MỞ ĐẦU Trên thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nam (10,9% trong các loại ung thư) và đứng hàng thứ 2 ở nữ (chiếm 9,5% các loại ung thư) [20]. Mỗi năm trên thế giới có thêm 1.601 trường hợp mới mắc và 551.269 trường hợp tử vong do ung thư đại trực tràng [20]. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2018, nếu chỉ tính riêng ung thư đại tràng thì đây là loại ung thư phổ biến hàng thứ 8 trong các loại ung thư thường gặp ở Việt Nam, với số ca mắc mới mỗi năm là 5.457 trường hợp và số trường hợp chết mỗi năm là 3.183 trường hợp [37]. Cho đến nay, với sự phát triển vượt bậc của điều trị ung thư, hoá xạ trị kết hợp với phẫu thuật đã cải thiện kết quả dài hạn của điều trị ung thư, tuy nhiên phẫu thuật vẫn giữ vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư đại tràng.
Trên những bệnh nhân ung thư đại trực tràng có thêm sự hiện diện của polyp đồng thời, nhiều y văn thế giới ghi nhận chiếm tỉ lệ dao động từ 2-9%. Trong số những polyp này có những polyp sẽ phát triển thành ác tính trong tương lại. Tỉ lệ hóa ác của những polyp này trong nghiên cứu của các tác giả thế giới chiếm 18%. Việc đánh giá trước mổ những polyp tăng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng là rất quan trọng.
Nó giúp cho phẫu thuật viên đưa ra hướng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân, đồng thời giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tần suất của ung thư đại-trực tràng và polyp có thể biểu hiện khác nhau giữa các chủng tộc, địa lý vùng miền. Ý nghĩa lâm sàng cũng khác nhau bởi các yếu tố dịch tễ giữa các polyp hiện diện đồng thời hay ung thư đại tràng đồng thời. Phần lớn các nghiên cứu trước đây về vai trò của nội soi đại-trực tràng trước mổ nhằm xác định sự hiện điện đồng thời của polyp với ung thư.
2 đại-trực tràng, được thực hiện bởi các nước phương Tây. Trong khi, tại các nước ở Châu Á thì những nghiên cứu này còn rất hạn chế [60]. Nội soi đại-trực tràng là một kỹ thuật dùng để tầm soát và theo dõi của bệnh lý ung thư đại-trực tràng, đồng thời kỹ thuật này giúp cho khảo sát được những tổn thương ở trong lồng ống tiêu hóa. Thông qua nội soi, bác sĩ có thể cắt những polyp để ngăn ngừa chuyển sản thành ung thư.
Nội soi đại tràng trước mổ giúp lập một kế hoạch phẫu thuật hoàn chỉnh, tuy nhiên không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được, do tắc ruột chẳng hạn. Trong những tình huống như vậy, thì nội soi trong lúc mổ là có chỉ định nhằm tránh bớt chi phí điều trị. Còn nội soi sau mổ có vẻ thuận lợi hơn, việc chuẩn bị ruột dễ dàng hơn, nhưng khó tránh khỏi việc phải mổ lại một lần nữa [63]. Hiện nay chưa có sự thống nhất trong lựa chọn thời điểm nào xử trí polyp qua nội soi ống mềm trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng có polyp hiện diện đồng thời.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi: “Vậy chọn thời điểm cắt polyp khi nào là thuận tiện? Trước – Trong hay Sau mổ? Những thuận lợi, khó khăn khi xử trí cắt polyp đồng thời trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng qua nội soi ống mềm có những đặc điểm gì?”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nhằm đánh giá thời điểm xử trí polyp qua nội soi ống mềm trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng có polyp hiện diện đồng thời, chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu như sau: 1. Khảo sát đặc điểm của sự phân bố về số lượng, kích thước và mô bệnh học của polyp hiện diện đồng thời trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng. Xác định những thuận lợi và khó khăn của từng thời điểm cắt polyp hiện diện đồng thời qua nội soi ống mềm trên bệnh nhân ung thư đại- trực tràng.
4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học Theo tổ chức Y tế Thế Giới năm 2018, ung thư đại-trực tràng đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 chỉ sau ung thư phổi [62], [98]. Ở Việt Nam, ung thư đại-trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 2 ở nữ.733 ca mắc mới và 7.856 ca tử vong do ung thư đại-trực tràng [37]. Nếu chỉ tính riêng ung thư đại tràng thì đây là loại ung thư phổ biến hàng thứ 8 trong các loại ung thư thường gặp ở Việt Nam, với số ca mắc mới mỗi năm là 5.457 trường hợp và số trường hợp chết mỗi năm là 3183 trường hợp [37].
Nguy cơ của ung thư đại trực tràng tăng dần theo tuổi. Theo UICC, tỉ lệ mắc ung thư đại tràng tăng dần sau 40 tuổi và cao nhất ở nhóm tuổi 50 – 70 tuổi. Một khảo sát thống kê về ung thư của hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ trong giai đoạn 1975 - 2013 cho thấy tuổi trung bình mắc ung thư đại tràng là 70 tuổi (nam 68 tuổi, nữ 72 tuổi) [38], [48]. Trong các nghiên cứu ở Việt Nam cũng cho thấy nhóm tuổi mắc ung thư đại tràng cao nhất là 50 – 80 tuổi.
Theo thống kê 2018 (Globocan) [71], ung thư đại-trực tràng ở nam cao hơn ở nữ. Ở các nước vùng Đông Á tỉ lệ mắc ung thư đại-trực tràng là 16,8/100.000 dân ở nam và 13,2/100. Ở các nước Tây Âu tỉ lệ mắc ở nam cũng cao hơn nữ (20,3/100. Ở Bắc Mỹ cũng cho kết quả tương tư với tỉ lệ mắc ở nam là 17,7/100.000 và ở nữ là 14,8/100.
Theo Gwen Murphy [73] tỉ lệ nam: nữ mắc ung thư đại- trực tràng ở người trên 50 tuổi là 1,4 – 1,9 tuỳ theo từng lứa tuổi. Tác gỉả cho rằng, tỉ lệ mắc ở nam cao hơn nữ là do ở nam phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn như rượu bia, thuốc lá… và các hormon sinh dục cũng có ảnh hưởng đến tỉ lệ này. 5 Polyp đại-trực tràng được sử dụng để chỉ những khối phát triển lồi lên so với bề mặt niêm mạc đại tràng bình thường. Thông thường, chúng là kết quả của quá trình phát triển quá mức của các tế bào biểu mô niêm mạc đại- trực tràng [11], [28], [88].
Polyp đại-trực tràng là một bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến. Tỷ lệ hiện mắc polyp đại-trực tràng có sự khác biệt tương đối lớn theo tuổi, giới, địa dư và chủng tộc, dao động từ 30 - 50% [1], [7], [75]. Theo địa dư và chủng tộc, tỷ lệ mắc polyp đại-trực tràng có sự khác biệt tại các khu vực khác nhau trên thế giới. Qua thăm khám sàng lọc, bệnh phát hiện nhiều hơn ở các nước phát triển tại Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật Bản và thấp hơn ở các nước Châu Á, châu Phi.
Nghiên cứu tiến hành nội soi trên 12.000 đối tượng tại châu Âu (Na Uy, Thụy Điển, Ba Lan, Hà Lan) cho thấy tỷ lệ phát hiện polyp đại-trực tràng là rất cao (48%) [26], [32]. Một nghiên cứu nội soi khác tại Đức (2015) cho thấy tỷ lệ phát hiện polyp đại-trực tràng lên tới 39% [53]. Theo vị trí đại-trực tràng, các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy polyp thường phát hiện cao nhất ở vị trí trực tràng và đại tràng sigma [1], [7], [26], [94]. Theo Trần Văn Huy [7], tỷ lệ polyp phát hiện ở trực tràng và đại tràng sigma là 68,1% và 18,2%.
Trong khi đó, nghiên cứu của Tony J[94] phát hiện polyp ở hai vị trí trên với tỷ lệ tương ứng là 60,7% và 23,8%. Giải phẫu học [4], [17], [91] 1. Hình thể Đại tràng là đoạn ruột kéo dài từ van hồi manh tràng đến chỗ nối đại tràng sigma – trực tràng, bao gồm các phần manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma nối tiếp với trực tràng và ống hậu môn. Manh tràng, đại tràng ngang và đại tràng sigma thì di động và nằm hoàn toàn trong phúc mạc.
6 tràng lên, đài tràng góc gan, đại tràng góc lách, đại tràng xuống chỉ được phúc mạc phủ lên 1 phần dính vào thành bụng sau. Thành đại tràng gồm 5 lớp từ trong ra: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm, lớp cơ vòng, lớp cơ dọc và lớp thanh mạc 1. Mạch máu đại tràng và dẫn lƣu hạch bạch huyết Động mạch Ruột giữa (toàn bộ ruột non đến 2/3 gần của đại tràng ngang) được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên và phần ruột sau (phần còn lại của đại tràng ngang đến trực tràng) thì được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng dưới là nhánh của động mạch chủ bụng, bắt nguồn phía trên chỗ chia của động mạch chủ thành động mạch chậu chung phải và trái khoản 3cm – 6,3cm.
Động mạch mạc treo tràng dưới sẽ cho các nhánh động mạch đại tràng trái, 2 đến 6 nhánh động mạch sigma, và nhánh động mạch mạc treo tràng trên. Nhánh động mạch sigma có thể xuất phát từ nhánh động mạch đại tràng trái hoặc nhánh trực tràng trên.1: Giải phẫu động mạch đại tràng [58]. 7 Tĩnh mạch Tĩnh mạch dẫn lưu sẽ đi kèm theo động mạch. Các tĩnh mạch dẫn máu từ đoạn đại tràng trái và một phần trực tràng sẽ đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, sau đó tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hợp với tĩnh mạch lách và đổ vào hệ tĩnh mạch cửa Hình 1.2: Giải phẫu tĩnh mạch đại tràng[58] Hạch bạch huyết Mạng lưới bạch huyết dẫn lưu đi cạnh các động mạch.
Đại tràng có mạng lưới bạch huyết rất phong phú. Các hạch bạch huyết ở đại tràng gồm: hạch thành đại tràng, hạch cạnh đại tràng, hạch trung gian và hạch trung tâm tuỳ vào vị trí của nó. Hạch thành đại tràng nằm ở lớp cơ hay các lớp thanh mạc. Từ đây, dẫn lưu bạch huyết đổ vào hạch cạnh đại tràng nằm dọc ở các mạch máu viền đại tràng.
Kế đó, chúng đổ vào các hạch trung tâm định vị dọc theo các nhánh động mạch lớn cung cấp máu cho đại tràng. Các hạch trung tâm nằm ở gốc động mạc mạch treo tràng trên và dưới.3: Hạch đại của đại tràng[58] 1. Mạc treo đại tràng và trực tràng [12], [58], [65], [90] Thuật ngữ mạc treo trực tràng được Stelzner ở Đức miêu tả năm 1962, nhưng chỉ trở lên phổ biến sau khi Head miêu tả toàn bộ kỹ thuật TME năm 1982.