Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Khái niệm về tư vấn giáo dục sức khỏe Tư vấn giáo dục sức khoẻ là một kiểu tư vấn trực tiếp đặc biệt, đây là quá trình tư vấn trực tiếp cho cá nhân, trong đó cán bộ tư vấn giúp đối tượng đưa ra quyết định và hành động theo những quyết định này, thông qua việc cung cấp những thông tin khách quan và chia sẻ về mặt tình cảm. Quá trình tư vấn giúp cho đối tượng học cách nào để hoàn thiện sự phát triển nhân cách, cải thiện các mối quan hệ xã hội, giải quyết các vấn đề, đưa ra các quyết định và thay đổi hành vi. Tư vấn giáo dục sức khỏe phòng chống Tăng huyết áp là một quá trình tác động có mục đích, có kế hoạch đến suy nghĩ và tình cảm của người bệnh, nhằm nâng cao hiểu biết kiến thức về bệnh Tăng huyết áp, thay đổi thái độ và thực hành các hành vi lối sống lành mạnh để bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cá nhân, gia đình và cộng đồng [5].
Khái niệm huyết áp và tăng huyết áp Huyết áp Huyết áp (HA) là áp lực máu trong động mạch. Khi tim co bóp tống máu áp lực trong động mạch là lớn nhất gọi là huyết áp tâm thu. Thời kỳ tim giãn ra, áp lực đó ở mức thấp nhất gọi là huyết áp tâm trương [6]. Tăng huyết áp Quy định về tăng huyết áp cũng thay đổi theo thời gian.
Năm 1978, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã quy định tăng huyết áp khi huyết áp ≥ 160/95 mmHg; Năm 1993 WHO và Hội tăng huyết áp Quốc tế (ISH) quy định từ 140/90 mmHg trở lên được gọi là tăng huyết áp (THA) chính thức. Đầu năm 1999, và mới đây năm 2004 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và hội THA Quốc tế (ISH) định nghĩa một người lớn bị THA khi chỉ số huyết áp tâm thu (HATT) được xác định ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg [6]. Phân loại tăng huyết áp Bảng 1. Phân loại huyết áp theo WHO/ISH (2003) [7], [8] Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Phân loại (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu <120 Và <80 Bình thường < 130 Và/hoặc < 85 Bình thường cao 130 - 139 Và/hoặc 85 - 89 Tăng huyết áp 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99 độ 1(nhẹ) Tăng huyết áp 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109 độ 2(trung bình) Tăng huyết áp ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110 độ 3 (nặng) Tăng huyết áp tâm thu ≥ 140 Và/hoặc < 90 đơn độc Theo tính chất Tăng HA thường xuyên: Chỉ số huyết áp tăng thường xuyên ở mức ≥ 140mmHg.
Tăng HA giao động: Chỉ số huyết áp ≥ 140mmHg không thường xuyên. Tăng HA cơn: Trên cở sở huyết áp bình thường hoặc gần bình thường, có những cơn huyết áp tăng vọt, những lúc có cơn này dễ xảy ra tai biến. Theo nguyên nhân Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn). Tăng huyết áp thứ phát [4].
Nguyên nhân gây tăng huyết áp Tăng huyết áp không rõ nguyên nhân (còn gọi là tăng huyết áp vô căn hoặc tiên phát, nguyên phát): 90% - 95% [1]. Tăng huyết áp có nguyên nhân (tăng huyết áp thứ phát, mắc phải): 5% - 10% [1]. Tăng huyết áp nguyên phát (tăng huyết áp vô căn) Nguyên nhân chính của bệnh chưa được làm rõ, mặc dù chiếm phần lớn các trường hợp cao huyết áp (80 - 85 %), có một số yếu tố có thể góp phần gây ra bệnh: Tuổi tác: tuổi càng cao thì càng dễ bị tăng huyết áp, đặc biệt là huyết áp tâm thu, do động mạch trở nên cứng hơn. Tiền sử gia đình (tính di truyền): Bệnh có khuynh hướng di truyền theo gia đình.
Nam giới dễ bị cao huyết áp hơn nữ, người thừa cân (béo phì) Nhạy cảm với Natri (muối): Một số người bị nhạy cảm với Natri (muối), huyết áp tăng cao nếu dùng muối, giảm lượng muối ăn vào có thể làm hạ huyết áp. Uống rượu, thuốc tránh thai, một số loại thuốc kích thích (amphetamine) [1]. Tăng huyết áp thứ phát Tăng huyết áp thứ phát là do các bệnh cụ thể gây nên, THA là một triệu chứng hoặc là biến chứng, căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của cao huyết áp chính là cơ chế bệnh sinh của bệnh đó. Các bệnh thường dẫn đến tăng huyết áp bao gồm: Nhóm bệnh thận Viêm cầu thận mạn: Huyết áp tăng sau nhiều năm, đồng thời chức phận thận cũng giảm dần để đi đến cuối cùng là bệnh Brai (Bright): Ure huyết cao, huyết áp tăng, protein niệu.
50% người bệnh viêm cầu thận mạn có triệu chứng tăng huyết áp. Tăng huyết áp xuất hiện ngay từ đầu cùng với các triệu chứng của viêm cầu thận mạn tính, tăng huyết áp không thường xuyên, tăng từng đợt. Trong bệnh viêm thận mạn, một quá trình tăng sinh phù nề xuất tiết ở cầu thận dẫn đến tăng tiết renin, hoạt hoá hệ thống RAA (renin angiotensin aldosterone) làm tăng huyết áp. Trong viêm cầu thận mạn có dấu hiệu hẹp động mạch thận làm giảm áp lực và số lượng máu đến cầu thận giảm gây phản xạ tăng huyết áp để tăng áp lực lọc ở cầu thận.
Khi suy thận giai đoạn III, IV thì tỷ lệ trên 80% có cao huyết áp [8]. Các bệnh thận khác như: Viêm thận kẽ, hội chứng thận hư, hẹp động mạch thận do xơ cứng động mạch, teo thận bẩm sinh, thận đa nang cũng là nguyên nhân gây nên cao huyết áp [8]. Bệnh nội tiết. U tủy thượng thận (pheocromocytome): Cơn tăng huyết áp kịch phát (hoặc một số ít thường xuyên kéo dài) do khối u tiết quá nhiều catecholamin (adrenalin và 7 noradrenalin), chúng trực tiếp làm tăng huyết áp.
Bệnh có cơn tăng huyết áp kịch phát đa số xảy ra đột ngột, một số trường hợp tăng huyết áp thường xuyên nhưng thỉnh thoảng có cơn tăng huyết áp kịch phát trên nền một cao huyết áp thường xuyên. Xét nghiệm máu: Catecholamin máu tăng > 1000 mg/24h. Adrenalin > 100 mg/24h, noradrenalin > 250 mg/24h [8]. Hội chứng Cơt - sinh (cushing): Là tình trạng cường chức năng vỏ thượng thận tiên phát gây tăng tiết quá nhiều glucocorticoid, (nếu do u hoặc cường tiết ACTH của thùy trước tuyến yên gọi là bệnh Cushing).
Bệnh thường gặp ở phụ nữ nhiều hơn ở nam giới, tăng huyết áp thường xuyên, liên tục, cả huyết áp tâm thu và tâm trương, tăng huyết áp lâu ngày nếu không được điều trị tích cực có thể đưa đến các biến chứng mắt, thận, tim, não gây tàn phế và tử vong [8]. Hội chứng Conn: Tăng aldosteron tiên phát, do tăng sản vỏ thượng thận. Triệu chứng: tăng huyết áp, hạ kali máu và kiềm chuyển hoá thứ phát do tăng mineralocorticoid [8]. Bệnh tim mạch.
Bệnh xơ vữa động mạch (Atherosclerosis): Hai quá trình thoái hóa và tăng sinh cùng diễn ra ở thành mạch, làm cho thành mạch dày lên và xơ cứng, mất tính đàn hồi và hẹp lòng mạch, cản trở tuần hoàn gây nên tăng huyết áp Hở lỗ động mạch chủ (số tối đa tăng và số tối thiểu hạ, số chênh lệch tăng lên), hẹp eo động mạch chủ [8]. Tăng huyết áp thai kỳ Thường xuất hiện vào nửa sau thai kỳ (sau 20 tuần mang thai) và khỏi hoàn toàn khi hết thời kỳ hậu sản (12 tuần sau đẻ), huyết áp chỉ tăng nhẹ (tối đa dưới 140 mmHg) và không kèm theo các dấu hiệu bệnh lý khác. Khi có thai huyết áp cao thêm là do sự thải ra một loại hoóc-môn được gọi là angiotensin từ protein nguồn của chúng (angiotensinogen). Hoóc-môn này kết hợp với renin (thận tố) làm tăng huyết áp [8].
Cũng trong trường hợp thai nghén, huyết áp có thể tăng đột biến vào những tuần cuối, trong bệnh cảnh ngộ độc thai nghén (tiền sản giật, sản giật) [8]. Cơ chế bệnh sinh Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo những biến đổi về sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, hệ renin-angiotensin và các cơ chế huyết động dịch thể khác. Biến đổi về huyết động Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thời kỳ đầu có hiện tượng co mạch để phân bổ lại máu lưu thông từ ngoại vi về tim phổi do đó sức cản mạch máu cũng tăng dần. Tim có những biểu hiện tăng hoạt động bù trừ và dẫn đến dày thất trái.
Huyết áp và sức cản ngoại biên toàn bộ tăng dần. Lưu lượng tim và lưu lượng tâm thu càng giảm, cuối cùng đưa đến suy tim. Trong các biến đổi về huyết động, hệ thống động mạch thường bị tổn thương sớm cả toàn bộ. Trước kia người ta nghĩ chỉ có các tiểu động mạch bị biến đổi co mạch làm gia tăng sức cản ngoại biên.
Hiện nay, người ta thấy các mạch máu lớn cũng có vai trò về huyết động học trong tăng huyết áp. Chức năng ít được biết đến của các động mạch lớn là làm giảm đi các xung động và lưu lượng máu do tim bóp ra. Do đó thông số về độ giãn động mạch, biểu thị tốt khả năng của các động mạch. Sự giảm thông số này cho thấy độ cứng của các động mạch lớn, là diễn biến của tăng huyết áp lên các động mạch và về lâu dài sẽ làm tăng công tim dẫn đến phì đại thất trái.
Đồng thời việc gia tăng nhịp đập động mạch đưa đến sự tổn thương các cấu trúc đàn hồi sinh học của vách động mạch [8]. Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu tại thận, chức năng thận suy giảm tuy trong thời gian đầu tốc độ lọc cầu thận và hoạt động chung của thận vẫn còn duy trì. Tại não, lưu lượng vẫn giữ được thăng bằng trong một giới hạn nhất định ở thời kỳ có tăng huyết áp rõ. Khi huyết áp tăng, sức cản ngoại biên tăng và thể tích huyết tương có xu hướng giảm cho đến khi thận suy [8].
Biến đổi về thần kinh Ở thời kỳ đầu ảnh hưởng của hệ giao cảm biểu hiện ở sự tăng tần số tim và sự tăng lưu lượng tim. Sự hoạt động của hệ thần kinh giao cảm còn biểu hiện ở lượng catecholamin trong huyết tương và dịch não tủy như adrenaline noradrenalin, tuy vậy nồng độ các chất này cũng rất thay đổi trong bệnh tăng huyết áp. 9 Hệ thần kinh tự động giao cảm được điều khiển bởi hệ thần kinh trung ương hành não - tủy sống và cả hai hệ này liên hệ nhau qua trung gian các thụ cảm áp lực. Trong tăng huyết áp các thụ cảm áp lực được điều chỉnh đến mức cao nhất và với ngưỡng nhạy cảm cao nhất [8].
Biến đổi về dịch thể Hệ renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA): Hiện nay đã được chứng minh có vai trò quan trọng do ngoài tác dụng ngoại vi còn có tác dụng trung ương ở não gây tăng huyết áp qua các thụ thể angiotensin II.