CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Đại cương về giải phẫu khung đại tràng Vị trí: Khung đại tràng nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm 4 phần: manh tràng kết tràng, trực tràng và ống hậu môn là một khung hình chữ U ngược vây quanh tiểu tràng từ phải sang trái sang phải là manh tràng, kết tràng lên, kết tràng ngang, góc kết tràng trái, kết tràng xuống, kết tràng singma, ống hậu môn [21],[27]. Kích thước: Dài từ 1,4-1,8m, đường kính manh tràng 7cm giảm dần đến kết tràng Sigma ở trực tràng phình ra thành bóng kích thước đại tràng người việt nam có đặc điểm: Chiều dài trung bình là 148,2cm. Đường kính của manh tràng là 5,9 cm và của kết tràng xuống là 2,89 cm [20],[27]. Hình thể ngoài: Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặc biệt còn lại có những đặc điểm sau đây giúp ta phân biệt với ruột non các giải cơ dọc gồm 3 giải từ manh tràng đến kết tràng Sigma do phần cơ dọc tập trung lại túi phình kết tràng các túi thừa mạc nối [20],[27],[36].
Các phần của đại tràng: Manh tràng có hình túi cùng nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng. Manh tràng được bao bọc bởi phúc mạc. giới Hạn giữa phần kết tràng cố định và manh tràng di động là đường ngang qua bờ trên lỗ hồi manh tràng. Kết tràng lên chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan, mạc treo dính vào phúc mạc thành bụng sau tạo nên mạc dính kết tràng phải Kết tràng ngang trung bình 50 cm từ góc gan đến dưới lách cong xuống tạo nên góc kết tràng trái, mạc treo kết tràng ngang là giới hạn của hậu cung mạc nối.
Rễ mạc treo là giới hạn của mạc dính kết tràng phải và trái chia ổ bụng thành 2 tầng trên và dưới mạc treo Kết tràng xuống dài 25 đến 30 cm từ góc kết tràng trái chạy dọc thẳng bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu cong lõm sang phải đến bờ trong cơ thắt lưng để nối với kết tràng singma, mạc dính kết tràng trái giới hạn bởi phía trên từ nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên đến góc trái kết tràng, phía dưới từ ụ nhô bên trái đường giữa đi dọc bờ trong cơ thắt lưng trái Đại tràng Sigma dài khoảng 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trước đốt sống cùng 3 tạo nên 1 đường cong lõm xuống dưới hoặc lõm lên trên , mạc treo kết tràng Sigma có 2 rễ , rễ nguyên thủy do rễ của mạc treo ruột nguyên thủy từ ụ nhô đến phía trước đốt sống cùng 3, rễ thứ phát là giới hạn của mạc dính kết tràng trái Trực tràng dài 12-15 cm nhìn trước tới thì thẳng nên được gọi là trực tràng nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cụt [20],[41],[42]. Hình thể trong, của đại tràng Từ trong ra ngoài đại tràng có 5 lớp. Lớp niêm mạc, kết tràng không có nếp còng và mao tràng chỉ những nếp bán nguyệt tương ứng những nếp ngang nhô vào lòng kết tràng và biến mất khi kết tràng căng phồng Nhiều nang bạch huyết đơn độc không có nang bạch huyết chùm Tấm dưới niêm mạc có nhiều mạch máu và thần kinh Lớp cơ có 2 tầng, tầng trong là cơ vòng, tầng ngoài là cơ dọc, phần lớn tập trung thành 3 dải cơ dọc, giữa 3 dải cơ dọc rất mỏng, các cơ này thấy rõ ở phần manh tràng và kết tràng lên, hơi phân tán ở kết tràng xuống và không thấy ở kết tràng sigma Tấm dưới thanh mạc Lớp thanh mạc tạo bởi 3 lá phúc mạc có túi thừa mạc nối [20],[27],[43].2 Giải phẫu mạch máu đại trực tràng Các dạng chia nhánh mạch máu đại trực tràng rất đa dạng với nhiều biến thể khác nhau kiến thức giải phẫu chi tiết về mạch máu cũng như tương quan giữa các mạch máu giúp bác sĩ phẫu thuật chủ động hơn trong phẫu tích mạch máu cũng như nạo vét hạch, thực hiện phẫu thuật an toàn hơn ngoài ra những quan điểm mới về mạc treo đại tràng giúp chuẩn hóa các phẫu thuật đại trực tràng, cải thiện kết quả điều trị.1: Hệ thống mạch máu Đại trực tràng tiêu hóa “Nguồn Atlas Giải Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007” [25] Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên Động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng ở khoảng 1 cm dưới động mạch thân tạng ngang mức đốt sống L1. Thường là một thân độc lập.
ĐMMTTT bắt đầu từ phía sau tụy đi thẳng xuống dưới nằm phía trên mỏm móc tụy và phần ngang tá tràng rồi vào rễ mạc treo đến hố chậu phải và tận cùng cách góc hồi manh tràng 80 cm tương ứng vị trí túi thừa Meckel nếu có. ĐMMTTT chia làm các nhánh bên: Các ĐM tá tụy dưới. Các ĐM hỗng tràng và hồi tràng: có khoảng 12-20 nhánh ĐM phát sinh từ bên trái ĐMMTTT đi song song với nhau đến ruột non, chia làm 2 nhóm: nhóm trên vào các quai hỗng tràng, nhóm dưới vào các quai hồi tràng Động mạch hồi đại tràng (ĐMHĐT): sinh ra từ bờ phải ĐMMTTT đến vùng manh tràng chia làm 5 nhánh là ĐM lên, ĐM ruột thừa, ĐM hồi tràng, ĐM manh tràng trước và sau. ĐMHĐT có thể không xuất hiện, khi đó đoạn cuối hồi tràng, manh tràng và đoạn đầu ĐT lên được cung cấp máu trực tiếp từ ĐMMTTT Động mạch đại tràng phải (ĐMĐTP): đi đến góc phải của đại tràng chia 2 nhánh lên và xuống, nhánh xuống nối với ĐM lên và nhành lên nối với nhánh phải của ĐM đại tràng giữa Động mạch đại tràng giữa (ĐMĐTG): chia ra 2 nhánh phải và trái nối với ĐMĐTP và ĐM đại tràng trái tạo nên 1 cung mạch (cung Riolan) đi dọc theo đại tràng ngang.
Khoảng 3% trường hợp không có ĐMĐTG Đặc điểm ĐMMTTT ở người Việt Nam thường chia làm 9 nhánh, thay vì 12 đến 20 nhánh như người châu Âu. Trong đó, khoảng 33,8% ĐMMTTT cho 3 nhánh ĐMHĐT, ĐMĐTG và ĐMĐTP. Khoảng 24% ĐMĐTP và ĐMĐTG có thân chung với nhau; 6,25% ĐMĐTP và ĐMHĐT có thân chung với nhau; 12,9% không có ĐMĐTG; 11,29% ĐMMTTT cho thêm 1 nhánh đại tràng giữa phụ (ngoài nhánh đại tràng giữa đã có) và 1 trường hợp có ĐMĐTP phụ. ĐMMTTT là nhánh trước xuất phát từ ĐM chủ bụng và cung cấp máu cho ruột giữa, xuất phát phía dưới ĐM thân tạng và ngang mức thắt lưng 1.
ĐMMTTT chạy phía sau ĐM lách và đầu tụy, bắt qua phía trước. TM thận trái và phần ngang của tá tràng. Cho nhánh đầu tiên bên phải nuôi vùng đầu tụy và tá tràng là nhánh ĐM tá tụy dưới, tiếp theo cho các nhánh bên trái là ĐM hỗng tràng và hồi tràng. Các nhánh ĐM tiếp theo xuất phát từ bên phải thân chính để nuôi dưỡng đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng và 2/3 đại tràng ngang lần lượt từ trên xuống là ĐMĐTG, ĐMĐTP và ĐMHĐT [3],[42],[41].2: Hệ thống Động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới “Nguồn Atlas Giải Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007” [25] Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và hồi lưu tĩnh mạch Các tài liệu về giải phẫu trong nước chưa mô tả nhiều và chi tiết về TMMTTT, TMMTTT bao gồm các nhánh:.
Các TM hồi tràng và hỗng tràng TM hồi kết tràng Các TM tá tụy Các TM tụy Tĩnh mạch đại tràng giữa (TMĐTG) Tĩnh mạch đại tràng phải (TMĐTP) Ngoài ra còn nhận thêm tĩnh mạch vị mạc nối phải (TMVMNP). TMMTTT đến phía sau tụy thì hợp với TM lách tạo thành TM cửa. Theo Gray mô tả thì TMMTTT hợp lưu cùng TM lách phía sau đầu tụy ngang mức thắt lưng thứ 2 và đổ vào TM cửa. TMMTTT dẫn lưu máu từ ruột non, manh tràng, đại tràng phải và đại tràng ngang.
Đôi khi xuất hiện hợp lưu của TMVMNP và các nhành tá tụy dưới trước và sau [20],[56].3: Giải phẫu Tĩnh mạch mạc treo tràng trên “Nguồn Atlas Giải Phẫu Người – Nguyễn Quang Tuyền - 2007” [25]. Liên quan giữa động mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên Động mạch mạc treo tràng trên ở bên trái và hơi phía sau Tĩnh mạch mạc treo tràng trên xuống đường đi. Đôi khi Động mạch mạc treo tràng trên đi hơi phía sau và bắt chéo sang bên phải Tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở đoạn xa. Theo Lee và Alsabilah, ĐMĐTG xuất phát mặt trước của Động mạch mạc treo tràng trên và đi bên trái TMĐTP, có thể vắng mặt Động mạch đại tràng phải hoặc Tĩnh mạch đại tràng phải hoặc cả hai.
Động mạch đại tràng phải có thể không xuất hiện trong một số trường hợp, nó xuất phát từ bờ phải Động mạch mạc treo tràng trên và có thể chạy qua bờ trước hoặc bờ sau Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và có thể nằm cùng mặt phẳng trước hoặc sau hoặc nằm đối mặt phẳng với Động mạch hồi đại tràng. Động mạch hồi đại tràng xuất hiện hầu như trong tất cả các trường hợp, khoảng 50% chúng chạy qua bờ trước của Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và 50% chạy ngang Tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở bờ sau [20],[38],[52]. Giải phẫu động mạch mạc treo tràng dưới Đa số có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng ở khoảng 5 cm phía trên chia đôi của động mạch chủ bụng dưới động mạch mạc treo tràng trên, sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng thì sang trái vào vùng chậu đi dọc bờ trước xương cùng, hướng vào đoạn trực tràng trên các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới thường gồm, động mạch đại tràng trái các nhánh động mạch đại tràng chậu hông và động mạch trực tràng trên [20]. Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Các nhánh tĩnh mạch mạc treo tràng dưới không đi kèm động mạch mà các đám rối tĩnh mạch trong thành ruột chảy vào tĩnh mạch chậu hông,.
tĩnh mạch đại tràng trái và tĩnh mạch trực tràng sau đó hội lưu nhiều nhánh tĩnh mạch vào tĩnh mạch mạt treo tràng dưới về hệ thống cửa [20]. Cung mạch viền Cung mạch viền của đại tràng khác với ruột non đại tràng có cung mạch viền chỉ được tạo thành bởi một cung mạch. Động mạch viền đầu tiên được mô tả bởi Von Hallen (1786) và Drummond (1913) động mạch viền nhận máu từ động mạch mạc treo tràng trên và động mạch MTTD tạo thành 1 vòng nối quan trọng giữa 2 mạch máu này cung cấp máu cho toàn bộ khung đại tràng [20].