Tổng quan luận án

Thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng biểu hiện qua các biến đổi hình thái học, cấu trúc và tế bào học với xu hướng tiến triển thành ung thư xâm lấn và di căn. Tỷ lệ xuất hiện của các thương tổn này trong cộng đồng ghi nhận từ 27% đến 40%, trong đó các thương tổn không cuống và dạng phẳng chiếm khoảng 11,9% đến 22,7%. Đa số thương tổn là u tuyến với tỷ lệ loạn sản độ cao và ung thư dao động từ 14% đến 40%. Thuyết u tuyến - ung thư biểu mô tuyến xác định phần lớn ung thư đại trực tràng bắt nguồn từ u tuyến; do đó việc cắt bỏ triệt để các thương tổn tiền ung thư đóng vai trò quyết định trong phòng ngừa ung thư đại trực tràng tiến triển.

Trước đây, điều trị thương tổn không cuống hoặc dạng phẳng chủ yếu dựa vào phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng mang thương tổn, đi kèm nguy cơ phẫu thuật cao, nhất là ở bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý nền. Sự ra đời của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm (Endoscopic Mucosal Resection - EMR / CNMQNS) từ đầu thập niên 1990 tại Nhật Bản đã mang lại giải pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu. Bằng cách tiêm dung dịch vào lớp dưới niêm mạc để tạo đệm an toàn phân cách niêm mạc với lớp cơ, kỹ thuật này cho phép dùng thòng lọng nhiệt cắt trọn thương tổn mà không gây thủng thành đại tràng.

Tại Việt Nam, kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi đã được triển khai trên dạ dày, nhưng việc áp dụng trên đại trực tràng gặp nhiều thách thức do lòng đại tràng gập góc và thành ruột mỏng. Các công bố trong nước trước đó chủ yếu dừng lại ở các báo cáo loạt ca nhỏ (như báo cáo sơ bộ 11 ca năm 2012 của tác giả), chưa có nghiên cứu theo dõi dọc đủ lớn nhằm đánh giá tỷ lệ thành công, biến chứng và tỷ lệ tái phát. Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số: 62720125) của nghiên cứu sinh Nguyễn Tạ Quyết, thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2019 dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lê Quang Nghĩa và PGS.TS. Nguyễn Thúy Oanh, được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Câu hỏi nghiên cứu: Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng có tỷ lệ thành công bao nhiêu; những biến chứng nào có thể xảy ra, với tỷ lệ nào?

Mục tiêu nghiên cứu:

  1. Mô tả đặc điểm nội soi, mô bệnh học và phân tích mối liên quan giữa đặc điểm nội soi với mô bệnh học của thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng.
  2. Đánh giá kết quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng và các yếu tố liên quan.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Bệnh nhân có thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng dạng không cuống (týp 0-Is), dạng phẳng (týp 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc), thương tổn phối hợp (0-IIa+IIc) và u lan sang bên (LST) được chỉ định điều trị bằng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm.
  • Phạm vi: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng kết hợp theo dõi dọc tiền cứu tại cơ sở y tế chuyên khoa tiêu hóa, đánh giá toàn diện kết quả giải phẫu bệnh, tỷ lệ thành công thủ thuật, biến chứng sớm và tỷ lệ tái phát sau can thiệp.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội soi đường tiêu hóa dưới:

  • Lịch sử can thiệp cắt niêm mạc: Bắt đầu từ thực nghiệm trên động vật của Deyhle (1973), kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi được Karita và cộng sự (1991) ứng dụng lâm sàng với tên gọi "sinh thiết mẫu lớn" (strip biopsy) trên 71 thương tổn đại trực tràng, khẳng định tính khả thi cho thương tổn kích thước đến 30 mm. Kudo (1993) áp dụng kỹ thuật tiêm và cắt trên 674 thương tổn ung thư sớm dạng phẳng và lõm, chỉ ra nguy cơ xâm lấn sâu của thương tổn lõm và đề xuất giới hạn kích thước cắt niêm mạc dưới 10 mm cho týp 0-IIc. Hirao (1988), Ohkuwa (1999) và Hong phát triển kỹ thuật cắt trước chu vi nhằm hỗ trợ đặt thòng lọng. Inoue (1992) sáng chế kỹ thuật cắt niêm mạc dùng "mũ chụp" (cap-assisted EMR), trong khi Mukai (1995) thiết kế máy soi 3 kênh thao tác. Nhằm giải quyết các khối u lớn hơn 20 mm mà kỹ thuật EMR khó cắt trọn nguyên khối, Hosokawa và Yoshida (1995) đã phát triển kỹ thuật cắt dưới niêm mạc (ESD) bằng dao IT bọc sứ ở đầu.
  • Tiến triển sinh bệnh học và mô bệnh học: Dựa trên thuyết u tuyến - ung thư biểu mô của Morson (1974) và Shimoda (1994), ghi nhận 80% ung thư biểu mô xuất phát từ u tuyến. Các công trình tại Bệnh viện St Mark (1957-1968) trên 1.961 ca ung thư đại trực tràng phát hiện 14,2% có mô u tuyến kèm theo. Thống kê của Morson trên 2.506 ca polyp cho thấy u tuyến ống chiếm 75% nhưng tỷ lệ ung thư chỉ 4,8%, trong khi u tuyến nhánh chiếm 9,7% nhưng tỷ lệ ung thư lên tới 40,7%. Cơ chế sinh học phân tử liên quan đến đột biến gen K-RAS (chiếm 10% ở thương tổn <10 mm, 50% ở thương tổn >10 mm và 50% trong ung thư biểu mô) và hiện tượng bất ổn định nhiễm sắc thể. Thời gian tiến triển từ u tuyến đến ung thư kéo dài trung bình từ 10 đến 15 năm.
  • Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Từ nội soi ánh sáng trắng tiêu chuẩn (Pohl, 2008), các phương pháp nhuộm màu bề mặt bằng Indigo carmine (Brooker, 2002; Togashi, 2006; Rembacken, 2000; Saitoh, 2001) đã nâng cao khả năng nhận diện bờ thương tổn phẳng. Công nghệ hình ảnh dải băng hẹp (NBI) được Sano và cộng sự phát triển từ năm 2001 (sử dụng bước sóng 415 nm và 540 nm), làm cơ sở cho các bảng phân loại Sano (2004), Hiroshima, Showa, Jikei, NICE và JNET. Nghiên cứu của Machida và Sano (2004) chứng minh NBI đạt độ chính xác 93,4% trong phân biệt thương tổn tân sinh, vượt trội so với ánh sáng trắng (79,1%). Siêu âm qua nội soi với đầu dò tần số 20-30 MHz (Akahoshi, 2006) giúp đánh giá độ xâm lấn thành ruột với độ chính xác 85%.
  • Vị trí của luận án: Kế thừa các thành tựu quốc tế và khắc phục hạn chế về cỡ mẫu nhỏ của các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam, luận án định vị là công trình nghiên cứu can thiệp có hệ thống, đánh giá tính an toàn, tỷ lệ biến chứng chảy máu, thủng và tỷ lệ tái phát của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi đại trực tràng trong điều kiện trang thiết bị tiêu chuẩn tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và hệ thống phân loại

Luận án vận dụng ba hệ thống phân loại chuẩn mực quốc tế:

  1. Phân loại Paris (2002/2003) về hình thái đại thể:
    • Týp 0-I (Dạng polyp): 0-Ip (có cuống) và 0-Is (không cuống, chiều cao lớn hơn 2 lần bề dày niêm mạc bình thường xung quanh).
    • Týp 0-II (Dạng phẳng/lõm): 0-IIa (phẳng nhô nhẹ, chiều cao nhỏ hơn 2 lần bề dày niêm mạc), 0-IIb (phẳng ngang niêm mạc), 0-IIc (lõm nông).
    • Týp 0-III (Dạng loét lõm sâu).
    • Dạng phối hợp: 0-IIa+IIc (nhô chiếm ưu thế, có lõm trung tâm) và 0-IIc+IIa.
    • U lan sang bên (Lateral Spreading Tumor - LST): Thương tổn phẳng týp 0-IIa có đường kính lan rộng theo chu vi ≥10 mm (hoặc ≥20 mm).
  2. Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO):
    • Phân loại u tuyến: U tuyến ống (tubular adenoma), u tuyến nhánh (villous adenoma), u tuyến ống - nhánh (tubulovillous adenoma), u tuyến răng cưa (serrated adenoma) và polyp tăng sản (hyperplastic polyp).
    • Đánh giá độ loạn sản: Loạn sản độ thấp (nhân phân cực, tăng sắc nhẹ, xếp giả tầng ở đáy) và loạn sản độ cao (mất cực tính tế bào, nhân tròn dị dạng, cấu trúc tuyến phức tạp dạng sàng hoặc lưng đấu lưng).
  3. Phân loại NICE dựa trên hình ảnh dải băng hẹp (NBI):
Tiêu chuẩn Týp 1 Týp 2 Týp 3
Màu sắc Tương tự niêm mạc xung quanh Nâu, đậm hơn niêm mạc Sẫm màu, có vùng trắng không đều
Mạch máu Không có hoặc mao mạch chạy xuyên Mao mạch màu nâu bao quanh cấu trúc trắng Vùng gián đoạn màu hoặc vô mạch
Bề mặt Đồng nhất Dạng ống hình oval hoặc phân nhánh Vô định hình, mất cấu trúc mạch máu
Mô bệnh học Polyp tăng sản U tuyến Ung thư xâm lấn sâu dưới niêm mạc

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiền cứu không nhóm chứng.
  • Phương tiện và trang thiết bị: Máy nội soi đại tràng ống mềm có hỗ trợ ánh sáng trắng và NBI, mũ chụp trong suốt gắn đầu ống soi, kim tiêm dưới niêm mạc, thòng lọng cắt đốt nhiệt chuyên dụng (dạng oval hoặc bán nguyệt), máy cắt đốt điện cao tần, kẹp clip kim loại và dung dịch tiêm (nước muối sinh lý 0,9% pha loãng Adrenaline 1/10.000 và chất chỉ thị màu xanh methylene).
  • Quy trình kỹ thuật can thiệp:
    • Khảo sát thương tổn dưới ánh sáng trắng và NBI để phân loại theo Paris và NICE.
    • Tiêm phồng dung dịch vào lớp dưới niêm mạc tạo đệm an toàn nhằm tách biệt tổn thương khỏi lớp cơ ("dấu hiệu nâng phồng").
    • Áp dụng kỹ thuật cắt trọn một khối (en-bloc) bằng thòng lọng cho thương tổn kích thước nhỏ và vừa (<20 mm), hoặc sử dụng kỹ thuật cắt nhiều mảnh (Endoscopic Piecemeal Resection - EPMR) cho thương tổn lan rộng (LST). Sử dụng mũ chụp hỗ trợ với các thương tổn ở vị trí nếp gấp khó tiếp cận.
    • Xử trí tai biến chảy máu tức thì bằng chích Adrenaline pha loãng hoặc kẹp clip kim loại; kẹp clip vá lỗ thủng nếu có thủng thành đại tràng.
  • Xử lý bệnh phẩm và theo dõi:
    • Mảnh niêm mạc sau cắt được trải phẳng, cố định trên bề mặt phẳng, ngâm dung dịch Formol 10% và chuyển khoa Giải phẫu bệnh để đánh giá vi thể bờ diện cắt và độ loạn sản.
    • Theo dõi sớm sau thủ thuật và hẹn tái khám nội soi kiểm tra lành sẹo và tái phát tại vị trí cắt sau 3 đến 6 tháng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 tổng thuật các kiến thức kinh điển và hiện đại về giải phẫu bệnh học, cơ chế sinh bệnh phân tử của polyp đại trực tràng, cơ sở quang học của NBI và các tiến bộ kỹ thuật cắt niêm mạc. Tác giả phân tích chi tiết ưu điểm và hạn chế của các phương pháp can thiệp qua nội soi:

Kỹ thuật cắt Nguyên lý thực hiện Ưu điểm Hạn chế
Tiêm và cắt kinh điển Tiêm phồng dưới niêm mạc, siết thòng lọng và cắt đốt nhiệt Dụng cụ thông dụng, thao tác thuận tiện, an toàn cho tổn thương ≤20 mm Khó cắt trọn một khối với tổn thương >20 mm
Cắt có mũ chụp (Cap-EMR) Gắn mũ chụp nhựa trong suốt ở đầu ống soi, hút tổn thương vào mũ rồi siết thòng lọng Dễ tiếp cận vị trí khuất sau nếp niêm mạc, quan sát bờ cắt tốt Giới hạn thể tích hút, nguy cơ tổn thương cơ nếu hút quá mức
Cắt nhiều mảnh (EPMR) Cắt thương tổn thành từng phần liên tiếp bằng thòng lọng sau tiêm phồng Loại bỏ được thương tổn diện rộng (>20 mm) mà không cần phẫu thuật Khó đánh giá toàn vẹn diện cắt mô bệnh học, nguy cơ tái phát cao hơn
Cắt dưới niêm mạc (ESD) Đánh dấu rìa ngoài, tiêm phồng và dùng dao cắt điện (IT-knife) bóc tách lớp dưới niêm Cắt trọn khối tổn thương lớn, bờ diện cắt chính xác Đòi hỏi dụng cụ chuyên dụng, kỹ thuật phức tạp, thời gian dài

Tác giả cũng trình bày các định nghĩa thống nhất theo Hội nghị đồng thuận Tokyo (2003) về tai biến chảy máu trong thủ thuật (chảy máu kéo dài >60 giây cần can thiệp), biến chứng chảy máu muộn (tiêu máu đỏ, phân đen hoặc nồng độ Hemoglobin giảm ≥2 g/dL) và biến chứng thủng đại tràng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, tiêu chuẩn nhận bệnh và các bước thao tác chuẩn hóa trong phòng nội soi can thiệp:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có thương tổn niêm mạc đại trực tràng dạng không cuống hoặc phẳng, thương tổn nâng phồng tốt sau khi tiêm dưới niêm mạc, không có dấu hiệu xâm lấn sâu trên NBI (NICE týp 1 và týp 2).
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Thương tổn nghi ngờ ung thư xâm lấn sâu lớp dưới niêm mạc (dấu hiệu không nâng phồng khi tiêm, NICE týp 3), bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng (INR bất thường), hoặc có chống chỉ định nội soi can thiệp.
  • Các bước thu thập số liệu: Ghi nhận đặc điểm chung (tuổi, giới tính), triệu chứng lâm sàng, chỉ định nội soi (Bảng 3.1), kích thước thương tổn (Bảng 3.2), số lượng và phân bố vị trí giải phẫu (Bảng 3.3). Phân loại hình ảnh nội soi theo Paris, phương pháp gây mê tĩnh mạch, thời gian thực hiện thủ thuật, các tai biến trong can thiệp và biến chứng muộn sau thủ thuật. Quy trình xử lý bệnh phẩm giải phẫu bệnh được chuẩn hóa bằng cố định kim ghim trên tấm xốp trước khi ngâm formol để đo chính xác khoảng cách từ rìa thương tổn đến mép diện cắt.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu thập từ nghiên cứu:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Tổng số 121 thương tổn niêm mạc được phát hiện và xử lý. Trong đó, 108 thương tổn được xác định là tân sinh niêm mạc qua giải phẫu bệnh (Bảng 3.5, 3.6). Phân bố độ tuổi tập trung nhiều ở nhóm trung niên và cao tuổi, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế so với nữ giới. Đa số bệnh nhân được thực hiện can thiệp dưới gây mê tĩnh mạch an thần an toàn.
  • Đặc điểm nội soi và mô bệnh học:
    • Phân loại hình ảnh: Thương tổn týp 0-Is và 0-IIa chiếm đa số; ghi nhận các thương tổn dạng phối hợp 0-IIa+IIc và u lan sang bên (LST).
    • Phân bố giải phẫu: Thương tổn xuất hiện ở cả đại tràng phải, đại tràng trái và trực tràng.
    • Kết quả mô bệnh học: Chiếm tỷ lệ cao nhất là u tuyến ống, tiếp theo là u tuyến ống - nhánh, u tuyến nhánh và u tuyến răng cưa; một số ít là polyp tăng sản (Bảng 3.5).
    • Mối liên quan: Tỷ lệ loạn sản độ cao tăng tương quan thuận với kích thước thương tổn (Bảng 3.10, 3.11). Nhóm thương tổn dạng phẳng có lõm trung tâm (0-IIa+IIc) và u tuyến nhánh có tỷ lệ loạn sản độ cao vượt trội so với u tuyến ống kích thước nhỏ (Bảng 3.9, 3.12).
  • Kết quả kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi:
    • Tỷ lệ thành công kỹ thuật: Thủ thuật đạt tỷ lệ thành công cao (Bảng 3.15). Cắt trọn một khối đạt tỷ lệ cao ở nhóm thương tổn kích thước ≤20 mm; với nhóm thương tổn kích thước lớn >20 mm hoặc LST, kỹ thuật cắt nhiều mảnh (EPMR) giúp loại bỏ hoàn toàn tổn thương đại thể (Bảng 3.17, 3.18, 3.19). Thời gian can thiệp trung bình phụ thuộc vào phương pháp cắt và kích thước thương tổn (Bảng 3.13).
    • Tai biến và biến chứng: Chảy máu tức thì trong thủ thuật được kiểm soát hoàn toàn bằng kẹp clip hoặc chích Adrenaline tại chỗ. Tỷ lệ biến chứng chảy máu muộn sau thủ thuật và thủng đại tràng ở mức thấp, các trường hợp thủng nhỏ đều được xử trí thành công bằng kẹp clip qua nội soi mà không cần phẫu thuật mở (Bảng 3.14).
  • Kết quả theo dõi sau cắt niêm mạc: Khảo sát trên 112 thương tổn tân sinh được theo dõi định kỳ sau 3 đến 6 tháng (Bảng 3.20) cho thấy niêm mạc lành sẹo tốt, tỷ lệ tái phát tại chỗ ở mức thấp. Các ca tái phát chủ yếu rơi vào nhóm cắt nhiều mảnh (EPMR) và đều được xử trí triệt để qua nội soi bằng cắt niêm mạc bổ sung hoặc quang đông bằng Plasma Argon (APC).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành biện giải các phát hiện thực nghiệm và đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Đặc điểm dịch tễ và hình thái thương tổn: Tác giả so sánh tuổi trung bình và giới tính với các tác giả quốc tế (Bảng 4.1), ghi nhận sự tương đồng về xuất độ bệnh lý ở nam giới lớn tuổi. Tỷ lệ phát hiện thương tổn không cuống qua nội soi (Bảng 4.2) khẳng định sự cần thiết phải kiểm tra kỹ toàn bộ khung đại tràng bằng nội soi độ phân giải cao và NBI.
  • Mối liên quan giữa nội soi và độ loạn sản: Đối chiếu với các nghiên cứu của Muto, Saitoh, Rembacken và Hurlstone, tác giả khẳng định thương tổn dạng phẳng (0-IIa), đặc biệt là dạng có lõm trung tâm (0-IIa+IIc) có tỷ lệ loạn sản cao (Bảng 4.3) và nguy cơ ung thư sớm cao hơn so với polyp có cuống thông thường.
  • Hiệu quả và tỷ lệ thành công kỹ thuật: So sánh tỷ lệ thành công kỹ thuật (Bảng 4.4) và tỷ lệ cắt trọn niêm mạc theo kích thước (Bảng 4.5) với các công trình của Karita, Kudo, Inoue và Bergmann. Tác giả phân tích rõ vai trò của dụng cụ mũ chụp trong việc nâng cao tầm nhìn và tiếp cận các thương tổn nằm khuất sau nếp gấp niêm mạc đại tràng.
  • Kiểm soát biến chứng: Đối chiếu tỷ lệ chảy máu trong và sau thủ thuật (Bảng 4.6) với số liệu của Seo (12,5% chảy máu trong thủ thuật và 2,9% sau 48 giờ) và Burgess. Phân tích nguyên nhân và giải pháp phòng ngừa thủng đại tràng (Bảng 4.7), nhấn mạnh việc tiêm phồng đủ thể tích lớp dưới niêm mạc và nhận diện chính xác lớp cơ là yếu tố cốt lõi bảo đảm an toàn thủ thuật.
  • Tái phát và xử trí: Luận giải nguyên nhân tái phát sau cắt niêm mạc, chỉ ra rằng kích thước thương tổn lớn và kỹ thuật cắt nhiều mảnh là hai yếu tố nguy cơ chính. Phân tích sự phục hồi biểu mô qua các giai đoạn lành sẹo (4-8 tuần) và củng cố khuyến cáo thời điểm nội soi kiểm tra tối ưu là sau 3 đến 6 tháng.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận khoa học

  • Cung cấp dẫn liệu dịch tễ học, đặc điểm hình thái đại thể theo phân loại Paris và kết quả mô bệnh học theo phân loại WHO trên mẫu bệnh nhân đại trực tràng tại Việt Nam.
  • Xác lập mối liên quan chặt chẽ giữa đặc điểm hình thái nội soi (đặc biệt là dạng phẳng nhô 0-IIa và dạng có lõm 0-IIa+IIc), hình ảnh vi mạch bề mặt theo NICE với độ loạn sản tế bào và nguy cơ ác tính hóa, góp phần hoàn thiện cơ sở lý luận cho chẩn đoán phân tầng nguy cơ trước can thiệp.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

  • Chứng minh tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả điều trị của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm (tiêm - nâng - cắt, cắt có mũ chụp, cắt nhiều mảnh EPMR) bằng trang thiết bị nội soi tiêu chuẩn sẵn có tại các bệnh viện Việt Nam.
  • Xác định quy trình can thiệp chuẩn mực: kỹ thuật tiêm phồng dưới niêm mạc, kỹ thuật sử dụng thòng lọng nhiệt kết hợp mũ chụp hỗ trợ và quy trình kẹp clip xử trí biến chứng chảy máu, thủng tại chỗ.
  • Đề xuất phác đồ theo dõi định kỳ sau thủ thuật tại mốc 3 đến 6 tháng để kiểm soát tái phát và hướng dẫn can thiệp bổ sung qua nội soi (EMR tái can thiệp, APC) giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật cắt đoạn ruột không cần thiết.

Kiến nghị từ luận án

  1. Ứng dụng rộng rãi kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm như phương pháp can thiệp đầu tay cho các thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng không cuống, dạng phẳng có kích thước phù hợp và nâng phồng tốt sau tiêm dưới niêm mạc.
  2. Trang bị và áp dụng có hệ thống công nghệ nội soi dải băng hẹp (NBI) cùng phân loại NICE để đánh giá chính xác độ xâm lấn sâu trước khi quyết định can thiệp.
  3. Thiết lập quy trình kiểm tra nội soi định kỳ bắt buộc sau 3-6 tháng đối với các trường hợp cắt nhiều mảnh (EPMR) hoặc thương tổn có loạn sản độ cao.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật cắt nhiều mảnh (EPMR) trên các thương tổn kích thước lớn (>20 mm) khiến bệnh phẩm bị phân tán thành nhiều mảnh nhỏ, gây khó khăn cho các nhà giải phẫu bệnh trong việc đánh giá tính toàn vẹn của bờ diện cắt vi thể (R0). Cỡ mẫu và thời gian theo dõi dọc tập trung chủ yếu ở giai đoạn sớm đến trung hạn (3-6 tháng), chưa đánh giá tỷ lệ tái phát dài hạn sau 24-36 tháng.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Nghiên cứu ứng dụng và so sánh hiệu quả giữa kỹ thuật cắt niêm mạc (EMR) với kỹ thuật cắt dưới niêm mạc (ESD) sử dụng dao chuyên dụng (dao IT, dao kim) đối với các thương tổn u lan sang bên (LST) kích thước lớn nhằm nâng cao tỷ lệ cắt trọn nguyên khối. Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và kéo dài thời gian theo dõi sau can thiệp trên 12 đến 24 tháng.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ ngoại tiêu hóa và nội soi tiêu hóa: Luận án cung cấp cẩm nang thực hành chi tiết về kỹ thuật tiêm phồng dưới niêm mạc, phương pháp đặt thòng lọng, kỹ thuật ứng dụng mũ chụp tiếp cận tổn thương ở vị trí khó và các thao tác kẹp clip cầm máu, đóng lỗ thủng đại tràng.
  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên chuyên khoa sâu: Cung cấp tài liệu tổng quan hệ thống về các bảng phân loại quốc tế (Paris, NICE, WHO), phương pháp luận nghiên cứu can thiệp nội soi và phương pháp xử lý, đánh giá bệnh phẩm mô bệnh học sau cắt niêm mạc.
  • Đối với nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn và danh mục định mức kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu trong điều trị ung thư sớm đường tiêu hóa dưới, giúp giảm chi phí điều trị và rút ngắn thời gian nằm viện cho người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên lý cơ bản của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi (EMR) đại trực tràng là gì?
Kỹ thuật dựa trên đặc tính cấu trúc mô liên kết lỏng lẻo của lớp dưới niêm mạc. Bằng cách tiêm dung dịch (nước muối sinh lý, Adrenaline pha loãng, xanh methylene) vào lớp này, thương tổn được nâng cao tạo thành vùng đệm phân cách giữa niêm mạc và lớp cơ thành ruột. Nhờ đó, người thực hiện có thể siết và cắt thương tổn bằng thòng lọng nhiệt an toàn mà không gây thủng thành đại tràng.

2. Theo phân loại Paris và mô bệnh học, dạng thương tổn phẳng nào có nguy cơ loạn sản độ cao nhất?
Các thương tổn dạng phẳng có lõm ở trung tâm (týp 0-IIc hoặc týp 0-IIa+IIc) và u tuyến nhánh có tỷ lệ loạn sản độ cao và nguy cơ ung thư biểu mô xâm lấn sâu vượt trội so với các thương tổn dạng nhô hoặc polyp có cuống thông thường.

3. Tai biến và biến chứng chảy máu trong cắt niêm mạc được phân loại và xử trí như thế nào?
Tai biến chảy máu trong thủ thuật là máu chảy từ diện cắt kéo dài >60 giây, được kiểm soát tại chỗ bằng chích Adrenaline pha loãng hoặc kẹp clip kim loại. Biến chứng chảy máu muộn xảy ra sau khi kết thúc can thiệp với biểu hiện đi cầu ra máu đỏ tươi, phân đen hoặc nồng độ Hemoglobin giảm ≥2 g/dL, được xử trí bằng nội soi cầm máu lại.

4. Khi nào kỹ thuật cắt nhiều mảnh (EPMR) được chỉ định và hạn chế chính của phương pháp này là gì?
EPMR được chỉ định cho các thương tổn tân sinh phẳng có kích thước lớn (>20 mm) hoặc u lan sang bên (LST) không thể cắt trọn trong một nhát thòng lọng. Hạn chế chính là khó đánh giá toàn vẹn bờ diện cắt trên vi thể và tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn so với cắt trọn một khối.

5. Thời điểm khuyến cáo nội soi kiểm tra sau can thiệp cắt niêm mạc là khi nào?
Thời điểm kiểm tra nội soi theo dõi tối ưu được khuyến cáo là từ 3 đến 6 tháng sau can thiệp. Đây là khoảng thời gian niêm mạc đã hoàn tất quá trình lành sẹo (kéo dài 4-8 tuần), cho phép phát hiện sớm mô u tái phát để xử trí kịp thời bằng can thiệp nội soi bổ sung.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Tạ Quyết đã làm rõ mối liên quan giữa hình ảnh nội soi theo phân loại Paris, phân loại NICE với đặc điểm mô bệnh học của thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng. Công trình khẳng định tính khả thi, hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị các thương tổn tiền ung thư và ung thư sớm. Với tỷ lệ thành công cao, biến chứng thấp và khả năng kiểm soát tái phát tốt qua theo dõi định kỳ, kỹ thuật này là giải pháp xâm lấn tối thiểu thay thế phẫu thuật cắt đoạn đại tràng, mang lại giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho chuyên ngành Ngoại tiêu hóa và Nội soi can thiệp.