Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh của niêm mạc đại trực tràng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng.

• Tác giả: Nguyễn Tạ Quyết
• Người hướng dẫn: Lê Quang Nghĩa
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Kỹ Thuật Cắt Niêm Mạc Qua Nội Soi Trong Điều Trị Thương Tổn Đại Trực Tràng
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng
• 1.2. Đặc điểm đại thể và mô bệnh học thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng
• 1.3. Chẩn đoán thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng
• 1.4. Điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng
• 1.5. Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng
• 1.6. Tình hình nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học và các mối liên quan
• 3.3. Kết quả kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi
• 3.4. Tai biến và biến chứng của cắt niêm mạc qua nội soi
• 3.5. Đánh giá thành công kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng
• 3.6. Theo dõi sau cắt niêm mạc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung thương tổn niêm mạc đại trực tràng
• 4.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học và các mối liên quan
• 4.3. Kết quả kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi
• 4.4. Tỷ lệ thành công và các yếu tố ảnh hưởng
• 4.5. Tai biến và biến chứng của CNMQNS
• 4.6. Tái phát sau cắt niêm mạc
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC
• PHỤ LỤC 4: GIẤY XÁC NHẬN

Tóm tắt

I. Tổng quan về thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng

Thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng là các thay đổi về hình thái học, bao gồm sự thay đổi cấu trúc và bất thường trong tế bào học. Những thương tổn này có thể dẫn đến xâm lấn và di căn. Xuất độ của các thương tổn này dao động từ 27% đến 40%. Đặc biệt, dạng không có cuống chiếm tỷ lệ khoảng 11,9% đến 22,7%. Việc loại bỏ các thương tổn này có ý nghĩa quan trọng trong việc ngăn chặn nguy cơ phát triển ung thư. Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm đã được áp dụng từ đầu thập niên 90, cho thấy hiệu quả cao trong điều trị các thương tổn này.

1.1 Đặc điểm đại thể và mô bệnh học

Thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng được phân loại theo hình dạng và mức độ nhô lên hay lõm xuống. Phân loại Paris được sử dụng để xác định các thương tổn này, bao gồm các loại như týp 0-I, týp 0-II, và các phân loại nhỏ hơn. Các thương tổn này có thể là polyp có cuống hoặc không cuống, và việc nhận diện chính xác các loại thương tổn này là rất quan trọng trong việc điều trị và theo dõi.

1.2 Chẩn đoán thương tổn tân sinh

Chẩn đoán thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng thường dựa vào hình ảnh nội soi và mô bệnh học. Việc sử dụng các công nghệ như nội soi và cắt niêm mạc qua nội soi giúp phát hiện sớm các thương tổn, từ đó có thể can thiệp kịp thời. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện thương tổn tân sinh qua nội soi có thể đạt đến 12,2% trong các trường hợp tầm soát.

II. Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi

Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm là một phương pháp tiên tiến trong điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng. Kỹ thuật này dựa trên việc tiêm dung dịch vào lớp dưới niêm mạc để tạo khoảng cách giữa lớp niêm mạc và lớp cơ, từ đó dễ dàng cắt bỏ phần niêm mạc có chứa thương tổn. Kỹ thuật này đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi, cho thấy tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp. Việc áp dụng kỹ thuật này đặc biệt có ý nghĩa đối với bệnh nhân lớn tuổi, những người có nguy cơ cao khi phải trải qua phẫu thuật lớn.

2.1 Kỹ thuật thực hiện

Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi bao gồm các bước như tiêm dung dịch dưới niêm mạc, sử dụng thòng lọng để cắt niêm mạc và theo dõi sau thủ thuật. Việc thực hiện đúng kỹ thuật là rất quan trọng để giảm thiểu biến chứng như chảy máu hay thủng đại tràng. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng của kỹ thuật này là rất thấp, chỉ khoảng 1-2%.

2.2 Đánh giá kết quả

Kết quả của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi được đánh giá dựa trên tỷ lệ thành công và các yếu tố ảnh hưởng. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của kỹ thuật này có thể đạt đến 90%, với các yếu tố như kích thước thương tổn và vị trí thương tổn có ảnh hưởng lớn đến kết quả. Việc theo dõi sau cắt niêm mạc cũng rất quan trọng để phát hiện sớm các trường hợp tái phát.

III. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng

Nghiên cứu về kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi trong điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng đã được thực hiện tại nhiều cơ sở y tế. Tại Việt Nam, mặc dù kỹ thuật này được áp dụng muộn hơn so với các nước khác, nhưng đã có những kết quả khả quan. Các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này không chỉ an toàn mà còn hiệu quả trong việc điều trị các thương tổn tân sinh, góp phần giảm thiểu số ca phải phẫu thuật lớn.

3.1 Kết quả nghiên cứu

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi có thể giảm thiểu tỷ lệ ung thư đại trực tràng. Việc phát hiện và điều trị sớm các thương tổn tân sinh giúp ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Tỷ lệ tái phát sau cắt niêm mạc cũng được ghi nhận là thấp, cho thấy tính hiệu quả của phương pháp này.

3.2 Ứng dụng trong thực tiễn

Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi đã trở thành một phương pháp điều trị chính trong các bệnh viện lớn. Việc đào tạo và nâng cao kỹ năng cho các bác sĩ thực hiện kỹ thuật này là rất cần thiết để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân. Các nghiên cứu tiếp theo cần được thực hiện để đánh giá lâu dài về hiệu quả và an toàn của kỹ thuật này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 1. Khái niệm Thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng là các thay đổi về hình thái học bao gồm thay đổi cấu trúc và các bất thường trong tế bào học và độ biệt hóa của tế bào. Nó là kết quả của các thay đổi trong quá trình sao mã gen và mang khuynh hướng tiến triển đến xâm lấn và di căn [53].

Dịch tễ học Xuất độ polyp đại trực tràng nói chung hay thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng nói riêng khác nhau tùy theo mỗi quốc gia và tương ứng với tỷ lệ ung thư đại trực tràng. Xuất độ trung bình của thương tổn tân sinh niêm mạc vào khoảng 4 - 25% đối với các trường hợp nội soi đại tràng tầm soát; trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến là 1% [33], [48], [114]. Nghiên cứu của Imperiale và cộng sự [66] thực hiện nội soi đại tràng tầm soát trên 904 trường hợp cho tỷ lệ phát hiện thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng là 12,2%. Tác giả kết luận rằng đây là độ tuổi lý tưởng để thực hiện nội soi đại tràng tầm soát phát hiện các thương tổn tiền ung thư ở đại trực tràng.

Nghiên cứu khác của Soetikno và cộng sự [151] ghi nhận được tỷ lệ thương tồn tân sinh niêm mạc không cuống và dạng phẳng là 9%; đồng thời tỷ lệ ung thư biểu mô của thương tổn tân sinh dạng lõm cao hơn đáng kể so với các dạng còn lại. Nguyên nhân Nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ cho thấy tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng xảy ra đa số ở các cá nhân có sử dụng bia rượu, hút thuốc lá; ngược lại tỷ lệ này thấp ở các cá nhân có hoạt động thể lực hay có sử dụng thuốc kháng viêm. Phân tích đa biến ghi nhận được lạm dụng bia rượu có thể luan an 5 làm tăng nguy cơ u tuyến ở nam lẫn nữ giới. Bên cạnh đó tỷ lệ u tuyến cũng tăng cao ở các cá nhân có hút thuốc lá [48].

Sinh bệnh học Cơ chế hình thành nên thương tổn tân sinh niêm mạc bao gồm: - Đột biến gen K-RAS; dẫn đến gen K-RAS tăng hoạt động mất kiểm soát và tế bào không chết theo quy trình. Cơ chế đột biến gen K- RAS thấy trong 10% thương tổn tân sinh niêm mạc nhỏ hơn 10mm, 50% trong thương tổn lớn hơn 10mm và 50% trong ung thư biểu mô tuyến. - Sự không ổn định của nhiễm sắc thể tạo nên đột biến của gen gây ung thư (oncogene) và gen ức chế ung thư (tumor suppressor genes). Về mặt phân tử chúng ta có thể ghi nhận các giai đoạn diễn tiến.

Khởi đầu với sự tăng sinh khu trú của niêm mạc đại tràng; sau đó là tạo thành một số u tuyến nhỏ lớn dần lên, trở nên loạn sản và cuối cùng thành ung thư xâm lấn. Tiến triển Theo giả thuyết u tuyến – ung thư biểu mô tuyến, Shimoda [146] cho rằng 80% ung thư biểu mô tuyến xuất phát từ u tuyến. Trong các trường hợp có nhiều thương tổn ở đại trực tràng, thương tổn thứ hai có tỷ lệ ung thư có kèm u tuyến nhiều gấp 2 lần so với các trường hợp không có u tuyến đi kèm. Điều này gợi ý rằng thương tổn ung thư thứ hai có thể bắt nguồn từ u tuyến [106].

Theo một thống kê trên 2305 trường hợp ung thư biểu mô đại trực tràng, có 246 (10,7%) số trường hợp có mô u tuyến bên cạnh mô ung thư [107]. Các nhà mô bệnh học đã tìm thấy cấu trúc u tuyến lành tính trong các thương tổn ung thư và các cấu trúc ung thư xâm lấn trong các thương tổn u tuyến [107], [106]. Các thương tổn u tuyến nhiều khả năng tiến triển thành ung thư xâm lấn nếu không được điều trị. Thí nghiệm trên động vật (Laqueur, 1965) luan an 6 cho thấy cả u tuyến và ung thư đều được tạo ra từ 1 loại gen sinh ung.

Enterline và Arvan (1967) chỉ ra rằng cấu tạo nhiễm sắc thể của u tuyến và ung thư tương tự nhau, và đây là bằng chứng rất có giá trị ủng hộ quan điểm thương tổn dạng u tuyến là một giai đoạn trong quá trình tiến triển ung thư [106]. Nếu các thương tổn lành tính được biết như u tuyến, u tuyến ống, u tuyến nhánh là do sự tân sinh quá mức của biểu mô tuyến thì chúng cũng có nhiều nguy cơ trở nên xâm lấn và gây tử vong nếu không được điều trị [106]. Nghiên cứu của Bệnh viện St Mark từ năm 1957 đến 1968 trên 1961 trường hợp ung thư đại trực tràng cho tỷ lệ 14,2% có hình ảnh u tuyến lành tính bên cạnh khối ung thư. Nghiên cứu khác trên 2305 trường hợp ung thư cho thấy tỷ lệ có hình ảnh mô học u tuyến lành tính có tỷ lệ cao trong các trường hợp ung thư xâm lấn lớp dưới niêm (56,6%) nhưng giảm xuống trong nhóm ung thư xâm lấn ra khỏi thành ống tiêu hóa (7,6%).

Điều này được lý giải là do sự phát triển lan rộng theo bề mặt niêm mạc, lấn át dần của mô ung thư đối với mô u tuyến; góp phần củng cố giả thuyết rằng đa số ung thư đại trực tràng xuất phát từ u tuyến [107]. Thời gian tiến triển từ thương tổn dạng u tuyến đến ung thư biểu mô trung bình khoảng 10-15 năm, không sớm hơn 5 năm hay lâu hơn 25 năm [107]. Đặc điểm đại thể và mô bệnh học thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 1. Phân loại đại thể Khởi đầu bởi các tác giả Nhật Bản, hình ảnh nội soi các thương tổn tân sinh niêm mạc ống tiêu hóa được phân loại dựa vào hình dạng và mức độ nhô lên hay lõm xuống của thương tổn.

Về sau, dựa trên sự đồng thuận của các tác giả Nhật Bản và Phương Tây đã hình thành nên bảng phân loại thống nhất gọi là phân loại Paris [92], [126]. Theo phân loại Paris, hình ảnh nội soi các thương tổn niêm mạc ống tiêu hóa nói chung và đại trực tràng nói riêng được xác định: luan an 7 Týp 0-Ip Týp 0-Is Týp 0-IIa Týp 0-IIb Týp 0-IIc Týp 0-III Hình 1. Minh họa các thương tổn niêm mạc đại trực tràng trên nội soi theo phân loại Paris [126]. Týp 0-I đây là thương tổn có dạng polyp, được nhìn thấy nhô lên rõ ràng so với bề mặt niêm mạc xung quanh.

Với đại trực tràng, thương tổn polyp còn được chia thành phân loại nhỏ hơn gồm týp 0-Ip (polyp có cuống), và týp 0-Is (polyp không cuống). Ngoài ra, tuy không thuộc bảng phân loại Paris, theo các tác giả Nhật Bản còn có dạng polyp bán cuống hay còn gọi là týp 0-Isp. Tuy nhiên, thương tổn này được đánh giá và xử trí như týp 0-Is. Polyp có cuống của đại trực tràng được mô tả như là thương tổn có phần đầu và phần cuống nhìn thấy rõ trên hình ảnh nội soi.

luan an 8 Hình 1. Hình ảnh nội soi polyp có cuống ở đại tràng với phần đầu (đầu mũi tên trắng) và phần cuống polyp (đầu mũi tên xanh) “Nguồn: Matsuda T. Thương tổn týp 0-Is được xác định khi chiều cao của thương tổn lớn hơn 2 lần so với độ dày của niêm mạc xung quanh [72], [77], [109]. Trong thực tế, týp 0-Is được xác định khi chiều cao của thương tổn lớn hơn ⅓ hay ½ đường kính, có dạng vòm.

Týp 0-Is được xem như là thương tổn tân sinh không cuống. Hình ảnh nội soi thương tổn týp 0-Is ở manh tràng (đầu mũi tên), “Nguồn: Matsuda T. Týp 0-II có dạng phẳng hay lõm; gồm có 3 phân loại nhỏ hơn là týp 0- IIa, 0-IIb và 0-IIc. Thương tổn týp 0-IIa nhô lên nhẹ so với niêm mạc bình thường xung luan an 9 quanh.

Theo phân loại Paris đây là thương tổn phẳng, được định nghĩa là có chiều cao nhỏ hơn 2 lần bề dày của niêm mạc xung quanh [110], [141]. Hình ảnh thương tổn týp 0-IIa trên nội soi (đầu mũi tên) “Nguồn: Matsuda T. Hình ảnh mô bệnh học chiều cao thương tổn nhỏ hơn 2 lần bề dày niêm mạc bình thường. Thương tổn týp 0-IIb có chiều cao ngang bằng với niêm mạc xung quanh, rất ít gặp ở đại trực tràng.

Qua nội soi, thương tổn týp 0-IIb được nhận biết nhờ sự thay đổi về màu sắc và cấu trúc bề mặt so với niêm mạc xung quanh. Kỹ thuật nhuộm màu niêm mạc bằng Indigo carmine giúp nhận biết rõ hình dạng thương tổn týp 0-IIb ở đại trực tràng đặc biệt là bờ của thương tổn. luan an 10 Hình 1. Hình ảnh nội soi thương tổn týp 0-IIb (đầu mũi tên) trên nội soi “Nguồn: Hurlstone D.

Thương tổn týp 0-IIc lõm nhẹ với chiều cao thấp hơn so với bề mặt niêm mạc xung quanh, có thể có hình ảnh loét hay sẹo loét niêm mạc đi kèm. Đặc điểm này cảnh báo nguy cơ xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc và có di căn hạch. Các thương tổn có hình ảnh loét niêm mạc thường không nâng lên khi tiêm phồng dưới niêm.7: Hình ảnh thương tổn týp 0-IIc (đầu mũi tên) trên nội soi “Nguồn: Hurlstone D., 2003” [62] luan an 11 Týp 0-III Hình ảnh thương tổn týp 0-III trên nội soi lõm xuống thấp hơn bề mặt niêm mạc xung quanh rõ rệt. Theo định nghĩa, vị trí sâu nhất của thương tổn thường lõm sâu hơn lớp dưới niêm mạc.

Tuy nhiên, về khía cạnh nội soi hình ảnh này thường được mô tả như loét niêm mạc ống tiêu hóa. Ở đại trực tràng, ung thư biểu mô sớm của týp 0-III chưa được ghi nhận. Thương tổn kết hợp Thương tổn týp 0-IIa+IIc dùng để mô tả hình ảnh dạng 0-IIa và 0-IIc trong đó phần thương tổn nhô lên chiếm ưu thế hơn phần lõm; hình dạng nội soi của thương tổn dạng này khác nhau tùy theo mỗi đoạn ống tiêu hóa. Đối với đại trực tràng, toàn bộ thương tổn nhô lên hẳn so với niêm mạc đại tràng xung quanh với phần lõm trung tâm cũng cao hơn bề mặt niêm mạc bình thường xung quanh.

Hình ảnh nội soi thương tổn týp 0-IIa+IIc (đầu mũi tên) ở đại tràng “Nguồn: Matsuda T. Thương tổn týp 0-IIc+IIa ở đại trực tràng có phần lõm thường được bao quanh bởi bờ nhô lên nhẹ mà thành phần mô học gồm các tuyến tăng sản do phản ứng. Đối với nhiều trường hợp, khi phần nhô lên chỉ là tối thiểu nên luan an 12 thường được định danh như týp 0-IIc; chỉ khi phần nhô lên này là đáng kể thì mới được xác định như týp 0-IIc+IIa. U lan sang bên Đối với đại trực tràng, thương tổn týp 0-IIa có đường kính tính theo chu vi lớn hơn 10mm thỉnh thoảng được gọi là u lan sang bên [91], [92], [126], [141].