương	Không nêu	Tương đương	Không nêu	Nhóm phẫu thuật gồm 30 ca PESA và 14 ca TESE
Kovac (2014)	68 cặp OA (51 PESA, 17 sinh thiết tinh hoàn)	73,6% (Trữ) vs 77,7% (Tươi)	Không nêu	54,5% (Trữ) vs 48,6% (Tươi)	Không nêu	100% PESA thu được tinh trùng, 40 chu kỳ có đông lạnh
Jin và cs	27 bệnh nhân	84,05% (Trữ) vs 73,29% (Tươi)	Tương đương	Tương đương	Không nêu	Tỷ lệ thụ tinh ở nhóm đông lạnh cao hơn (p < 0,05)

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là thiết lập một nghiên cứu lâm sàng tiến cứu tại Việt Nam nhằm xác định: khả năng sử dụng tinh trùng mào tinh sau rã đông, ngưỡng thông số tinh trùng trước đông dự đoán khả năng chết sau rã đông, hiệu quả thụ tinh - tạo phôi - có thai lâm sàng cộng dồn và kết cục trẻ sinh sống, đồng thời lượng hóa các yếu tố nguy cơ từ người vợ và người chồng tác động độc lập lên kết quả điều trị.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở sinh lý học sinh sản nam, cơ chế bệnh sinh của vô tinh và nguyên lý vật lý sinh học của quá trình bảo quản tế bào ở nhiệt độ thấp:

• Khái niệm và phân loại vô sinh: Định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) là tình trạng không có thai sau một năm chung sống không dùng biện pháp tránh thai (đối với phụ nữ trên 35 tuổi là 6 tháng). Phân loại thành vô sinh I (chưa từng có thai) và vô sinh II (đã có thai ít nhất một lần). Vô tinh được định nghĩa khi không tìm thấy tinh trùng trong mẫu tinh dịch sau khi ly tâm 3000 vòng/phút trong 15 phút qua 2 lần xét nghiệm cách nhau 3–5 ngày. Vô tinh do tắc nghẽn (OA) có quá trình sinh tinh bình thường, thể tích tinh hoàn và nồng độ FSH trong giới hạn bình thường; nguyên nhân do bất sản ống dẫn tinh hai bên (thường liên quan đột biến gen xơ hóa nang CFTR trên nhiễm sắc thể số 7), triệt sản, di chứng nhiễm khuẩn (lậu, Chlamydia), chấn thương hoặc các hội chứng hiếm gặp (hội chứng Young).
• Cơ chế đông lạnh và tổn thương tế bào: Quá trình hạ nhiệt độ gây hiện tượng shock lạnh và hình thành tinh thể đá nội bào/ngoại bào làm giảm nước tự do, tăng áp lực thẩm thấu nội bào và làm tổn thương màng lipoprotein. Glycerol được sử dụng làm chất bảo vệ lạnh (CPA) thấm qua màng tế bào để cân bằng áp suất thẩm thấu. Nghiên cứu của Esteves (2007) ghi nhận sau rã đông, tỷ lệ tinh trùng có hình thái bình thường giảm 37% (p = 0,001), hấp thu Rhodamine 123 tại ty thể giảm 36% và khả năng sống giảm 31%. Zhiling Li (2010) chứng minh đông lạnh gây giải phóng các gốc oxy hóa (ROS). Yogev L. (2010) xác nhận tính toàn vẹn DNA của tinh trùng suy giảm sau bảo quản lạnh.

Phương pháp nghiên cứu thực tế được thực hiện như sau:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Cặp vợ chồng vô sinh có người chồng được chẩn đoán vô tinh bế tắc, được thực hiện PESA và có mẫu tinh trùng đạt tiêu chuẩn đông lạnh bán định lượng ở mức 3+ (quan sát thấy > 10 tinh trùng sống trên một vi trường dưới kính hiển vi đảo ngược độ phóng đại vật kính 10). Người vợ đồng ý tham gia kích thích buồng trứng và làm ICSI tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Người chồng không tìm thấy tinh trùng khi làm PESA; mẫu tinh trùng không đủ điều kiện đông lạnh (độ 1+: 1–3 tinh trùng/vi trường; độ 2+: 4–10 tinh trùng/vi trường); người vợ có chống chỉ định kích thích buồng trứng hoặc có bất thường nặng ở buồng tử cung không thể mang thai.
• Quy trình kỹ thuật lâm sàng và phòng lab:
  • Chọc hút PESA và trữ lạnh: Chọc hút mào tinh qua da bằng kim nhỏ dưới gây tê tại chỗ. Mẫu trích xuất được lọc rửa qua thang nồng độ 45%–90% hoặc rửa môi trường nuôi cấy, ly tâm 1500 vòng/phút, bổ sung môi trường bảo vệ đông lạnh (Sperm Freeze có chứa glycerol), phân liều vào ống cryovial, cân bằng nhiệt độ phòng 10–15 phút rồi hạ nhiệt bảo quản trong bình nitơ lỏng (-196°C).
  • Kích thích buồng trứng và chọc hút noãn: Áp dụng phác đồ dài (ức chế bằng GnRH agonist phối hợp Gonadotropin), phác đồ ngắn hoặc phác đồ đối vận (GnRH antagonist). Theo dõi nang noãn bằng siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng nồng độ Estradiol (E2) huyết thanh. Tiêm hCG khi có ít nhất 2 nang kích thước ≥ 18 mm. Chọc hút noãn qua đường âm đạo sau tiêm hCG 34–36 giờ.
  • Chuẩn bị noãn và rã đông tinh trùng: Noãn được ủ 2–3 giờ, tách tế bào hạt bằng men hyaluronidase để đánh giá hình thái, chỉ sử dụng noãn trưởng thành ở giai đoạn Metaphase II (MII, có cực cầu I). Mẫu tinh trùng PESA được rã đông vào sáng ngày chọc hút noãn trong bể nước ấm 37°C trong 10–15 phút, ly tâm loại bỏ chất bảo vệ lạnh, soi cặn đánh giá độ sống/di động. Nếu mẫu rã đông chết hoàn toàn, tiến hành chọc hút mào tinh lại để lấy tinh trùng tươi.
  • Vi thao tác ICSI và nuôi cấy phôi: Thực hiện trên kính hiển vi đảo ngược có gắn hệ thống vi thao tác. Cố định noãn bằng kim giữ ở vị trí cực cầu 6 giờ hoặc 12 giờ. Tiêm tinh trùng đã bất hoạt đuôi vào bào tương noãn. Kiểm tra thụ tinh (sự xuất hiện của hai tiền nhân - 2PN) sau 12–17 giờ. Nuôi cấy và đánh giá phân chia phôi ở ngày 2 và ngày 3. Chuyển phôi vào buồng tử cung (phôi tươi hoặc phôi đông lạnh FET), số phôi dư được trữ đông. Hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi.
• Tiêu chuẩn đánh giá kết cục: Xác định có thai sinh hóa khi nồng độ βhCG huyết thanh > 25 IU/l sau chuyển phôi 14 ngày. Thai lâm sàng được xác định khi siêu âm thấy túi ối, phôi thai có tim thai trong buồng tử cung. Theo dõi thai kỳ đến kết cục sinh và tình trạng trẻ sơ sinh.
• Xử lý số liệu: Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học. Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả, kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test, phân tích tương quan Pearson/Spearman, xây dựng đường cong đặc trưng hoạt động bộ thu nhận (ROC) xác định điểm cắt tiên đoán, và mô hình hồi quy logistic đơn biến, đa biến để xác định tỷ suất chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (CI).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện các kiến thức nền tảng: dịch tễ học vô sinh, cấu trúc giải phẫu hệ sinh dục nam (tinh hoàn, hệ thống ống sinh tinh, tế bào Leydig, tế bào Sertoli và cấu tạo mào tinh dài 5–7 mét), cơ chế điều hòa nội tiết của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - tinh hoàn (GnRH, LH, FSH, Testosterone). Tác giả phân tích chi tiết hai nhóm bệnh học vô tinh: nhóm không tắc nghẽn (NOA) do các rối loạn di truyền như hội chứng Klinefelter (47,XXY), hội chứng Kallmann, hội chứng Prader-Willi, viêm tinh hoàn quai bị hoặc giãn tĩnh mạch thừng tinh; nhóm bế tắc (OA) do tắc nghẽn tại tinh hoàn, mào tinh, ống dẫn tinh hoặc ống phóng tinh. Tác giả phân tích ưu - nhược điểm của 4 kỹ thuật thu nhận tinh trùng: MESA, PESA, TEFNA và TESE, chỉ ra PESA là kỹ thuật ưu tiên hàng đầu nhờ tính chất ít xâm lấn, tỷ lệ thu hồi tinh trùng đạt trên 60%–80%, ít lẫn máu và tế bào xơ. Chương này cũng phân tích sâu cơ chế đông miên sinh học tế bào, các dạng tổn thương do sốc lạnh, vai trò của dung dịch bảo quản glycerol, quy trình kỹ thuật ICSI và tổng quan các nghiên cứu trong nước, quốc tế chứng minh tính khả thi của việc sử dụng tinh trùng mào tinh trữ đông.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận: thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu thực hiện tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia - Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Quy định cụ thể các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ cho các cặp vợ chồng. Mô tả chi tiết kỹ thuật chọc hút PESA, hệ thống phân độ tinh trùng bán định lượng (1+, 2+, 3+) để chọn lọc mẫu đông lạnh (chỉ trữ mẫu 3+), quy trình pha trộn môi trường đông lạnh Sperm Freeze, kỹ thuật bảo quản cryovial trong bình nitơ lỏng -196°C. Chi tiết hóa quy trình kích thích buồng trứng theo phác đồ dài, ngắn và đối vận (Antagonist); kỹ thuật chọc hút noãn qua ngả âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm; kỹ thuật xử lý noãn bằng hyaluronidase; quy trình rã đông tinh trùng ở 37°C trong 10–15 phút; kỹ thuật vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương noãn MII; quy trình kiểm tra thụ tinh 2PN sau 12–17 giờ; kỹ thuật nuôi cấy phôi ngày 2, ngày 3 và kỹ thuật chuyển phôi vào buồng tử cung. Trình bày danh mục các biến số nghiên cứu của người chồng, người vợ, thông số labo và kết cục thai kỳ; các phương pháp thống kê y học kiểm soát sai số và các cam kết về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 được cấu trúc thành ba phần chính theo các bảng và biểu đồ số liệu thực nghiệm:

1. Đặc điểm của cặp vợ chồng: Thống kê tuổi người chồng, tiền sử bệnh lý liên quan vô tinh bế tắc, mật độ tinh trùng trước trữ, tỷ lệ tinh trùng di động trước trữ, thời gian lưu trữ mẫu trong nitơ lỏng. Thống kê đặc điểm người vợ gồm độ tuổi, thời gian vô sinh, phân loại vô sinh nguyên phát/thứ phát, nguyên nhân vô sinh phối hợp, chỉ số dự trữ buồng trứng (FSH, AMH, AFC) theo từng phác đồ kích thích buồng trứng và số lần thực hiện TTTON trước đó.
2. Hiệu quả của phương pháp: Đánh giá khả năng sử dụng của mẫu tinh trùng sau rã đông; ứng dụng đường cong ROC xác định ngưỡng mật độ và tỷ lệ di động trước đông để tiên đoán nguy cơ tinh trùng chết hoàn toàn sau rã. Đánh giá kết quả kích thích buồng trứng: tương quan giữa AMH, AFC, FSH, Estradiol ngày tiêm hCG với số noãn thu được; tỷ lệ noãn MII thu được. Đánh giá kết quả labo: tỷ lệ thụ tinh (2PN), tỷ lệ tạo phôi ngày 2/ngày 3, số lượng và chất lượng phôi chuyển. Thống kê tỷ lệ có thai lâm sàng trên chu kỳ chuyển phôi, tỷ lệ có thai lâm sàng cộng dồn sau các chu kỳ chuyển phôi trong một chu kỳ kích thích buồng trứng. Bảng so sánh đối chứng kết quả ICSI giữa nhóm sử dụng tinh trùng PESA đông lạnh và nhóm sử dụng tinh trùng PESA tươi. Báo cáo kết quả thai kỳ và kết cục khi sinh: tuổi thai khi sinh, tỷ lệ đơn thai/đa thai, cân nặng sơ sinh, tỷ lệ trẻ sinh sống và tình trạng dị tật bẩm sinh.
3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị: Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố người chồng (tuổi, mật độ trước trữ, di động trước trữ, thời gian trữ) với tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ có thai. Phân tích các yếu tố người vợ (tuổi vợ, thời gian vô sinh, phác đồ điều trị, độ dày niêm mạc tử cung, hình thái niêm mạc tử cung 3 lá, số lượng và chất lượng phôi chuyển, độ khó của kỹ thuật chuyển phôi và điểm chuyển phôi). Trình bày kết quả phân tích đơn biến và mô hình hồi quy đa biến logistic xác định các yếu tố dự báo độc lập đối với tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ trẻ sinh sống.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích, biện giải các kết quả thu được trong mối tương quan với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Biện luận về tính đại diện của đối tượng nghiên cứu và sự phù hợp của thiết kế tiến cứu tại một trung tâm hỗ trợ sinh sản tuyến đầu.
• Lý giải sự suy giảm độ di động và tỷ lệ sống của tinh trùng mào tinh sau đông lạnh - rã đông dưới tác động của hiện tượng sốc nhiệt, tinh thể đá và stress oxy hóa; khẳng định kỹ thuật ICSI đã khắc phục được nhược điểm này nhờ khả năng chủ động chọn lọc từng tinh trùng sống có hình thái bình thường để bơm trực tiếp vào noãn.
• Đối chiếu hiệu quả thụ tinh, làm tổ, thai lâm sàng và tỷ lệ trẻ sinh sống của nhóm tinh trùng PESA đông lạnh với nhóm tinh trùng tươi trong nghiên cứu và y văn (Lin Y.H., Nicopoullos, Kovac, Jamal, Jin), khẳng định không có sự suy giảm chất lượng phôi và kết cục mang thai khi dùng tinh trùng trữ đông.
• Phân tích sâu vai trò của các yếu tố tiên lượng: chỉ rõ tuổi người vợ, chất lượng phôi và tình trạng niêm mạc tử cung là những nhân tố giữ vai trò quyết định hàng đầu đối với tỷ lệ có thai lâm sàng và trẻ sinh sống, vượt trội hơn so với các thông số tinh trùng trước trữ lạnh. Thảo luận về tính an toàn sản khoa và sơ sinh của kỹ thuật PESA/ICSI sử dụng tinh trùng đông lạnh.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được các kết quả và đóng góp cụ thể về mặt khoa học lý luận cũng như ứng dụng thực tiễn trong chuyên ngành Hỗ trợ sinh sản:

• Đóng góp về lý luận và khoa học:

  • Cung cấp dẫn liệu khoa học tiến cứu có hệ thống tại Việt Nam theo dõi dọc toàn bộ chu trình điều trị: từ đánh giá chất lượng tinh trùng PESA ban đầu, quy trình bảo quản lạnh, đánh giá rã đông, nuôi cấy phôi học, tỷ lệ có thai lâm sàng cộng dồn cho đến kết cục chu sinh và tỷ lệ trẻ sinh sống.
  • Khẳng định trên bằng chứng thực nghiệm lâm sàng rằng việc đông lạnh tinh trùng thu nhận từ mào tinh qua da (PESA) không làm giảm tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ phân chia phôi, tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ trẻ sinh sống so với việc sử dụng tinh trùng PESA tươi.
  • Ứng dụng đường cong ROC để xác lập các ngưỡng giá trị (cut-off) về mật độ và tỷ lệ di động của tinh trùng trước đông, hỗ trợ tiên lượng khả năng sống và sử dụng được của mẫu tinh trùng sau rã đông.
  • Xác định các yếu tố độc lập tác động đến tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ trẻ sinh sống thông qua phân tích hồi quy đa biến, làm sáng tỏ vai trò chi phối của các yếu tố từ người vợ (tuổi vợ, chất lượng phôi, đặc điểm niêm mạc tử cung) so với các yếu tố tinh trùng trữ.

• Đóng góp về thực tiễn lâm sàng:

  • Tối ưu hóa phác đồ điều trị vô sinh nam do bế tắc: người bệnh chỉ cần trải qua một lần chọc hút PESA duy nhất, mẫu tinh trùng đạt tiêu chuẩn được đông lạnh để phục vụ cho chu kỳ ICSI hiện tại và lưu trữ cho các chu kỳ chuyển phôi tiếp theo nếu thất bại hoặc có nhu cầu sinh thêm con.
  • Loại bỏ hoàn toàn sự cần thiết phải can thiệp thủ thuật xâm lấn lặp lại ở mào tinh, ngăn ngừa nguy cơ tổn thương xơ dính, giảm đau đớn, giải tỏa áp lực tâm lý và tiết kiệm chi phí điều trị cho người bệnh.
  • Chuẩn hóa quy trình thực hành lâm sàng và labo (từ khâu chọn mẫu 3+, kỹ thuật đông lạnh với dung dịch Sperm Freeze, hạ nhiệt nitơ lỏng đến rã đông ở 37°C), tạo cơ sở kỹ thuật tin cậy để triển khai và chuyển giao rộng rãi cho các trung tâm hỗ trợ sinh sản khác tại Việt Nam.

• Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

  • Khuyến nghị áp dụng thường quy kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng thu nhận từ PESA cho các trường hợp vô tinh do bế tắc có chất lượng tinh trùng đạt tiêu chuẩn phân độ 3+.
  • Tiến hành rã đông tinh trùng vào sáng ngày chọc hút noãn của người vợ; duy trì sẵn sàng kíp chọc hút PESA tươi dự phòng trong trường hợp hiếm hoi mẫu rã đông bị hoại tử toàn bộ.
  • Chú trọng cá thể hóa phác đồ kích thích buồng trứng, tối ưu hóa giai đoạn chuẩn bị niêm mạc tử cung và kỹ thuật chuyển phôi nhằm nâng cao tỷ lệ trẻ sinh sống.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và thiết kế nghiên cứu được trình bày trong luận án, một số hạn chế và hướng nghiên cứu mở rộng được ghi nhận:

• Hạn chế:

  • Nghiên cứu chỉ áp dụng quy trình đông lạnh cho các mẫu tinh trùng PESA đạt phân độ bán định lượng 3+ (> 10 tinh trùng sống/vi trường), chưa đánh giá hiệu quả trữ lạnh trên các mẫu có mật độ tinh trùng rất thấp hoặc chỉ có vài tinh trùng di động (phân độ 1+ và 2+).
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa tuyến cuối (Bệnh viện Phụ sản Trung ương) với trang thiết bị vi thao tác và tay nghề kỹ thuật viên chuẩn hóa cao, kết quả có thể có sự dao động nhất định khi triển khai tại các cơ sở tuyến dưới có điều kiện labo khác biệt.
  • Thời gian theo dõi dọc kết cục sinh sản dừng lại ở giai đoạn sơ sinh và chu sinh, chưa có điều kiện theo dõi dài hạn sự phát triển thể chất, tinh thần cũng như chức năng sinh sản của trẻ khi đến tuổi trưởng thành.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật trữ lạnh thể tích cực nhỏ (micro-droplet, cọng rạ siêu nhỏ) để bảo quản số lượng tinh trùng ít dành cho các mẫu PESA có chất lượng kém (độ 1+, độ 2+).
  • Phân tích sâu hơn các chỉ số sinh học phân tử, bao gồm mức độ phân mảnh DNA của tinh trùng mào tinh trước và sau trữ đông, đánh giá tác động của tổn thương DNA lên sự phát triển của phôi nang và biểu hiện biểu sinh (epigenetics).
  • Thiết lập các chương trình theo dõi tiến cứu dài hạn về sự phát triển tâm thần vận động và sức khỏe sinh sản của trẻ em sinh ra từ kỹ thuật PESA/ICSI sử dụng tinh trùng đông lạnh.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng và tham khảo học thuật thực tiễn:

• Đối tượng tham khảo hữu ích:

  • Bác sĩ lâm sàng Sản phụ khoa và Nam học: Cung cấp cơ sở khoa học để tư vấn chiến lược điều trị cho các cặp vợ chồng vô tinh bế tắc, giúp chỉ định can thiệp thủ thuật PESA kết hợp trữ đông mẫu đúng thời điểm, giảm thiểu các can thiệp xâm lấn không cần thiết cho bệnh nhân nam.
  • Chuyên viên phôi học và kỹ thuật viên labo hỗ trợ sinh sản: Nắm vững quy trình thao tác chuẩn từ khâu đánh giá bán định lượng mẫu tinh trùng mào tinh, kỹ thuật ly tâm lọc rửa thang nồng độ, pha hóa chất bảo quản Sperm Freeze, kỹ thuật hạ nhiệt nitơ lỏng, thao tác rã đông kiểm soát nhiệt độ 37°C và vi thao tác tiêm tinh trùng ICSI.
  • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú: Tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu mô tả tiến cứu trong y học sinh sản, phương pháp xây dựng đường cong ROC tìm điểm cắt tiên đoán và kỹ thuật phân tích hồi quy logistic đa biến để kiểm soát yếu tố nhiễu.
  • Các nhà quản lý y tế tại các cơ sở hỗ trợ sinh sản: Căn cứ để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn và định mức trang thiết bị khi triển khai ngân hàng bảo quản lạnh tinh trùng phẫu thuật.

• Các phần đáng tham khảo nhất:

  • Quy trình chi tiết kỹ thuật đông lạnh - rã đông tinh trùng mào tinh qua da (PESA) tại labo và tiêu chuẩn phân độ bán định lượng tinh trùng.
  • Dữ liệu so sánh đối chứng hiệu quả lâm sàng giữa tinh trùng mào tinh tươi và trữ đông.
  • Các bảng phân tích đơn biến và mô hình hồi quy đa biến về các yếu tố ảnh hưởng từ người vợ và người chồng lên tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ trẻ sinh sống.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA) có những ưu thế gì so với vi phẫu mở mào tinh (MESA) trong điều trị vô sinh nam?
Theo y văn được tổng quan trong luận án (dẫn theo Craft và Shrivastav 1994, Nguyễn Thành Như 2005, Dohle 1998), PESA là phương pháp ít xâm lấn, có thể tiến hành đơn giản dưới gây tê tại chỗ, chi phí điều trị thấp hơn phẫu thuật mở và không cần rạch da bìu. Mẫu tinh trùng thu được qua kim nhỏ thường sạch, ít lẫn máu và xác tế bào xơ hơn so với phẫu thuật bộc lộ mào tinh, đồng thời thủ thuật có thể thực hiện lặp lại nhiều lần với tỷ lệ thu nhận tinh trùng thành công đạt từ 65% đến trên 80%, cho kết quả thụ tinh và tạo phôi qua ICSI tương đương MESA.

2. Tiêu chuẩn đánh giá tinh trùng PESA như thế nào để được chỉ định trữ đông trong nghiên cứu?
Mẫu tinh trùng sau khi chọc hút từ mào tinh được quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi đảo ngược ở độ phóng đại vật kính 10 và đánh giá theo thang điểm bán định lượng:

• Độ 1+: có từ 1 đến 3 tinh trùng sống trên một vi trường.
• Độ 2+: có từ 4 đến 10 tinh trùng sống trên một vi trường.
• Độ 3+: có trên 10 tinh trùng sống trên một vi trường.
  Chỉ những trường hợp mẫu tinh trùng đạt mức độ 3+ mới được tư vấn và tiến hành quy trình xử lý trữ lạnh trong nitơ lỏng để phục vụ cho các chu kỳ ICSI.

3. Kết quả các nghiên cứu quốc tế trước đây so sánh giữa tinh trùng mào tinh tươi và tinh trùng trữ đông ra sao?
Các công trình nghiên cứu đối chứng tiêu biểu trên thế giới đều ghi nhận kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm:

• Lin Y.H. (2004) trên 56 cặp vợ chồng: tỷ lệ thụ tinh đạt 71,6% (trữ đông) so với 69,2% (tươi); tỷ lệ có thai đạt 40,6% (trữ đông) so với 41,2% (tươi).
• Nicopoullos và cộng sự (2004) trên 154 chu kỳ: tỷ lệ thụ tinh là 48% ở cả hai nhóm; tỷ lệ thai lâm sàng đạt 26% (trữ đông) so với 23% (tươi); tỷ lệ trẻ sinh sống đạt 17% (trữ đông) so với 18% (tươi).
• Kovac (2014) trên 68 cặp vô tinh do tắc nghẽn: tỷ lệ thụ tinh đạt 73,6% (trữ đông) so với 77,7% (tươi); tỷ lệ có thai đạt 54,5% (trữ đông) so với 48,6% (tươi).

4. Quá trình đông lạnh và rã đông gây ra những dạng tổn thương cụ thể nào đối với tế bào tinh trùng?
Hiện tượng sốc lạnh trong quá trình hạ nhiệt độ gây hình thành các tinh thể đá nội bào và ngoại bào, làm suy giảm lượng nước tự do, tăng áp lực thẩm thấu nội bào và gây biến tính màng tế bào lipoprotein. Theo thực nghiệm của Esteves (2007) được luận án trích dẫn, sau khi rã đông, tỷ lệ tinh trùng có hình thái bình thường giảm 37% (p = 0,001), mức độ hấp thu chất đánh giá hoạt động ty thể Rhodamine 123 giảm 36%, và tỷ lệ tinh trùng sống giảm 31%. Ngoài ra, quá trình này còn kích thích sản sinh các gốc oxy hóa tự do (ROS) và làm tăng nguy cơ đứt gãy, tổn hại tính toàn vẹn của DNA tinh trùng (dẫn theo Zhiling Li 2010 và Yogev L. 2010).

5. Quy trình xử lý rã đông mẫu tinh trùng PESA được thực hiện vào thời điểm nào và tiến hành ra sao?
Mẫu tinh trùng PESA đông lạnh được đưa ra rã đông vào buổi sáng ngày người vợ thực hiện chọc hút nang noãn. Ống cryovial chứa mẫu được lấy ra khỏi bình nitơ lỏng, ngâm rã đông trong bể nước ấm 37°C trong thời gian từ 10 đến 15 phút. Sau đó, mẫu được ly tâm lọc rửa môi trường nuôi cấy để loại bỏ chất bảo vệ lạnh glycerol. Cặn tinh trùng được kiểm tra dưới kính hiển vi đảo ngược vật kính 10 để đánh giá độ sống và độ di động. Nếu mẫu tinh trùng sau rã đông đảm bảo chất lượng, chuyên viên sẽ tiến hành vi thao tác ICSI; nếu mẫu bị chết hoàn toàn hoặc không đủ số lượng, người chồng sẽ được chỉ định chọc hút PESA lại để lấy tinh trùng tươi ngay trong ngày.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vũ Thị Bích Loan đã đánh giá toàn diện hiệu quả điều trị vô sinh nam do bế tắc bằng kỹ thuật PESA/ICSI sử dụng tinh trùng đông lạnh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Kết quả khẳng định việc sử dụng tinh trùng mào tinh đông lạnh đạt tỷ lệ thụ tinh, tạo phôi, tỷ lệ có thai lâm sàng cộng dồn và tỷ lệ trẻ sinh sống tương đương với việc sử dụng tinh trùng mào tinh tươi. Phương pháp này mang lại giá trị thực tiễn cao nhờ giúp người bệnh tránh được các can thiệp phẫu thuật mào tinh lặp lại, giảm thiểu tai biến và tiết kiệm chi phí điều trị. Các phân tích thống kê đa biến trong luận án đã chỉ rõ sự chi phối của các yếu tố người vợ lên kết cục thai kỳ, đồng thời thiết lập quy trình kỹ thuật chuẩn mực làm cơ sở để nhân rộng tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên toàn quốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ VÔ SINH 1. Định nghĩa và phân loại Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống mà không dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào. Đối với những phụ nữ trên 35 tuổi thì thời gian này là 6 tháng để sớm có kế hoạch can thiệp điều trị, vì đối với phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng có thai càng giảm đi.

Đối các trường hợp vô sinh đã biết nguyên nhân thì vấn đề thời gian không đặt ra nữa, ví dụ chửa ngoài tử cung đã cắt cả hai vòi tử cung hoặc các trường hợp vô sinh không có tinh trùng. Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần. Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân [9],[10].

Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt Nam. Tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi theo từng nước và từng nghiên cứu, nhưng nhìn chung đều có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây. Theo điều tra của Oakley và cộng sự tại Anh năm 2008 trên 60.000 phụ nữ thì thấy có tới 16% phụ nữ đã từng phải đi khám vì lý do hiếm muộn trong đó có 8% cần phải điều trị mới có khả năng có thai [11]. Nghiên cứu của Safarinnejad và cộng sự năm 2008 trên 12.285 cặp vợ chồng tại Iran thì tỷ lệ vô sinh là 8% trong đó vô sinh nguyên phát là 4,6%, và tỷ lệ vô sinh nguyên phát tăng dần từ 2,6% trong giai đoạn 1985-1989 đến 5,5% trong giai đoạn 1995-2000 [12].

4 Theo Bovin và cộng sự (2007) thì tỷ lệ vô sinh của các nước kém phát triển dao động từ 6,9 đến 9,3% [13]. Tỷ lệ vô sinh của các nước Châu Phi cao hơn nhiều so với các nước khác, từ 9% đến 21,2%, cá biệt ở Nigeria tỷ lệ vô sinh lên tới 20-30% [14],[15]. Karl và cộng sự báo cáo về tỷ lệ vô sinh của các nước đang phát triển tại hội nghị thường niên hội nội tiết sinh sản người châu Âu năm 2008 (ESHRE-2008) thì tỷ lệ vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% [16]. Vahidi và cộng sự nghiên cứu trên 10.783 phụ nữ ở lứa tuổi 19 - 49 tuổi tại Iran cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 24,9% [17].

Theo Wilkes và cộng sự thì tỷ lệ vô sinh tại Anh là 9%, tuổi trung bình của nữ là 31 tuổi và thời gian vô sinh trung bình là 18 tháng [18]. Tại Việt nam, nghiên cứu trên toàn quốc do Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Đại học Y Hà Nội tiến hành trên 14.300 cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ (15-49) ở 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái ở nước ta cũng xác định tỉ lệ vô sinh của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ là 7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8%. Đáng báo động có khoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh có độ tuổi dưới 30 [19]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (1993-1997) trên 1000 trường hợp vô sinh thì vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam là 35,6% và không rõ nguyên nhân là 10%, trong đó vô sinh nữ nguyên nhân do tắc vòi tử cung 46,7% [20].

Theo Nguyễn Thành Như tại bệnh viện Bình dân (2001) thì vô sinh nam chiếm 30% các trường hợp vô sinh, còn theo Văn Thị Kim Huệ tại bệnh viện Trung ương Huế (2002) thì tỷ lệ vô sinh nam là 30%, nữ là 51,81% và do cả hai người là 16,36% [21],[22]. CƠ QUAN SINH DỤC NAM 1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam Cơ quan sinh dục nam gồm hai tinh hoàn nằm trong bìu, đường dẫn tinh, các tuyến của đường dẫn tinh và dương vật. Tinh hoàn hình trứng có chiều dài 4,l cm đến 5,2cm và 2,5 đến 3,3cm chiều rộng, ở trẻ mới đẻ thể tích tinh hoàn 5 khoảng 3ml và tăng lên 15ml đến 30ml ở người trưởng thành.

Mỗi tinh hoàn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ được ngăn cách bằng các vách xơ, mỗi tiểu thuỳ có khoảng 3 đến 4 ống sinh tinh có chức năng sản xuất ra tinh trùng, ống sinh tinh có chiều dài khoảng 30 cm đến 150 cm với đường kính 150 đến 200m xếp cuộn lại với nhau. Xen giữa các ống sinh tinh là các tế bào Leydig có chức năng bài tiết ra testosteron. Các tế bào mầm và ống sinh tinh chiếm tới 99% thể tích tinh hoàn trong khi các tế bào Leydig chiếm khoảng 1% [23]. Cấu tạo cơ quan sinh dục nam[23] Từ các ống sinh tinh sẽ đổ vào các ống thẳng, tiếp đến là lưới tinh hay còn gọi là lưới Haller nằm trong trung thất của tinh hoàn.

Lưới tinh đổ vào 12- 20 ống ra, các ống ra tiến vào đoạn đầu mào tinh tạo thành các ống mào tinh. Các ống mào tinh hợp dần với nhau để tạo thành một ống dẫn tinh duy nhất nằm trong thừng tinh cùng với mạch máu, thần kinh và mô liên kết [24]. 6 Các ống mào tinh có chiều dài lên tới 5 đến 6 mét mà mào tinh chỉ dài khoảng 4 đến 5 cm nên các ống này phải bện chặt với nhau. Mào tinh gồm ba phần, đầu mào tinh có hình tam giác, hơi dày nằm ở sát cực trên của tinh hoàn, thân mào tinh nằm dọc theo tinh hoàn và đuôi mào tinh nhỏ [25].

Theo Clavert và cộng sự thì mào tinh rất ít có khả năng đề kháng do vậy rất dễ bị các nhiễm trùng thứ phát sau viêm nhiễm đường tiết niệu [26]. Các tuyến phụ thuộc đường dẫn tinh bao gồm túi tinh, tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo và các tuyến niệu đạo. Nhiệm vụ của các tuyến này là bài tiết các dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch. Cấu tạo tinh hoàn [25] 1.

Ống dẫn tinh 2. Thân mào tinh 3. Vách gian tiểu thùy tinh hoàn 6. Tiểu thùy tinh hoàn 1.

Quá trình sinh tinh trùng. Sinh tinh trùng ở người là một chuỗi các quá trình phức tạp với mục đích tạo ra những tinh trùng trưởng thành có khả năng thụ tinh với noãn. Tinh trùng được xem là một tế bào có kích thước nhỏ trong cơ thể. Đây là loại tế bào có tính 7 biệt hóa cao độ để chứa thông tin di truyền từ người cha, có khả năng di chuyển trong đường sinh dục nữ, nhận biết và thụ tinh với noãn.

Quá trình sinh tinh diễn ra ở trong lòng ống sinh tinh của tinh hoàn thông quá quá trình nguyên phân để gia tăng số lượng và giảm phân để tạo bộ nhiễm sắc thể đơn bội. Sau khi được tạo thành, tinh trùng di chuyển vào mào tinh và trưởng thành ở đây trước khi được xuất tinh ra ngoài [27]. Tinh hoàn mỗi ngày sản xuất ra trên 100 triệu tinh trùng. Hiểu rõ quá trình sinh tinh có thể giúp cải thiện chức năng sinh sản cũng như phòng chống các ảnh hưởng bất lợi lên quá trình này.

 Các vị trí có thể thu nhận được tinh trùng từ cơ quan sinh dục Cơ quan sinh dục nam bao gồm tinh hoàn, mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, dương vật với hành niệu đạo, các tuyến phụ của hệ sinh dục như tuyến tiền liệt, tuyến tinh, tuyến hành niệu đạo. Nắm vững giải phẫu học và sinh lý sinh tinh trùng, sự di chuyển từ nơi tạo thành đến khi được xuất ra ngoài qua quá trình xuất tinh giúp ta có thể xác định được các vị trí có thể thu nhận được tinh trùng từ cơ quan sinh dục [24]. Tinh trùng (giao tử đực) được tạo ra từ bên trong các ống sinh tinh. Các ống sinh tinh này nằm xen lẫn giữa các tế bào kẽ (hay còn gọi là tế bào Leydig), vốn có chức năng sản xuất hormone sinh dục.

Ngay từ giai đoạn phôi thai, các tế bào mầm sinh dục đã được tìm thấy trong các ống sinh tinh ở tinh hoàn. Các tế bào này sau đó sẽ nguyên phân tạo ra các tinh nguyên bào.Tinh nguyên bào nằm ở thành ống sinh tinh, xen lẫn với các tế bào Sertoli, tạo thành hàng rào máu miễn dịch.Các tinh nguyên bào ở trạng thái bất hoạt cho đến tuổi dậy thì. Đến giai đoạn này, tinh nguyên bào sẽ phân chia liên tục nhờ quá trình nguyên phân, đảm bảo duy trì nguồn tế bào mới liên tục. Một số tinh nguyên bào ngừng nguyên phân và bước vào giai đoạn biệt hóa thành tinh bào 1.

Mỗi tinh bào 1 trải qua lần giảm phân thứ nhất tạo thành 8 2 tinh bào 2. Sau khi lần giảm phân thứ hai kết thúc, bốn tinh tử đơn bội được tạo thành. Quá trình này vẫn diễn ra ở thành ống sinh tinh. Quá trình sinh tinh trùng ở thành ố ng sinh tinh [24] Để trở thành tinh trùng, tinh tử phải trải qua quá trình biệt hóa về cấu trúc.

Tinh tử dài ra, hình thành đuôi. Trong lúc quá trình này diễn ra, tinh tử vẫn liên kết chặt chẽ với lớp tế bào Sertoli thông qua lớp cầu nối tế bào chất. Chỉ đến khi tinh tử hoàn thành quá trình biệt hóa thành tinh trùng, chúng mới được giải phóng vào lòng ống sinh tinh. Từ ống sinh tinh, tinh trùng đi vào mào tinh, tiếp tục hoàn thiện quá trình trưởng thành.

Tại đây, tinh trùng trải qua những biến đổi về hình thái, sinh lý, sinh hóa và chuyển hóa. Mào tinh là một ống xoắn với tổng chiều dài lên đến 5 – 7m, gồm 3 phần: phần đầu, phần thân và phần đuôi. Trong đó, phần đuôi được xem là nơi dự trữ và phân hủy tinh trùng nếu không có hiện tượng xuất tinh xảy ra. Người ta ghi nhận khả năng di động và thụ tinh tăng dần khi tinh trùng di chuyển từ đầu đến cuối ống mào tinh [28],[29],[30].

Theo lý thuyết, ta có thể thu nhận được tinh trùng bằng cách thực hiện phẫu thuật ở bất kỳ vị trí nào trong cơ quan sinh dục có sự hiện diện của tinh trùng. Tuy nhiên, trên thực tế, người ta chỉ lấy tinh trùng từ mào tinh và tinh hoàn vì hai bộ phận này có kích thước tương đối lớn và nằm bên ngoài cơ thể (ở bìu).