CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Khó thở cấp cứu 1. Khái niệm khó thở cấp cứu Khó thở cấp cứu được định nghĩa là tình trạng khó thở mới xuất hiện hoặc khó thở tăng lên trong vòng 24 đến 48 giờ kèm theo một trong các “dấu hiệu cảnh báo” như: Tắc nghẽn đường thở: thở rít, dị vật đường thở Suy hô hấp, giảm oxy mô: xanh tím, suy giảm tri giác, khó nói, co kéo cơ hô hấp, mệt cơ, tần số thở tăng, mím môi để thở, giảm hoặc mất rì rào phế nang một bên hoặc cả hai bên Huyết động không ổn định: đau ngực, nhịp tim tăng, huyết áp tụt Độ bão hòa oxy giảm [41, 49] Các dấu hiệu cảnh báo đi kèm tình trạng khó thở cấp cứu là thông tin quan trọng để nhân viên cấp cứu trước bệnh viện phải có những biện pháp xử trí cấp cứu tích cực để bảo đảm tính mạng bệnh nhân, đồng thời những dấu hiệu cảnh báo này cũng rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh [82] Khó thở cấp cứu là cảm giác khó khăn khi thở, thường được bệnh nhân mô tả bằng cụm từ “ đói không khí” hoặc “không thể thở được” hoặc “tắc thở” [26,109]. Tình trạng này gây ra cảm giác cực kỳ sợ hãi và lo lắng, nhiều bệnh nhân có cảm giác chuẩn bị tận thế hoặc chuẩn bị chết.
Sau khi trải qua tình trạng khó thở cấp cứu, một số bệnh nhân cho biết đó là “một sự sợ hãi tột đỉnh” và “không thể nào quên được”. Khó thở cấp cứu thường gặp ở bệnh nhân có rối loạn quá trình vận chuyển oxy (suy tim, tắc mạch phổi, mất máu cấp) hoặc có tăng áp lực mạch phổi cấp tính (suy tim xung huyết) hoặc tăng công thở (tăng kháng trở đường thở, căng dãn phổi quá mức trong hen phế quản, đợt cấp 4 COPD) Jennife và cộng sự cho rằng khó thở cấp cứu là một biến số quan trọng để dự báo của tỷ lệ tử vong và kết quả điều trị của nhiều quần thể bệnh nhân [64]. Dịch tễ học khó thở cấp cứu Tỷ lệ bệnh nhân phải vào khoa cấp cứu vì khó thở tùy thuộc vào từng khu vực. Jenifer và cộng sự khảo sát tại một bệnh viện ở Massachusets cho thấy tỷ lệ này là 13% (95%, khoảng tin cậy 11%-16%) [64].
Một nghiên cứu khác được tiến hành bởi Anne và cộng sự trên 3044 bệnh nhân vào cấp cứu tại Australia, New Zealand, Singapore, Hongkong, Malaysia cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khó thở cấp cứu là 5,2% (95%, khoảng tin cậy 5,0%-5,4%). Khảo sát của Hutchinson năm 2017 [24] và số liệu của trung tâm thống kê y tế quốc gia Hoa Kỳ năm 2014 [86] cũng cho kết quả tương tự. Kết quả nghiên cứu của Anne cho thấy 53,9% bệnh nhân nghiên cứu được xác định có nguyên nhân tại phổi gây khó thở cấp cứu, 20,2% có nguyên nhân do tim, 5,8% có nguyên nhân tim-phổi phối hợp. 64% phải nhập viện trong đó 3,3% phải vào khoa hồi sức tích cực.
Cũng theo các tác giả này, các bệnh lý cụ thể của tim phổi gây ra khó thở cấp cứu bao gồm nhiễm khuẩn hô hấp dưới 20,2%, Suy tim 15%, COPD 13,6%, cơn HPQ 12,7%, bệnh lý mạch vành cấp 3,1%, tràn dịch màng phổi 2,2%, tắc mạch phổi 1,2%, tràn khí màng phổi 0,9%. Ngoài nghiên cứu của Anne, một số nghiên cứu khác cũng công nhận các bệnh lý tại tim phổi và nguyên nhân chính gây ra tình trạng khó thở cấp cứu với các tỷ lệ tương tự. [41, 43, 104] Tại Việt Nam hiện nay chưa có số liệu đầy đủ điều tra dịch tễ học về khó thở cấp cứu và các yếu tố liên quan. Cơ chế bệnh sinh của khó thở cấp cứu Cảm giác hô hấp là kết quả của của sự tương tác giữa sợi vận động ly tâm từ vỏ não đến các cơ hô hấp và sợi cảm giác hướng tâm từ các receptor trên cơ thể, cũng như quá trình xử lý thống nhất các thông tin trong não bộ.
Một bệnh lý nhất định có thể dẫn tới khó thở bằng một hay nhiều cơ chế [94]. Tăng tín hiệu vận động ly tâm Rối loạn của phổi có liên quan đến tăng công thở hoặc có cảm giác gắng sức để thở. Khi các cơ hô hấp yếu hoặc mệt, cần gắng sức nhiều hơn để thở, mặc dù các cơ chế điều hòa của hệ hô hấp vẫn bình thường. Sự gia tăng tín hiệu thần kinh từ vùng vỏ vận động được cho là có ý nghĩa trong việc gây ra cảm giác khó thở [38].
Tăng tín hiệu cảm giác hướng tâm Các receptor hóa học cảm giác hướng tâm ở thân động mạch cảnh và tủy được hoạt hóa bởi tình trạng thiếu oxy máu, tăng thán cấp, và toan hóa máu. Kích thích từ các receptor này dẫn đến tăng thông khí, gây ra cảm giác đói không khí. Các receptor cơ học trong phổi bị kích thích khi phế quản co thắt dẫn đến cảm giác bó ngực. Các receptor J và các receptor mạch máu phổi bị hoạt hóa bởi các thay đổi cấp tính của áp lực động mạch phổi góp phần gây ra cảm giác đói khí.
Dãn phổi quá mức liên quan đến cảm giác không thể thở sâu hoặc thở không thoải mái. Cảm giác này gây ra bởi các receptor trong phổi hay thành ngực còn chưa rõ. Các receptor chuyển hóa trong cơ xương được cho là bị hoạt hóa bởi các thay đổi của tình trạng sinh hóa của mô trong quá trình vận động và góp phần gây ra khó thở [97]. Không phù hợp ly tâm – hướng tâm Thiếu đồng nhất hay không phù hợp giữa tín hiệu gửi đến các cơ hô hấp và tín hiệu phản hồi từ các receptor nhận cảm đáp ứng hô hấp làm gia tăng mức độ khó thở.
Điều này đặc biệt quan trọng khi có sự rối loạn cơ chế điều hòa hô hấp ví dụ trong hen phế quản hoặc COPD. Nguyên tắc xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện Khó thở cấp cứu thường là biểu hiện của nhiều tình trạng bệnh lý nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân ngay lập tức, vì vậy trong cấp cứu trước bệnh viện, xử trí các trường hợp khó thở cấp cứu tập trung vào đánh giá và hỗ trợ ABC (đường thở, hô hấp, tuần hoàn) nhằm kịp thời bảo vệ tính mạng bệnh nhân và đưa đến bệnh viện an toàn 6 1. Đánh giá và khai thông đường thở (A-airway): Phát hiện các dị vật, đờm máu chất tiết gây tắc nghẽn đường thở, nếu phát hiện đường thở bị bít tắc phải tiến hành lấy bỏ dị vật, hút sạch đờm dãi, sau đó đặt bệnh nhân ở tư thế ưỡn cổ nhấc cằm hoặc sử dụng canuyn miệng hầu hoặc mũi hầu. Nếu có thể sử dụng các phương tiện và biện pháp bảo vệ đường thở nâng cao như: Đặt nội khí quản, mặt nạ thanh quản (LMA), ống Combitube, chọc màng nhẫn giáp cấp cứu, mở khí quản một thì… 1.
Đánh giá và hỗ trợ hô hấp (B-breathing) Phát hiện các dấu hiệu suy hô hấp, giảm oxy máu như: + Tím môi, đầu chi, co kéo cơ hô hấp, thở bụng nghịch thường + Vã mồ hôi + Khó nói: ngắt quãng, nói từng từ hoặc không nói được + Ý thức: vật vã hoặc hôn mê + Thở nhanh nông ≥ 25 lần/phút hoặc thở chậm < 8 lần/phút + Nhịp tim tăng > 100 lần/phút + SpO2 < 95% Hỗ trợ hô hấp bằng các biện pháp từ đơn giản đến nâng cao: + Hỗ trợ hô hấp miệng/mặt nạ + Bóp bóng AMBU qua mặt nạ + Oxy liệu pháp + Thông khí nhân tạo không xâm nhập + Thông khí nhân tạo xâm nhập 1. Đánh giá và hỗ trợ tuần hoàn (C-Circulation) Phát hiện ngừng tuần hoàn Phát hiện các triệu chứng sốc: thay đổi ý thức, kéo dài thời gian tái đổ đầy mao mạch (>2 giây), tụt huyết áp, da tái, chi lạnh Phát hiện và xử lý cầm máu nếu có chảy máu ngoài 7 Nghi ngờ chảy máu trong nếu có triệu chứng thiếu máu/sốc kèm theo các dấu hiệu nghi ngờ chấn thương ngực, bụng Hỗ trợ tuần hoàn bằng biện pháp hồi sức dịch, ủ ấm, đầu thấp – chân cao 1.2 Suy hô hấp cấp 1. Định nghĩa Suy hô hấp cấp là hiện tượng giảm cấp tính chức năng thông khí của bộ máy hô hấp hoặc/và chức năng trao đổi khí của phổi [17]. Phân loại Suy hô hấp do giảm oxy máu khi PaO2 <60mmHg khi thở khí trời.
Suy hô hấp do tăng CO2 máu khi PaCO2 > 50mmHg Suy hô hấp thể hỗn hợp khi có kèm theo cả giảm PaO2 và tăng PaCO2[5] 1. Nguyên nhân Tổn thương thần kinh trung ương: chấn thương, bệnh lý mạch não, tăng áp lực nội sọ, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Rối loạn hệ thống thần kinh cơ: viêm đa rễ TK, nhược cơ, bại liệt, teo cơ, xơ cột bên teo cơ, viêm đa cơ. Ngộ độc: ngộ độc botulium, thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, các thuốc ức chế thần kinh cơ, an thần gây ngủ, aminoglycoside.
Ngộ độc các chất gây Methemoglobin, ngộ độc khí carbon oxit (CO). Chấn thương: cột sống, dập phổi, chấn thương cơ hoành, chấn thương đường thở, lồng ngực Bệnh lý màng phổi: TKMP, TDMP, dầy dính màng phổi. Tổn thương nhu mô phổi: viêm phổi, bệnh kẽ phổi, ung thư phổi, chấn thương đụng dập phổi Tắc nghẽn đường dẫn khí: đờm, dị vật, phù hoặc co thắt thanh môn, co thắt phế quản Bệnh lý mạch phổi: tắc động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi 8 Các bệnh lý khác: phù phổi cấp do suy tim, tăng sản xuất CO2 như sốt, nhiễm trùng, cường giáp, co giật, run cơ, thiếu máu, tăng độ nhớt máu. Triệu chứng lâm sàng và biến đổi khí máu Tiền sử bệnh: hen phế quản, COPD, bệnh lý hô hấp, tim mạch.
Ý thức: kích thích vật vã, lờ đờ, hôn mê Xanh tím: thường gặp ở môi, đầu chi Vã mồ hôi Thay đổi khả năng nói: nói câu ngắn, nói từng từ hoặc không nói được Co kéo cơ hô hấp: cơ liên sườn, cơ ức đòn chũm, thở bụng nghịch thường Thở rít, có ran phổi hoặc có bất thường ở phổi. Nhịp thở tăng hoặc nhịp thở chậm, rối loạn nhịp thở Nhịp tim nhanh, nếu nặng có thể chậm và ngừng tim SpO2 < 95% Huyết áp thường tăng, huyết áp tụt là dấu hiệu nặng Giảm PaO2, tăng hoặc giảm PaCO2, rối loạn thăng bằng toan kiềm [5] 1. Nguyên tắc xử trí cấp cứu suy hô hấp cấp trước bệnh viện Điều trị suy hô hấp cấp kết hợp điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp. Nhanh chóng xác định chẩn đoán suy hô hấp cấp.