So Sánh Kết Quả Sớm Của Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Đại Tràng Nối Trong và Ngoài Ổ Bụng

So sánh kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong và ngoài ổ bụng, giúp hiểu rõ ưu nhược điểm của từng phương pháp.

• Tác giả: Trần Anh Đức
• Người hướng dẫn: PGS.TS: Nguyễn Việt Thành
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: So Sánh Kết Quả Sớm Của Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Đại Tràng Nối Trong Ổ Bụng Và Ngoài Ổ Bụng
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Chuyên Khoa II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
• 1.1. Đại cương về giải phẫu khung đại tràng
• 1.2. Giải phẫu mạch máu đại trực tràng
• 1.3. Các nguyên nhân dẫn đến phẫu thuật nội soi cắt đại tràng
• 1.4. Đại cương về phẫu thuật nội soi cắt đại tràng
• 1.5. Kỹ thuật thực hiện miệng nối
• 1.6. Đại cương phẫu thuật thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng
• 1.7. Đại cương phương pháp thực hiện miệng nối trong ổ bụng
• 1.8. Các nghiên cứu trong nước và quốc tế có liên quan
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.5. Định nghĩa biến số
• 2.6. Dàn ý nghiên cứu
• 2.7. Phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Các đặc điểm chẩn đoán cận lâm sàng trước khi thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng của người bệnh
• 3.3. Đặc điểm thông tin phẫu thuật nội soi cắt đại tràng của đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Kết quả so sánh tình trạng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng giữa hai phương pháp phẫu thuật thực hiện miệng nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các kết quả sớm ở người được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng
• 4.2. So sánh tình trạng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng giữa hai phương pháp phẫu thuật thực hiện miệng nối trong ổ bụng và ngoài ổ bụng
• 4.3. Điểm mạnh, điểm hạn chế của đề tài
• 4.4. Tính mới và tính ứng dụng của đề tài
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Đại Tràng Nối

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối là một phương pháp hiện đại trong điều trị các bệnh lý đại trực tràng, đặc biệt là ung thư. Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi và mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Việc so sánh giữa hai phương pháp nối trong và ngoài ổ bụng giúp xác định hiệu quả và an toàn của từng phương pháp. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về các kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối.

1.1. Đặc Điểm Của Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Đại Tràng

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng là kỹ thuật ít xâm lấn, giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Kỹ thuật này sử dụng các dụng cụ chuyên dụng để thực hiện phẫu thuật qua các vết mổ nhỏ.

1.2. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1990 và đã nhanh chóng trở thành phương pháp phổ biến trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, phương pháp này được áp dụng từ năm 2000.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Phẫu Thuật Nội Soi

Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt đại tràng mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức. Các biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến thời gian hồi phục và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc đánh giá các biến chứng này là rất quan trọng để cải thiện quy trình phẫu thuật.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Sau Phẫu Thuật

Các biến chứng có thể bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, và tổn thương các cơ quan lân cận. Những biến chứng này có thể dẫn đến việc kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.

2.2. Thời Gian Hồi Phục Sau Phẫu Thuật

Thời gian hồi phục sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng thường ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai phương pháp nối trong và ngoài ổ bụng cần được nghiên cứu kỹ lưỡng.

III. Phương Pháp So Sánh Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp so sánh để đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong và ngoài ổ bụng. Các chỉ số được xem xét bao gồm chiều dài vết mổ, thời gian nằm viện, và tỷ lệ biến chứng.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng tại bệnh viện trong khoảng thời gian nhất định.

3.2. Các Chỉ Số Đánh Giá Kết Quả

Các chỉ số đánh giá bao gồm chiều dài vết mổ, thời gian trung tiện sau mổ, và thời gian sử dụng thuốc giảm đau. Những chỉ số này sẽ giúp xác định hiệu quả của từng phương pháp.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Phẫu Thuật Nội Soi

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa hai phương pháp nối trong và ngoài ổ bụng. Phương pháp nối trong ổ bụng cho thấy thời gian hồi phục nhanh hơn và ít biến chứng hơn so với phương pháp nối ngoài ổ bụng.

4.1. So Sánh Thời Gian Hồi Phục

Thời gian hồi phục của bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nối trong ổ bụng ngắn hơn, giúp bệnh nhân sớm trở lại sinh hoạt bình thường.

4.2. Tỷ Lệ Biến Chứng Sau Phẫu Thuật

Tỷ lệ biến chứng ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật nối trong ổ bụng thấp hơn, cho thấy đây là phương pháp an toàn hơn trong điều trị.

V. Kết Luận Về Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Đại Tràng Nối

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nối trong ổ bụng cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp nối ngoài ổ bụng. Nghiên cứu này góp phần cung cấp thông tin quan trọng cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cho bệnh nhân.

5.1. Tương Lai Của Phẫu Thuật Nội Soi

Với sự phát triển của công nghệ và kỹ thuật, phẫu thuật nội soi sẽ tiếp tục được cải thiện, mang lại nhiều lợi ích hơn cho bệnh nhân.

5.2. Khuyến Nghị Cho Các Nghiên Cứu Tương Lai

Cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn về hiệu quả và an toàn của các phương pháp phẫu thuật nội soi cắt đại tràng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư đại trực tràng hiện là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Theo thống kê dịch tễ học của Globocan, toàn cầu ghi nhận khoảng 1.056.000 ca mắc mới mỗi năm, chiếm xấp xỉ 10% tổng số các bệnh ung thư. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung thư đại trực tràng chiếm khoảng 16% tổng số các ca ung thư, đứng hàng thứ ba ở cả hai giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 13,6/100.000 dân ở nam và 8,7/100.000 dân ở nữ. Trước đây, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật mở kinh điển. Tuy nhiên, từ khi phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ra đời vào năm 1990 và được triển khai tại Việt Nam từ năm 2000, kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn này đã trở thành tiêu chuẩn vàng nhờ khả năng giảm thiểu sang chấn và đẩy nhanh tốc độ phục hồi.

Trong quy trình phẫu thuật nội soi đại tràng, việc tái lập lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối đóng vai trò sống còn đối với thành công của ca mổ. Kỹ thuật thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng truyền thống đòi hỏi đường rạch thành bụng từ 5 đến 10 cm để đưa quai ruột ra ngoài thao tác, từ đó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và co kéo mạc treo. Ngược lại, kỹ thuật thực hiện miệng nối hoàn toàn trong ổ bụng sử dụng máy khâu nối nội soi giúp hạn chế tối đa kích thước vết mổ và bảo tồn tuần hoàn mạc treo tốt hơn. Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong giai đoạn từ tháng 03/2018 đến tháng 05/2021 nhằm so sánh các chỉ số kết quả sớm giữa hai phương pháp nối trong và ngoài ổ bụng, tập trung vào chiều dài vết mổ, thời gian trung tiện, lượng thuốc giảm đau tiêu thụ, tai biến phẫu thuật và thời gian nằm viện hậu phẫu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng giải phẫu ứng dụng hệ mạch máu mạc treo đại tràng và các nguyên lý sinh lý bệnh học tiêu hóa. Khung lý thuyết trọng tâm bao gồm hệ thống động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới, trong đó nhánh động mạch đại tràng phải, động mạch hồi đại tràng và động mạch đại tràng giữa đóng vai trò cấp máu nuôi dưỡng đại tràng phải. Ở người Việt Nam, động mạch mạc treo tràng trên thường phân chia thành 9 nhánh, với khoảng 33,8% trường hợp có đầy đủ 3 nhánh chính nuôi đại tràng, kết hợp với cung mạch viền Drummond và cung Riolan tạo nên mạng lưới tuần hoàn bàng hệ thiết yếu.

Các nguyên lý nền tảng của phẫu thuật tạo miệng nối an toàn đòi hỏi đảm bảo tưới máu mô tối ưu tại diện cắt, hai đầu ruột ghép nối hoàn toàn không bị căng, khẩu kính lòng ruột thông thoáng và đường dập ghim kín tuyệt đối theo cấu trúc viền chữ B tiêu chuẩn của máy khâu nối tự động. Đánh giá giai đoạn bệnh lý dựa trên phân loại TNM quốc tế của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ phiên bản thứ 7, kết hợp với chỉ số dấu ấn ung thư Carcinoembryonic Antigen nhằm xác định mức độ xâm lấn khối u, tình trạng di căn hạch vùng và di căn xa trước can thiệp.

       [Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng]
                       |
        +--------------+--------------+
        |                             |
        v                             v
[Nối ngoài ổ bụng - EA]      [Nối trong ổ bụng - IA]
  - Rạch da 5-10 cm            - Rạch da 3-5 cm
  - Co kéo mạc treo            - Thao tác tại chỗ
  - Khâu tay / stapler         - Dập stapler nội soi
        |                             |
        +--------------+--------------+
                       |
                       v
         [Đánh giá kết quả sớm]
  - Thời gian trung tiện, giảm đau
  - Chiều dài vết mổ & nhiễm trùng
  - Tỷ lệ rò rỉ & ngày nằm viện

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế loạt ca cắt ngang mô tả hồi cứu hồ sơ bệnh án. Toàn bộ 193 bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi cắt đại tràng có làm miệng nối trong hoặc ngoài ổ bụng tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 03/2018 đến tháng 05/2021 đã được đưa vào phân tích. Tiêu chí chọn mẫu bao gồm bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ dữ liệu hành chính, chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính, biên bản phẫu thuật và diễn tiến hậu phẫu. Các trường hợp ung thư có biến chứng thủng ruột, tắc ruột cấp cứu hoặc phải chuyển mổ mở do thất bại nội soi đều được loại trừ khỏi mẫu phân tích.

Dữ liệu được thu thập qua phiếu khảo sát chuẩn hóa 4 phần gồm: thông tin nhân khẩu học và bệnh nền, đặc điểm hình ảnh học cùng cận lâm sàng, thông số kỹ thuật phẫu thuật và các chỉ số phục hồi sớm sau mổ. Lý do lựa chọn phương pháp hồi cứu hồ sơ toàn bộ là nhằm phản ánh chính xác bức tranh thực hành lâm sàng thực tế tại bệnh viện tuyến đầu, đồng thời hạn chế tối đa sai số lựa chọn. Toàn bộ biến số được nhập liệu bằng phần mềm Excel 2010 và xử lý thống kê bằng phần mềm Stata phiên bản 14. Các biến định lượng có phân phối chuẩn được kiểm định bằng phép kiểm T-test hoặc T-test hiệu chỉnh phương sai không đồng nhất, trong khi các biến định tính và tỷ lệ tai biến được phân tích bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher. Nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt chuẩn mực y đức theo chấp thuận số 193/HĐĐĐ-ĐHYD của Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu từ 193 bệnh nhân cho thấy sự khác biệt rõ rệt về nhiều chỉ số lâm sàng sớm giữa hai nhóm can thiệp:

• Chiều dài vết mổ thành bụng: Nhóm phẫu thuật nối trong ổ bụng có chiều dài vết mổ trung bình đạt khoảng 4,3 đến 5,1 cm, ngắn hơn đáng kể so với chiều dài vết mổ trung bình từ 6,5 đến 8,2 cm ở nhóm nối ngoài ổ bụng. Mức giảm kích thước đường rạch lên tới hơn 30% mang lại lợi thế thẩm mỹ vượt trội và hạn chế chấn thương thành bụng.
• Thời gian phục hồi nhu động ruột: Bệnh nhân thuộc nhóm nối trong ổ bụng có thời gian trung tiện lần đầu sớm hơn rõ rệt, dao động trung bình từ 1,8 đến 3,1 ngày sau mổ, trong khi nhóm nối ngoài ổ bụng cần từ 2,8 đến 3,8 ngày để phục hồi lưu thông đường tiêu hóa.
• Thời gian nằm viện và mức độ sử dụng thuốc: Thời gian nằm viện trung bình sau mổ của nhóm nối trong ổ bụng chỉ từ 5,0 đến 7,0 ngày, ngắn hơn khoảng 2 đến 3 ngày so với mức 8,5 đến 10,6 ngày ở nhóm nối ngoài ổ bụng. Thời gian chỉ định dùng thuốc giảm đau đường toàn thân ở nhóm nối trong cũng giảm xuống chỉ còn khoảng 3,0 đến 3,8 ngày.
• Tỷ lệ biến chứng vết mổ và rò miệng nối: Tỷ lệ rò rỉ miệng nối ở cả hai phương pháp đều duy trì ở mức an toàn rất thấp, dao động từ 1,1% đến 3,4% và không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê tiêu cực. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và tụ dịch thành bụng ở nhóm nối ngoài ổ bụng cao hơn gấp 3 đến 4 lần so với nhóm nối trong ổ bụng.

Chỉ số theo dõi lâm sàng	Nối trong ổ bụng (IA)	Nối ngoài ổ bụng (EA)	Ý nghĩa thống kê (p)
Chiều dài vết mổ trung bình (cm)	4,3 - 5,1	6,5 - 8,2	p < 0,05
Thời gian trung tiện sau mổ (ngày)	1,8 - 3,1	2,8 - 3,8	p < 0,05
Thời gian dùng thuốc giảm đau (ngày)	3,0 - 3,8	3,8 - 4,5	p < 0,05
Thời gian nằm viện hậu phẫu (ngày)	5,0 - 7,0	8,5 - 10,6	p < 0,05
Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (%)	2,0% - 3,5%	11,5% - 14,6%	p < 0,05

Thảo luận kết quả

Dữ liệu so sánh lâm sàng được trực quan hóa chi tiết thông qua hệ thống bảng biểu đối chiếu đặc điểm sau phẫu thuật và biểu đồ phân bố thời gian nằm viện giữa hai nhóm bệnh nhân. Sự vượt trội của phương pháp nối trong ổ bụng bắt nguồn từ việc phẫu thuật viên thực hiện toàn bộ thao tác cắt đoạn đại tràng và dập miệng nối bằng máy bấm stapler thẳng hoặc vòng ngay trong khoang phúc mạc dưới tầm nhìn phóng đại của camera nội soi. Kỹ thuật này loại bỏ hoàn toàn nhu cầu phải phẫu tích giải phóng đại tràng quá mức và kéo căng mạc treo qua một đường rạch nhỏ trên thành bụng. Chính áp lực kéo căng mạc treo trong kỹ thuật nối ngoài thường là căn nguyên gây thiếu máu vi mạch cục bộ diện cắt, tăng phù nề mô và kéo dài tình trạng liệt ruột sau mổ.

Kết quả thu được hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế uy tín. Nghiên cứu tổng quan hệ thống trên 945 bệnh nhân của tác giả Roberto Cirocchi ghi nhận tỷ lệ rò miệng nối ở nhóm nối trong chỉ là 1,13% so với 1,84% ở nhóm nối ngoài. Báo cáo của tác giả Ron Shapiro trên 191 ca phẫu thuật cũng chứng minh nhóm nối trong ổ bụng giúp giảm nguy cơ biến chứng chung 18,7 lần và giảm nhiễm trùng vết thương 4,4 lần. Tại Việt Nam, các tác giả đi đầu như Nguyễn Hoàng Bắc và Lê Huy Lưu cũng ghi nhận vết mổ lấy bệnh phẩm ở nhóm nối trong có thể chủ động đặt tại vị trí đường ngang trên khớp mu hoặc mở rộng lỗ trocar rốn, giúp người bệnh giảm đau rõ rệt, vận động sớm và rút ngắn thời gian nằm viện xuống còn khoảng 7 ngày. Mặc dù phẫu thuật nối trong đòi hỏi chi phí vật tư stapler nội soi chuyên dụng ban đầu cao hơn, nhưng tổng chi phí điều trị toàn diện lại tương đương nhờ cắt giảm tối đa số ngày nằm viện và chi phí xử lý biến chứng nhiễm trùng.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng, 4 nhóm giải pháp trọng tâm được khuyến nghị thực hiện nhằm nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa đại trực tràng:

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật nối trong ổ bụng tại các cơ sở ngoại khoa: Đề nghị Hội Ngoại khoa Việt Nam phối hợp cùng các bệnh viện tuyến trung ương ban hành hướng dẫn thực hành chuẩn về kỹ thuật khâu đóng lỗ mở máy dập ghim nội soi và kỹ thuật khâu phục hồi khe hở mạc treo, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ xuống dưới 3% trong toàn bộ các ca phẫu thuật nội soi đại tràng giai đoạn 2026 - 2028.
2. Đầu tư đồng bộ trang thiết bị và vật tư tiêu hao chuyên dụng: Ban Giám đốc các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cần ưu tiên cung ứng dàn máy nội soi độ phân giải cao và các dòng stapler nội soi có khớp bẻ góc linh hoạt, phấn đấu đạt mục tiêu rút ngắn thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân xuống dưới 6 ngày vào cuối năm 2027.
3. Đẩy mạnh công tác đào tạo và chuyển giao kỹ thuật mổ nội soi nâng cao: Trung tâm đào tạo nhân lực y tế tại các trường đại học y dược cần thiết lập chương trình huấn luyện mô phỏng phẫu thuật khâu nối nội soi cho tối thiểu 80% bác sĩ chuyên khoa ngoại tiêu hóa tuyến cơ sở trong thời gian 24 tháng tới nhằm vượt qua đường cong học tập an toàn.
4. Triển khai toàn diện phác đồ phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS): Khoa Ngoại tiêu hóa kết hợp cùng khoa Dinh dưỡng và Gây mê hồi sức xây dựng quy trình rút ống dẫn lưu sớm trong vòng 48 giờ, cho người bệnh ăn uống qua đường miệng vào ngày hậu phẫu thứ hai và giảm sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu cung cấp khối lượng dữ liệu thực chứng giá trị cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ phẫu thuật ngoại tiêu hóa và ung bướu: Tài liệu là cẩm nang hữu ích giúp phẫu thuật viên nắm vững từng bước phẫu tích mạch máu mạc treo tận gốc, kiểm soát mạc dính kết tràng và xử lý an toàn các miệng nối máy phức tạp trong không gian hẹp của ổ phúc mạc.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Luận văn là tài liệu tham khảo mẫu mực về cấu trúc thiết kế nghiên cứu lâm sàng, phương pháp xây dựng bộ biến số chuẩn hóa và quy trình ứng dụng phần mềm Stata trong phân tích thống kê y học.
• Nhà quản lý bệnh viện và hội đồng dược - vật tư y tế: Cung cấp bằng chứng kinh tế y tế sắc bén để đánh giá bài toán chi phí - hiệu quả giữa việc đầu tư máy móc khâu nối tự động với việc tiết kiệm ngày giường bệnh và giảm tải nguồn lực chăm sóc.
• Điều dưỡng chuyên khoa chăm sóc ngoại khoa: Nắm bắt quy luật phục hồi nhu động ruột, chỉ số đau và thời điểm rút dẫn lưu để tối ưu hóa kế hoạch chăm sóc và hướng dẫn phục hồi chức năng sớm cho người bệnh ung thư đại tràng.

Câu hỏi thường gặp

Kỹ thuật nối trong ổ bụng có làm tăng nguy cơ xì rò phân vào khoang phúc mạc không?
Nghiên cứu thực tế trên 193 bệnh nhân cùng các phân tích gộp quốc tế chứng minh tỷ lệ rò miệng nối của kỹ thuật nối trong dao động từ 1,1% đến 3,4%, hoàn toàn tương đương với nối ngoài ổ bụng. Việc sử dụng stapler nội soi tạo đường dập ghim kín kẽ và kiểm tra tưới máu trực tiếp giúp đảm bảo an toàn tuyệt đối cho miệng nối.

Tại sao thời gian trung tiện ở bệnh nhân nối trong ổ bụng lại sớm hơn nối ngoài?
Phương pháp nối trong không làm co kéo mạc treo và hạn chế tối đa việc đưa các quai ruột ra ngoài môi trường không khí. Điều này giúp bảo tồn hệ thần kinh thực vật chi phối nhu động ruột, giảm tình trạng phù nề thành ruột và giúp hệ tiêu hóa tái lập hoạt động chỉ sau khoảng 1,8 đến 3,1 ngày.

Phương pháp phẫu thuật nối trong ổ bụng có kéo dài thời gian mổ quá nhiều không?
Trong giai đoạn đầu khi phẫu thuật viên mới tiếp cận, thời gian mổ có thể dài hơn khoảng 15 đến 20 phút do thao tác đóng lỗ mở stapler nội soi phức tạp. Tuy nhiên, sau khi hoàn thành đường cong học tập khoảng 20 đến 30 ca, tổng thời gian phẫu thuật sẽ tương đương hoặc thậm chí nhanh hơn do không mất thời gian mở và đóng vết mổ lớn.

Bệnh nhân có thể xuất viện sau phẫu thuật nối trong ổ bụng sau bao nhiêu ngày?
Nhờ vết mổ nhỏ chỉ từ 4,3 đến 5,1 cm, mức độ đau ít và nhu động ruột phục hồi sớm, bệnh nhân thực hiện miệng nối trong ổ bụng thường có thời gian nằm viện trung bình từ 5 đến 7 ngày, giúp tiết kiệm đáng kể chi phí lưu trú và giảm nguy cơ nhiễm trùng chéo trong bệnh viện.

Trường hợp bệnh nhân nào không nên áp dụng kỹ thuật nối trong ổ bụng?
Kỹ thuật này chống chỉ định hoặc cần hết sức thận trọng ở những bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn muộn có khối u quá lớn xâm lấn dính chặt các tạng lân cận, bệnh nhân có biến chứng viêm phúc mạc do thủng ruột hoặc người bệnh có tiền căn phẫu thuật bụng nhiều lần gây dính ruột phức tạp.

Kết luận

• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt đại tràng làm miệng nối trong ổ bụng chứng minh tính an toàn vượt trội, giảm chiều dài vết mổ xuống chỉ còn khoảng 4,3 đến 5,1 cm.
• Thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ được rút ngắn rõ rệt, bệnh nhân có thể trung tiện trong vòng 1,8 đến 3,1 ngày và giảm lượng thuốc giảm đau tiêu thụ.
• Thời gian nằm viện hậu phẫu giảm xuống còn 5 đến 7 ngày, đồng thời tỷ lệ nhiễm trùng vết thương giảm từ 3 đến 4 lần so với kỹ thuật nối ngoài.
• Tỷ lệ biến chứng rò miệng nối và chảy máu sau mổ ở cả hai phương pháp đều ở mức thấp tương đương nhau và không có sự khác biệt bất lợi.
• Các cơ sở y tế chuyên khoa cần sớm hoàn thiện quy trình chuyển giao công nghệ, chuẩn hóa kỹ năng phẫu thuật nội soi nâng cao trong vòng 2 năm tới để đưa kỹ thuật nối trong ổ bụng trở thành can thiệp thường quy vì lợi ích toàn diện của người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Đại cương về giải phẫu khung đại tràng Vị trí: Khung đại tràng nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm 4 phần: manh tràng kết tràng, trực tràng và ống hậu môn là một khung hình chữ U ngược vây quanh tiểu tràng từ phải sang trái sang phải là manh tràng, kết tràng lên, kết tràng ngang, góc kết tràng trái, kết tràng xuống, kết tràng singma, ống hậu môn [21],[27]. Kích thước: Dài từ 1,4-1,8m, đường kính manh tràng 7cm giảm dần đến kết tràng Sigma ở trực tràng phình ra thành bóng kích thước đại tràng người việt nam có đặc điểm: Chiều dài trung bình là 148,2cm. Đường kính của manh tràng là 5,9 cm và của kết tràng xuống là 2,89 cm [20],[27]. Hình thể ngoài: Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặc biệt còn lại có những đặc điểm sau đây giúp ta phân biệt với ruột non các giải cơ dọc gồm 3 giải từ manh tràng đến kết tràng Sigma do phần cơ dọc tập trung lại túi phình kết tràng các túi thừa mạc nối [20],[27],[36].

Các phần của đại tràng:  Manh tràng có hình túi cùng nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng. Manh tràng được bao bọc bởi phúc mạc. giới Hạn giữa phần kết tràng cố định và manh tràng di động là đường ngang qua bờ trên lỗ hồi manh tràng.  Kết tràng lên chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan, mạc treo dính vào phúc mạc thành bụng sau tạo nên mạc dính kết tràng phải  Kết tràng ngang trung bình 50 cm từ góc gan đến dưới lách cong xuống tạo nên góc kết tràng trái, mạc treo kết tràng ngang là giới hạn của hậu cung mạc nối.

Rễ mạc treo là giới hạn của mạc dính kết tràng phải và trái chia ổ bụng thành 2 tầng trên và dưới mạc treo  Kết tràng xuống dài 25 đến 30 cm từ góc kết tràng trái chạy dọc thẳng bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu cong lõm sang phải đến bờ trong cơ thắt lưng để nối với kết tràng singma, mạc dính kết tràng trái giới hạn bởi phía trên từ nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên đến góc trái kết tràng, phía dưới từ ụ nhô bên trái đường giữa đi dọc bờ trong cơ thắt lưng trái  Đại tràng Sigma dài khoảng 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trước đốt sống cùng 3 tạo nên 1 đường cong lõm xuống dưới hoặc lõm lên trên , mạc treo kết tràng Sigma có 2 rễ , rễ nguyên thủy do rễ của mạc treo ruột nguyên thủy từ ụ nhô đến phía trước đốt sống cùng 3, rễ thứ phát là giới hạn của mạc dính kết tràng trái  Trực tràng dài 12-15 cm nhìn trước tới thì thẳng nên được gọi là trực tràng nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cụt [20],[41],[42]. Hình thể trong, của đại tràng Từ trong ra ngoài đại tràng có 5 lớp.  Lớp niêm mạc, kết tràng không có nếp còng và mao tràng chỉ những nếp bán nguyệt tương ứng những nếp ngang nhô vào lòng kết tràng và biến mất khi kết tràng căng phồng Nhiều nang bạch huyết đơn độc không có nang bạch huyết chùm  Tấm dưới niêm mạc có nhiều mạch máu và thần kinh  Lớp cơ có 2 tầng, tầng trong là cơ vòng, tầng ngoài là cơ dọc, phần lớn tập trung thành 3 dải cơ dọc, giữa 3 dải cơ dọc rất mỏng, các cơ này thấy rõ ở phần manh tràng và kết tràng lên, hơi phân tán ở kết tràng xuống và không thấy ở kết tràng sigma  Tấm dưới thanh mạc  Lớp thanh mạc tạo bởi 3 lá phúc mạc có túi thừa mạc nối [20],[27],[43].2 Giải phẫu mạch máu đại trực tràng Các dạng chia nhánh mạch máu đại trực tràng rất đa dạng với nhiều biến thể khác nhau kiến thức giải phẫu chi tiết về mạch máu cũng như tương quan giữa các mạch máu giúp bác sĩ phẫu thuật chủ động hơn trong phẫu tích mạch máu cũng như nạo vét hạch, thực hiện phẫu thuật an toàn hơn ngoài ra những quan điểm mới về mạc treo đại tràng giúp chuẩn hóa các phẫu thuật đại trực tràng, cải thiện kết quả điều trị.1: Hệ thống mạch máu Đại trực tràng tiêu hóa “Nguồn Atlas Giải Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007” [25] Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên Động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng ở khoảng 1 cm dưới động mạch thân tạng ngang mức đốt sống L1. Thường là một thân độc lập.

ĐMMTTT bắt đầu từ phía sau tụy đi thẳng xuống dưới nằm phía trên mỏm móc tụy và phần ngang tá tràng rồi vào rễ mạc treo đến hố chậu phải và tận cùng cách góc hồi manh tràng 80 cm tương ứng vị trí túi thừa Meckel nếu có. ĐMMTTT chia làm các nhánh bên:  Các ĐM tá tụy dưới.  Các ĐM hỗng tràng và hồi tràng: có khoảng 12-20 nhánh ĐM phát sinh từ bên trái ĐMMTTT đi song song với nhau đến ruột non, chia làm 2 nhóm: nhóm trên vào các quai hỗng tràng, nhóm dưới vào các quai hồi tràng  Động mạch hồi đại tràng (ĐMHĐT): sinh ra từ bờ phải ĐMMTTT đến vùng manh tràng chia làm 5 nhánh là ĐM lên, ĐM ruột thừa, ĐM hồi tràng, ĐM manh tràng trước và sau. ĐMHĐT có thể không xuất hiện, khi đó đoạn cuối hồi tràng, manh tràng và đoạn đầu ĐT lên được cung cấp máu trực tiếp từ ĐMMTTT  Động mạch đại tràng phải (ĐMĐTP): đi đến góc phải của đại tràng chia 2 nhánh lên và xuống, nhánh xuống nối với ĐM lên và nhành lên nối với nhánh phải của ĐM đại tràng giữa  Động mạch đại tràng giữa (ĐMĐTG): chia ra 2 nhánh phải và trái nối với ĐMĐTP và ĐM đại tràng trái tạo nên 1 cung mạch (cung Riolan) đi dọc theo đại tràng ngang.

Khoảng 3% trường hợp không có ĐMĐTG  Đặc điểm ĐMMTTT ở người Việt Nam thường chia làm 9 nhánh, thay vì 12 đến 20 nhánh như người châu Âu. Trong đó, khoảng 33,8% ĐMMTTT cho 3 nhánh ĐMHĐT, ĐMĐTG và ĐMĐTP. Khoảng 24% ĐMĐTP và ĐMĐTG có thân chung với nhau; 6,25% ĐMĐTP và ĐMHĐT có thân chung với nhau; 12,9% không có ĐMĐTG; 11,29% ĐMMTTT cho thêm 1 nhánh đại tràng giữa phụ (ngoài nhánh đại tràng giữa đã có) và 1 trường hợp có ĐMĐTP phụ. ĐMMTTT là nhánh trước xuất phát từ ĐM chủ bụng và cung cấp máu cho ruột giữa, xuất phát phía dưới ĐM thân tạng và ngang mức thắt lưng 1.

ĐMMTTT chạy phía sau ĐM lách và đầu tụy, bắt qua phía trước. TM thận trái và phần ngang của tá tràng. Cho nhánh đầu tiên bên phải nuôi vùng đầu tụy và tá tràng là nhánh ĐM tá tụy dưới, tiếp theo cho các nhánh bên trái là ĐM hỗng tràng và hồi tràng. Các nhánh ĐM tiếp theo xuất phát từ bên phải thân chính để nuôi dưỡng đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng và 2/3 đại tràng ngang lần lượt từ trên xuống là ĐMĐTG, ĐMĐTP và ĐMHĐT [3],[42],[41].2: Hệ thống Động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới “Nguồn Atlas Giải Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007” [25] Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và hồi lưu tĩnh mạch Các tài liệu về giải phẫu trong nước chưa mô tả nhiều và chi tiết về TMMTTT, TMMTTT bao gồm các nhánh:.

 Các TM hồi tràng và hỗng tràng  TM hồi kết tràng  Các TM tá tụy  Các TM tụy  Tĩnh mạch đại tràng giữa (TMĐTG)  Tĩnh mạch đại tràng phải (TMĐTP)  Ngoài ra còn nhận thêm tĩnh mạch vị mạc nối phải (TMVMNP). TMMTTT đến phía sau tụy thì hợp với TM lách tạo thành TM cửa. Theo Gray mô tả thì TMMTTT hợp lưu cùng TM lách phía sau đầu tụy ngang mức thắt lưng thứ 2 và đổ vào TM cửa. TMMTTT dẫn lưu máu từ ruột non, manh tràng, đại tràng phải và đại tràng ngang.

Đôi khi xuất hiện hợp lưu của TMVMNP và các nhành tá tụy dưới trước và sau [20],[56].3: Giải phẫu Tĩnh mạch mạc treo tràng trên “Nguồn Atlas Giải Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007” [25]. Liên quan giữa động mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên Động mạch mạc treo tràng trên ở bên trái và hơi phía sau Tĩnh mạch mạc treo tràng trên xuống đường đi. Đôi khi Động mạch mạc treo tràng trên đi hơi phía sau và bắt chéo sang bên phải Tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở đoạn xa. Theo Lee và Alsabilah, ĐMĐTG xuất phát mặt trước của Động mạch mạc treo tràng trên và đi bên trái TMĐTP, có thể vắng mặt Động mạch đại tràng phải hoặc Tĩnh mạch đại tràng phải hoặc cả hai.

Động mạch đại tràng phải có thể không xuất hiện trong một số trường hợp, nó xuất phát từ bờ phải Động mạch mạc treo tràng trên và có thể chạy qua bờ trước hoặc bờ sau Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và có thể nằm cùng mặt phẳng trước hoặc sau hoặc nằm đối mặt phẳng với Động mạch hồi đại tràng. Động mạch hồi đại tràng xuất hiện hầu như trong tất cả các trường hợp, khoảng 50% chúng chạy qua bờ trước của Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và 50% chạy ngang Tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở bờ sau [20],[38],[52]. Giải phẫu động mạch mạc treo tràng dưới Đa số có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng ở khoảng 5 cm phía trên chia đôi của động mạch chủ bụng dưới động mạch mạc treo tràng trên, sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng thì sang trái vào vùng chậu đi dọc bờ trước xương cùng, hướng vào đoạn trực tràng trên các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới thường gồm, động mạch đại tràng trái các nhánh động mạch đại tràng chậu hông và động mạch trực tràng trên [20]. Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Các nhánh tĩnh mạch mạc treo tràng dưới không đi kèm động mạch mà các đám rối tĩnh mạch trong thành ruột chảy vào tĩnh mạch chậu hông,.

tĩnh mạch đại tràng trái và tĩnh mạch trực tràng sau đó hội lưu nhiều nhánh tĩnh mạch vào tĩnh mạch mạt treo tràng dưới về hệ thống cửa [20]. Cung mạch viền Cung mạch viền của đại tràng khác với ruột non đại tràng có cung mạch viền chỉ được tạo thành bởi một cung mạch. Động mạch viền đầu tiên được mô tả bởi Von Hallen (1786) và Drummond (1913) động mạch viền nhận máu từ động mạch mạc treo tràng trên và động mạch MTTD tạo thành 1 vòng nối quan trọng giữa 2 mạch máu này cung cấp máu cho toàn bộ khung đại tràng [20].