Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp cắt đốt nội soi polyp đại trực tràng trên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện trường đại học y dượ

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp cắt đốt nội, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Trịnh Đăng Khoa
• Người hướng dẫn: ThS. Thái Thị Hồng Nhung
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Bác Sĩ Đa Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Polyp Đại Trực Tràng Tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược giải phẫu đại trực tràng
• 1.2. Đại cương polyp đại trực tràng
• 1.3. Chẩn đoán polyp đại trực tràng
• 1.4. Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng
• 1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về polyp đại trực tràng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng của polyp đại trực tràng
• 3.3. Đặc điểm hình ảnh nội soi, giải phẫu bệnh lý của polyp đại trực tràng
• 3.4. Đánh giá kết quả điều trị polyp đại trực tràng bằng phương pháp cắt đốt nội soi
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng của polyp đại trực tràng
• 4.3. Đặc điểm hình ảnh nội soi, giải phẫu bệnh lý của polyp đại trực tràng
• 4.4. Đánh giá kết quả điều trị polyp đại trực tràng bằng phương pháp cắt đốt nội soi
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Polyp Đại Trực Tràng Hiểu Rõ Để Phòng Ngừa

Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là tình trạng phổ biến, liên quan đến sự tăng sinh bất thường của niêm mạc đại trực tràng, tạo thành khối u lồi vào lòng đại tràng. Mặc dù phần lớn polyp là lành tính, nhưng một số có thể tiến triển thành ung thư đại trực tràng, một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Nghiên cứu cho thấy hơn 95% ung thư đại trực tràng xuất phát từ polyp. Triệu chứng thường không rõ ràng, có thể bao gồm rối loạn tiêu hóa, tiêu ra máu hoặc thậm chí không có triệu chứng. Do đó, việc tầm soát và điều trị sớm là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm. Theo thống kê, tỷ lệ mắc polyp tại Việt Nam dao động từ 10-20%. Sự phát triển của kỹ thuật nội soi ống mềm đã giúp tăng khả năng phát hiện và can thiệp kịp thời.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Polyp Đại Trực Tràng

Polyp đại trực tràng được định nghĩa là khối u lồi vào lòng đại trực tràng do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc. Các polyp được phân loại dựa trên cấu trúc vi thể, thành phần và nguy cơ ác tính. Theo WHO, polyp có thể được phân loại thành polyp tân sinh (ví dụ: adenoma) và polyp không tân sinh (ví dụ: polyp tăng sản). Phân loại polyp chính xác là rất quan trọng để xác định chiến lược quản lý phù hợp. Nghiên cứu của Morson (1976) và sau này được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụng. Năm 2010 WHO có bổ sung thêm phân loại polyp.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Phát Hiện Sớm Polyp Đại Trực Tràng

Phát hiện sớm và loại bỏ polyp đại trực tràng đóng vai trò then chốt trong việc ngăn ngừa ung thư đại trực tràng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng loại bỏ polyp adenoma có thể giảm đáng kể nguy cơ phát triển ung thư. Nội soi đại tràng là phương pháp hiệu quả nhất để phát hiện polyp, cho phép quan sát trực tiếp niêm mạc đại trực tràng và thực hiện sinh thiết hoặc cắt polyp. Các phương pháp khác như xét nghiệm máu ẩn trong phân có thể giúp sàng lọc, nhưng cần được xác nhận bằng nội soi.

II. Thách Thức Chẩn Đoán Sớm và Điều Trị Polyp Đại Trực Tràng

Mặc dù nội soi đại tràng là công cụ chẩn đoán mạnh mẽ, nhưng vẫn còn những thách thức trong việc chẩn đoán sớm và điều trị PLĐTT. Triệu chứng không đặc hiệu khiến nhiều bệnh nhân bỏ qua giai đoạn đầu. Hơn nữa, việc tiếp cận dịch vụ nội soi có thể hạn chế, đặc biệt ở vùng nông thôn. Các yếu tố như chuẩn bị đại tràng không đầy đủ, kỹ năng của người thực hiện nội soi và chất lượng thiết bị cũng ảnh hưởng đến khả năng phát hiện polyp. Chính vì vậy cần phải phát hiện và điều trị PLĐTT càng sớm càng tốt. Tỷ lệ mắc PLĐTT tại Việt Nam từ khoảng 10 đến 20% dân số, nhờ sự phát triển của nội soi ống mềm và các kỹ thuật hỗ trợ mà tỷ lệ phát hiện PLĐTT ở Việt Nam ngày càng nhiều hơn.

2.1. Yếu Tố Nguy Cơ và Triệu Chứng Của Polyp Đại Trực Tràng

Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ và triệu chứng của PLĐTT giúp nâng cao nhận thức và thúc đẩy tầm soát. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, tiền sử gia đình mắc polyp hoặc ung thư đại trực tràng, chế độ ăn uống ít chất xơ và nhiều thịt đỏ, béo phì, hút thuốc và lười vận động. Triệu chứng có thể bao gồm đi tiêu ra máu, thay đổi thói quen đi tiêu, đau bụng hoặc mệt mỏi không rõ nguyên nhân. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hoặc triệu chứng nghi ngờ nên được tư vấn và chỉ định nội soi.

2.2. Hạn Chế Trong Chẩn Đoán và Tiếp Cận Điều Trị Polyp

Bên cạnh những tiến bộ, việc chẩn đoán và điều trị PLĐTT vẫn còn một số hạn chế. Tỷ lệ bỏ sót polyp (miss rate) trong nội soi vẫn còn tồn tại, đặc biệt với polyp nhỏ và polyp dẹt. Tiếp cận dịch vụ nội soi có thể hạn chế do chi phí, khoảng cách địa lý và nguồn lực y tế. Ngoài ra, việc chuẩn bị đại tràng không đầy đủ có thể ảnh hưởng đến chất lượng nội soi. Các rào cản này cần được giải quyết để cải thiện kết quả điều trị.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng tại Cần Thơ

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tập trung vào việc mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị polyp đại trực tràng bằng phương pháp cắt đốt nội soi. Nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng về tình hình điều trị polyp tại địa phương, giúp cải thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị. Các dữ liệu được thu thập từ bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong năm 2017-2018. Để tìm hiểu thêm về tình hình điều trị polyp đại trực tràng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bằng phƣơng pháp cắt đốt nội soi polyp đại trực tràng trên bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2017-2018”.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân được chẩn đoán polyp đại trực tràng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Các thông tin được thu thập bao gồm đặc điểm lâm sàng (triệu chứng, tiền sử), kết quả nội soi (vị trí, kích thước, hình dạng polyp) và kết quả giải phẫu bệnh. Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học và được sự chấp thuận của hội đồng đạo đức.

3.2. Quy Trình Thu Thập và Phân Tích Dữ Liệu Nghiên Cứu

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và báo cáo nội soi của bệnh nhân. Các thông tin được mã hóa và nhập vào phần mềm thống kê để phân tích. Các biến số được mô tả bằng tần số, tỷ lệ và trung bình. Mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và đặc điểm polyp cũng được phân tích. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng biểu và đồ thị.

IV. Kết Quả Đánh Giá Điều Trị Polyp Tại Bệnh Viện Cần Thơ

Nghiên cứu đã thu thập và phân tích dữ liệu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và kết quả giải phẫu bệnh của polyp đại trực tràng. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng ở các độ tuổi và giới tính khác nhau. Các triệu chứng phổ biến bao gồm tiêu ra máu và thay đổi thói quen đi tiêu. Đa số polyp được phát hiện ở trực tràng và đại tràng sigma. Phương pháp cắt đốt nội soi cho thấy hiệu quả trong việc loại bỏ polyp, tuy nhiên cần chú ý đến các biến chứng có thể xảy ra.

4.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Hình Thái Polyp Đại Trực Tràng

Kết quả nghiên cứu mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân polyp đại trực tràng, bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, triệu chứng và các yếu tố nguy cơ. Hình thái polyp cũng được phân tích, bao gồm vị trí, kích thước, hình dạng và số lượng polyp. Các thông tin này cung cấp cái nhìn tổng quan về đặc điểm của polyp đại trực tràng trong quần thể nghiên cứu.

4.2. Đánh Giá Hiệu Quả và Biến Chứng Cắt Đốt Nội Soi Polyp

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt đốt nội soi trong việc loại bỏ polyp đại trực tràng. Tỷ lệ thành công và các biến chứng (chảy máu, thủng) được ghi nhận và phân tích. Kết quả này cung cấp thông tin quan trọng về tính an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị này tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

V. Bàn Luận Giải Pháp Cải Thiện Điều Trị Polyp Đại Trực Tràng

Dựa trên kết quả nghiên cứu, các giải pháp được đề xuất nhằm cải thiện chẩn đoán sớm, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng của polyp đại trực tràng. Tăng cường tầm soát polyp đại trực tràng ở nhóm nguy cơ cao, nâng cao chất lượng nội soi, áp dụng các kỹ thuật cắt polyp tiên tiến và theo dõi sát sao sau điều trị là những yếu tố quan trọng. Nghiên cứu trên đã thu thập và phân tích dữ liệu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và kết quả giải phẫu bệnh của polyp đại trực tràng. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng ở các độ tuổi và giới tính khác nhau.

5.1. Tăng Cường Tầm Soát và Nâng Cao Chất Lượng Nội Soi

Tầm soát polyp đại trực tràng nên được khuyến khích ở những người có yếu tố nguy cơ cao, bao gồm tuổi tác, tiền sử gia đình và các bệnh lý viêm ruột. Nâng cao chất lượng nội soi bằng cách đào tạo kỹ thuật viên, sử dụng thiết bị hiện đại và đảm bảo chuẩn bị đại tràng đầy đủ. Áp dụng các kỹ thuật tiên tiến như nội soi nhuộm màu (chromoendoscopy) và nội soi phóng đại (magnifying endoscopy) để phát hiện và phân loại polyp chính xác hơn.

5.2. Theo Dõi và Quản Lý Bệnh Nhân Sau Cắt Polyp

Bệnh nhân sau cắt polyp đại trực tràng cần được theo dõi định kỳ để phát hiện sớm tái phát polyp hoặc ung thư đại trực tràng. Lịch trình theo dõi nên được cá nhân hóa dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân. Các xét nghiệm như nội soi đại tràng định kỳ và xét nghiệm máu ẩn trong phân có thể được sử dụng để theo dõi. Quản lý lối sống lành mạnh, bao gồm chế độ ăn uống, vận động và kiểm soát cân nặng, cũng rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát.

VI. Kết Luận Tương Lai Nghiên Cứu Polyp Đại Trực Tràng ở Cần Thơ

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã cung cấp những thông tin hữu ích về tình hình điều trị polyp đại trực tràng tại địa phương. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu quy mô lớn hơn, đa trung tâm để có cái nhìn toàn diện hơn. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp tầm soát và điều trị mới, cũng như tìm hiểu về các yếu tố di truyền và môi trường ảnh hưởng đến sự phát triển của polyp đại trực tràng. Đây là tiền đề để xây dựng các phác đồ điều trị tối ưu, góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng.

6.1. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Polyp Đại Trực Tràng

Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp tầm soát và điều trị mới, cũng như tìm hiểu về các yếu tố di truyền và môi trường ảnh hưởng đến sự phát triển của polyp đại trực tràng. Nghiên cứu cũng nên tập trung vào việc phát triển các phương pháp tầm soát không xâm lấn và ít tốn kém hơn, để tăng cường khả năng tiếp cận của cộng đồng.

6.2. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu vào Thực Tiễn Điều Trị

Kết quả nghiên cứu nên được ứng dụng vào thực tiễn điều trị bằng cách xây dựng các phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng, tổ chức các chương trình đào tạo cho nhân viên y tế và nâng cao nhận thức của cộng đồng về tầm quan trọng của tầm soát và điều trị polyp đại trực tràng. Sự hợp tác giữa các nhà nghiên cứu, bác sĩ và nhà quản lý y tế là rất quan trọng để đạt được mục tiêu này.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Polyp đại trực tràng là tổn thương dạng khối gồ nhô vào lòng ống tiêu hóa do sự tăng sinh bất thường của lớp niêm mạc, tiềm ẩn nguy cơ tiến triển thành các khối u ác tính. Các thống kê dịch tễ học tiêu hóa quốc tế chỉ ra rằng hơn 95% các ca ung thư đại trực tràng khởi nguồn từ sự thoái hóa ác tính của polyp tuyến qua nhiều năm. Ung thư đại trực tràng hiện đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ 2 ở nữ giới, chiếm khoảng 14% tổng số ca tử vong vì ung thư trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ hiện mắc polyp đại trực tràng trong cộng đồng ước tính dao động từ 10% đến 20%, với xu hướng gia tăng đáng kể ở nhóm người trưởng thành.

Phần lớn polyp đại trực tràng phát triển âm thầm, không có triệu chứng cảnh báo đặc hiệu hoặc chỉ biểu hiện qua những rối loạn tiêu hóa thông thường, khiến người bệnh dễ bỏ qua giai đoạn can thiệp lý tưởng. Nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị triệt căn sớm, đề tài nghiên cứu đã được triển khai tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 5 năm 2018.

Mục tiêu trọng tâm của công trình bao gồm: xác định các đặc điểm dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng; phân tích đặc điểm hình thái học qua nội soi và giải phẫu bệnh vi thể; đồng thời lượng giá mức độ an toàn cùng kết quả điều trị của phương pháp can thiệp cắt đốt polyp bằng thòng lọng điện qua nội soi ống mềm. Nghiên cứu thực hiện trên 78 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ can thiệp thành công không biến chứng lâu dài đạt 91,03%, góp phần cung cấp cơ sở thực tiễn chuẩn hóa quy trình điều trị xâm lấn tối thiểu tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên mô hình tiến triển u tuyến - ung thư biểu mô đại trực tràng (Adenoma - Carcinoma Sequence) do Morson và Vogelstein thiết lập. Mô hình chứng minh quá trình biến đổi mô học từ niêm mạc bình thường sang polyp tăng sản, u tuyến ống, xuất hiện nghịch sản từ nhẹ đến nặng và cuối cùng là ung thư xâm lấn kéo dài trung bình từ 5 đến 10 năm. Việc loại bỏ hoàn toàn tổn thương ở giai đoạn tiền ung thư giúp ngăn chặn triệt để chuỗi bệnh sinh này.

Bên cạnh đó, nghiên cứu áp dụng bảng phân loại mô bệnh học khối u đường tiêu hóa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010) để phân định rõ hai nhóm chính:

• Nhóm polyp tân sinh: Bao gồm polyp u tuyến ống, polyp u tuyến nhánh và u tuyến ống - nhánh với các mức độ nghịch sản tế bào khác nhau.
• Nhóm polyp không tân sinh: Gồm polyp tăng sản, polyp viêm, polyp thiếu niên và tổn thương mô thừa (hamartoma).

Các khái niệm cơ bản được chuẩn hóa gồm: polyp có cuống (pedunculated), polyp không cuống (sessile), polyp dạng dẹt (flat), mức độ nghịch sản (loạn sản nhẹ, vừa, nặng) và nguyên lý cắt đốt cầm máu bằng dòng điện cao tần kết hợp lực xiết cơ học của thòng lọng điện.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang tiến cứu, thu thập dữ liệu lâm sàng và can thiệp liên tục từ tháng 5/2017 đến tháng 5/2018 tại Trung tâm Nội soi - Nội soi can thiệp, Khoa Ngoại Tổng quát và Khoa Giải phẫu bệnh thuộc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số biên d = 0,05 và tỷ lệ thành công tham chiếu p = 95,9% từ các nghiên cứu can thiệp nội soi trước đó. Cỡ mẫu tối thiểu yêu cầu là 61 bệnh nhân. Nghiên cứu đã thu dung được 78 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu: được nội soi phát hiện polyp, đồng ý thực hiện cắt đốt qua nội soi và có mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng nhằm hạn chế sai số lựa chọn.

Quy trình kỹ thuật sử dụng hệ thống máy nội soi video Olympus Exera 180 kết hợp máy cắt đốt cao tần Aaron 3250. Tùy thuộc vào kích thước cuống polyp (dưới 10mm, từ 10-20mm hoặc trên 20mm), mức công suất cắt đốt được điều chỉnh linh hoạt từ dưới 30W đến 40W. Các trường hợp polyp không cuống kích thước trên 10mm được tiêm dung dịch nước muối sinh lý hoặc Adrenalin 1/10.000 dưới niêm mạc để tạo đệm an toàn trước khi cắt. Bệnh phẩm sau cắt được cố định trong dung dịch Formalin 10% và đọc kết quả mô bệnh học tiêu bản nhuộm Hematoxylin - Eosin. Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 và Microsoft Excel 2010.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích trên 78 bệnh nhân với tổng số 157 polyp đại trực tràng mang lại các kết quả định lượng cụ thể:

• Đặc điểm nhân khẩu và lâm sàng: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 57,99 ± 13,06 tuổi (dao động từ 22 đến 79 tuổi). Nhóm tuổi từ 40 đến 59 chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,2%, nhóm từ 60 tuổi trở lên chiếm 44,8%, trong khi nhóm dưới 40 tuổi chỉ chiếm 9,0%. Tỷ lệ nam giới chiếm 53,8% và nữ giới chiếm 46,2% (tỷ số nam/nữ là 1,16/1). Lý do nhập viện thường gặp nhất là rối loạn đi tiêu chiếm 58,9%, đau bụng chiếm 34,7% và đi nội soi kiểm tra định kỳ chiếm 6,4%. Có 56,4% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng, trong đó 95,5% là đau âm ỉ và vị trí đau dọc khung đại tràng chiếm 20,5%.

• Đặc điểm hình thái nội soi: Số trường hợp có polyp đơn độc chiếm 60,3% (47 bệnh nhân) và đa polyp chiếm 39,7% (31 bệnh nhân). Về hình thái, polyp có cuống chiếm ưu thế với 47,8%, polyp không cuống chiếm 39,5% và polyp dạng dẹt chiếm 12,7%. Về kích thước, polyp nhỏ dưới 10mm chiếm 65,0%, kích thước trung bình 10-20mm chiếm 27,4% và kích thước lớn trên 20mm chiếm 7,6%. Vị trí phân bố của 157 tổn thương tập trung nhiều nhất tại đại tràng sigma với 38,2% (60 polyp), đại tràng ngang chiếm 21,0% (33 polyp), trực tràng chiếm 16,0% (25 polyp), đại tràng phải chiếm 14,0% và manh tràng chiếm 3,2%.

• Kết quả mô bệnh học và nghịch sản: Nhóm polyp tân sinh chiếm 52,6% (bao gồm u tuyến ống 43,6%, u tuyến nhánh 5,1% và u tuyến ống - nhánh 3,9%). Nhóm polyp tăng sản không tân sinh chiếm 47,4%. Trong số 18 trường hợp có nghịch sản được phân tích chi tiết, nghịch sản mức độ nhẹ chiếm 55,6%, nghịch sản vừa chiếm 11,1% và nghịch sản mức độ nặng chiếm tới 33,3%.

• Hiệu quả can thiệp và độ an toàn: Biến chứng chảy máu tức thì trong thủ thuật ghi nhận ở 4 trường hợp (5,2%), tất cả đều được xử trí cầm máu thành công tại chỗ bằng dòng điện cao tần hoặc tiêm Adrenalin 1/10.000. Không có bất kỳ trường hợp nào bị thủng ruột hay bỏng điện (0%). Sau 1 tuần theo dõi, có 5,2% bệnh nhân đau bụng nhẹ và 1,3% đi tiêu phân có ít máu. Sau 1 tháng, 100% bệnh nhân ổn định, không ghi nhận biến chứng muộn. Tỷ lệ điều trị thành công an toàn tuyệt đối không biến chứng kéo dài đạt 91,03%.

Thảo luận kết quả

Cơ cấu phân bố polyp theo vị trí giải phẫu cho thấy đoạn đại tràng sigma và trực tràng chiếm tới 54,2% tổng số tổn thương. Dữ liệu này có thể được minh họa trực quan thông qua biểu đồ cột phân bố vị trí giải phẫu hoặc bảng thống kê tương quan lâm sàng - nội soi, phản ánh tác động của áp lực cơ học và ứ đọng chất thải tại đoạn ruột thấp.

Độ tuổi mắc bệnh tập trung chủ yếu từ 40 tuổi trở lên (chiếm 91,0%), tương đồng với các nghiên cứu tiêu hóa tại Thành phố Hồ Chí Minh và Cần Thơ khi ghi nhận độ tuổi trung bình dao động từ 53 đến 58 tuổi. Kết quả này phản ánh đúng quá trình lão hóa tự nhiên của biểu mô niêm mạc và sự tích lũy đột biến gen theo thời gian.

Đáng chú ý, tỷ lệ u tuyến chiếm 52,6% và tỷ lệ nghịch sản nặng trong nhóm u tuyến lên tới 33,3%. Đây là bằng chứng quan trọng khẳng định tính cấp thiết của việc cắt đốt nội soi triệt để ngay khi phát hiện tổn thương, giúp loại trừ hoàn toàn các ổ tiền ung thư trước khi xâm lấn qua lớp cơ niêm. Tỷ lệ chảy máu trong thủ thuật là 5,2% nằm trong giới hạn an toàn quốc tế (dao động từ 1% đến 6%), minh chứng cho tính chuẩn xác của quy trình kiểm soát nhiệt và điện thế cắt đốt.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán sớm và chuẩn hóa can thiệp điều trị polyp đại trực tràng, bốn nhóm giải pháp trọng tâm được đề xuất:

• Chuẩn hóa chỉ định sàng lọc nội soi định kỳ: Thiết lập quy trình tầm soát nội soi ống mềm bắt buộc cho người từ 40 tuổi trở lên hoặc những người có tiền sử gia đình mắc bệnh lý đại trực tràng (chiếm 2,6% ca ung thư trong nghiên cứu). Mục tiêu nâng tỷ lệ phát hiện polyp ở giai đoạn kích thước dưới 10mm lên trên 75%. Thời gian thực hiện: Triển khai liên tục tại các phòng khám chuyên khoa tiêu hóa từ quý 1 hàng năm do các Bác sĩ Nội tiêu hóa chủ trì.

• Tối ưu hóa thông số kỹ thuật cắt đốt điện cao tần: Áp dụng phác đồ cá thể hóa công suất máy cắt Aaron 3250 (dưới 30W cho cuống nhỏ dưới 10mm, từ 30W đến 40W cho polyp không cuống hoặc kích thước trên 10mm). Bắt buộc tiêm phồng dưới niêm mạc bằng dung dịch Adrenalin 1/10.000 đối với polyp không cuống ở đại tràng phải nhằm giảm tỷ lệ chảy máu tức thì xuống dưới 3% và duy trì tỷ lệ thủng ruột ở mức 0%. Trách nhiệm thực hiện thuộc về Kíp bác sĩ và điều dưỡng nội soi can thiệp.

• Thiết lập quy trình giám sát mô bệnh học và tái khám: Đảm bảo 100% mẫu mô sau cắt được chuyển cố định trong Formalin 10% để đánh giá phân loại WHO và phân độ nghịch sản. Các trường hợp u tuyến nhánh hoặc nghịch sản nặng (chiếm 33,3% ca nghịch sản) phải được lập hồ sơ theo dõi đặc biệt và hẹn nội soi kiểm tra sau 6 đến 12 tháng. Phối hợp liên khoa giữa Khoa Giải phẫu bệnh và Khoa Nội soi tiêu hóa.

• Đẩy mạnh truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng: Tổ chức các chương trình truyền thông phổ biến kiến thức nhận biết các dấu hiệu sớm như đi tiêu ra máu (gặp ở 40,3% ca rối loạn đi tiêu) và đau bụng âm ỉ kéo dài (gặp ở 95,5% bệnh nhân đau bụng). Mục tiêu nâng cao tỷ lệ người dân chủ động khám sàng lọc khi triệu chứng xuất hiện dưới 6 tháng đạt trên 80%. Thực hiện bởi Phòng Công tác xã hội và Trung tâm Y tế dự phòng định kỳ hàng quý.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và số liệu thực nghiệm trong công trình là tài liệu hữu ích cho 4 nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa và Nội soi can thiệp: Sử dụng làm tài liệu tham khảo thực hành lâm sàng về kỹ thuật điều chỉnh công suất máy cắt đốt (30W đến 40W), kỹ thuật tiêm cầm máu Adrenalin 1/10.000 và phương pháp xử lý an toàn đối với các polyp không cuống kích thước trên 10mm, giúp duy trì tỷ lệ biến chứng chảy máu dưới mức 5,2%.

• Bác sĩ chuyên ngành Giải phẫu bệnh: Tham khảo cơ sở đối chiếu hình ảnh vi thể, áp dụng tiêu chuẩn phân loại WHO 2010 nhằm phân định ranh giới giữa polyp tăng sản (47,4%) và các dạng u tuyến (52,6%), đánh giá chính xác các mức độ nghịch sản tế bào phục vụ tiên lượng nguy cơ ác tính.

• Học viên sau đại học, sinh viên y đa khoa và nhà nghiên cứu: Vận dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu, công thức tính cỡ mẫu chuẩn xác (n ≥ 61) và kỹ thuật phân tích số liệu dịch tễ - lâm sàng bằng SPSS làm khung tham chiếu cho các đề tài nghiên cứu bệnh học đường tiêu hóa.

• Cán bộ quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Khai thác số liệu về hiệu quả can thiệp thành công không biến chứng (91,03%) để xây dựng định mức kỹ thuật, đầu tư trang thiết bị máy nội soi Olympus Exera 180 và hoàn thiện quy trình điều trị ngoại trú trong ngày đối với phẫu thuật nội soi ít xâm lấn.

Câu hỏi thường gặp

• Tại sao cần phát hiện và cắt bỏ polyp đại trực tràng từ giai đoạn sớm? Hơn 95% ung thư đại trực tràng tiến triển từ các khối polyp u tuyến. Việc phát hiện và cắt bỏ sớm giúp loại trừ hoàn toàn nguy cơ hóa ác, đặc biệt khi nghiên cứu ghi nhận có tới 33,3% trường hợp u tuyến có nghịch sản đã chuyển biến sang mức độ nặng.

• Những triệu chứng lâm sàng nào cảnh báo sự xuất hiện của polyp đại trực tràng? Các dấu hiệu phổ biến nhất bao gồm rối loạn đi tiêu (chiếm 58,9%), đau bụng âm ỉ kéo dài (chiếm 95,5% các trường hợp có đau bụng) và đại tiện phân có lẫn máu tươi hoặc nhầy máu (chiếm 40,3%). Tuy nhiên, có 6,4% bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng mà chỉ phát hiện qua nội soi định kỳ.

• Phương pháp cắt polyp bằng thòng lọng điện qua nội soi có an toàn không? Phương pháp này đạt độ an toàn rất cao với tỷ lệ thành công không biến chứng lâu dài lên tới 91,03%. Tỷ lệ chảy máu tức thì chỉ chiếm 5,2% và đều được kiểm soát hoàn toàn bằng kẹp nhiệt hoặc tiêm cầm máu Adrenalin, không ghi nhận bất kỳ tai biến thủng ruột hay bỏng điện nào (0%).

• Polyp đại trực tràng thường phân bố ở những vị trí nào nhất? Khảo sát trên 157 polyp cho thấy tổn thương tập trung nhiều nhất ở đoạn thấp của khung đại tràng, bao gồm đại tràng sigma chiếm 38,2%, đại tràng ngang chiếm 21,0% và trực tràng chiếm 16,0%. Khu vực đại tràng sigma và trực tràng cộng lại chiếm hơn 54% tổng số tổn thương.

• Chế độ theo dõi và tái khám sau khi cắt polyp nội soi như thế nào? Bệnh nhân cần được theo dõi sát trong 24 giờ đầu, tái khám đánh giá lâm sàng sau 1 tuần và 1 tháng. Đối với các polyp có kết quả giải phẫu bệnh là u tuyến nhánh hoặc nghịch sản mức độ nặng, người bệnh được khuyến cáo nội soi kiểm tra lại sau 6 đến 12 tháng để phát hiện sớm nguy cơ tái phát.

Kết luận

• Tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng tập trung chủ yếu ở người từ 40 tuổi trở lên (chiếm 91,0%), trong đó lứa tuổi 40-59 chiếm tỷ lệ cao nhất là 46,2% với tỷ số nam/nữ là 1,16/1.
• Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là rối loạn đi tiêu (58,9%) và đau bụng âm ỉ dọc khung đại tràng (95,5%), với thời gian khởi phát dưới 6 tháng chiếm 64,1%.
• Đặc điểm nội soi ghi nhận polyp có cuống chiếm 47,8%, kích thước nhỏ dưới 10mm chiếm 65,0% và vị trí xuất hiện nhiều nhất tại đại tràng sigma (38,2%).
• Phân loại giải phẫu bệnh xác định nhóm polyp tân sinh chiếm 52,6% và polyp tăng sản chiếm 47,4%, trong đó tỷ lệ nghịch sản nặng chiếm 33,3% tổng số ca loạn sản.
• Phương pháp cắt đốt nội soi bằng thòng lọng điện khẳng định tính ưu việt với tỷ lệ thành công không biến chứng đạt 91,03% và tỷ lệ thủng ruột là 0%.

Công trình đóng góp nguồn dữ liệu thực chứng quan trọng về mô hình bệnh tật đường tiêu hóa dưới và khẳng định tính khả thi, an toàn của kỹ thuật cắt polyp nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Bước tiếp theo, các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu trên 500 bệnh nhân cần được triển khai trong giai đoạn 12 đến 24 tháng tới để đánh giá tỷ lệ tái phát dài hạn. Người dân từ 40 tuổi trở lên hoặc có rối loạn tiêu hóa kéo dài hãy chủ động đăng ký khám nội soi đại trực tràng định kỳ ngay hôm nay để bảo vệ sức khỏe và loại trừ nguy cơ ung thư sớm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại trực tràng là bệnh lý thường gặp ở đường tiêu hóa dưới, bệnh phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, mọi lứa tuổi và ở cả hai giới. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh polyp đại trực tràng có xu hướng ngày càng tăng trong thời gian gần đây. Polyp đại trực tràng là một khối u lồi vào lòng đại trực tràng do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc đại trực tràng, khối u này phát triển ngày càng lớn theo thời gian, phần lớn polyp là lành tính. Triệu chứng lâm sàng của polyp đại trực tràng không điển hình mà thường biểu hiện thông qua các triệu chứng bệnh lý của đường tiêu hóa như: rối loạn tiêu hóa, tiêu ra máu, đau bụng…đôi khi cũng không biểu hiện triệu chứng nên rất khó phát hiện [10].

Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn 95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp đại trực tràng [23]. Ung thư đại trực tràng chính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 ở nam giới, thứ 2 ở nữ giới và chiếm khoảng 14% các trường hợp tử vong do ung thư.Nguy cơ phát triển thành ung thư của polyp đại trực tràng có liên quan đến kích thước, số lượng và đặc điểm vi thể của polyp. Kích thước polyp càng to, số lượng polyp càng nhiều thì nguy cơ phát triển thành ung thư càng cao. Đặc biệt khả năng ung thư hóa của polyp phụ thuộc nhiều vào kết quả mô bệnh học.

Một số nghiên cứu cho thấy polyp tuyến nhánh có tỉ lệ hóa ác lên tới 40-50% [25]. Chính vì vậy, việc phát hiện và cắt bỏ các polyp đại trực tràng trong giai đoạn sớm là biện pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa các biến chứng của polyp mà nguy hiểm nhất là biến chứng ung thư hóa. Trước đây, khi chưa có nội soi đại tràng, việc chẩn đoán chính xác các bệnh lý đại trực tràng đặc biệt là polyp đại trực tràng càng có nhiều hạn chế. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ và phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật nội soi ống mềm 2 nên việc chẩn đoán, phát hiện và theo dõi bệnh nhân có polyp đại trực tràng cũng như ung thư đại trực tràng ngày càng tốt hơn.

Qua nội soi đại tràng ống mềm, ta có thể quan sát trực tiếp mặt trong của đại trực tràng, nhờ đó mà ta có thể xác định chính xác hình thái, vị trí, mức độ tổn thương của bệnh lý đại trực tràng nói chung và polyp đại trực tràng nói riêng. Đồng thời ta có thể làm một số thủ thuật như sinh thiết làm giải phẫu bệnh, cắt đốt, cầm máu… nhằm giúp cho chẩn đoán, điều trị và theo dõi sự tiến triển của các bệnh lý đại trực tràng. Trong đó nội soi và giải phẫu bệnh có vai trò chính để phát hiện sớm sự tái phát và tiến triển bất thường tại vị trí cắt polyp đặc biệt là polyp đại trực tràng. Tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, kỹ thuật cắt polyp đại trực tràng qua nội soi được áp dụng từ năm 2012 và đã gặt hái được những thành công nhất định.

Để tìm hiểu thêm về tình hình điều trị polyp đại trực tràng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bằng phƣơng pháp cắt đốt nội soi polyp đại trực tràng trên bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2017-2018” với các mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng của polyp đại trực tràng. - Mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi, giải phẫu bệnh lý của polyp đại trực tràng. - Đánh giá kết quả điều trị polyp đại trực tràng bằng phương pháp cắt đốt nội soi. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Sơ lƣợc giải phẫu đại trực tràng 1. Hình thể ngoài Khung đại tràng (ĐT) có hình chữ U ngược, chia thành: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn. Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng góc lách, đại tràng góc gan và đại tràng sigma[16]. Giải phẫu chi tiết - Manh tràng: nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với ĐT lên cho tới góc gan.

Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quản phải, phía trong liên quan với các quai ruột non, mạc nối. Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc tập trung tại gốc ruột thừa [16],[22]. - Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng đi lên nhưng khi tới mặt phẳng dưới gan thì ĐT lên quặt ngang tạo thành một góc là góc ĐT phải hay góc gan. Đại tràng lên dài khoảng 12-15cm.

Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày [16], [22]. - Đại tràng ngang: từ góc gan đến góc lách, dài khoảng 45cm nằm võng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở góc lách nó gấp một góc nhọn rồi chạy ra sau và xuống dưới để trở thành ĐT xuống. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau [16],[22]. - Đại tràng xuống: bắt đầu từ góc lách, chạy xuống dưới và vào trong để nối tiếp với ĐT sigma.

Khi nghiên về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống nội soi qua đây thường thấy có ít dịch còn đọng lại, đó 4 cũng là đặc điểm góp phần nhận biết ĐT xuống trong khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ở đây có hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, các bóng phình ĐT ở đây không rõ nét nữa [13]. - Đại tràng sigma: là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài (13-60cm) và đường đi. Đại tràng sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy cong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu alpha) để chạy lượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng.

Mặt trong ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc tạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được với trực tràng [22]. - Trực tràng và ống hậu môn: là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 15-20cm. Trực tràng gồm hai phần: phần trên là bóng trực tràng dài khoảng 12-15cm, nằm trong chậu hông bé, tiếp nối với ĐT sigma, phần dưới thu hẹp lại thành ống hậu môn và dài khoảng 3-5cm. Trực tràng không có ngấn thắt như ở ĐT, bóng trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau (cho tới chỗ nối sigma - trực tràng) là khoang sau phúc mạc.

Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phía trước cắm sau xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng Douglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7mm. Lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vào trong theo hình xoắn ốc từ trên xuống dưới tạo thành ba van Houston: hai van bên trái và một van bên phải. Phía trước trực tràng liên quan với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến và niệu đạo đối với nam giới, tử cung và âm đạo đối với nữ giới [13],[16]. Đại cƣơng polyp đại trực tràng 1.

Định nghĩa Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là khối u lồi vào trong lòng đại trực tràng (ĐTT) được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Trước đây thuật ngữ polyp dùng để chỉ 5 những khối u lồi ra từ niêm mạc, do đó có những khối u bề ngoài được mô tả giống như PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp…nhưng trên giải phẫu bệnh đều không phải là polyp. Cấu tạo chung của các loại polyp bao gồm: ở trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt hóa, loạn sản thì các tuyến bắt màu nhiều hơn, nhân tế bào to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, tế bào có nhân quái phân chia; tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vi thể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cả đều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phần của niêm mạc ĐTT [30].

PLĐTT lành tính ít ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh, nhưng sau đó polyp có khả năng ác hóa theo thời gian, ban đầu là nghịch sản rồi đến adenocarcinoma, cuối cùng là ung thư ĐTT xâm lấn. Giai đoạn ung thư ĐTT khó điều trị, xâm lấn và tiến triển nhanh, thậm chí gây tử vong cho bệnh nhân, chính vị vậy cần phải phát hiện và điều trị PLĐTT càng sớm càng tốt [34]. Tỷ lệ mắc PLĐTT tại Việt Nam từ khoảng 10 đến 20% dân số, nhờ sự phát triển của nội soi ống mềm và các kỹ thuật hỗ trợ mà tỷ lệ phát hiện PLĐTT ở Việt Nam ngày càng nhiều hơn [5],[25]. Hình ảnh trên nội soi 1.

Hình dạng polyp PLĐTT có nhiều hình dạng khác nhau. Theo qui ước phần polyp dính vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay cuốn gọi là đỉnh polyp, phần còn lại ở giữa đỉnh polyp và cuống là đầu polyp. 6 Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu polyp. Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh.

Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như sau: - Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và chân. - Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu. - Polyp nữa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một chút và không có ranh giới giữa đầu và cuống polyp. - Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi rộng gần như phủ phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có hình tấm thảm (carpet).

Ngoài ra PLĐTT còn có nhiều hình dạng khác nhau như polyp giống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà…[34]. Kích thước polyp Kích thước polyp thường được tính tại chỗ polyp có đường kính to nhất. PLĐTT có thể có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to > 50mm, có khi gây bán tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT. Theo kích thước, polyp được chia làm 3 loại [34]: - Polyp kích thước nhỏ: bé hơn 10mm.

- Polyp kích thước trung bình: 10mm-20mm.