Kết Quả Điều Trị Ung Thư Đại-Trực Tràng Có Polyp Tại Thành Phố Hồ Chí Minh

Khám phá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng có polyp đồng thời, phương pháp, hiệu quả và những điều cần lưu ý trong quá trình điều trị.

• Tác giả: Trương Ngọc Nhã
• Người hướng dẫn: PGS. Bùi Chí Viết
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Tổng Quát
• Đề tài: Kết Quả Điều Trị Ung Thư Đại-Trực Tràng Có Polyp
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Dịch tễ học
• 1.2. Giải phẫu học
• 1.3. Mạch máu đại tràng và dẫn lưu hạch bạch huyết
• 1.4. Mạc treo đại tràng và trực tràng
• 1.5. Các mạc trong chậu hông
• 1.6. Chẩn đoán ung thư đại trực tràng
• 1.7. Triệu chứng lâm sàng
• 1.8. Các yếu tố thuận lợi của ung thư đại trực tràng
• 1.9. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.10. Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng
• 1.11. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư đại-trực tràng và các polyp hiện diện đồng thời
• 1.12. Ung thư đại trực tràng
• 1.13. Polyp đại-trực tràng hiện diện đồng thời
• 1.14. Sự kết hợp nội soi với điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng có polyp đồng thời
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu và thời gian nghiên cứu
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Biến số và định nghĩa biến số
• 2.5. Kỹ thuật thực hiện
• 2.6. Xử lý và thu thập số liệu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.8. Qui trình nội soi cắt polyp tại Bệnh Viện Đa Khoa Xuyên Á
• 2.9. Cơ sở vật chất tại khoa nội soi
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ung thư đại trực tràng có polyp đồng thời
• 3.2. Triệu chứng lâm sàng
• 3.3. Triệu chứng cận lâm sàng
• 3.4. Nội soi đại trực tràng
• 3.5. Phẫu thuật bướu nguyên phát
• 3.6. Đặc điểm phân bố, số lượng polyp ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng
• 3.7. Đặc điểm mô bệnh học của polyp
• 3.8. Những thuận lợi, khó khăn của từng giải pháp khi thực hiện cắt polyp
• 3.9. Các thời điểm cắt polyp
• 3.9.1. Cắt polyp trước mổ
• 3.9.2. Cắt polyp trong lúc mổ
• 3.9.3. Cắt polyp sau khi đã phẫu thuật cắt bướu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
• 4.2. Đặc điểm mô bệnh học của polyp
• 4.3. Thời điểm cắt polyp và những thuận lợi-khó khăn
• 4.3.1. Cắt polyp trước mổ
• 4.3.2. Cắt polyp trong mổ
• 4.3.3. Cắt polyp sau mổ
• 4.4. Tai biến - biến chứng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Ung Thư Đại Trực Tràng và Polyp Dịch Tễ Học

Ung thư đại trực tràng là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, đứng thứ 3 trong các loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi. Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2018, Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng này, với ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 2 ở nữ. Đáng chú ý, nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, đặc biệt sau 40 tuổi và cao nhất ở độ tuổi 50-70. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới, có thể do sự khác biệt trong lối sống và các yếu tố nguy cơ phơi nhiễm. Polyp đại trực tràng, những khối u phát triển trên bề mặt niêm mạc đại tràng, cũng là một bệnh lý phổ biến, với tỷ lệ hiện mắc dao động từ 30-50%. Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các khu vực địa lý và chủng tộc cũng được ghi nhận, với các nước phát triển ở Châu Âu và Bắc Mỹ có tỷ lệ phát hiện cao hơn so với các nước Châu Á và Châu Phi. Vị trí thường gặp của polyp là ở trực tràng và đại tràng sigma.

1.1. Tỷ Lệ Mắc Ung Thư Đại Trực Tràng Theo Giới Tính và Tuổi

Ung thư đại trực tràng có xu hướng ảnh hưởng đến nam giới nhiều hơn nữ giới. Theo thống kê của Globocan 2018, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn ở nữ giới ở hầu hết các khu vực trên thế giới. Tuổi tác cũng là một yếu tố quan trọng, với nguy cơ tăng lên đáng kể sau 40 tuổi và đạt đỉnh điểm ở độ tuổi 50-70. Một khảo sát thống kê về ung thư của hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ trong giai đoạn 1975 - 2013 cho thấy tuổi trung bình mắc ung thư đại tràng là 70 tuổi (nam 68 tuổi, nữ 72 tuổi). Các nghiên cứu ở Việt Nam cũng cho thấy nhóm tuổi mắc ung thư đại tràng cao nhất là 50 – 80 tuổi.

1.2. Phân Bố Polyp Đại Trực Tràng Theo Vị Trí Giải Phẫu

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng polyp thường được phát hiện nhiều nhất ở vị trí trực tràng và đại tràng sigma. Theo Trần Văn Huy, tỷ lệ polyp phát hiện ở trực tràng và đại tràng sigma là 68,1% và 18,2%. Nghiên cứu của Tony J cũng cho thấy kết quả tương tự, với tỷ lệ tương ứng là 60,7% và 23,8%. Điều này có thể liên quan đến đặc điểm giải phẫu và chức năng của các khu vực này trong hệ tiêu hóa. Việc xác định vị trí polyp là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

II. Giải Phẫu và Chẩn Đoán Ung Thư Đại Trực Tràng Tổng Quan

Đại tràng, một phần quan trọng của hệ tiêu hóa, kéo dài từ van hồi manh tràng đến chỗ nối đại tràng sigma – trực tràng. Cấu trúc của nó bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma. Thành đại tràng được cấu tạo bởi 5 lớp từ trong ra ngoài: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm, lớp cơ vòng, lớp cơ dọc và lớp thanh mạc. Việc chẩn đoán ung thư đại trực tràng có thể diễn ra thông qua tầm soát định kỳ, khi xuất hiện các triệu chứng nghi ngờ, hoặc trong trường hợp cấp cứu do biến chứng của ung thư. Các triệu chứng thường gặp bao gồm tiêu máu, thay đổi thói quen đi tiêu, đau bụng và thiếu máu thiếu sắt. Vị trí của khối u cũng ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng, với các khối u ở bên trái thường gây ra thay đổi thói quen đi tiêu và tắc ruột, trong khi các khối u ở bên phải thường gây ra thiếu máu.

2.1. Cấu Trúc Giải Phẫu Đại Tràng và Các Lớp Thành Ruột

Đại tràng là một cơ quan phức tạp với cấu trúc nhiều lớp, mỗi lớp đóng một vai trò quan trọng trong chức năng tiêu hóa và hấp thụ. Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, tiếp xúc trực tiếp với thức ăn và chịu trách nhiệm hấp thụ chất dinh dưỡng. Lớp dưới niêm chứa các mạch máu và dây thần kinh, cung cấp dinh dưỡng và điều khiển hoạt động của đại tràng. Lớp cơ vòng và lớp cơ dọc giúp đại tràng co bóp và đẩy chất thải đi qua. Lớp thanh mạc là lớp ngoài cùng, bảo vệ đại tràng khỏi các tác động bên ngoài.

2.2. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Ung Thư Đại Trực Tràng

Việc chẩn đoán ung thư đại trực tràng có thể được thực hiện thông qua nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm tầm soát định kỳ, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Tầm soát định kỳ, đặc biệt là nội soi đại tràng, giúp phát hiện sớm các polyp và ung thư ở giai đoạn đầu. Khám lâm sàng có thể giúp phát hiện các triệu chứng nghi ngờ như tiêu máu, thay đổi thói quen đi tiêu và đau bụng. Các xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm máu, chụp CT scan và sinh thiết có thể giúp xác định chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh.

III. Phương Pháp Điều Trị Ung Thư Đại Trực Tràng Có Polyp Tổng Quan

Điều trị ung thư đại trực tràng có polyp đồng thời đòi hỏi một phương pháp tiếp cận toàn diện, kết hợp nhiều kỹ thuật khác nhau. Phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ đạo, nhưng hóa xạ trị cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị. Trên những bệnh nhân ung thư đại trực tràng có thêm sự hiện diện của polyp đồng thời, nhiều y văn thế giới ghi nhận chiếm tỉ lệ dao động từ 2-9%. Trong số những polyp này có những polyp sẽ phát triển thành ác tính trong tương lai. Tỉ lệ hóa ác của những polyp này trong nghiên cứu của các tác giả thế giới chiếm 18%. Việc đánh giá trước mổ những polyp tăng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng là rất quan trọng. Nó giúp cho phẫu thuật viên đưa ra hướng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân, đồng thời giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.

3.1. Vai Trò Của Phẫu Thuật Trong Điều Trị Ung Thư Đại Trực Tràng

Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc loại bỏ khối u và các hạch bạch huyết lân cận. Kỹ thuật phẫu thuật có thể khác nhau tùy thuộc vào vị trí và giai đoạn của ung thư. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là một kỹ thuật quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng, giúp giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện thời gian sống thêm. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

3.2. Hóa Xạ Trị và Các Phương Pháp Điều Trị Bổ Trợ

Hóa xạ trị có thể được sử dụng trước hoặc sau phẫu thuật để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại và ngăn ngừa tái phát. Hóa trị sử dụng các loại thuốc để tiêu diệt tế bào ung thư, trong khi xạ trị sử dụng tia X hoặc các loại tia khác để tiêu diệt tế bào ung thư. Các phương pháp điều trị bổ trợ khác như liệu pháp miễn dịch và liệu pháp nhắm trúng đích cũng có thể được sử dụng trong một số trường hợp. Việc lựa chọn phương pháp điều trị bổ trợ phù hợp cần được cá nhân hóa dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân.

3.3. Nội Soi Đại Tràng Tầm Soát và Điều Trị Polyp

Nội soi đại tràng là một kỹ thuật quan trọng để tầm soát và điều trị polyp đại trực tràng. Thông qua nội soi, bác sĩ có thể cắt bỏ các polyp để ngăn ngừa chúng phát triển thành ung thư. Nội soi đại tràng trước mổ giúp lập một kế hoạch phẫu thuật hoàn chỉnh, tuy nhiên không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được, do tắc ruột chẳng hạn. Trong những tình huống như vậy, thì nội soi trong lúc mổ là có chỉ định nhằm tránh bớt chi phí điều trị. Còn nội soi sau mổ có vẻ thuận lợi hơn, việc chuẩn bị ruột dễ dàng hơn, nhưng khó tránh khỏi việc phải mổ lại một lần nữa.

IV. Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Ung Thư Đại Trực Tràng tại TP

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng có polyp đồng thời tại Thành phố Hồ Chí Minh. Mục tiêu chính là khảo sát đặc điểm phân bố, số lượng, kích thước và mô bệnh học của polyp, đồng thời xác định những thuận lợi và khó khăn của từng thời điểm cắt polyp qua nội soi ống mềm. Nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi: “Vậy chọn thời điểm cắt polyp khi nào là thuận tiện? Trước – Trong hay Sau mổ? Những thuận lợi, khó khăn khi xử trí cắt polyp đồng thời trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng qua nội soi ống mềm có những đặc điểm gì?”

4.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Đánh Giá Thời Điểm Cắt Polyp

Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá thời điểm xử trí polyp qua nội soi ống mềm trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng có polyp hiện diện đồng thời. Nghiên cứu tập trung vào việc xác định thời điểm cắt polyp nào là thuận tiện nhất, đồng thời đánh giá những thuận lợi và khó khăn của từng thời điểm. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện quy trình điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.2. Phương Pháp Nghiên Cứu Khảo Sát Đặc Điểm Polyp và Đánh Giá Quy Trình

Nghiên cứu sử dụng phương pháp khảo sát đặc điểm của sự phân bố về số lượng, kích thước và mô bệnh học của polyp hiện diện đồng thời trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng. Đồng thời, nghiên cứu cũng xác định những thuận lợi và khó khăn của từng thời điểm cắt polyp hiện diện đồng thời qua nội soi ống mềm trên bệnh nhân ung thư đại- trực tràng. Dữ liệu được thu thập từ các bệnh nhân điều trị tại các bệnh viện ở Thành phố Hồ Chí Minh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư đại trực tràng hiện là một trong những gánh nặng y tế hàng đầu trên toàn cầu, đứng hàng thứ 3 ở nam giới với tỷ lệ 10,9% và đứng hàng thứ 2 ở nữ giới với tỷ lệ 9,5% trong tổng số các bệnh ung thư. Hàng năm, thế giới ghi nhận hơn 1,6 triệu ca mắc mới và hơn 551.000 trường hợp tử vong. Tại Việt Nam, thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận 14.733 ca mắc mới và 7.856 ca tử vong do ung thư đại trực tràng mỗi năm. Đặc biệt, sự xuất hiện đồng thời của polyp trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng chiếm tỷ lệ từ 15% đến 50%, trong đó khoảng 18% các polyp này có tiềm năng tiến triển thành tổn thương ác tính thứ hai nếu không được xử trí triệt để.

Vấn đề đặt ra trong thực hành ngoại khoa là việc lựa chọn thời điểm can thiệp polyp qua nội soi ống mềm vẫn chưa có sự đồng thuận tuyệt đối. Đề tài nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu khảo sát đặc điểm phân bố, số lượng, kích thước và mô bệnh học của polyp hiện diện đồng thời; đồng thời phân tích những thuận lợi, khó khăn của từng thời điểm can thiệp (trước mổ, trong mổ và sau mổ) trên 42 bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Xuyên Á Củ Chi và Bệnh viện Đa khoa Xuyên Á Vĩnh Long trong giai đoạn từ ngày 01/01/2018 đến ngày 31/12/2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn quan trọng, giúp tối ưu hóa chiến lược điều trị ngoại khoa kết hợp nội soi can thiệp, ngăn ngừa nguy cơ bỏ sót tổn thương ác tính và giảm thiểu tỷ lệ tái phát xuống dưới 5% cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên chuỗi biến đổi sinh học từ polyp tuyến sang ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng, vốn chiếm từ 90% đến 95% các ca bệnh theo phân loại giải phẫu bệnh học. Cơ chế bệnh sinh chỉ ra rằng các khối u tuyến ống, u tuyến nhánh có kích thước trên 5 mm hoặc kèm nghịch sản nặng tiềm ẩn nguy cơ ung thư hóa rất cao sau khoảng thời gian tiến triển từ 5 đến 10 năm.

Khung lý thuyết điều trị phẫu thuật dựa trên nguyên lý cắt toàn bộ mạc treo trực tràng theo giải phẫu mạch máu mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới, kết hợp nạo vét hạch vùng nhằm đảm bảo diện cắt không còn tế bào ác tính, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống dưới 10% và nâng tỷ lệ sống thêm 5 năm lên trên 70%. Bên cạnh đó, các kỹ thuật can thiệp phối hợp ít xâm lấn như phẫu thuật kết hợp nội soi tiêu hóa - ổ bụng và cắt polyp qua nội soi có phẫu thuật ổ bụng hỗ trợ tạo nền tảng vững chắc để loại bỏ triệt để các polyp phức tạp, hạn chế tối đa việc phải mở rộng phạm vi cắt đoạn ruột.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế hồi cứu mô tả loạt ca trên cỡ mẫu gồm 42 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng có polyp đồng thời và được điều trị phẫu thuật triệt căn kết hợp cắt polyp qua nội soi ống mềm trong giai đoạn 3 năm từ 2018 đến 2020.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng cho tất cả các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh, bao gồm bệnh nhân có khối u đại trực tràng nguyên phát cắt được và có polyp kèm theo được xử trí thành công. Nghiên cứu loại trừ các trường hợp mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình, hội chứng Lynch di truyền, bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn chỉ điều trị bảo tồn hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu nội soi.

Toàn bộ dữ liệu được mã hóa và xử lý thống kê bằng phần mềm Stata phiên bản 14. Phép kiểm Chi-bình phương được lựa chọn để so sánh các biến định tính như tỷ lệ biến chứng, vị trí và độ mô học; phép kiểm T-test và phân tích phương sai ANOVA một chiều được dùng để so sánh các giá trị trung bình định lượng với khoảng tin cậy 95% (ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05). Việc lựa chọn các phương pháp thống kê này đảm bảo tính khách quan và chuẩn xác khi đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương và kết quả can thiệp ở từng thời điểm.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 42 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm 76,19% (32 ca) và nữ giới chiếm 23,81% (10 ca), tương ứng tỷ lệ nam trên nữ xấp xỉ 3,2:1. Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 62 tuổi, trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 33 tuổi và cao tuổi nhất là 88 tuổi.

Về triệu chứng lâm sàng, các rối loạn tiêu hóa chiếm ưu thế với biểu hiện tiêu chảy ghi nhận ở 33,3% (14/42 ca), đau bụng chiếm 19,0% (8/42 ca), táo bón và đi tiêu ra máu cùng chiếm 16,7% (7/42 ca), sụt cân chiếm 14,3% (6/42 ca). Khám thực thể phát hiện 11,9% (5 ca) có khối u sờ chạm được qua thành bụng và 28,6% (12 ca) có biểu hiện thiếu máu rõ rệt trên lâm sàng.

Về cận lâm sàng, xét nghiệm nồng độ kháng nguyên CEA trước mổ tăng cao trên 5 ng/ml ở 29% bệnh nhân. Đánh giá huyết sắc tố trước phẫu thuật ghi nhận 74% bệnh nhân rơi vào tình trạng thiếu máu với các mức độ khác nhau: thiếu máu nhẹ (Hb từ 10 đến 12 g/dl) chiếm 45%, thiếu máu vừa (Hb từ 8 đến 10 g/dl) chiếm 19%, và thiếu máu nặng (Hb dưới 8 g/dl) chiếm 10%; chỉ có 26% bệnh nhân duy trì chỉ số huyết sắc tố bình thường.

Về vị trí u nguyên phát qua nội soi, khối u tập trung nhiều nhất tại đại tràng sigma với 43,5% (17 ca), đại tràng phải chiếm 23,8% (10 ca), trực tràng chiếm 19,0% (8 ca), đại tràng trái chiếm 14,3% (6 ca) và đại tràng ngang chiếm 2,4% (1 ca). Kết quả chụp cắt lớp vi tính CT scan ghi nhận khối u tại đại tràng phải chiếm 33,3% (14 ca), đại tràng sigma chiếm 21,4% (9 ca), đại tràng ngang chiếm 16,7% (7 ca), đại tràng trái và trực tràng cùng chiếm 14,3% (6 ca).

Thảo luận kết quả

Các phát hiện nghiên cứu được hệ thống hóa rõ ràng thông qua hệ thống biểu đồ cột thể hiện tần suất triệu chứng cơ năng, biểu đồ tròn phân tích cơ cấu độ tuổi - giới tính và các bảng thống kê chi tiết về kích thước polyp theo từng vị trí đại tràng. Sự khác biệt về vị trí phân bố khối u giữa nội soi và chụp cắt lớp vi tính (đặc biệt ở đoạn đại tràng ngang với 2,4% trên nội soi so với 16,7% trên CT scan) phản ánh những góc nhìn đánh giá chuyên biệt giữa hình ảnh quang học lòng ruột và lát cắt không gian ổ bụng, khẳng định tính bổ trợ không thể tách rời của hai phương tiện chẩn đoán này.

Phân tích chuyên sâu về thời điểm can thiệp cắt polyp cho thấy:

• Cắt polyp trước mổ: Tạo thuận lợi lớn trong việc xác định bản chất mô bệnh học từ sớm, giúp phẫu thuật viên chủ động lập kế hoạch cắt đoạn đại tràng chuẩn xác. Tuy nhiên, phương pháp này gặp khó khăn khi khối u nguyên phát gây chít hẹp lòng đại tràng hoặc polyp kích thước lớn trên 10 mm có nguy cơ chảy máu, đòi hỏi kỹ thuật kẹp clip cầm máu hỗ trợ tức thì.
• Cắt polyp trong mổ: Áp dụng kỹ thuật phối hợp nội soi tiêu hóa và phẫu thuật nội soi ổ bụng, cho phép xử lý an toàn các tổn thương phức tạp dưới sự quan sát trực tiếp từ hai phía. Hạn chế chính là tình trạng ruột bị chướng hơi trong quá trình nội soi ống mềm gây cản trở phẫu trường của kíp mổ nội soi ổ bụng.
• Cắt polyp sau mổ: Việc chuẩn bị đại tràng diễn ra thuận lợi hơn do đã loại bỏ khối u gây bít tắc, lòng ruột thông thoáng và đường di chuyển của ống soi ngắn lại. Tuy vậy, nếu kết quả mô bệnh học sau cắt polyp là tổn thương ác tính xâm lấn, người bệnh có thể phải đối mặt với một cuộc phẫu thuật lần hai để cắt rộng diện tích tổn thương.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình nội soi toàn bộ khung đại tràng trước phẫu thuật: Hành động: Ban hành và bắt buộc áp dụng bảng kiểm khảo sát sạch khung đại tràng cho 100% bệnh nhân ung thư đại trực tràng không có biến chứng tắc ruột. Mục tiêu: Nâng tỷ lệ phát hiện polyp đồng thời lên trên 98% và giảm tỷ lệ bỏ sót tổn thương xuống dưới 2%. Thời gian: Thực hiện ngay từ quý 1 năm 2024. Chủ thể: Khoa Thăm dò chức năng phối hợp Khoa Ngoại tiêu hóa.

2. Triển khai thường quy mô hình phối hợp nội soi tiêu hóa - ổ bụng trong phòng mổ: Hành động: Xây dựng hướng dẫn kỹ thuật can thiệp phối hợp giữa kíp nội soi ống mềm và kíp phẫu thuật ổ bụng đối với các polyp kích thước lớn hơn 10 mm nằm ở vị trí khó can thiệp. Mục tiêu: Đạt tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn tổn thương 100%, bảo tồn tối đa chiều dài đoạn ruột lành. Thời gian: Hoàn thành đào tạo và vận hành quy chuẩn trong vòng 6 tháng. Chủ thể: Hội đồng chuyên môn ngoại khoa và đội ngũ phẫu thuật viên tiêu hóa.

3. Nâng cao chất lượng kiểm soát thiếu máu và theo dõi nồng độ CEA chu phẫu: Hành động: Thiết lập phác đồ bù sắt, truyền máu và định lượng lại CEA cho 74% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu trước can thiệp ngoại khoa. Mục tiêu: Đưa nồng độ Hemoglobin lên trên 10 g/dl trước khi tiến hành cắt polyp hoặc đại phẫu cắt u, giảm thiểu biến chứng tim mạch chu phẫu. Thời gian: Triển khai liên tục trong năm 2024. Chủ thể: Đơn vị Hồi sức Ngoại khoa và Bác sĩ điều trị.

4. Xây dựng chương trình theo dõi nội soi định kỳ sau điều trị: Hành động: Lập hồ sơ quản lý bệnh án số hóa để nhắc lịch nội soi kiểm tra định kỳ vào các mốc 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật đối với mọi trường hợp có polyp tuyến đồng thời. Mục tiêu: Kiểm soát 100% các polyp mới phát sinh hoặc polyp còn sót, giảm thiểu nguy cơ ung thư tái phát xuống dưới 3%. Thời gian: Bắt đầu từ quý 2 năm 2024. Chủ thể: Phòng Kế hoạch tổng hợp và Phòng khám Ngoại chuyên khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ phẫu thuật ngoại tiêu hóa và ngoại tổng quát: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về chiến lược lựa chọn thời điểm cắt polyp tối ưu (trước, trong hoặc sau mổ), giúp lập kế hoạch phẫu thuật triệt căn, hạn chế tối đa nguy cơ phải mở rộng diện cắt ruột hoặc thực hiện phẫu thuật lần hai.
2. Bác sĩ nội soi tiêu hóa can thiệp: Tham khảo quy trình kỹ thuật cắt polyp bằng thòng lọng điện, xử trí tai biến chảy máu bằng clip cầm máu và phương pháp phối hợp nội soi tiêu hóa cùng phẫu thuật ổ bụng trong xử lý tổn thương phức tạp.
3. Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh chuyên ngành ngoại khoa: Là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca, kỹ thuật phân tích biến số y học bằng Stata 14 và cơ sở lý luận giải phẫu bệnh đại trực tràng.
4. Nhà quản lý y tế và điều dưỡng trưởng khoa ngoại: Giúp tối ưu hóa quy trình phối hợp liên chuyên khoa, chuẩn bị người bệnh trước thủ thuật nội soi và nâng cao chất lượng chăm sóc chu phẫu cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ xuất hiện polyp đồng thời trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng là bao nhiêu? Theo các y văn quốc tế và dữ liệu lâm sàng, tỷ lệ bệnh nhân ung thư đại trực tràng có kèm polyp đồng thời dao động trong khoảng từ 15% đến 50%. Nghiên cứu ghi nhận khoảng 18% các polyp này có khả năng biến đổi ác tính thành ung thư thứ hai nếu không được phát hiện và cắt bỏ kịp thời.

2. Thời điểm nào là tối ưu nhất để tiến hành cắt polyp qua nội soi? Thời điểm can thiệp phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của từng ca bệnh: cắt trước mổ thuận lợi khi đại tràng không bị tắc nghẽn giúp biết trước giải phẫu bệnh; cắt trong mổ tối ưu cho các polyp phức tạp ở vị trí khó; và cắt sau mổ phù hợp khi lòng ruột đã được giải áp thông thoáng sau cắt u.

3. Các triệu chứng lâm sàng nào thường gặp nhất cảnh báo ung thư đại trực tràng kèm polyp? Nghiên cứu trên 42 bệnh nhân cho thấy triệu chứng phổ biến nhất là tiêu chảy chiếm 33,3%, tiếp đến là đau bụng chiếm 19%, táo bón và tiêu phân máu cùng chiếm 16,7%, sụt cân chiếm 14,3%. Ngoài ra, có tới 74% bệnh nhân gặp tình trạng thiếu máu với mức độ từ nhẹ đến nặng trước phẫu thuật.

4. Vì sao cần khảo sát toàn bộ khung đại tràng bằng nội soi trước khi phẫu thuật? Khảo sát toàn bộ khung đại tràng giúp phát hiện từ 3,3% đến 5% các tổn thương ung thư nguyên phát thứ hai cùng tồn tại và định vị chính xác toàn bộ polyp đồng thời. Việc này giúp phẫu thuật viên hoạch định chính xác phạm vi cắt đoạn ruột, tránh bỏ sót tổn thương nguy hiểm trong lòng ống tiêu hóa.

5. Vai trò của việc theo dõi chỉ số CEA và nồng độ Hemoglobin trước mổ là gì? Nồng độ CEA huyết thanh tăng trên 5 ng/ml (ghi nhận ở 29% bệnh nhân) đóng vai trò chất chỉ điểm sinh học quan trọng để theo dõi đáp ứng điều trị và phát hiện tái phát sau mổ. Trong khi đó, việc đánh giá chỉ số Hemoglobin giúp phát hiện và điều trị kịp thời tình trạng thiếu máu (chiếm 74% ca bệnh), đảm bảo an toàn phẫu thuật.

Kết luận

• Nghiên cứu đã tổng kết toàn diện kết quả điều trị trên 42 bệnh nhân ung thư đại trực tràng có polyp đồng thời tại Bệnh viện Đa khoa Xuyên Á trong giai đoạn 2018 - 2020.
• Xác lập đặc điểm dịch tễ và lâm sàng quan trọng với tỷ lệ nam giới chiếm 76,19%, độ tuổi trung bình 62 tuổi, 74% có biểu hiện thiếu máu và vị trí u phổ biến nhất tại đại tràng sigma (43,5%).
• Đánh giá sâu sắc ưu nhược điểm của 3 thời điểm can thiệp cắt polyp: trước mổ, trong mổ phối hợp phẫu thuật ổ bụng và sau mổ, khẳng định tính khả thi của từng phương án theo cá thể hóa điều trị.
• Đóng góp luận cứ khoa học giúp hoàn thiện quy trình phối hợp liên chuyên khoa giữa nội soi tiêu hóa can thiệp và phẫu thuật ngoại khoa, giảm tỷ lệ biến chứng và nguy cơ bỏ sót tổn thương ác tính.
• Kế hoạch tiếp theo cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu trên 100 bệnh nhân trong giai đoạn 2024 - 2026; các bác sĩ và nhà nghiên cứu quan tâm có thể ứng dụng ngay các khuyến nghị chuyên môn này vào thực tiễn khám chữa bệnh lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Trên thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nam (10,9% trong các loại ung thư) và đứng hàng thứ 2 ở nữ (chiếm 9,5% các loại ung thư) [20]. Mỗi năm trên thế giới có thêm 1.601 trường hợp mới mắc và 551.269 trường hợp tử vong do ung thư đại trực tràng [20]. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2018, nếu chỉ tính riêng ung thư đại tràng thì đây là loại ung thư phổ biến hàng thứ 8 trong các loại ung thư thường gặp ở Việt Nam, với số ca mắc mới mỗi năm là 5.457 trường hợp và số trường hợp chết mỗi năm là 3.183 trường hợp [37]. Cho đến nay, với sự phát triển vượt bậc của điều trị ung thư, hoá xạ trị kết hợp với phẫu thuật đã cải thiện kết quả dài hạn của điều trị ung thư, tuy nhiên phẫu thuật vẫn giữ vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư đại tràng.

Trên những bệnh nhân ung thư đại trực tràng có thêm sự hiện diện của polyp đồng thời, nhiều y văn thế giới ghi nhận chiếm tỉ lệ dao động từ 2-9%. Trong số những polyp này có những polyp sẽ phát triển thành ác tính trong tương lại. Tỉ lệ hóa ác của những polyp này trong nghiên cứu của các tác giả thế giới chiếm 18%. Việc đánh giá trước mổ những polyp tăng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng là rất quan trọng.

Nó giúp cho phẫu thuật viên đưa ra hướng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân, đồng thời giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tần suất của ung thư đại-trực tràng và polyp có thể biểu hiện khác nhau giữa các chủng tộc, địa lý vùng miền. Ý nghĩa lâm sàng cũng khác nhau bởi các yếu tố dịch tễ giữa các polyp hiện diện đồng thời hay ung thư đại tràng đồng thời. Phần lớn các nghiên cứu trước đây về vai trò của nội soi đại-trực tràng trước mổ nhằm xác định sự hiện điện đồng thời của polyp với ung thư.

2 đại-trực tràng, được thực hiện bởi các nước phương Tây. Trong khi, tại các nước ở Châu Á thì những nghiên cứu này còn rất hạn chế [60]. Nội soi đại-trực tràng là một kỹ thuật dùng để tầm soát và theo dõi của bệnh lý ung thư đại-trực tràng, đồng thời kỹ thuật này giúp cho khảo sát được những tổn thương ở trong lồng ống tiêu hóa. Thông qua nội soi, bác sĩ có thể cắt những polyp để ngăn ngừa chuyển sản thành ung thư.

Nội soi đại tràng trước mổ giúp lập một kế hoạch phẫu thuật hoàn chỉnh, tuy nhiên không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được, do tắc ruột chẳng hạn. Trong những tình huống như vậy, thì nội soi trong lúc mổ là có chỉ định nhằm tránh bớt chi phí điều trị. Còn nội soi sau mổ có vẻ thuận lợi hơn, việc chuẩn bị ruột dễ dàng hơn, nhưng khó tránh khỏi việc phải mổ lại một lần nữa [63]. Hiện nay chưa có sự thống nhất trong lựa chọn thời điểm nào xử trí polyp qua nội soi ống mềm trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng có polyp hiện diện đồng thời.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi: “Vậy chọn thời điểm cắt polyp khi nào là thuận tiện? Trước – Trong hay Sau mổ? Những thuận lợi, khó khăn khi xử trí cắt polyp đồng thời trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng qua nội soi ống mềm có những đặc điểm gì?”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nhằm đánh giá thời điểm xử trí polyp qua nội soi ống mềm trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng có polyp hiện diện đồng thời, chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu như sau: 1. Khảo sát đặc điểm của sự phân bố về số lượng, kích thước và mô bệnh học của polyp hiện diện đồng thời trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng. Xác định những thuận lợi và khó khăn của từng thời điểm cắt polyp hiện diện đồng thời qua nội soi ống mềm trên bệnh nhân ung thư đại- trực tràng.

4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học Theo tổ chức Y tế Thế Giới năm 2018, ung thư đại-trực tràng đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 chỉ sau ung thư phổi [62], [98]. Ở Việt Nam, ung thư đại-trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 2 ở nữ.733 ca mắc mới và 7.856 ca tử vong do ung thư đại-trực tràng [37]. Nếu chỉ tính riêng ung thư đại tràng thì đây là loại ung thư phổ biến hàng thứ 8 trong các loại ung thư thường gặp ở Việt Nam, với số ca mắc mới mỗi năm là 5.457 trường hợp và số trường hợp chết mỗi năm là 3183 trường hợp [37].

Nguy cơ của ung thư đại trực tràng tăng dần theo tuổi. Theo UICC, tỉ lệ mắc ung thư đại tràng tăng dần sau 40 tuổi và cao nhất ở nhóm tuổi 50 – 70 tuổi. Một khảo sát thống kê về ung thư của hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ trong giai đoạn 1975 - 2013 cho thấy tuổi trung bình mắc ung thư đại tràng là 70 tuổi (nam 68 tuổi, nữ 72 tuổi) [38], [48]. Trong các nghiên cứu ở Việt Nam cũng cho thấy nhóm tuổi mắc ung thư đại tràng cao nhất là 50 – 80 tuổi.

Theo thống kê 2018 (Globocan) [71], ung thư đại-trực tràng ở nam cao hơn ở nữ. Ở các nước vùng Đông Á tỉ lệ mắc ung thư đại-trực tràng là 16,8/100.000 dân ở nam và 13,2/100. Ở các nước Tây Âu tỉ lệ mắc ở nam cũng cao hơn nữ (20,3/100. Ở Bắc Mỹ cũng cho kết quả tương tư với tỉ lệ mắc ở nam là 17,7/100.000 và ở nữ là 14,8/100.

Theo Gwen Murphy [73] tỉ lệ nam: nữ mắc ung thư đại- trực tràng ở người trên 50 tuổi là 1,4 – 1,9 tuỳ theo từng lứa tuổi. Tác gỉả cho rằng, tỉ lệ mắc ở nam cao hơn nữ là do ở nam phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn như rượu bia, thuốc lá… và các hormon sinh dục cũng có ảnh hưởng đến tỉ lệ này. 5 Polyp đại-trực tràng được sử dụng để chỉ những khối phát triển lồi lên so với bề mặt niêm mạc đại tràng bình thường. Thông thường, chúng là kết quả của quá trình phát triển quá mức của các tế bào biểu mô niêm mạc đại- trực tràng [11], [28], [88].

Polyp đại-trực tràng là một bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến. Tỷ lệ hiện mắc polyp đại-trực tràng có sự khác biệt tương đối lớn theo tuổi, giới, địa dư và chủng tộc, dao động từ 30 - 50% [1], [7], [75]. Theo địa dư và chủng tộc, tỷ lệ mắc polyp đại-trực tràng có sự khác biệt tại các khu vực khác nhau trên thế giới. Qua thăm khám sàng lọc, bệnh phát hiện nhiều hơn ở các nước phát triển tại Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật Bản và thấp hơn ở các nước Châu Á, châu Phi.

Nghiên cứu tiến hành nội soi trên 12.000 đối tượng tại châu Âu (Na Uy, Thụy Điển, Ba Lan, Hà Lan) cho thấy tỷ lệ phát hiện polyp đại-trực tràng là rất cao (48%) [26], [32]. Một nghiên cứu nội soi khác tại Đức (2015) cho thấy tỷ lệ phát hiện polyp đại-trực tràng lên tới 39% [53]. Theo vị trí đại-trực tràng, các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy polyp thường phát hiện cao nhất ở vị trí trực tràng và đại tràng sigma [1], [7], [26], [94]. Theo Trần Văn Huy [7], tỷ lệ polyp phát hiện ở trực tràng và đại tràng sigma là 68,1% và 18,2%.

Trong khi đó, nghiên cứu của Tony J[94] phát hiện polyp ở hai vị trí trên với tỷ lệ tương ứng là 60,7% và 23,8%. Giải phẫu học [4], [17], [91] 1. Hình thể Đại tràng là đoạn ruột kéo dài từ van hồi manh tràng đến chỗ nối đại tràng sigma – trực tràng, bao gồm các phần manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma nối tiếp với trực tràng và ống hậu môn. Manh tràng, đại tràng ngang và đại tràng sigma thì di động và nằm hoàn toàn trong phúc mạc.

6 tràng lên, đài tràng góc gan, đại tràng góc lách, đại tràng xuống chỉ được phúc mạc phủ lên 1 phần dính vào thành bụng sau. Thành đại tràng gồm 5 lớp từ trong ra: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm, lớp cơ vòng, lớp cơ dọc và lớp thanh mạc 1. Mạch máu đại tràng và dẫn lƣu hạch bạch huyết  Động mạch Ruột giữa (toàn bộ ruột non đến 2/3 gần của đại tràng ngang) được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên và phần ruột sau (phần còn lại của đại tràng ngang đến trực tràng) thì được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng dưới là nhánh của động mạch chủ bụng, bắt nguồn phía trên chỗ chia của động mạch chủ thành động mạch chậu chung phải và trái khoản 3cm – 6,3cm.

Động mạch mạc treo tràng dưới sẽ cho các nhánh động mạch đại tràng trái, 2 đến 6 nhánh động mạch sigma, và nhánh động mạch mạc treo tràng trên. Nhánh động mạch sigma có thể xuất phát từ nhánh động mạch đại tràng trái hoặc nhánh trực tràng trên.1: Giải phẫu động mạch đại tràng [58]. 7  Tĩnh mạch Tĩnh mạch dẫn lưu sẽ đi kèm theo động mạch. Các tĩnh mạch dẫn máu từ đoạn đại tràng trái và một phần trực tràng sẽ đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, sau đó tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hợp với tĩnh mạch lách và đổ vào hệ tĩnh mạch cửa Hình 1.2: Giải phẫu tĩnh mạch đại tràng[58]  Hạch bạch huyết Mạng lưới bạch huyết dẫn lưu đi cạnh các động mạch.

Đại tràng có mạng lưới bạch huyết rất phong phú. Các hạch bạch huyết ở đại tràng gồm: hạch thành đại tràng, hạch cạnh đại tràng, hạch trung gian và hạch trung tâm tuỳ vào vị trí của nó. Hạch thành đại tràng nằm ở lớp cơ hay các lớp thanh mạc. Từ đây, dẫn lưu bạch huyết đổ vào hạch cạnh đại tràng nằm dọc ở các mạch máu viền đại tràng.

Kế đó, chúng đổ vào các hạch trung tâm định vị dọc theo các nhánh động mạch lớn cung cấp máu cho đại tràng. Các hạch trung tâm nằm ở gốc động mạc mạch treo tràng trên và dưới.3: Hạch đại của đại tràng[58] 1. Mạc treo đại tràng và trực tràng [12], [58], [65], [90] Thuật ngữ mạc treo trực tràng được Stelzner ở Đức miêu tả năm 1962, nhưng chỉ trở lên phổ biến sau khi Head miêu tả toàn bộ kỹ thuật TME năm 1982.